BUKU PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

PRODI D,III KEPEREAWATAN SEMARANG
2022/2023
EDISI ERA NEW NORMAL COVID 19

NAMA MAHASISWA : ........................................

NIM : ........................................

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG–JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN SEMARANG
Alamat: Jalan Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang
Telp/Fax : 024-7460274

TIM PENYUSUN

Ketua
Wagiyo, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat

Anggota
Elisa, S.Kp, Ns,Mkep
Iis Sriningsih, SST.Ns., M.Kes
Titik Sapartinah, SST.,Ns., M.Kes
Tri Nurhidayati, S. SiT, M. Keb
Kurniati Puji Lestari, SKp.,M.Kes
Dina Indrati Dyah Sulistyowati,Ns.M. Kep.Sp.Mat
.

VISI DAN MISI

A. Visi
“Menjadi Pusat Pendidikan Vokasi Keperawatan Yang Menghasilkan Perawat
Unggul, Berkarakter, dan Berwawasan Global Tahun 2025”

B. Misi
 1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi berbasis klinik dan teknologi keperawatan
terkini berdasar system penjaminan mutu pendidikan tinggi.
2. Menyelenggarakan penelitian keperawatan berbasis klinik.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan hasil penelitian
(evidence based practice).
4. Mengembangkan manajemen modern program studi berdasar system penjaminan mutu
pendidikan tinggi

C. Tujuan program studi

1. Menghasilkan lulusan ahli madya keperawatan yang unggul dan terampil pada area
khusus dan berkarakter,
2. Menghasilkan penelitian untuk pengembangan keterampilan klinik keperawatan
3. Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatan pengabdian kepada
masyarakat berdasarkan hasil penelitian (evidence based practice).
4. Menjadi pusat rujukan dalam pengembangan program studi vokasi keperawatan di
Indonesia

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Masa Esa, atas karunia Nya kami telah dapat menyusun
buku Panduan Praktek Klinik Mata Ajar Keperawatan (Maternitas) bagi mahasiswa Program
Studi Diploma III Keperawatan Semarang Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Buku panduan ini mengandung informasi umum, tujuan dan kompetensi yang hendak
dicapai, proses bimbingan, proses pelaksanaan praktek dan metode evaluasi. Melalui buku ini
diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami perannya masing-masing sehingga
tujuan pembelajaran dapat tercapai

Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan,maka buku panduan ini akan dievaluasi dan
direvisi secara periodik,untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat diperlukan demi
penyempurnaan pedoman pembelajaran ini agar sesuai dengan kebutuhan perkembangan
pendidikan keperawatan.

Semarang, 16 Oktober 2022

Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Suharto, SPd., MN
NIP. 196605101986031001
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
TIM EDITOR DAN PENYUSUN ii
VISI DAN MISI iii
KATA PENGANTAR iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR LAMPIRAN vi
BAB I PENDAHULUAN 1
A LATAR BELAKANG 1
B TUJUAN PRAKTEK 3
BAB II PROGRAM PENGALAMAN PRAKTEK KLINIK 5
A DESKRIPSI 5
B KOMPETENSI DAN SUB KOMPETENSI 5
C CAPAIAN PEMBELAJARAN 6
D PERSYARATAN PESERTA, LAHAN PRAKTEK DAN 7
PEMBIMBING
E TATA TERTIB/ KONTRAK PRAKTIK 8
F PENUGASAN 11
G DOSEN PEMBIMBING 11
BAB III PROSES PELAKSANAAN 12
A BEBAN SKS 12
B TEMPAT DAN WAKTU PRAKTEK 12
C JADUWAL PRAKTIK SARJANA TERAPAN 12
D PESERTA PRAKTEK DAN PEMBIMBING 13
E METODE DAN STRATEGI BIMBINGAN 21
F EVALUASI 24
G TARGET KOMPETENSI 25
BAB IV PENUTUP 28
DAFTAR PUSTAKA 29

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Target Pencapaian Kompetensi Praktek Klinik Keperawatan

Maternitas
Lampiran 2. Format Kontrak Belajar
Lampiran 3. Form Laporan Aktivitas Harian (Logbook)
Lampiran 4. Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 5. Format Asuhan Keperawatan
Lampiran 6. Format Pengkajian Antenatal
Lampiran 7. Format Pengkajian Postnatal
Lampiran 8. Format Pengkajian Intranatal
Lampiran 9. Format Pengkajian Bayi baru Lahir
Lampiran 10. Format Pengkajian Gynekologi
Lampiran 11. Sistematika SAP
Lampiran 12. Sistematika Reflektif Praktek
Lampiran 13. Form Penilaian Refleksi Praktek
Lampiran 14. Format Penilaian Seminar kasus
Lampiran 15. Format penilaian pre dan post conference
Lampiran 16. Format Evaluasi Penampilan Klinik
Lampiran 17. Format penilaian Pendidikan Kesehatan
Lampiran 18. Format penilaian Sikap/Prilaku
Lampiran 19. Format penilaian LP dan LK
Lampiran 20. Daftar Kelompok Mahasiswa Praktek
Lampiran 21. Daftar Nama Dosen pembimbing Laporan Mahasiswa Praktek
Lampiran 22. Daftar Hadir praktek

