1

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Buku Pedoman Praktek KGD Profesi Ners Universitas Indonesia Maju Jakarta
dapat tersusun untuk pedoman pembelajaran klinik Mahasiswa Ners. Buku ini disusun sebagai
pengembangan dan pembaharuan dari pedoman-pedoman sebelumnya. Beberapa kebijakan penting
menyertai buku pedoman ini diantaranya adalah : Pertama, Kompetensi Dasar Perawat menjadi capaian
pembelajaran klinik (learning outcome) mahasiswa dalam mengikuti program profesi Ners. Capaian
pembelajaran ini harus termonitor dalam pelaksanaan pembelajaran sehingga perkembangan
kompetensi mahasiswa dapat terpantau dan terjamin. Kedua, Metode Pembelajaran dan Metode
Evaluasi dipilih dan dilaksanakan secara terintegrasi dengan model yang standar, transparan dan
akuntabel terhadap mahasiswa Ners. Metode-metode tersebut disusun dengan menempatkan
mahasiswa sebagai pembelajar dan Pendidik Klinik sebagai perseptorship yang memfasilitasi,
memotivasi dan mendampingi sekaligus sebagai role model atau pemberi contoh kepada mahasiswa
sehingga dapat mengembangkan diri sebagai Ners yang kompetens.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Team Pengembang Kurikulum, Program Profesi Ners
dan Program Studi S1 Keperawatan yang telah berkontribusi dalam penyusunan Buku Pedoman praktek
KGD dengan dilengkapi Buku Monitoring Capaian Pembelajaran. Mudah-mudah amal baik mereka
mendapat balasan dari Allah SWT. Amin.

Penyusun

2
 DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ............................................................................................................... 2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................. 3
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 4
A. Deskripsi Mata Kuliah .................................................................................................... 4
B. Capaian Pembelajaran/Standar Kompetensi......................................................................... 4
C. Kompetensi Kasus Keperawatan Gawat Darurat (KGD) ........................................................ 5
BAB II PROSES PEMBELAJARAN KLINIK ......................................................................... 8
A. Metode Pembelajaran Klinik .......................................................................................... 8
B. Tempat Praktek .............................................................................................................. 11
C. Target Praktek Mahasiswa ................................................................................................ 11
BAB IV MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK .................................................................... 12
A. Monitoring Praktek ....................................................................................................... 12
B. Evaluasi Praktek .............................................................................................................. 12
C. Standar Kelulusan ............................................................................................................ 15
BAB V LAIN-LAIN ................................................................................................................ 16
A. Nama Pembimbing........................................................................................................ 16
B. Tata Tertib Pembelajaran Klinik ......................................................................................... 16
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................. 19
LAMPIRAN ............................................................................................................................. 20

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktek profesi keperawatan gawat darurat merupakan progam yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada pasien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu refrensi dari hasil penelitian
yang berkaitan dengan keperawatan gawat darurat.
Praktik profesi keperawatan gawat darurat mencakup asuhan keperawatan dalam
kontek keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah
pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu sistim ( organ ) ataupun
beberapa sistim (organ) tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.

B. Capaian Pembelajaran/Standar Kompetensi

Setelah mengikut mata ajar Praktek Keperawatan Gawat Darurat (KGD), mahasiswa
profesi ners mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan kondisi
gawat darurat dan kritis sesuai dengan konsep dan prinsip asuhan keperawatan
gawat darurat dan kritis pada masalah sistim tubuh untuk semua umur. Untuk itu
selama mengikuti praktek profesi KGD diharapkan mahasiswa mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan :
5. Termoregulasi : trauma kapitis
6. Oksigenasi : Infark miocard, gagal napas, trauma thorak
7. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : DM dengan ketonasidosis, krisis
tiroid.

4
 8. Keamanan fisik : keracunan, sengantan binatang berbisa.
9. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal etis pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
10. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
11. Mendemontrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efesien dan efektif pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat: resusitasi/RJP/BHD
12. Mengembangkan pola pikir kritis logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat () triase)
13. Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
14. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaaan
strategi managemen kualitas dan managemen resiko pada klien dengan berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
15. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebiojakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan.
16. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
17. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
18. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional.
19. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
20. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.

C. Kompetensi Kasus Keperawatan Gawat Darurat (KGD)

1. Kasus Kegawatan Daruratan
a. Asuhan Keperawtan Pasien Syok
b. Asuhan Keperawatan pasien trauma dada

5
 c. Asuhan keperawatan pasien gagal napas
d. Asuhan keperawatan pasien inferk miokard
e. Asuhan keperawatan pasien trauma kepala
f. Asuhan keperawatan trauma abdomen
g. Asuhan keperawatan pasien trauma muskuloskeletal
h. Asuhan keperawatan pasien kegawatan obstetri
i. Asuhan keperawatan pasien OD dan keracunan
j. Asuhan keperawtan pasien DM dengan KAD
k. Asuhan keperawatan pasien dengan DM dengan Hipoglikemi
l. Asuhan keperawatan pasien krisis tiroid
m. Asuhan keperawatan pasien dengan gigitan binatang berbisa
2. Kompetensi Keterampilan Klinik
a. Memberikan posisi untuk mengatasi sesak
b. Memasang orofaringeal tube/ nasofaringeal tube
c. Membantu pemasangan ETT, tracheostomi
d. Melakukan sucsion melalui ETT, tracheostomi, orofaringeal tube
e. Memberikan posisi untuk mengatasi sesak
f. Membantu pemasangan alat Bantu nafas (ventilasi mekanik)
g. melakukan “chest fisiotherapi”
h. Melakukan perawatan WSD
i. Memberikan terapi inhalasi
j. Membantu melakukan proses weaning ventilasi
k. Membantu melepaskan ventilator mekanik
l. Memberikan terapi oksigen Nasal kanul
m. Memberikan terapi oksigen Simple face mask
n. Memberikan terapi oksigen Rebreathing mask
o. Memberikan terapi oksigen Nonrebreathing mask
p. Melakukan ventilasi dengan ambubag
q. Mengambil darah arteri
r. Memberikan posisi pasien dengan hipotensi
s. Membantu melakukan DC shock
t. Melakukan monitoring EKG

