PANDUAN NERS KEPERAWATAN DASAR

PROFESI II

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2017
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
PANDUAN NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI II

No. 0080117I57

Status Dokumen :  Master  Salinan No.

Nomor Revisi : 00
Tanggal Terbit : 12 Agustus 2017
Jumlah Halaman :

Dibuat oleh : Diperiksa oleh:

Nama Ns. Susi Wahyuning A, M.Kep. Nama Ns. Susi Wahyuning A, M.Kep.
Jabatan PJMK Jabatan Ka Prodi Profesi Ners
Tanggal 7 Agustus 2017 Tanggal 9 Agustus 2017

Disetujui oleh:

Nama Ns. Awatiful Azza, M.Kep.,

Sp.Kep.Mat
Jabatan Dekan
Tanggal 10 Agustus 2017

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Jember dan tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun
seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Rektor Universitas
Muhammadiyah Jember.
 DAFTAR REVISI

No.Rev Tanggal Halaman Tertulis Revisi

1
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul …………………………………… 1

Halaman Judul dan Persetujuan …………………………………… 2

Daftar Revisi …………………………………… 3

Daftar Isi …………………………………… 4

Visi dan Misi …………………………………… 5

Kemampuan Akhir Yang Diharapkan …………………………………… 6

Deskripsi Mata Kuliah …………………………………… 7

Isi Modul ……………………………………… 8

2
 VISI MISI PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

VISI PROGRAM STUDI NERS

Menjadi program studi unggul dalam pendidikan profesi keperawatan yang berjiwa
entrepreneur di tingkat Asia Tenggara berdasarkan nilai-nilai ke-Islaman tahun 2030

MISI PROGRAM STUDI NERS

1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan yang profesional, berkualitas, dan
bermartabat serta menghasilkan lulusan berdaya saing di tingkat Asia Tenggara.
2. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan
nilai-nilai ke-islaman yang berkonsentrasi kepada pengembangan ilmu
pengetahuan, dan teknologi bidang keperawatan.
3. Menyelenggarakan dan mengembangkan atmosfir akademik yang kondusif, dan
berfikir kritis guna menghasilkan lulusan sebagai tenaga keperawatan
profesional yang berjiwa entrepreneurship mengedepankan nilai nilai keislaman.
4. Menyelengarakan sistem manajemen kinerja berbasis standar mutu pendidikan
tinggi
5. Menyelenggarakan kerjasama kemitraan lintas program dan lintas sektoral
dalam upaya pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi bidang
keperawatan.
TUJUAN PROGRAM STUDI NERS
1. Menghasilkan lulusan perawat profesional yang kreatif, kompetetif, bermoral,
berwawasan luas, dan mampu beradaptasi dengan lingkungannya, dan mampu
bersaing di tingkat Asia Tenggara.
2. Menghasilkan lulusan yang berjiwa entrepeneur yang berpegang teguh pada nilai-
nilai Al-Islam dan Kemuhammadiyahan.
3. Menghasilkan penelitian secara aktif dalam pengembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi, serta keterampilan keperawatan.
4. Menghasilkan kegiatan pengabmas yang secara dinamis mampu menyelesaikan
masalah-masalah kesehatan dan atau keperawatan yang dihadapi masyarakat sebagai
upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
5. Terwujudnya atmosfir akademik yang kondusif berbasis budaya akademik islami
(BUDAI).
6. Menghasilkan sistem manajemen kinerja berbasis standar akreditasi
7. Terjalinnya kerjasama lintas program dan lintas sektoral dalam bidang kesehatan dan
keperawatan

Mengetahui

Ns. Awatiful Azza, M.Kep., Sp.Kep.Mat.

3
A. DESKRIPSI MATA AJAR
Praktek Klinik merupakan proses pembelajaran yang dilaksanakan baik yang
berada di setting klinik maupun di komunitas agar mahasiswa mempunyai pengalaman
nyata dan berlatih menghadapi klien sebagai individu, keluarga serta sebagai anggota di
masyarakat. Ilmu keperawatan dasar berfokus pada ketrampilan dasar yang diperlukan
untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia dengan menggunakan proses keperawatan,
konsep dasar dan teori model keperawatan sebagai pendekatan.
KEperawatan Dasar Profesi adalah bagian dari rangkaian proses program profesi
pendidikan keperawatan yang wajib diikuti oleh seluruh mahasiswa regular program
profesi di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Klaten. Praktek ini dilakukan
pada awal program profesi di beberapa rumah sakit jejaring. Kemampuan yang dicapai
mahasiswa selama menjalankan Keperawatan Dasar Profesi ini akan menjadi dasar untuk
melaksanakan praktek profesi pada stase selanjutnya.

B. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM

Setelah menjalankan Keperawatan Dasar Profesi, mahasiswa diharapkan mampu
menentukan masalah kebutuhan dasar yang terjadi pada klien dan melaksanakan tindakan
– tindakan dasar keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien dan keluarga. Mahasiswa
juga diharapkan mampu menggunakan pendekatan berpikir kritis dan proses keperawatan
sebagai dasar analisis kegiatan yang dilakukan di setiap tindakan.

4
C. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS
Pada akhir pelaksanaan tahap Keperawatan Dasar Profesi, mahasiswa mampu:
1. Kognitif
a. Mengaplikasikan asuhan keperawatan pada klien dengan masalah – masalah
pemenuhan kebutuhan dasar Bio-Psiko-Sosiospiritual dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan
b. Menjelaskan konsep kebutuhan dasar Bio-psiko sosiospiritual
2. Psikomotor
a. Melakukan pengkajian pada klien dengan masalah kebutuhan dasar baik bio,
psiko, sosio, cultural dan spiritual
b. Merumuskan diagnose keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar
manusia
c. Menyusun perencanaan keperawatan klien dengan masalah kebutuhan dasar
manusia
d. Melaksanakan prosedur keperawatan guna membantu klien mengatasi masalah
kebutuhan dasar
e. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada klien dengan
masalah kebutuhan dasar manusia
f. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
kebutuhan dasar
3. Afektif
a. Menunjukkan sikap caring di setiap asuhan keperawatan yang diberikan
b. Menggunakan komunikasi terapeutik dengan klien dan keluarga
c. Menerapkan tindakan universal precaution di setiap asuhan keperawatan yang
diberikan

5
D. METODE PEMBELAJARAN KLINIK
Mekanisme bimbingan akan dibagi menjadi tiga fase, yaitu: fase persiapan, fase
pelaksanaan dan fase evaluasi. Pada setiap fase tersebut pembimbing dan mahasiswa
diharapkan melakukan interaksi sesuai fase yang dilalui. Berikut adalah uraian
mekanisme bimbingan berdasarkan fase-fase secara umum tersebut:
1. Fase Persiapan
1. Tugas pembimbing
a. Memberikan informasi tentang klien yang meliputi nama, umur, diagnosa
medis, pembahasan medis secara umum.
b. Memberikan gambaran tentang Kebutuhan Dasar Manusia yang akan dibahas
oleh mahasiswa.
c. Melakukan pre conference.
d. Mengevaluasi pemahaman mahasiswa.
2. Tugas mahasiswa
a. Membuat dan memahami laporan pendahuluan.
b. Mengikuti pre conference.
c. Membaca informasi tentang klien dalam status rekam medis yang terkait
dengan masalah klien.

6
 d. Menentukan Kebutuhan Dasar Manusia yang akan dipenuhi pada pasien
kelolaannya.
e. Membuat persiapan untuk melakukan pengkajian pada klien.
f. Mempersiapkan seminar kasus dan seminar jurnal
g. Mempersiapkan ronde keperawatan secara berkelompok

2. Fase Pelaksanaan
1. Tugas pembimbing
a. Mengobservasi mahasiswa.
b. Memberikan umpan balik.
c. Memberikan bimbingan untuk menumbuhkan kemampuan intelektual,
teknikal, dan interpersonal.
d. Mendampingi mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan.
e. Melakukan bed side teaching.
f. Melakukan post conference.
g. Mendampingi seminar kasus dan seminar jurnal
h. Mendampingi ronde keperawatan
2. Tugas mahasiswa
a. Memperkenalkan diri kepada klien.
b. Memberikan asuhan keperawatan dasar pada klien mulai dari pengkajian
sampai evaluasi.
c. Mengikuti bed side teaching.
d. Mengikuti post conference.
e. Mengikuti seminar kasus dan seminar jurnal
f. Mengikuti ronde keperawatan