21
                    Buku
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas (PKK)
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyakit virus corona (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan
oleh virus corona yang baru-baru ini ditemukan, sifat virus ini sangat infeksius sebagian
besar orang yang tertular COVID-19 akan mengalami gejala ringan hingga sedang, dan
akan pulih tanpa penanganan khusus. Virus yang menyebabkan COVID-19 terutama
ditransmisikan melalui droplet (percikan air liur) yang dihasilkan saat orang yang
terinfeksi batuk, bersin, atau mengembuskan nafas. Droplet ini terlalu berat dan tidak bisa
bertahan di udara, sehingga dengan cepat jatuh dan menempel pada lantai atau permukaan
lainnya.
Mengingat virulensi dari virus yang tinggi sehingga dalam waktu singkat menjadi
pademi. Mempertimbangkan hal tersebut diatas maka pemerintah melakukan penyesuaian
melalui keputusan bersama Empat Menteri terkait pelaksanaan pembelajaran di zona
selain merah dan oranye, yakni di zona kuning dan hijau, untuk dapat melaksanakan
pembelajaran tatap muka dengan penerapan protokol kesehatan yang sangat ketat.
“Prioritas utama pemerintah adalah untuk mengutamakan kesehatan dan
keselamatan peserta didik, pendidik, tenaga kependidikan, keluarga, dan masyarakat
secara umum, serta mempertimbangkan tumbuh kembang peserta didik dan kondisi
psikososial dalam upaya pemenuhan layanan pendidikan selama pandemi COVID-19,”
Jakarta, Jumat (07/08 (Mendikbud) Nadiem Anwar Makarim).
Bagi daerah yang berada di zona oranye dan merah dilarang melakukan
pembelajaran tatap muka di satuan pendidikan dan tetap melanjutkan Belajar dari Rumah
(BDR). Berdasarkan data per 3 Agustus 2020 dari http://covid19.go.id terdapat sekitar
57% peserta didik masih berada di zona merah dan oranye. Sementara itu, sekitar 43
persen peserta didik berada di zona kuning dan hijau. Beberapa kendala yang timbul
dalam pelaksanaan Pembelajaran Jarak Jauh (PJJ) diantaranya kesulitan Dosen dalam
mengelola PJJ dan masih terfokus dalam penuntasan kurikulum, untuk mengantisipasi
kendala tersebut, Pemerintah mengeluarkan penyesuaian zonasi untuk pembelajaran tatap
muka. Dalam perubahan SKB Empat Menteri ini, izin pembelajaran tatap muka diperluas
ke zona kuning, dari sebelumnya hanya di zona hijau. Prosedur pengambilan keputusan
pembelajaran tatap muka tetap dilakukan secara bertingkat seperti pada SKB sebelumnya.
Pemda/kantor/kanwil Kemenag dan sekolah memiliki kewenangan penuh untuk
menentukan apakah daerah atau sekolahnya dapat mulai melakukan pembelajaran tatap
muka. “Jadi bukan berarti ketika sudah berada di zona hijau atau kuning, daerah atau
sekolah wajib mulai tatap muka kembali ya,” Mendikbud menjelaskan.
Mendikbud juga menekankan, bahwa sekali pun daerah sudah dalam zona hijau
atau kuning, pemda sudah memberikan izin, dan sekolah sudah kembali memulai
pembelajaran tatap muka, orang tua atau wali tetap dapat memutuskan untuk anaknya
tetap melanjutkan belajar dari rumah. Penentuan zonasi daerah sendiri tetap mengacu
pada pemetaan risiko daerah yang dilakukan oleh satuan tugas penanganan COVID-19
nasional, yang dapat diakses pada laman https://covid19.go.id/peta-risiko. Berdasarkan
pemetaan tersebut, zonasi daerah dilakukan pada tingkat kabupaten/kota. “Dikecualikan
untuk pulau-pulau kecil, zonasinya menggunakan pemetaan risiko daerah yang dilakukan
oleh satgas penanganan COVID-19 setempat,” tambah Mendikbud.
Evaluasi akan selalu dilakukan untuk mengutamakan kesehatan dan keselamatan.
Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan Provinsi atau Kabupaten/Kota, bersama Kepala
Satuan Pendidikan akan terus berkoordinasi dengan gugus tugas percepatan penanganan
COVID-19 untuk memantau tingkat risiko COVID-19 di daerah. “Apabila terindikasi
dalam kondisi tidak aman, terdapat kasus terkonfirmasi positif COVID-19, atau tingkat
risiko daerah berubah menjadi oranye atau merah, satuan pendidikan wajib ditutup
kembali,” tegas Mendikbud.
A. Adaptasi Kebiasaan Baru Atau Norma Baru
Adaptasi kebiasaan baru adalah cara kita merubah perilaku, gaya hidup, dan
kebiasaan. Keadaan dimana ketika PSBB (Pembatasan Sosial Berskala Besar) mulai
dilonggarkan, protokol kesehatan tetap dilakukan sehingga kita tetap bisa produktif
dengan tetap mencegah terjangkit virus corona. Kita dituntut untuk mampu mengadaptasi
atau menyesuaikan kebiasaan baru dimanapun kita berada baik di rumah, di kantor, di
sekolah, di tempat praktik termasuk di tempat-tempat umum seperti terminal, pasar, mal.
Diharapkan dengan seringnya menerapkan kebiasaan baru dimanapun, semakin mudah
dan cepat menjadi norma individu dan norma masyarakat. Dengan demikian kita bisa
bekerja, belajar, beribadah dan beraktivitas lainnya dengan aman, sehat dan produktif.
Adaptasi kebiasaan baru yang dimaksud adalah:
1. Sering cuci tangan pakai sabun
2. Pakai masker
3. Jaga jarak
4. Istirahat cukup
5. Rajin olah raga
6. Makan makanan bergizi seimbang
Jika terpaksa harus tetap Sebagai mahasiswa keperawatan jika harus tetap praktik di
rumah sakit atau harus melakukan kegiatan luar ruang, ingat:
1. Saat kembali ke rumah, jangan bersentuhan dengan anggota keluarga sebelum mandi.
2. Segera mencuci pakaian dan masker dengan deterjen. Jangan menggantung pakaian dan
masker yang telah dipakai di luar rumah.
3. Bersihkan handphone, tas, benda lain dengan disinfektan.
4. Tingkatkan daya tahan tubuh dengan asupan yang bergizi serta istirahat cukup.
5. Jaga kesehatan mental dengan melakukan aktivitas yang menyenangkan bersama
keluarga.
Inilah yang perlu dilakukan secara disiplin baik secara individu maupun
menyeluruh agar tujuan yang dimaksud dapat tercapai. Poltekkes kemenkes semarang
bersama Seluruh jurusan yang dimiliki terus melaksanakan upaya promotif dalam
pencegahan covid-19 diberbagai di berbagai jurusan diluar kampus 1tempat ibadah,
perpustakaan dan tempat belajar mahasiswa.
Adapun kegiatan yang dilakukan diantaranya:
1. Penyuluhan tentang Adaptasi Kebiasaan Baru dan penerapan Protokol Kesehatan
2. Penyuluhan cara Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang baik dan benar
3. Penyampaian informasi mengenai Adaptasi Kebiasaan Baru dan Protokol Kesehatan
melalui media cetak (Poster dan Leaftlet)