6
u. Melakukan monitor GD dengan finger stick
v. melakukan pemasangan IV therapy

w. Memberikan transfuse
x. Mengukur central venous pressure
y. Mengukur JVP
z. Mengontrol perdarahan: Digital pressure
aa. Mengontrol perdarahan: Pressure dressing
ä. Memberikan posisi yang tepat pada pasien dengan peningkatan intra kranial
cc. Membatu persiapan lumbal punksi
dd. Menilai GCS
bb. Pemasangan nasogastrik tube / orogastrik tube
ff. Melakukan kumbah lambung untuk perdarahan lambung
gg. Melakukan kumbah lambung untuk mengeluarkan zat toksik
hh. Membantu Triage
ii. Melakukan pembidaian
jj. Membantu menyiapkan peritoneal irigasi
kk. Melakukan immolibisasi spinal/ collar neck
ll. Membantu pemasangan / membuka gips
mm. Membantu persiapan pemasangan traksi
nn. Melakukan Needle decompression
oo. Mengangkat jahitan
pp. Melakukan Perawatan luka bakar
qq. Melakukan Pernafasan buatan / mouth to mask
rr. Melakukan kompresi dada
pp. Melakukan resusitasi jantung paru

7
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN KLINIK

A. Metode Pembelajaran Klinik

1. Bed Side Teaching (BST)
Metode ini dilaksanakan antara mahasiswa praktikan, pendidik klinik dengan
pasien agar mahasiswa praktikan dapat mencontoh model peran dari perawat
pendidik klinik. Metode ini sebagai inti proses pembelajaran klinik sehingga
mahasiswa praktikan dapat dijamin capaian pembelajaran klinik dari
mencontoh, melaksanakan sendiri dengan bantuan sampai dengan
melaksanakan secara mandiri dibawah bimbingan pendidik klinik. Apabila
mahasiswa praktikan telah mampu melaksanakan secara mandiri maka
mahasiswa berhak mendapat penilaian dari pendidik klinik. Sebagai bukti
proses pembelajaran ini digunakan daftar hadir mahasiswa praktikan dan
pendidik klinik disertai dengan learning outcome sebagai capaian
pembelajaran klinik yang telah dilaksanakan.
Tahapan Bed Site Teaching :
Pra Secara teknis pelaksanaan BST dilakukan melalui 3 tahap :
a. Pre rounds (tahap sebelum visit atau berinteraksi langsung dengan pasien)
: pada tahap ini pendidik klinik menjelaskan tujuan pembelajaran dengan
BST, perencanaan dan orientasi kasus pada mahasiswa praktikan.
b. Rounds (tahap berinteraksi langsung dengan pasien) : pada tahap ini
pendidik klinik melakukan pengelolaan pasien dari kegiatan anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, analisa data, dan membuat
rencana tindakan yang dilakukan kepada pasien. BST pada minggu awal,
mahasiswa praktikan masih mengobservasi PK dalam mengelola pasien. BST
pada minggu selanjutnya, PK dapat meminta mahasiswa praktikan yang
melakukan pengelolaan terhadap pasien dengan supervise PK.
c. Post Rounds (tahap setelah bertinteraksi dengan pasien) : pada tahap ini
dilakukan diskusi tentang kasus, 8iagnose dan refleksi kasus.

8
2. Tutorial Klinik
Tutorial Klinik merupakan kegiatan pembelajaran klinik berupa diskusi
kelompok yang difasilitasi oleh Pendidik Klinik di rumah sakit yang
berorientasi pada masalah pasien. Tutorial ini sama seperti tutorial pada saat
pembelajaran blok dikelas perbedaanya adalah pada saat dikelas
menggunakan case fiktif sedangkan ini menggunakan kasus nyata diruangan.
Tutorial klinik ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan penalaran klinik
dan dapat menghubungkan ilmu yang didapat saat tahap pendidikan sarjana
maupun dari referensi (evidence based nursing practice) dengan kondisi klinis
yang ditemui pada pasien. Tutorial klinik ini diharapkan dapat melatih
mahasiswa praktikan untuk melakukan penalaran klinis dalam memahami
perjalanan penyakit pasien, menangani pasien secara komprehensif
berdasarkan bukti ilmiah terkini yang sesuai serta tanggap terhadap berbagai
masalah yang mempengaruhi penanganan pasien.
Tutorial Klinik dilakukan dalam 3 tahap, yaitu :
a. Tahap pertama mahasiswa praktikan melakukan identifikasi kasus dan
melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang sesuai kasus
dengan supervisi PK. Kegiatan ini dapat merupakan bagian dari kegiatan
BST.
b. Tahap kedua adalah pelaksanaan tutorial klinik sebagai pertemuan
pertama untuk membahas kasus yang telah dipilih pada tahap pertama.
Pencapaian yang diharapkan tercapai dalam tahap ini adalah mahasiswa
praktikan dapat menentukan 9iagnose serta membuat tujuan
pembelajaran klinik. Hasil dari tutorial klinik ini akan menjadi dasar bagi
mahasiswa praktikan untuk melakukan follow up serta belajar mandiri.
Belajar mandiri dapat dilakukan dalam bentuk diskusi dengan Pendidik
Klinik dari Institusi Pendidikan, belajar dari referensi-referensi ilmiah atau
dari journal/ laporan penelitian. Dalam kegiatan belajar mandiri ini
masing-masing mahasiswa diwajibkan mencari satu journal yang relevan
dengan kasus pasien untuk kemudian menjadi bahan diskusi pada
pertemuan ke-2 (dua).