3. Fase Evaluasi
1. Tugas pembimbing
a. Melakukan bimbingan dan observasi tentang kemampuan interpersonal.
b. Menerima laporan hasil asuhan keperawatan dari mahasiswa.
c. Memeriksa laporan asuhan keperawatan dari mahasiswa.
d. Mengevaluasi laporan.
e. Mengevaluasi kemajuan ketrampilan klinik mahasiswa.
f. Memberikan umpan balik.
7
 g. Memberikan penilaian Askep, DOPS dan evaluasi Mini C-Ex
2. Tugas mahasiswa
a. Menyimpulkan hasil yang dicapai selama proses asuhan keperawatan dengan
klien.
b. Menampilkan kemajuan klinik yang diperoleh.
c. Membuat laporan tentang asuhan keperawatan yang telah dijalankan.
d. Menyerahkan laporan kepada pembimbing.
e. Menerima hasil evaluasi dan umpan balik dari pembimbing.
f. Melaksanakan DOPS dan evaluasi Mini C-Ex
Peran Pembimbing Akademik dan pembimbing klinik:
Kegiatan Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik
Serah terima  Menyerahkan mahasiswa ke lahan  Menerima mahasiswa di ruangan
mahasiswa dari praktek tempat pembimbing klinik bertugas
institusi  Mengorientasikan mahasiswa di
pendidikan ke ruangan
lahan praktek  Menciptakan lingkungan praktek yang
nyaman untuk mahasiswa

Jadwal dinas  Menentukan jadwal dinas
mahasiswa mahasiswa
 Menginformasikan jadwal dinas
mahasiswa pada pembimbing
klinik
 Menerima pemberitahuan dari
mahasiswa yang ijin sakit atau
cuti
 Menentukan apakah mahasiswa
dapat mengambil cuti/tidak
 Memberi teguran pada mahasiswa
 Memberi sanksi pada mahasiswa
 Menerima informasi jadwal dinas dari
pembimbing akademik
 Memonitor pelaksanaan dinas
mahasiswa
 Menginformasikan pada pembimbing
akademik bila ada mahasiswa yang
tidak dinas/ dinas tidak sesuai aturan
 Menerima pemberitahuan dari
mahasiswa yang sakit/cuti
 Memonitor penggantian dinas yang
dilakukan oleh mahasiswa
 Tidak menerima mahasiswa yang
dalam berdinas tidak sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan

Proses  Melaksanakan bimbingan:  Melaksanakan kegiatan bimbingan

bimbingan presentasi jurnal dan seminar
kasus, konsultasi individual
 Memonitor pencapaian target
kompetensi
 Memberikan reinforcement atas
pencapaian target kompetensi
 Memberikan sanksi pada
mahasiswa yang bertindak tidak
sesuai dengan aturan
 Mengetahui pasien kelolaan
mahasiswa
 Mengecek dokumentasi di status
 Membimbing mahasiswa dalam
memberikan asuhan keperawatan
bimbingan: conference, bedside
teaching, konsultasi individual
 Mendampingi mahasiswa dalam
melakukan ketrampilan klinik
 Memonitor penacapaian target
kompetensi
 Memberikan reinforcement atas
pencapaian target kompetensi
 Memfasilitasi mahasiswa saat
memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien
 Mengetahuai pasien kelolaan
mahasiswa

8
 Kegiatan Pembimbing Akademik
kepada pasien
 Mengesahkan pencapaian target
kompetensi mahasiswa
Pembimbing Klinik
 Mengecek dokumentasi di status
klien
 Melibatkan mahasiswa dalam
kegiatan ruangan
 Memfasilitasi mahasiswa untuk
mencapai target kompetensi
 Mengesahkan pencapaian target
kompetensi mahasiswa

Proses evaluasi  Memberikan penilaian atas semua
penugasan yang diberikan kepada
mahasiswa
 Menentukan nilai akhir yang
diperoleh masing-masing
mahasiswa
 Mendampingi dan menilai mahasiswa
saat melakukan kegiatan Mini C-Ex
dan DOPS
 Melakukan penilaian sikap