B. TUJUAN PRAKTEK
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan Praktek Belajar Klinik Keperawatan (Maternitas), peserta
didik diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien pada ibu
hamil, melahirkan dengan bayi baru lahir, dan nifas baik fisiologis maupun dengan
komplikasi, pasien dengan gangguan system reproduksi serta memberikan pelayanan
keluarga berencana secara aman, legal dan ethis, serta penerapan berpikir kritis
dengan pendekatan proses keperawatan baik secara mandiri, kolaborasi, dan
konsultatif.

2. Tujuan Khusus
Selama menjalankan PBK mata ajar Keperawatan (Maternitas), praktikan mampu
menunjukkan unjuk kompetensi praktek keperawatan secara legal dan etik serta
pengelolaan kasus-kasus pada Keperawatan (Maternitas), sebagai berikut:
a. Asuhan keperawatan pada ibu hamil trimester I, II, III.
b. Asuhan keperawatan pada ibu melahirkan
c. Asuhan keperawatan bayi baru lahir normal/sehat.
d. Asuhan keperawatan ibu nifas baik fisiologis maupun dengan komplikasi.
e. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan system reproduksi/ infertilitas
f. Asuhan keperawatan pasien dengan gangguan system ginekology
g. Memberikan pendidikan kesehatan pada ibu hamil, melahirkan, nifas, pelayanan
keluarga berencana dan gangguan system reproduksi.
 BAB II
PROGRAM PENGALAMAN PRAKTEK KLINIK

A. DESKRIPSI
Cabang ilmu ini akan membahas tentang asuhan keperawatan pada ibu hamil normal
dan komplikasi, melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu Intranatal dan bayi Baru
Lahir, asuhan keperawatan pada ibu postpartum normal dan komplikasi, asuhan
keperawatan pada pasien dengan masalah kesehatan termasuk didalamnya asuhan
keperawatan pada ibu premenopause yang dapat dilaksanakan baik di rumah sakit,
puskesmas, masyarakat maupun dalam praktik mandiri sebagai bentuk praktik
profesional.