9
 c. Tahap ketiga adalah pertemuan ke dua dengan kegiatan mendiskusikan
hasil dari follow up pasien dan belajar mandiri. Pencapaian yang
diharapkan pada pertemuan kedua ini adalah mahasiswa praktikan
mempunyai kefahaman yang komprehensif tentang penyakit/ kasus yang
dipilih tersebut.

3. Managemen Kasus
Metode pembelajaran ini dalam pelaksanaannya diintegrasikan dengan studi
kasus sehingga mahasiswa praktikan mendapatkan pengalaman pembelajaran
klinik secara komprehensif. Metode ini dilaksanakan agar mahasiswa praktikan
mampu mengkoordinasikan asuhan keperawatan klien dalam kelompok
mahasiswa, mengkolaborasikan kerja tim (team work) dengan tim kesehatan
lain, melakukan komunikasi dalam struktur organisasi dan menginisiasi,
memotivasi, memonitor dan mengatur efisiensi dan efektifitas pemberian
asuhan keperawatan dalam kelompok mahasiswa. Sebagai bukti proses
pembelajaran ini mahasiswa praktik membuat laporan kasus (Case Report )
secara tertulis sesuai aturan yang ditentukan. Kemudian laporan kasus tersebut
dipresentasikan sesuai dengan aturan yang ditentukan.
Pengelolaan kasus yang baik menggambarkan secara utuh pasien dalam 24 jam
dari pasien datang sampai dengan pulang. Untuk mendapatkan data yang
lengkap mahasiswa tidak hanya menggunakan data yang diperoleh saat
mahasiswa dinas/ masuk praktek, akan tetapi mahasiswa dapat menggunakan
data sekunder dari catatan keperawatan yang ada.
Metode managemen kasus ini dapat dilaksanakan dengan cara mahasiswa
dibuat kelompok dalam satu ruang tempat praktek. Kemudian kelompok
mahasiswa mendapat tugas melakukan asuhan kepada pasien yang sama
sehingga pengelolaan pasien menjadi tanggung jawab bersama dan
berkesinambungan antara dinas pagi, sore dan malam. Metode ini juga dapat
sekaligus melatih mahasiswa bekerja dalam kelompok (team work) dan
berkomunikasi melalui operan jaga (hand over) antar mahasiswa tersebut.

10
B. Tempat Praktek
Pelaksanaan Praktek disesuaikan dengan kondisi pandemic covid 19
No TEMPAT PRAKTEK
1 RSUD Pasar Minggu
2 RSUD Depok
3 RSUD Bogor
4 RS Gatot Subroto
5 RS Bina Husada
6 RS Kesdam Cijantung

C. Target Praktek Mahasiswa

Adapun tugas yang menjadi target dari mahasiswa pada stase ini adalah sebagai
berikut:
1. Di Ruang IGD
a. Resume Keparawatan Tiap SIFF
b. LP Kegawat Daruratan Tiap Minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
d. Mahasiswa melakukan pre post konfrence
e. Mahasiswa dinilai perfoment skill dalam profesionalitas individu
2. Di Ruang ICU
a. Asuhan Keperawatan dan LP 1 (satu ) Tiap Minggu
b. Resume Keperawatan 2 ( Dua )Tiap Minggu
c. Target Keterampilan 75 % dari total keterampilan
f. Mahasiswa melakukan pre pos konfrence
d. Mahasiswa dinilai perfoment skill dalam profesionalitas individu
Selain tugas diatas mahasiswa mempunyai target lain yaitu ujian stase, ujian
kompetensi serta presentasi kasus yang dilakukan di kampus pada akhir
praktek.

11
 BAB IV
MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK

A. Monitoring Praktek
Monitoring praktek sangat diperlukan untuk memonitor kompetensi mahasiswa
sesuai target mahasiswa untuk mencapai kompetensi ketika praktek berjalan,
untuk itu kegiatan monitoring dilakukan ketika mahasiswa melakukan praktek
keperawatan profesi tersebut. Untuk memudahkan memonitor maka di buatlah
buku monitoring praktek Keperawatan Dasar Profesi (KDP). Dimana buku
tersebut adalah sebagai catatan dan reeport kegiatan mahasiswa selama
menjalani praktek. Selain buku monitoring mahasiswa juga diwajibkan membuat
buku cacatan harian log book. Kedua buku tersebut diisi ketika mahasiwa
melakukan praktek dan divalidasi oleh pembimbing rumah sakit dan pembimbing
akademik.