Pelaporan  Menerima laporan tertulis dari  Memberikan informasi tentang pasien

mahasiswa kelolaan mahasiswa pada
 Memberikan penilaian secara pembimbing akademik
objektif  Menerima salinan laporan
pendahuluan dan resume keperawatan
dari mahasiswa

E. SISTEM MONITORING DAN EVALUASI

1. Sistem monitoring:
a. Hal-hal yang dimonitoring adalah pelaporan, presensi dilakukan setiap hari pada
setiap ruang dengan diketahui oleh pembimbing klinik.
b. Monitoring dilakukan oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik.
c. Evaluasi peserta didik dilakukan pada setiap akhir rotasi ruangan.
2. Sistem evaluasi:
a. Evaluasi yang dilakukan adalah evaluasi formatif.
b. Evaluasi dilakukan untuk setiap akhir unit keperawatan.
c. Evaluasi dilakukan oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik
d. Ada 3 ranah kompetensi yang akan dievaluasi:
1. kognitif
2. afektif
3. psikomotor

9
F. PENUGASAN
1. Tugas Individu
a. Laporan Pendahuluan
Laporan pendahuluan dibuat mahasiswa empat buah selama praktek dan
dikumpulkan pada pembimbing pada awal minggu (satu laporan tiap minggu).
Laporan pendahuluan berupa tulisan tangan. Laporan pendahuluan dihubungkan
dengan Kebutuhan Dasar Manusia
b. Laporan Asuhan Keperawatan Kasus Kelolaan
Mahasiswa mengelola satu orang pasien minimal selama 3 hari setiap minggu
sesuai dengan laporan pendahuluan yang telah dibuat. Kasus kelolaan ditentukan
oleh pembimbing. Laporan asuhan keperawatan berupa tulisan tangan.
c. Mengikuti Pre dan Post Conference
d. Mencapai kompetensi ketrampilan yang telah ditargetkan
e. Mengikuti DOPS empat kali selama praktek (seminggu satu kali)
f. Membuat laporan asuhan keperawatan seminggu satu kasus
g. Melakukan presentasi kasus dan presentasi jurnal (masing-masing satu kali selama
praktik)
h. Ujian akhir stase (Mini C-ex)
2. Tugas kelompok
Kelompok melakukan ronde keperawatan pada satu pasien selama praktik. Penentuan
pasien disepakati oleh clinical instructor.

G. MEKANISME UJIAN AKHIR STASE

1. Ujian dilakukan diakhir stase atau sesuai keadaan klien
2. Masing masing mahasiswa akan diuji oleh CI dan atau pembimbing lahan
3. Kasus ujian ditentukan oleh CI bekerjasama dengan pembimbing lahan dan ditentukan
pada saat akan ujian
4. Setelah mendapat kasus ujian mahasiswa kemudian melakukan asuhan keperawatan
dengan pembagian waktu sebagai berikut :
a. 1 jam untuk pengkajian
b. 1 – 1,5 jam untuk tindakan keperawatan
c. 0,5 jam untuk dokumentasi
d. 1 – 2 jam untuk response

10
H. EVALUASI
1 Pre dan Post Conference 5%
Laporan pendahuluan dan asuhan
2 15 %
keperawatan
3 Bed Side Teaching 10%

4 Presentasi jurnal 10 %

5 Presentasi kasus 10 %
6 Attitude Condite 10 %
7 DOPS 15 %
8 Mini C-ex 25 %
I. TATA TERTIB
1. Mahasiswa wajib mengenakan seragam yang telah ditetapkan dari institusi (kampus)
yaitu seragam warna biru
2. Bagi mahasiswi, memakai jilbab sesuai dengan warna seragam
3. Bagi mahasiswa, rambut tidak boleh dicat/diwarnai dan rapi
4. Mahasiswa wajib mengikuti peraturan yang berlaku di lahan praktek.
5. Mahasiswa wajib membawa nursing kit.
6. Mahasiswa dilarang memakai perhiasan yang mencolok dan berlebihan kecuali jam
tangan.
7. Mahasiswa wajib datang 15 menit sebelum pergantian jaga dan pulang tepat pada
waktu yang ditentukan oleh instansi/lahan praktik.
8. Kehadiran mahasiswa harus 100%.
9. Mahasiswa harus menyerahkan laporan pendahuluan dan laporan hasil tepat waktu
kepada pembimbing akademik.
10. Mahasiswa mengisi dan menyerahkan lembar kompetensi kepada pembimbing
akademik.
11. Mengisi presensi pada setiap ruangan yang harus ditandatangani/diketahui
pembimbing klinik. Presensi ditinggalkan untuk pembimbing klinik.
12. Pada hari libur nasional kegiatan Program Pendidikan profesi Stase Keperawatan
Dasar Profesi tetap dilaksanakan sesuai jadwal.
13. Mengajukan surat permohonan cuti untuk mahasiswa yang mempunyai keperluan
libur/cuti sesuai dengan format.