B. KOMPETENSI DAN SUB KOMPETENSI

No Kompetensi Sub Kompetensi
1. Melaksanakan asuhan a. Melaksanakan pengkajian pada ibu hamil normal dan
keperawatan pada ibu komplikasi
hamil normal dan b. Merumuskan diagnosa pada ibu hamil normal dan
komplikasi komplikasi
c. Membuat perencanaan pada ibu hamil normal dan
komplikasi
d. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu hamil
dan komplikasi.
e. Melaksanakan program terapi pada ibu hamil normal
dan komplikasi sebagai hasil kolaborasi
f. Melakukan evaluasi pada ibu hamil normal dan
komplikasi
g. Melakukan dokumentasi pada ibu hamil normal dan
komplikasI
2. Melaksanakan asuhan a. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada ibu
keperawatan pada ibu intranatal dan bayi baru lahir
intranatal dan bayi baru b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu
lahir intranatal dan bayi baru lahir
c. Merencanakan keperawatan pada ibu intranatal dan
bayi baru lahir
d. Melaksanakan manajemen nyeri persalinan
e. Membantu pertolongan persalinan
f. Melaksanakan perawatan bayi baru lahir
g. Melaksanakan kontak dini
h. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada ibu
intranatal dan bayi baru lahir
i. Melaksanakan dokumentasi keperawatan pada ibu
intranatal dan bayi baru lahir
3. Melaksanakan Asuhan a. Melaksanakan pengkajian keperawatan pada ibu post
keperawatan Post natal partum normal dan komplikasi
dan Komplikasi b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu post
partum normal dan komplikasi
c. Merencanakan keperawatan pada ibu post partum
normal dan komplikasi
d. Melaksanakan pemantauan involusi pada ibu post
partum
e. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada ibu post
partum normal dan komplikasi
f. Melaksanakan program terapi keperawatan pada ibu
post partum normal dan komplikasi
g. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada ibu post
partum normal dan komplikasi
h. Melaksanakan dokumentasi pada ibu post partum
normal dan komplikasi
4. Melaksanakan asuhan a. Melaksanakan pengkajian pada pasien dengan masalah
keperawatan pada pasien kesehatan reproduksi
dengan masalah b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien
kesehatan reproduksi dengan masalah kesehatan reproduksi
c. Merencanakan keperawatan pada pasien dengan
masalah kesehatan reproduksi
d. Melaksanakan pelayanan KB
e. Melaksanakan pendidikan kesehatan pada pasien
dengan masalah kesehatan reproduksi
f. Melaksanakan evaluasi keperawatan pada pasien
 dengan masalah kesehatan reproduksi
g. Melaksanakan dokumentasi keperawatan pada pasien
dengan masalah kesehatan reproduksi

C. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Mampu mengaplikasikan komunikasi terapeutik dengan klien, keluarga dan
masyarakat dan memberikan informasi yang tepat dalam melakukan asuhan
keperawatan.
2. Mampu melakukan pengkajian, analisa dan merumuskan masalah, merencanakan,
implementasi, evaluasi dan dokumentasi dengan benar dan memperhatikan etika
profesi.
3. Mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan maternitas secara mahir dengan
menggunakan proses keperawatan dalam rangka memenuhi kebutuhan dasar
manusia.
4. Mampu melakukan tindakan keperawatan dengan menggunakan tehnologi
peralatan kesehatan secara tepat berdasarkan SOP dan kode etik dalam rangka
memenuhi kebutuhan dasar manusia.
5. Mampu melakukan komunikasi yang efektif terhadap tokoh masyarakat
6. Mampu memberikan pendidikan kesehatan dalam upaya meningkatkan kesadaran
masyarakat
7. Mampu menggunakan Teknologi komunikasi dan seni dalam menggerakkan
masyarakat.
8. Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai sumber-sumber
etnik, agama dan faktor lain dalam menggerakkan masyarakat
9. Mampu menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerjasama tim.
10. Mampu beradaptasi dan menjalin kerjasama dengan unsur terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral dalam menyelesaikan masalah kesehatan
masyarakat.
11. Mampu memberikan pendidikan kesehatan dan melatih kemampuan praktis
kepada klien agar mandiri dalam menjaga kesehatannya melalui upaya
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative.
12. Mampu memanfaatkan multimedia, dan bekerja sama secara lintas program dan
lintas sector untuk menyelesaikan masalah klien.
13. Mampu mengaplikasikan bidang pengelolaan layanan keperawatan dan asuhan
keperawatan berdasarkan fungsi-fungsi, serta menerapkan komunikasi manajerial
secara efektif dalam pengelolaan keperawatan.
14. Mampu memanfaatkan sistem informasi, teknologi pengolahan data dan seni
memimpin yang efektif untuk menyelesaikan masalah manejerial pada tatanan
praktik di rumah sakit atau masyarakat, serta dapat beradaptasi terhadap proses
perubahan dan mengambil keputusan yang tepat.

D. PERSYARATAN PESERTA, LAHAN PRAKTEK DAN PEMBIMBING

1. Syarat Peserta:
a. Mahasiswa yang telah menyelesaikan mata kuliah Keperawatan Maternitas
b. Mahasiswa telah menyelesaikan administrasi akademik registrasi semester berjalan
c. Mahasiswa tidak sedang dalam masa cuti
2. Syarat lahan praktek
a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Daerah minimal type C
c. Memiliki MoU dengan Poltekkes Kemenkes Semarang
d. Puskesmas Poned
3. Syarat Minimal Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan sarjana terapam keperawatan atau S1 Keperawatan dengan
pengalaman kerja minimal 2 tahun
2) Memiliki sertifikat pembimbing klinik
3) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur

b. Tugas pembimbing klinik

1) Mengadakan kegiatan pre & post conference
2) Mengadakan ronde keperawatan
3) Menandatangani presensi keperawatan
4) Mengobservasi, membimbing mahasiswa melakukan tindakan keperawatan
5) Mendiskusikan dengan mahasiswa masalah yang dialami atau ditemukan pada
pasien dalam pemberian asuhan keperawatan
6) Membimbing mahasiswa dalam penyusunan laporan
 7) Mengobservasi dan menilai penampilan kinerja klinik mahasiswa
8) Mengoreksi dan memberikan penilaian tentang tugas-tugas mahasiswa
(Laporan Pendahuluan, Resume, Askep dan Target Ketrampilan)
9) Melakukan penilaian ujian akhir stage (penentuan jadwal dan penguji diatur
oleh Koordinator MK)
c. Akademik
1) Pendidikan minimal satu tingkat di atas mahasiswa terbimbing
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun
3) Mempunyai sertifikat kompetensi dan atau
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur Poltekkes Kemenkes
Semarang.