B. Evaluasi Praktek
Evaluasi Praktek adalah hal yang penting dalam sebuah kegiatan praktek di klinis
sehingga kompetensi mahasiswa dapat terukur sesuai target praktek mahasiswa
berdasarkan kompetensi Keperawatan Gawat Darurat (KGD). Berikut penjelasan
dari masisng-masing target yang harus dievaluasi. Adapun bobot masing-masing
target dapat dilihat pada table sebagai berikut:
No Target Sifat Bukti Penilaian Bobot

1 Asuhan Individu Form Penilaian Askep 15

keperawatan Kelolaan
pasien kelolaan
dan Laporan
pendahuluan
2 Laporan Individu Form Penilaian LP 10
Pendahuluan
3 Resume Individu Form Penilaian Resume 10
keperawatan
4 Keterampilan Individu Daftar Keterampilan Klinik 15
Tindakan
keperawatan
5 Performent Skill Individu Form Penilaian 10
Profesionalitas
6 Direct Individu Form Penilaian DOPS 10
Observasional

12
 Prosedur Skil
(DOPS)
7 Ujian Stase Individu Form Penilaian Ujian Mini 20
Chex dan DOPS
8 Ujian Kompetensi Individu Kunci Jawaban 10

Keterangan:
1. Laporan LP
Di ruang ICU Laporan pendahuluan harus sesuai dengan kasus kelolaan yang
diambil dibuat diawal minggu, untuk pelaporan diketik dan dikumpulkan dan
dilakukan response oleh Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik
ketika datang ke Rumah Sakit. Sedangkan di IGD membuat LP tentang
Kegawatdaruratan.

2. Laporan Kasus/askep
Di ruang ICU Laporan Kasus/askep kelolaan yang diambil dibuat diawal
minggu, dan dikelola minimal 3 hari dan 3 diagnosa keperawatan, untuk
pelaporan ditulis tangan dan dikumpulkan kemudian dilakukan responsi oleh
Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik ketika datang ke Rumah Sakit.

3. Resume Keperawatan
Diruang IGD mahasiswa membuat resume setiap siff dengan menggunakan
format yang sudah tersedia pada lampiran. Di ruang ICU resume keperawatan
dibuat yang diambil dibuat diawal minggu, dan dikelola minimal 2 hari dan
semua diagnosa keperawatan yang diambil, untuk pelaporan ditulis tangan
dan dikumpulkan kepada Pembimbing Klinik.

4. Target Keterampilan
Dalam target keterampilan mahasiswa wajib mengisi daftar keterampilan
dengan member tanggal melakukan keterampilan dan di paraf oleh CI atau
perawat yang pada saat itu mendampingi. Target keterampilan yang harus di
capai mahasiswa adalah sebanyak 75 % dari jumlah keseluruhan
keterampilan. Adapun daftar keterampilan terlampir.
13
5. Ujian Klinik Stase
Syarat ujian :
1) Kehadiran 100%
2) Telah mengumpulkan laporan mingguan (kasus)
Prosedur Ujian
1) Ujian dilaksanakan pada minggu ketujuh di ruangan terakhir mahasiswa
praktik
2) Kasus yang diujikan ditentukan pada hari H pelaksanaan ujian.
3) Penguji sekurang–kurangnya 2 (dua) orang yang terdiri dari pembimbing
akademik dan pembimbing dari tempat praktik ujian dilaksanakan.
4) Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan kesempatan satu
kali untuk mengulang pada hari berikutnya. Jika dinyatakan tidak lulus
pada ujian ulang maka mahasiswa diwajibkan untuk mengulang kegiatan
profesi pada tahap berikutnya.
Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian dengan alasan sakit/ijin disertai surat
keterangan yang dapat dipertanggung jawabkan, diberikan kesempatan untuk
mengikuti ujian susulan. Ujian stase dilakukan di kampus setelah praktek
selesai. Penilaian ujian meliputi responsi askep beserta konsepnya selain itu,
ketika pelaksanaan ujian mahasiswa melakukan minimal 2 tindakan sesuai
kebutuhan pasien atau diagnose keperawatan pasien yaitu tindakan mandiri
perawat dan kolaborasi.
Ujian stase akan dilakukan di masing-masing RS tempat praktek, untuk penguji
terdiri dari penguji akademik dan penguji rumah sakit. Untuk batas nilai ujian
70, apabila tidak lulus ujian mahasiswa akan diberi kesempatan mengulang 1
kali ujian ulang.

6. Performent Skill/ Profesionalitas individu

Metode ini dilakukan untuk menilai penampilan mahasiswa selama mengikuti
pembelajaran klinik. Penilaian dilaksanakan secara berkelanjutan sehingga
perkembangan kedisiplinan, kemampuan komunikasi, dan kerjasama
mahasiswa dapat terpantau dan dapat ditingkatkan dengan lebih baik. Peran
pembimbing klinik memberikan feedback menjadi penting agar mahasiswa

14
 mendapat evaluasi untuk meningkatkan penampilan klinik secara terus
menerus.