11
 14. Apabila mahasiswa menghendaki ijin/mengganti jadwal dinas karena ada keperluan,
mahasiswa diharapkan mengisi formulir pergantian dinas yang ditandatanggani oleh
koordinator profesi.
15. Apabila ketentuan no. 14 dan 15 tidak diindahkan maka mahasiswa yang
bersangkutan dianggap belum mengganti jadwal dinas.
16. Jika tidak hadir tanpa ijin CI maka mahasiswa wajib mengganti dua kali lipat dari
jumlah ketidakhadiran.
17. Apabila mahasiswa tidak membuat laporan pendahuluan, maka mahasiswa tersebut
tidak diperbolehkan untuk mengikuti praktek dan diwajibkan untuk mengganti
jadwal dinas.
18. Mahasiswa diwajibkan untuk menghadiri seminar kasus kelompok.
19. Wajib menjaga nama baik almamater dan lahan.
20. Hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian.

J. PANDUAN PEMBUATAN LAPORAN

Mahasiswa membuat laporan pendahuluan dihubungkan dengan Kebutuhan Dasar
Manusia terkait 9 Basic Promoting Physiology of Health. Mahasiswa membahas salah
satu dari 9 Basic Promoting Physiology of Health dalam setiap ruang praktek.
Basic Promoting Physiology of Health meliputi:
1. Aktivitas dan latihan
2. Tidur dan istirahat
3. Hygiene dan nyeri
4. Nutrisi
5. Cairan, elektrolit dan asam basa
6. Oksigenasi
7. Eliminasi fekal
8. Eliminasi urin
9. Sensori, persepsi dan kognitif

K. FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Pengertian
2. Fisiologi/pengaturan
3. Nilai-nilai normal dan cara perhitungannya (jika ada)
4. Faktor-faktor yang mempengaruhi
12
 5. Jenis gangguan
6. Pengkajian
7. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul dengan adanya masalah pada basic
promoting physiology of health (minimal tiga dan buat diagnosa berdasarkan
NANDA)
8. Rencana keperawatan (NOC dan NIC beserta rasionalnya)
9. Daftar pustaka
Keterangan: Laporan Pendahuluan Harus Ditulis Tangan

L. FORMAT MAKALAH SEMINAR

1. BAB I : PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Umum dan Khusus

2. BAB II: TINJAUAN TEORI (KASUS PENYAKIT)

a. Definisi
b. Etiologi
c. Manifestasi Klinis
d. Patofisiologi
e. Pathway
f. Pemeriksaan Penunjang
g. Komplikasi
h. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
i. Basic Promoting Physiology Of Health (pilih satu dari sembilan)
1. Pengertian
2. Fisiologi/Pengaturan
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi
4. Nilai-Nilai Normal dan Cara Perhitungannya (jika ada)
5. Jenis Gangguan
j. Pengkajian keperawatan
k. Diagnosa Keperawatan
l. Rencana perawatan

13
 3. BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kasus Terkait
b. Pengkajian : anamnesa, pemeriksaan fisik & pemeriksaan penunjang
c. Analisa Data
d. Prioritas Diagnosa Keperawatan
e. Rencana (intervensi ) Keperawatan
f. Implementasi Keperawatan
g. Evaluasi
4. BAB IV: PEMBAHASAN
5. BAB V : PENUTUP
a. Kesimpulan
b. Saran
6. Daftar Pustaka