E. TATA TERTIB/ KONTRAK PRAKTIK

1. Praktikan adalah mahasiswa tingkat II semester IV yang telah memenuhi syarat baik
akademik maupun administratif.
2. Setiap mahasiswa praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktik klinik
yang terjadwal.
Apabila praktikan tidak hadir maka berlaku ketentuan:
a. Mengganti praktek 2 (dua) kali dari hari yang ditinggalkan, jika:
1) Meninggalkan praktek tanpa keterangan,
2) Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Kepala Ruang, Pembimbing
Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek
b. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, jika:
1) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
2) Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Kepala Ruang, Pembimbing
Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
c. Penggantian praktek dimaksud dapat menyesuaikan aturan yang sudah
ditetapkan oleh RS, tidak diperbolehkan pada shift berikutnya dari jadwal
praktek, dan pelaksanaannya diatur oleh Kepala Ruang, Pembimbing Klinik,
Dosen Pembimbing dan persetujuan Koordinator Praktek.
3. Saat menjalankan aktifitas praktek wajib menggunakan seragam profesi beserta atribut
lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktek.
4. Praktikan wajib mengikuti PBK selama 6 (enam) hari dalam satu minggu (42
jam/minggu).
5. Jam praktek
a. Pagi : jam 07.00 – 14.00
b. Sore : jam 14.00 – 21.00
c. Malam : jam 21.00 – 07.00
Mahasiswa diharapkan hadir 30 menit sebelum jam dinas dan pulang setelah
operan shift.
6. Hari Libur ditetapkan pada hari Minggu dan hari Libur Nasional (pelaksanaannya
akan diatur oleh pihak rumah sakit)
7. Orientasi ruangan baru dilaksanakan pada hari terakhir dinas diruangan sebelumnya.
8. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang baru) dan / atau hari ke-2 pada minggu
(I) pertama praktek, praktikan wajib menyusun kontrak belajar, dan laporan
pendahuluan, sesuai dengan penugasan dari kepala ruang maupun pembimbing
klinik.
a. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau laporan
pendahuluan, tidak diperbolehkan mengikuti kegiatan praktikum, dan atau
tidak mendapatkan haknya untuk nilai kontrak belajar.
b. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh kepala ruang / Pembimbing
Klinik / Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.
9. Praktikan diwajibkan membuat laporan hasil pelaksanaan kontrak belajar yang telah
disepakati antara praktikan dengan kepala ruang/ Pembimbing Klinik/Dosen
Pembimbing, atau Koordinator praktik
10. Laporan Kasus kelolaan harus dikonsulkan ke dosen penanggungjawab bimbingan
rumah sakit.
11. Seluruh tugas wajib diserahkan ke dosen pembimbing selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari setelah praktik stase maternitas masing-masing kelompok. Keterlambatan
pengumpulan akan dilakukan pengurangan nilai 10 % perhari.
12. Selama praktek buku panduan PBK wajib dibawa, bagi mahasiswa yang tidak
membawa buku maka Pembimbing berhak meminta Praktikan untuk mengambil
buku panduan.
 13. Selama periode praktek akan dilaksanakan evaluasi pencapaian kompetensi, yang
pelaksanaannya dilakukan pada saat bimbingan dengan jadwal akan diatur oleh
koordinator praktek mata ajar.
14. Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif minimal 3,00.
15. Praktikan dengan nilai kurang dari 3,00 akan diremedial
16. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan segera
setelah melakukan tindakan yang dibuktikan dengan tanda tangan pembimbing
17. Bagi mahasiswa yang melakukan pemalsuan validasi (tandatangan) pembimbing
akan diberikan sanksi
18. Praktikan wajib mentaati aturan dan tata tertib rumah sakit
19. Semua peserta praktikan wajib membawa nursing kit dan APD.
20. Ketetapan PBK dan PBL selalu dievaluasi secara periodik, dan hal-hal yang belum
tertuang pada ketetapan ini ditentukan kemudian.
F. PENUGASAN
Selama periode praktek mahasiswa mulai 14 Februari s/d 8 April 2022 untuk MK Anak,
Maternitas, kep kritis dan Gadar dimana setiap kelompok maternitas akan memperoleh
waktu 11 hari, pada setese maternitas akan memperoleh tugas-tugas sebagai berikut:

1. Tugas Individu :
NO Hari ke Kegiatan
1 1-3 1. Kontrakbelajar
2. LP dengan WOC 1
Diruang Polikklinik obstetri 3. Pre & post conference
Target ANC 4. Pengelolaan kasus ANC dan KB
5. Membuat laporan Askep ANC

2 4-7 1. Kontrak belajar

Ruang INC 2. LP dengan WOC 2
Untuk target observasi kala 3. Pre & Post conference
1 dan askep bayi baru lahir 4. Observasi kala 1(intranatal & Bayi baru lahir)
5. Laporan Askep bayi baru lahir

3 8 – 11 1. Kontrak belajar
2. LP WOC 3
Ruang Post partum 3. Pre & Post conference
4. Pengelolaan kasus post partum