7. Pre dan Post Konfrence

Pre dan Post Konfrence dilakukan sebelum mengawali siff dan mengakiri siff,
setiap mahasiswa wajib melakukan kegiatan tersebut dan mendapat penilaian
dari Pembimbing Klinik. Dalam proses Pre Dan Post Konfrence mahasiswa
wajib membawa LP masing-masing yang sudah ditentukan.

8. Uji Kompetensi
Ujian Kompetensi dilaksanakan dengan metode ujian tulis yaitu untuk menilai
capaian pembelajaran atau kompetensi setiap mata kuliah/ stase. Metode ini
dilaksanakan juga untuk mempersiapkan mahasiswa mengikuti uji
kompetensi secara nasional, sehingga mahasiswa ners secara terus menerus
antar stase dapat mengenal model uji tulis kompetensi yang akan
diselenggarakan oleh MTKI (Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia). Soal uji
kompetensi dibuatkan dengan berpedoman pada 12 (dua belas) kompetensi
perawat. Ujian Kompetensi akan dilakukan di kampus sesuai hari yang sudah
ditentukan, untuk pengawas dari Pembimbing Rumah Sakit dan Pembimbing
Akademik.

C. Standar Kelulusan
No. Nilai Huruf Bobot Keterangan
1. 80 - 100 A 4 Lulus
2. 68 – 79 B 3 Lulus
3. 56 - 67 C 2 Mengulang Ujian Dan
Penugasan
4. 45 - 55 D 1 Mengulang Stase
5. 0 - 44 E 0 Mengulang Stase

15
 BAB V
LAIN-LAIN

A. Nama Pembimbing
1. Pembimbing Alakademik
a. Ns. Wesly Daeli S.Kep, MKM (Koord. MK)
b. Ns. Bambang Suryadi, SKep., M.Kes
c. Ns. Nur Eni Lestari, S.Kep., M.Kep., Sp. An
d. Ns. Sumedi Wongso, S.Kep., M.Kep
e. Ns. Yeni Koto, SKep., M.Kes
f. Ns. Saiful Gunardi, SKep., M.Kes
g. Ns. Hari Ghanesia,SKep., M.Kes
h. Ns. Ristinawati, S.Kep., M.Kes
i. Ns. Agus Purnama, S.Kep., MKM
j. Ns, Stela, S.Kep, M.Kep
k. Ns. Solehudin, S.Kep.,M.Kes.,M.Kep
2. Pembimbing Rumah Sakit
a. RSUD Pasar Minggu
b. RSUD Bogor
c. RSUD Depok
d. RS Gatot Subroto
e. RS Bina Husada
f. RS Kesdam Cijantung

B. Tata Tertib Pembelajaran Klinik

1. Syarat-syarat mengikuti praktik profesi ners
a. Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
b. Mengikuti penjelasan praktek profesi Ners
c. Mengikuti acara penyerahan dan orientasi di tempat praktik.
2. Tata Tertib
a. Selama praktik di lahan klinik memakai pakaian seragam lengkap dengan
atribut yang telah ditentukan oleh institusi pendidikan atau ketentuan
institusi tempat praktik.

16
b. Sepatu hitam dan berkaos kaki putih.
c. Tidak diperbolehkan memakai perhiasan berlebihan kecuali jam tangan.
d. Kuku dipotong pendek.
e. Laki-laki :
1. Rambut harus rapi, tidak menutupi telinga dan panjang tidak melebihi
krah baju
2. Emblem dan papan nama dipakai di dada kanan atas.
d. Perempuan
1. Blus model lurus di atas lutut dengan model krah bulat, lengan panjang,
memakai manset dan kancing, memakai dua saku luar di kiri dan
kanan.
2. Celana panjang model biasa dengan kancing di bagian bawah.
3. Kerudung warna menyesuaikan
4. Emblem dan papan nama dipakai di kerudung
5. Bagi yang non muslim menggunakan KAP
e. Mahasiswa datang tepat waktunya untuk setiap kegiatan
f. Mahasiswa diwajibkan melakukan prsensi diruangan dengan
menggunakan format presensi yang telah disipkan.
g. Presensi tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan penanggung
jawab ruangan tersebut
h. Mahasiswa yang tidak hadir tepat waktu akan diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
i. Jumlah kehadiran praktik harus 100%, apabila tidak hadir
1. Karena Alasan Selain Sakit
Mahasiswa harus meminta ijin secara tertulis kepada koordinator stase
yang bersangkutan dan menyampaikan surat ijin kepada penanggung
jawab ruangan. Mahasiswa mengganti sesuai dengan jumlah hari yang
ditinggalkan,
2. Karena Alasan Sakit
Mahasiswa harus menyampaikan surat ijin tertulis kepada penanggung
jawab ruangan dengan dilampiri surat keterangan sakit dari dokter dan
menginformasikan hal tersebut kapada koordinator stase. Mahasiswa