M. FORMAT MAKALAH UNTUK PERESENTASI JURNAL

1. Halaman Sampul (Berisi judul Jurnal, Stase, Logo STIKES Muhammadiyah Klaten,
Identitas mahasiswa, Program studi, Nama Institusi dan tahun penyusunan)
2. Analisis Jurnal (bisa disusun dalam tabel)
No. Item Ringkasan Jurnal Analisis
1 Abstrak Tulis secara ringkas - Apakah abstrak sudah
berdasarkan menjelaskan hal yang
ringkasan dari jurnal melatarbelakangi penelitian,
metode, hasil dan kesimpulan
2 Latar Belakang Tuliskan secara • Apakah data yang disajikan
ringkas sesuai yang dalam latar belakang akurat dan
ada di dalam jurnal relevan dengan masalah
penelitian
• Apakah masalah penelitian
cukup jelas dirumuskan
• Apakah masalah penelitian
aktual dan penting untuk diteliti
• Apakah menantang
3 Metodologi Tuliskan secara • Apakah metode yang digunakan
ringkas sesuai yang sesuai dengan masalah penelitian
ada di dalam jurnal • Apakah instrumen atau
perlakuan yang digunakan sesuai
• Apakah sampelnya
memadahi/mewakili
• Apakah analisis data yang
digunakan sesuai
4 Hasil Sebutkan hasil-hasil - Apakah hasil disajikan dengan
penelitian yang menarik dan mudah dipahami
penting

14
 No. Item Ringkasan Jurnal Analisis
5 Pembahasan Tuliskan secara • Apakah konsep/teori yang
ringkas sesuai yang mendasari penelitian ini
ada di dalam jurnal • Apakah pembahasan sesuai
dengan hasil penelitian
• Apakah membandingkan dengan
hasil penelitian lain
• Apakah ada hasil penelitian
sejenis lain yang Anda ketahui
6 Kesimpulan Sebutkan kesimpulan • Apakah kesimpulan sudah sesuai
yang ditulis oleh dengan tujuan penelitian
peneliti
7 Implikasi - • Apakah hasil penelitian bisa
diterapkan dalam praktek
keperawatan
• Apa saran Anda terhadap hasil
penelitian tersebut bagi
penelitian selanjutnya atau bagi
pelayanan perawatan

3. Lampiran Jurnal Asli

N. SUMBER KEPUSTAKAAN
1. Bulechek, Gloria. M. et.al. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). 5th ed.
Mosby Elsevier : United States Of America.
2. Hidayat, A.A., Uliyah, M. 2012. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia: Pendekatan
Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK). Surabaya: Health Books Publishing
3. Kozier,B., Erg., Berman,A., & Snyder, S.L. 2004. Foundamentals of Nursing :
Concepts, Process and Practice. 7th edition. New Jersey: Pearson Education
4. Moorhead, Sue. et.al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). 4th ed. Mosby
Elsevier : United States Of America.
5. NANDA. 2012. Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2012-2014. West
Sussex: Wiley-Blackwell
6. Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan
Praktik. Ed. 4. EGC : Jakarta.
7. DeLaune, S.C., Ladner, P.K. 2011. Fundamentals of Nursing: Standards and
Practice, Fourth Edition. New York: Delmar Cengage Learning
8. Potter, P.A., Perry, A.G. 2009. Fundamental of Nursing, 7th edition. Trasnlator:
Frederika, A. Jakarta: Salemba Medika

15
 FORMAT PENGKAJIAN

HARI/TANGGAL :
JAM :
PENGKAJI :
RUANG :

1. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama :
b. Jenis Kelamin :
c. Umur :
d. Agama :
e. Status Perkawinan :
f. Pekerjaan :
g. Pendidikan terakhir :
h. Alamat :
i. No.CM :
j. Diagnostik Medis :

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama :
b. Umur :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat :

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan utama
2) Kronologi penyakit saat ini
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak.
2) Alergi
3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya
4) Pengobatan terakhir.

b. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram (minimal 3 generasi)
1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?

