FORMULIR PERMOHONAN PENELITIAN “HUBUNGAN DUKUNGAN

KELUARGA DENGAN TINGKAT ANSIETAS PADA LANSIA DI MASA

PANDEMI COVID-19 DI DESA BOJONGLARANG KABUPATEN CIANJUR”
2021

OLEH :
YUSPIA LESTARI
NIM : 09180000089

Saya adalah Yuspia Lestari Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Indonesia Maju ( STIKIM ) program studi S1 keperawatan yang akan mengadakan
penelitian. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir pada pendidikan saya.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan
keluarga dengan tingkat ansietas pada lansia di desa bojonglarang kecamatan cijati
kabupaten cianjur.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi peserta penelitian ini,
saya akan menjaga kerahasiaan identitas Bapak/Ibu. Data yang saya kumpulkan
digunakan untuk kepentingan penelitian ini dan tidak digunakan untuk maksud yang
lain.
Persepsi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat bebas tanpa adanya paksaan
jika Bapak/Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/Ibu
untuk mengisi identitas Bapak/Ibu di bawah ini.

Jakarta, Oktober 2021

Pemohon

YUSPIA LESTARI
NIM : 09180000089
 LEMBAR PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
( Informed Consent )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Insial Nama :
Usia :
Alamat :
Pekerjaan :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian mahasiswa

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju dengan judul : “ HUBUNGAN
DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT ANSIETAS PADA LANSIA
DI MASA PANDEMI COVID-19 DI DESA BOJONGLARANG KABUPATEN
CIANJUR “

Saya sudah diberi informasi dan memutuskan untuk berpartisipasi sebagai

responden pada penelitian ini secara sukarela.

Jakarta, Oktober 2021

Responden

(...............................
)
 KUESIONER PENELITIAN
“ HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN TINGKAT
ANSIETAS PADA LANSIA DI MASA PANDEMI COVID-19 DI DESA
BOJONGLARANG KECAMATAN CIJATI KABUPATEN CIANJUR “

No. Responden : .........................( Di isi oleh peneliti )

A. Identitas Responden

1. Nama ( Inisial ) :
2. Umur : ...... Tahun
3. Suku :
4. Jenis Kelamin : ...... Laki-laki ...... Perempuan
5. Pendidikan Terakhir : ....SD ....SMP ....SMA/SMK ....D3/S1
6. Memiliki Riwayat Penyakit :
7. Rumah yang lansia tempati sekarang adalah.......
a. Rumah sendiri
b. Rumah anak
c. Rumah cucu
d. Rumah sodara
e. Dan lain-lain, sebutkan
8. Siapakah orang yang paling dekat dengan Bapak/Ibu ?
a. Suami/Istri
b. Anak
c. Menantu
d. Cucu
e. Dan lain-lain, sebutkan
9. Apakah selama pandemi covid-19 Bapak/Ibu merasakan tingkat
Ansietas ( Kecemasan ) ?
......Ya .......Tidak
 B. DUKUNGAN KELUARGA ( Di isi oleh lansia/pihak keluarga )
Jawablah pertanyaan berikut dengan memberi tanda ( ) sesuai yang
dilakukan oleh keluarga.

Selalu : Jika pernyataan tersebut selalu dilakukan oleh keluarga

Sering : Jika pernyataan tersebut sering dilakukan oleh keluarga
Jarang : Jika pernyataan tersebut jarang dilakukan oleh keluarga
Tidak Pernah : Jika pernyataan tersebut tidak pernah dilakukan oleh
Keluarga

No Pernyataan Selalu Sering Jarang Tidak

Pernah
Dukungan Penghargaan
1 Keluarga tidak melibatkan bapak/ibu
dalam musyawarah keluarga ?
2 Keluarga meminta pendapat bapak/ibu
dalam menentukan tempat berobat atau
memeriksakan kesehatannya ?
3 Keluarga mendengarkan saran yang di
berikan bapak/ibu ?
4 Keluarga mengikut sertakan bapak/ibu
dalam setiap acara keluarga ?
5 Keluarga meminta bapak/ibu untuk
mengerjakan semua pekerjaan di rumah
?
6 Keluarga mengajak bapak/ibu ada acara
keluarga diluar rumah ?
7 Keluarga menerima bapak/ibu dengan
segala keterbatannya ?
8 Keluarga membiakan bapak/ibu untuk
makan apa saja yang disukai ?
Dukungan Instrumental
9 Keluarga membawa bapak/ibu berobat
apabila kondisi sangat menurun saja ?
10 Keluarga mempersiapkan dana khusus
untuk biaya berobat bapak/ibu ?
11 Keluarga menyediakan makanan khusus
bagi bapak/ibu ?
12 Keluarga memberikan suasana
ketenangan dan nyaman kepada
bapak/ibu di rumah ?
13 Keluarga meluangka waktu untuk
mendengar keluh kesah yang ingin
disampaikan bapak/ibu ?
14 Keluarga menemani bapak/ibu
berolahraga ?
15 Keluarga memarahi bapak/ibu jika
membuat keselahan ?
Dukungan Informasi
16 Keluarga menjelaskan kepada
bapak/ibu tentang pentingnya menjaga
kesehaannya ?
17 Keluarga menjelaskan kepada
bapak/ibu jika ada masalah dengan
keluarga sebaiknya di bicarakan baik-
baik jangan di pendam sendiri, agar
tidak mengalami tingkat ansietas
( Kecemasan ) ?
18 Keluarga menjelaskan kepada tentang
bahaya jika mengalami tekanan batin
bagi penderita kecemasan ?
19 Keluarga menjelaskan kepada lansia
tentang pentingnya makan kunyit bagi
lansia yang mengalami kecemasan di
masa pandemi covid-19 ?
20 Keluarga menjelaskan tentang
pentingnya berolahraga secara teratur
bagi kesehatan lansia yang mengalami
kecemasan ?
21 Keluarga menjelaskan tentang bahaya
makan dengan gula berlebihan bagi
penderita kecemasan ?
22 Keluarga menjelaskan tentang bahaya
minum, minuman berkafein bagi
penderita kecemasan /
23 Keluarga menjelaskan pentingnya
melakukan pemeriksaan ke dokter
secara teratur ?
24 Keluarga menjelaskan pentingnya
minum obat secara teratur ?