17
 mengganti sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkan
3. Tanpa Keterangan yang jelas
Tidak ada pemberitahuan kepada koordinator stase ataupun
penanggung jawab ruangan, mahasiswa mengganti 2 kali
ketidakhadiran nya dan akan mendapat surat peringatan dari program
studi.Mahasiswa yang ijin Kurang dari 2 minggu dapat menganti pada
periode yang sama dengan ketentuan yang berlaku
j. Mahasiswa lebih dari 2 minggu hanya dapat diganti pada akhir seluruh
stase, dan dianggap cuti
k. Mahasiswa yang mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa
yang mempunyai keperluan libur/cuti disesuaikan dengan prosdur dan
format yang berlaku
l. Membawa peralatan standar perawat / nursing kit: stetoskop,
midline, lampu baterai, thermometer, gunting, palu reflek,
tensimeter.
m. Pada hari libur nasional, kegiatan tahap profesi diliburkan.
n. Hal-hal yang belum diatur, akan diatur kemudian.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bresler, Michael Jay, et all. (2000). Manual Kedokteran Darurat. Edisi 6. USA:
Mosby, Inc.
2. Emergency Nurses Association. (2006). Sheehy’s Manual of Emergency Care, 6th
edition.
3. Lanros, Nedel, (1997). Emergency Nursing: With Certification Preparation and
Review. 4th Edition. Connecticut: Appleton & Lange
4. Liverpool Hospital Trauma Department, (2002), Hand Book of Trauma Care: The
Liverpool Hospital Trauma Manual. 6th Edition. Sydney: Trauma Department
5. Liverpool Hospital Selfridge, Thomas Judy (1995). Manual of Emergency
Nursing. USA: WB. Saunders Co.
6. Smeltzer, Bare. (2000), Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume
3. Jakarta: EGC
7. Stone, Kevin. (2007). Current Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine.
Sixth Edition. Philadelphia: McGrawHill.
8. The League Of Calfornia Community Foundations. (2001). Disaster Preparedness:
A Guide To Planning For California Community Foundations.
9. Pusbankes 118. 2011. Medikal Emergency. Jogjakarta

19
LAMPIRAN

20
 Lampiran 1

Contoh soal ujian akhir

Klien Tn Y., 26 Tahun dibawa oleh petugas polisi ke IGD karena mengalami kecelakaan lalu
lintas. Kondisi klien saat ini tidak sadarkan diri. Terdapat jejas dan lebam di wajah. Dari
pemeriksaan fisik, klien di diagnosis (suspect) faktur femur dekstra grade IIIa (terbuka) dan
perdarahan (++) dari area luka.
Dari pemeriksaan fisik didapat : akral teraba dingin, TD = 90/60 mHg, N= 110x/mnt lemah,
dan pada pernafasan terdengar suara ngorok.

Sebutkan data lain yang perlu dikaji :

……………………………………………

Diagnosis keperawatan utama pada pasien diatas:

…………………………………………………………………………………………………
………………

Intervensi
Mandiri :
1.
2.
3.
4.

Kolaborasi :
1.

2.

Setelah dilakukan pengkajian diagnostic secara menyeluruh diketahui klien juga mengalami
fraktur servikal. Peragakan pemasangan collar neck pada alat peraga.

21
 Lampiran 2
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji :……………………………………

Tanggal Dikaji :……………………………………
Nama Pasien : ……………………………………Umur : ……………… Jenis Kelamin : ……………..…
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Medis :………………………………….
A. Triase
Prioriras triase
o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non Trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian Primer
1. Airway
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
2. Breathing
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………….
3. Circulation
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
4. Disability
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..

22
C. Pengkajian Sekunder
1. Keadaan Umum Pasien
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Kesehatan
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
4. Pemeriksaan Fisik

5. Pemeriksaan Penunjang
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

23
 ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………

D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/ Jam Data Fokus Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

24
E. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF

25
F. IMLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tgl/Jam DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf

Pembimbing Institusi Pembimbing Rumah Sakit

(…………………………………………) (…………………………………………)

26
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. ……………….. DENGAN
GANGGUAN SISTEM ……………………. : ……………………… DI UNIT ICU
RS ……………………….

Nama:
NIM
 PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS INDONESIA MAJU JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. ……………….. DENGAN

GANGGUAN SISTEM ………………………. : …………………… DI UNIT ICU
RS …………………………

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU JAKARTA
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
B. Anatomi Fisiologi
C. Penyebab
D. Manifestasi klinik
E. Patofisiologi
F. Patway
G. Penatalaksanaan
H. Fokus Pengkajian Keperawatan
I. Diagnose Keperawatan
J. Fokus Intervensi Keperawatan
K. Daftar Pustaka
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. ……. DENGAN GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER : …………………………..
DI UNIT ICU RS ……………………….

Nama Pengkaji :
Nim :
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Hari :
Jam :

I. Identitas pasien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Suku Bangsa :
Agama :
Alamat :
Diagnose Medis :

II. Pengkajian Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat Penyakit Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
III. Pengkajian Kritis 6 B

1. Breath (Pernapasan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Blood (Sirkulasi)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Brain (Persyarafan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Bladder (Perkemihan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

5. Bowel (Pencernaan)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 6. Bone (Muskuloskeletal)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

IV. Pengkajian Pola Fungsional

1. Oksigenasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. Cairan dan Elektrolit

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

3. Nutrisi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

4. Aman dan Nyaman

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Eliminasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

6. Aktivitas dan Istirahat

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

7. Psikososial
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

8. Komunikasi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

9. Seksual
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 10. Nilai dan Keyakinan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

11. Belajar
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

2. Rongent
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

3. CT Scan
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 4. EKG
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
VI. Terapi
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
B. ANALISA DATA

Hari/Tgl/
Data Fokus Etiologi Problem
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Hr/tgl/Jam Dx. Tujuan NIC Intervensi TTD

Kep Dan Kriteria Hasil TT
NOC D

D. IMPLEMENRASI KEPERAWATAN

Dx. Hari /Tgl Jam Implementasi TTD

Respon
Kep TTD

E. EVALUASI

Dx. Hari/Tanggal Jam EVALUASI (SOAP) TTD

Kep
 Lampiran 4

RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. ….