16
c. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
RASA AMAN DAN NYAMAN
1) Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST.
2) Apakah mengganggu aktifitas?
3) Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri?
4) Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif?
5) Apakah ada riwayat pembedahan ?
AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
AKTIFITAS
1) Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR?
2) Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas?
3) Apakah ada gangguan aktifitas?
4) Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam erapa mulai kerja?
5) Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus?
6) Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Perlu bantuan?
ISTIRAHAT
1) Kapan dan berapa lama klien beristirahat?
2) Apa kegiatan untuk mengisi waktu luang?
3) Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat?
4) Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby?
5) Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini?
TIDUR
1) Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?)
2) Apakah kondisi saat ini menganggu klien?
3) Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur?
4) Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur?
5) Bagaimana kebiasaan tidur?
6) Apakah klien sering terjaga saat tidur?
7) Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya?
8) Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut?

CAIRAN
1) Berapa banyak klien minum perhari? Gelas?
2) Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien?
3) Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang?
4) Apakan klien terbiasa minum alkohol?
5) Bagainama pola pemenuhan cairan perhari?
6) Ada program pembatasan cairan?

NUTRISI
1) Apa yang biasa di makan klien tiap hari?
2) Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari?
3) Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang?
4) Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan?
5) Apakah ada kesulitan menelan? Mengunyah?
6) Apakah ada alat bantu dalam makan? Sonde, infus.
7) Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan?
8) Bagainama kondisi gigi geligi klien? Jumlah gigi? Gigi palsu? Kekuatan gigi?
9) Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan sistem
pencernaan?

17
ELIMINASI: URINE DAN FESES
Eliminasi feses:
a. bagaimana pola klien dalam defekasi? Kapan, pola dan karakteristik feses?
b. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar?
c. Apakah ada kesulitan?
d. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi maslah?
e. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi?
Eliminasi Urine:
a. Apakah BAK klien teratur?
b. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan yang terjadi dlam
miksi?
c. Bagaimana perubahan pola miksi klien?
d. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah mengguankan alat bantu dalam miksi?

KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA

PERNAFASAN.
a. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue?
b. Apakah yang dilakukan klien untu mengatasi masala?
c. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan apa jenisnya)
d. Posisi yang nyaman bagi klien?
e. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan pernafasan?
f. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll?
g. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan?
h. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama pemberiannya? Kapan?)

KARDIVASKULER
a. Apakah klien cepat lelah?
b. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang menyebar? Pusing? Rasa
berat didada?
c. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung?
d. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan kardiovaskuler?

PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi dll?
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut?
c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal hygiene?

SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi seksual?
c. Jumlah anak.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi.
2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
3) Bagaimana suasana hati klien?
4) Bagaimana perasaan klien saat ini?
5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

18
 6) Konsep diri:
7) Bagaimana klien memandang dirinya?
8) Hal – hal apa yang disukai klien?
9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?
10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada
dirinya?
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
2) Siapa yang dipercaya klien?
3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
c. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu angga?
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien?

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran: GCS:
2) Kondisi klien secara umum
3) Tanda – tanda vital
4) Pertumbuhan fisik: TB,BB,postur tubuh.
5) Keadaan kulit: wana, tekstur, kelaianan kulit.

b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

a. Kepala
1. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.
2. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
3. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?
4. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
5. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah,
gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

b. Leher
Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP,
Nyeri telan?

c. Dada
1. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selma pernafasan, jenis pernafasan.
2. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang
ditemuai.
3. Perkusi: batas jantung dan paru? Dullness.
4. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman,
kecepatan), ictus kordis.

19
 d. Abdomen
1. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
2. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
3. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
4. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?

e. Genetalia, Anus dan rektum

1. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
2. Palpasi: teraba penumpukan urine?

f. Ekstremitas
1. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonu otot, kesimetrisan gerak, ada yang
menggganggu gerak?, kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu, siku,
pergelangan tangan dan jari – jari
2. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki, varices,
gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan jari – jari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Radiologi
b. laboratorium
c. EEG, ECG, EMG, USG, CT Scan.
Tuliskan tanggal pemeriksaan, hasil dan rentang nilai normalnya

5. TERAPHI YANG DIBERIKAN

FORMAT PROSES KEPERAWATAN

1. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

2. PRIORITAS MASALAH

3. NCP dan IMPLEMENTASI (TERLAMPIR)

4.EVALUASI
TGL/JAM No DP EVALUASI/ CATATAN TTD/NT
PERKEMBANGAN
S
O
A
P

20
21