5. Ujian Stase
4 Membuat Logbook setiap hari

5 Target Pencapaian Kompetensi Ketrampilan Klinik

G. DAFTAR PEMBIMBING
1. Dosen Pembimbing:
a. Wagiyo, SKp.,M.Kep.,Sp.Mat
b. Dina Indrati DS, M.Kep. Sp.Mat.
c. Tri Nurhidayati, S. SiT, M. Keb
d. Titik Sapartinah, SST.,Ns., M.Kes
e. Elisa, S.Kep,Ns, M.Kep
f. Kurniati Puji Lestari, SKp.,M.Kes
g. Iis Sriningsih, SST., Ns., M.Kes

2. Pembimbing Klinik Dari Rumah Sakit

Menyerahkan pada penunjukan RS setempat

BAB III
PROSES PELAKSANAAN

A. BEBAN SKS
Beban sks Mata Kuliah Keperawatan 3 (Maternitas), adalah; 3 sks, sehingga penentuan
waktu praktek adalah : 3 X 170 menit X 16 minggu efektif = 136 jam: 8 jam/hari = 17
hari: 6 hari/minggu = 3 minggu sudah termasuk evaluasi namun di era new Normal kita
 diberi waktu 11 hari.

B. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU

1. Tempat Praktek
Tempat praktek yang digunakan untuk praktek belajar klinik Keperawatan 4
(Maternitas), ini adalah:
a. Rumah Sakit Umum Pusat dr. Karyadi Semarang
b. Rumah Sakit Umum KRMT Wongsonegoro Semarang
c. Rumah Sakit ken saras
2. Waktu
a. Pelaksanaan Praktek Klinik di Rumah Sakit dilaksanakan pada tanggal 24 Okt. s/d
05 Nov. 2022 Evaluasi Praktik dilakukan pada minggu terakhir mahasiswa di stase
Keperawatan (Maternitas) di Rumah Sakit (Menyesuaikan jadwal RS)

C. JADUWAL PRAKTIK SARJANA TERAPAN

Pelaksanaan praktika akan si milai pada 24 Okt. s/d 05 Nov. 2022
Contoh periode 14 Feb. s/d 25 Feb. 2022

Kelompok Ket.
Hari ke 1-3 Hari ke 4-7 Hari ke 8-11
Poli obstetrik & 2 Orang 1 Orang 2 Orang
genekology
Ruang bersalin 1 Orang 2 Orang 1 Orang
Ruang pasca 2 Orang 2 Orang 2 Orang
melahirkan
JUMLAH / 5/6/7
KLM

D. PESERTA PRAKTEK DAN PEMBIMBING

Peserta praktek adalah mahasiswa tingkat III semester V yang tercatat sebagai mahasiswa
Prodi D.III Keperawatan Semarang sejumlah 140 orang, adapun nama – nama peserta
praktika, tempat praktika dan pembimbing sebagai berikut :

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. DR. H. SOEWONDO KENDAL
17 November s/d 17 Desember 2022

Tanggal dan
Nama Mahasiswa Tempat Praktik
No Pembimbing

1. Nova Kusumaningtyas P1337420120328 Di Rsud. Dr. H.

Kelomouk 1
Soewondo Kendal
Titik Sapartinah, 5 s/d 17 Desember
SST.,Ns., M.Kes 2022
2. Nabila Azzahro P1337420120329

3. Fikria Dwi P1337420120355

4. Aisya Diva Nurmalia P1337420120346 Di Rsud. Dr. H.

Kelomouk 2
Soewondo Kendal
Tri Nurhidayati, 21 Nov. s/d 03 Des.
2022
S. SiT, M. Keb
5. Desi Fitriana Sari P1337420120339
6. Dian Cahya Pratiwi P1337420120341
7. Mita Halimatus Saadah P1337420120342 Kelomouk 3
Di Rsud. Dr. H.
Dina Indrati Soewondo Kendal
 Dyah 07 s/d 19 November
S,Ns.MKep.Sp. 2022
Mat
8. Rizky Amalia Putri P1337420120343
9. Nizzatin Ilma P1337420120321

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSI. WELERI KENDAL
17 November s/d 17 Desember 2022
Tanggal dan
Nama Mahasiswa Tempat Praktik
No NIM Pembimbing

10. Shallma Putri Nuryshanti P1337420120317 Kelomouk 4 Di RSI. Weleri

Kendal
Titik Sapartinah, 5 s/d 17 Desember 2022
SST.,Ns., M.Kes
11. Eksanti Lilis Putri Utami P1337420120318
12. Yulina Dwi Kusumawati P1337420120319
13. Nizzatin Ilma P1337420120321
14. Iree Nisha Pradevi P1337420120322
15. Fatichah Nurul Fatimah P1337420120334
Kelomouk 5 Di RSI. Weleri
Kurniati Puji Kendal
Lestari, SKp.,M.Kes 21 Nov. s/d 03 Des.
2022
16. Tiara Nur Aini P1337420120335
17. Arih Hanan Az-Zahra P1337420120336
18. Silvia Dewi maharani P1337420120337
19. Fitri Nur Chasanah P1337420120338
20. Nataza Duhita Hayu Athira P1337420120345 Kelomouk 6
Titik Sapartinah, Di RSI. Weleri
SST., Ns., M.Kes Kendal