DENGAN GANGGUAN SISTIM
………………………:………………………………………………….
DI RUANG………………………………… RS……………………………

Nama : No. Dokumen RM :

Alamat :
Umur : Tgl Lahir : Kelamin : Status : Agama :
Pekerjaan :
L P K TK Jd/Dd
Pasien tiba di IRN Penanggung jawab Penderita :
Jam - Tgl

Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah Kesakitan Sesak Nafas

Anemis Lemah
Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………………………
…

Riwayat Kesehatan Sekarang :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................
Riwayat Kesehatan Dahulu :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................
Riwayat Kesehatan Keluarga :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................
Diagnosa Medis :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...................................
Hasil Pengkajian :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................
Terapi Yang Diberikan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................

Diagnosa Keparawatan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
................................................................................
Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
...............................................................
Evaluasi Keperawatan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
....................................

Nama dan Paraf Mahasiswa :

 Lampiran 5
DAFTAR KETRAMPILAN KLINIK

No Tindakan Pencapaian
1 Memberikan posisi untuk mengatasi sesak

2 Memasang orofaringeal tube/ nasofaringeal tube

3 Membantu pemasangan ETT, tracheostomi

4 Melakukan sucsion melalui ETT, tracheostomi,

orofaringeal tube
5 Memberikan posisi untuk mengatasi sesak

6 Membantu pemasangan alat Bantu nafas (ventilasi

mekanik)
7 melakukan “chest fisiotherapi”

8 Melakukan perawatan WSD

9 Memberikan terapi inhalasi

10 Membantu melakukan proses weaning ventilasi

11 Membantu melepaskan ventilator mekanik

12 Memberikan terapi oksigen Nasal kanul

13 Memberikan terapi oksigen Simple face mask

14 Memberikan terapi oksigen Rebreathing mask

15 Memberikan terapi oksigen Nonrebreathing mask

16 Melakukan ventilasi dengan ambubag

17 Mengambil darah arteri

18 Memberikan posisi pasien dengan hipotensi

19 Membantu melakukan DC shock

20 Melakukan monitoring EKG

21 Melakukan monitor GD dengan finger stick

22 melakukan pemasangan IV therapy

23 Memberikan transfuse

24 Mengukur central venous pressure

25 Mengukur JVP

26 Mengontrol perdarahan: Digital pressure

27 Mengontrol perdarahan: Pressure dressing

28 Memberikan posisi yang tepat pada pasien dengan

peningkatan intra kranial
29 Membatu persiapan lumbal punksi

30 Menilai GCS

31 Pemasangan nasogastrik tube / orogastrik tube

32 Melakukan kumbah lambung untuk perdarahan lambung

33 Melakukan kumbah lambung untuk mengeluarkan zat

toksik
34 Membantu Triage

35 Melakukan pembidaian

36 Membantu menyiapkan peritoneal irigasi

37 Melakukan immolibisasi spinal/ collar neck

38 Membantu pemasangan / membuka gips

39 Membantu persiapan pemasangan traksi

40 Melakukan Needle decompression

41 Mengangkat jahitan

42 Melakukan Perawatan luka bakar

43 Melakukan Pernafasan buatan / mouth to mask

44 Melakukan kompresi dada

45 Melakukan resusitasi jantung paru

 Lampiran 6

DARTAR HADIR
PRAKTEK PROFESI

Nama : Stase:
Nim :
Ruang :

Hadir Pulang
No Hari/Tanggal Ket TT
JAM TT JAM TT CI/Karu

Catatan: Jakarta, 2022

Ka. Ruang/ CI

(………………………………………)
 Lampiran 7
FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
PROFESIONALITAS INDIVIDU

Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke :1/2/3/4/5/6/7/8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan
setiap berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan
rapi dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktek selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu praktek dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan)
secara maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data,
hasil tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisa masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi dengan
masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100%
diantara sub diantara sub diantara sub diantara sub komponen.
komponen. komponen komponen
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Lampiran 8
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI
1 2 3 4 5

1 Sistematika Penyusunan LP 20

2 Partisipasi selama mengikuti diskusi 20

Tingkat persiapan
3 20
pengetahuan/knowledge selama diskusi
Kemampuan mendiskusikan prinsip-
4 prinsip dasar terhadap konsep kasus 20
yang didiskusikan
Performance mahasiswa : critical
thingking, attitude, dan logical thingking
5 20
dalam penyampaian
pendapat/pertanyaan
Jumlah 100

0 = tidak 1 = memenuhi 2 = memenuhi 3 = memenuhi 4 = memenuhi

dilakukan 25% diantara sub 50% diantara sub 75% diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)
 Lampiran 9

PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK

FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :
NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
(0-4)
1 Pengetahuan
1. Mampu menjelasakan kasus secara teori
2. Mampu menjelaskan patway gejala yang muncul pada pasien
3. Mampu menjelaskan pengangkatan diagnose keperawatan pada pasien
4. Mampu menjelaskan rasionalisasi tindakan
2 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
3 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
4 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
5 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
6 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
7 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
8 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor
Nilai = Jumlah Skor X 100 .
Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan
1 = melakukan kurang 2 = melakukan 26-50 % 3 = melakukan 51-75% 4 = melakukan lebih
dari 25% dari sub dari sub komponen dari sub komponen dari 76% dari sub
komponen komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
(……………………..………)
 Lampiran 10
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 Lampiran 11
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 2
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 2
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 3
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN
RESUME KEPERAWATAN