21. Aisya Diva Nurmalia P1337420120346

22. Ummi Latifah P1337420120347
23. Faizal Giri Setiyanto P1337420120348
24. Intan Puji Lestari P1337420120349

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. BENDAN PEKALONGAN
7 November s/d 17 Desember 2022
Tanggal dan
Nama Mahasiswa Tempat Praktik
No NIM Pembimbing

25. Riski Mar’atus Shalihah P1337420120301 Kelomouk 7

Di Rsud. Bendan
Titik Sapartinah, Kota Pekalongan
SST., Ns., M.Kes 5 s/d 17 Desember 2022

26. Harsita Lina Miladunka P1337420120302

27. Asma’ Ali Imron P1337420120303
28. Fariska Arlinda Putri P1337420120304
29. Ummul I’zza Juliani P1337420120305
30. Novia Ramadhani P1337420120311 Kelomouk 8
Di Rsud. Bendan
Kota Pekalongan
Wagiyo, SKp, 21 Nov. s/d 03 Des.
 M.Kep, Sp.Kep.Mat 2022

31. Zalfa Kholida P1337420120353

32. Rima Dewi Mutiara P1337420120314
33. Eksanti Lilis P1337420120318
34. Khusnul Khotimah P1337420120324
35. Nurul Fauziyah P1337420120330 Kelomouk 9 Di Rsud. Bendan
Kota Pekalongan
Tri Nurhidayati, S. 07 s/d 19 November
SiT, M. Keb 2022
36. Dhohirotul Fitri P1337420120356
37. Dwi Nevi Novita P1337420120357
38. Gita Putri Fatimah P1337420120358

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. KAJEN PEKALONGAN
7 November s/d 17 Desember 2022
Tanggal dan
No Nama Mahasiswa Tempat Praktik
Pembimbing
39. Putri Ayu Sekar Devanti P1337420120306 Kelomouk 10
Di Rsud. Kajen
Pekalongan
Eisa, 5 s/d 17 Desember
2022
SKp,Ns,M.Kep
40. Defika Mega Astrida N. P1337420120307
41. Mia Maulia P1337420120308
42. Citria Herti Anggraini P1337420120309
43. Atha Zharifah P1337420120310
44. Amanullah Aufa Hakim P1337420120323 Kelomouk 11
Di Rsud. Kajen
Dina Indrati Dyah Pekalongan
S,Ns.MKep.Sp.Mat 21 Nov. s/d 03 Des.
2022

45. Khusnul Khotimah P1337420120324

46. Wahyu Tiyo Takeshi P. P1337420120325
47. Siti Rohmawati P1337420120326
48. Nur Shokhivatul Zahro P1337420120327
49. Intan Suryani P1337420120350 Kelomouk 12 Di Rsud. Kajen
Pekalongan
Tri Nurhidayati, S. 07 s/d 19 November
SiT, M. Keb 2022
50. Kanthi Rahma Oktaviani P1337420120351
51. Achmad Wahyu W. P1337420120352
52. Zalfa Kholida P1337420120353
53. Qinthara Az Zahra Endiasa P1337420120354

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. KRMT. WONGSONEGORO SEMARANG
24 Oktober s/d 3 Desember 2022
Tanggal dan
No Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik
Pembimbing
54. Galih Kusuma Wardani P1337420120019 Kelomouk 13 Di Rsud. KRMT.
Wongsonegoro
Elisa, S.Kp, Kota Semarang
Ns,Mkep 21 Nov. s/d 03 Des.
 2022
55. Firma Chikitasari P1337420120018
56. Titik Unggul Primadayana P1337420120036
57. Erina Putri K. P1337420120038
58. Sheila Sulistyani P1337420120040
59. Dimya Mutiara P1337420120043
60. Lu'lu' Atinnuha P1337420120046
61. Wulandari P1337420120067 Kelomouk 14 Di Rsud. KRMT.
Wongsonegoro
Kota Semarang
Kurniati Puji L, 07 s/d 19
SKp.,M.Kes November 2022
62. Layinatus Sifa P1337420120084
63. Rosita Kumala Dewi P1337420120042
64. Nur Arifah Rodhatul R. P1337420120076
65. Riksa Rizki Fuadi P1337420120047
66. Tiara Diba P1337420120093
67. Denanda Eka Putri D. P1337420120055
68. Dela Ardila P1337420120002 Kelomouk 15 Di Rsud. KRMT.
Wongsonegoro
Iis Sriningsih, Kota Semarang
SST.,Ns., M.Kes 24 Okt. s/d 05
Nov. 2022
69. Ajeng Putri Pramesti P1337420120005
70. Alamsyah Putra Rahardi P1337420120010
71. Vera Aulia Putri P1337420120058
72. Siska Lailatul Maghfiroh P1337420120059
73. Dian Lutfi Yanti P1337420120083
74. Alifya Affarilla N. P1337420120061

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG
DI RSUD. DR. GONDO SUWARNO UNGARAN
24 Oktober s/d 3 Desember 2022
Tanggal dan
No Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik
Pembimbing
75. Kurnia Ramadhan Kelomouk 16
Di Rsud. Dr.
Elisa, S.Kp, Gondo Suwarno
P1337420120069 Ns,Mkep Ungaran
21 Nov. s/d 03 Des.
2022