NamaMahasiswa : Hari/ Tanggal :

Tempatpelaksanaan : Kasus :

NILAI Bobot
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 X Nilai
A. PENGKAJIAN
1. Ketrampilan pengambilan data 5
2. Validasi data 2
3. Kelengkapan data klien 5
B. PERUMUSAN DIAGNOSA
1. Ketepatan mengelompokkan data 5
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 5
C. PERENCANAAN
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 4
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 5
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4
D. PELAKSANAAN
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2
E. EVALUASI
1. Kualitas isi perkembangan klien
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2
b. Ketajaman analisa evaluasi 2
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1
2. Validitas proses evaluasi 1
3. Penampilan klien setelah dirawat 1
TOTAL 50

Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
 Lampiran 13
FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS (Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………………………
KOMPONEN PENILAIAN
1 2 3 4 U/C

1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada Pembimbing.

a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan aman kepada pasien
*)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan universal
precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya dan menjawab
pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 3 = melakukan 51- 75 % dari 4 = melakukan lebih dari U/C : unable to comment/
25% dari sub komponen 26- 50 % dari sub komponen 76% dari sub komponen not observed
sub komponen
Penilai,

(………………………………….)
 Lampiran 14
FORM PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Mahasiswa Ners : …………………………………………………………………………………………..

Waktu (Hr, Tgl, Jam ) : …………………………………………………………………………………………..
Judul Kasus : …………………………………………………………………………………………..

SKOR
No ITEM PENILAIAN BOBOT NILAI KET
1 2 3 4 5
1 Kemampuan mempresentasikan
10
resume kasus
2 Kemampuan mengkorelasikan isi
20
literatur dengan setting klinik / RS.
3 Kemampuan penguasaan
20
pengetahuan selama presentasi
4 Kemampuan melakukan
20
penjelasan materi
5 Organisasi dalam presentasi :
media, proses presentasi dan tanya 10
jawab.
6 Performance mahasiswa : attitude,
20
sistematik, skill komunikasi
TOTAL 100

Nilai = (Bobot x Skor)/5

Nilai = …………………( ………………………………………………..)

………..…,
……………………………………
Penilai

(…………………………………………...
.)
 Lampiran 15
FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ……………………………. NIM : …………………………….

Tempat : …………………………… Ke- :1/2/3/4/5/6/7/8/

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan
Mengumpulkan tepat waktu. 30
Terlambat dengan alasan yang 25
jelas dan kurang dari 1 minggu
Terlambat1 – 2 minggu 20
Terlambat 3 – 4 minggu. 10
Terlambat lebih dari 4 minggu 5
2 Pemenuhan KomponenLaporan
Memenuhi criteria komponen 20
75-100 %
Memenuhi kriteria komponen 15
50-74,9 %
Memenuhi criteria komponen 10
25-49,9 %
Memenuhi criteria kompone< 5
25 %
3 Literatur
Sumber ada Jurnal dan buku 10
terkait
Sumber ada buku terkait 5
Sumber tidak jelas 0
4 Pembahasan yang kritis dan Mak 20
aktual
5 Originalitas Mak 20
JumlahNilai

Penilai

(…………………………………)
 Lampiran 16
REKAP PENILAIAN
STASE ……………………………………………….

Jmlh Total
No. Penilaian Ke- Nilai % Catatan
Nilai Akhir
1 Performance 1
Skill/Profesional 2
Individu 3
4
5
6
7
8
2 Ujian 1
2
3
4
5
6
7
8
3 ASKEP 1
2
3
4
5
6
7
8
4 Direct 1
Observasional 2
Prosedur Skil 3
(DOPS) 4
5
6
7
8
5 Resume Kep 1
2
3
4
5
6
7
8
 6 Tindakan -
Keperawatan
7 Seminar Kasus 1
8 Uji Kompetensi 1
Nilai Akhir

Berdasarkan hasil penilaian dari semua komponen, mahasiswa dengan :

Nama : ………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………

Dinyatakan LULUS/ TIDAK LULUS dengan nilai akhir stase :

Mata Kuliah : ………………………………………………………
Nilai : ……………( ……………………………………….)

Jakarta,
2015

Mengetahui,
CI Rumah Sakit CI Akademik

(…………………………………………) (…………………………………………)
Tempat Praktek STIKIM
 Lampiran 17
FORM PENGGANTIAN SIFF

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Memberitahukan bahwa mahasiswa :
Nama :
Nim :
Stase :
tidak hadir pada hari …………tanggal ………………...sift………..dengan alasan sakit /
izin / tidak ada keterangan dan telah mengganti pada hari …………… tanggal
……..............selama ……………hari
……………..,……………………………………...
Ttd :
Perawat atau bidan jaga

(……………………..)

Mengetahui :
Dosen Pembimbing KA RU / Clinical Instruktur

(……………………….) (………………………..)

Keterangan :
Sakit mengganti 1 kali (telah melampirkan surat keterangan dokter)
Izin mengganti sesuai hari yang ditinggalkan
Tidak ada keterangan mengganti 2 kali