76. Adelfine Sekararum L. P1337420120079

77. Ivania Ayu Paninggar P1337420120060
78. Febi Indriyani P1337420120075
79. Yunita Wulandari P1337420120078
80. Winarni Sandra Martuti P1337420120080
81. Alya Nur Cahya Fitriyani P1337420120082
82. Devi Ratna Malinda Kelomouk 17 Di Rsud. Dr.
Gondo Suwarno
Iis Sriningsih,
Ungaran
P1337420120085 SST.Ns., M.Kes
07 s/d 19
November 2022
83. Teryna Lorenzita S. P1337420120088
84. Diyah Novita Rahmawati P1337420120091
85. Dhiya Malichatul Abidah P1337420120053
86. Paradila Sari P1337420120071
87. Anita Rohmah P1337420120086
88. Bimanda Rizky F. P1337420120044
89. Amellia Fardha Khilwa Kelomouk 18
 Kurniati Puji Di Rsud. Dr.
Lestari, Gondo Suwarno
P1337420120097 SKp.,M.Kes Ungaran
24 Okt. s/d 05 Nov.
2022

90. Tsalitsa Aulia Rahmah P1337420120099

91. Pya Salsabilla P1337420120101
92. Zumrotus Sa'adah P1337420120090
93. Anggie Monika Anggraini P1337420120092
94. Kholisul Himam P1337420120087
95. Aziyatul Mutasya P1337420120096

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. DR. GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA
24 Oktober s/d 3 Desember 2022
Tanggal dan
No Nama Mahasiswa Tempat Praktik
Pembimbing
96. Yuniar Nur Haliza P1337420120003 RSUD. DR.
Kelomouk 19 Gunawan
Mangunkusumo
Iis Sriningsih, Ambarawa.
SST.,M.Kes 21 Nov. s/d 03 Des.
2022

97. Nabilah Idha Febriyanti P1337420120004

98. Widya Ismawati P1337420120006
99. Riyas Shobirin P1337420120001
100. Devy Clarita Aprilia P1337420120008
101. Dava Adela Ferdyansyah P1337420120048
Kelomouk 20 RSUD. DR.
Gunawan
Mangunkusumo
Dina Indrati Dyah Ambarawa.
S,Ns.MKep.Sp.Ma 07 s/d 19
t November 2022

102. Achmad Rijal Chilmi P1337420120035

103. Evina Amaliyah P1337420120016
104. Nur Umardiyanti P1337420120063
105. Yuli Dwi Setyawati P1337420120068
106. Sigit Maulana Anwar P1337420120094 RSUD. DR.
Kelomouk 21 Gunawan
Eisa, Mangunkusumo
SKp,Ns,M.Kep Ambarawa.
24 Okt. s/d 05 Nov.
2022
107. Mohammad Adrian M. P1337420120077
108. Dhela Prabawati Saputri P1337420120009
109. Anisa Dewi Artanti P1337420120012
110. Bella Dyana Putri P1337420120015

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD LOEKMONOHADI KUDUS
24 Oktober s/d 3 Desember 2022
Tanggal dan
No Nama Mahasiswa NIM Tempat Praktik
 Pembimbing
111. Shania Luthfiani P1337420120021 Kelomouk 22
Elisa, S.Kp, RSUD.
Ns,Mkep SALATIGA
21 Nov. s/d 03 Des.
2022

112. Alpiani Lestari P1337420120025

113. Anik Widiyaningrum P1337420120029
114. Caroline Desiningtyas A. P1337420120065
115. Suzmita Septianing P. P1337420120051
116. Niken Averenka P1337420120033 Kelomouk 23
Wagiyo, SKp, RSUD.
M.Kep, SALATIGA
Sp.Kep.Mat 07 s/d 19
November 2022

117. Dilla Paramita P1337420120034

118. Lingga Putri Pramesthi P1337420120037
119. Ardila Faiz Maulida P1337420120020
120. Kiki Mufia Nurdiva P1337420120074
121. Silvy Adytia Anggraini P1337420120041 Kelomouk 24
RSUD.
Iis Sriningsih,
SALATIGA
SST.,M.Kes
24 Okt. s/d 05 Nov.
2022

122. Azizatul Mukaromah P1337420120073

123. Marzella Dwi Alyanti P1337420120017
124. Dwi Almira Trisnanagari P1337420120022
125. Saniatul Khasanah P1337420120011

DAFTAR NAMA MAHASISWA

PRAKTEK KLINIK KEP. DASAR, KMB-II, KEP. ANAK DAN KEP. MATERNITAS
PRODI D-III KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
DI RSUD. KRATON PEKALONGAN
24 Oktober s/d 3 Desember 2022
126. Siti Nurjanah P1337420120054 Kelomouk 25
Wagiyo, SKp, RSUD.
M.Kep, Kraton Pekalongan
Sp.Kep.Mat 21 Nov. s/d 03 Des.
2022

127. Rahmanda Fitri K. P1337420120056

128. Julia Rahma Pramesti Mp. P1337420120062
129. Wahyu Eka Listianingrum P1337420120014
130. Yanti Nurul Qomariyah P1337420120066
131. Zenda Choirun Nissa P1337420120050 Kelomouk 26
Kurniati Puji RSUD.
Lestari, Kraton Pekalongan
SKp.,M.Kes 07 s/d 19 November
2022

132. Kusumaningrum Nurul K. P1337420120064

133. Faridhotul Izza P1337420120030
134. Amalia Ana Tasya P1337420120031
135. Reni Titis Antika Sari P1337420120032
136. Ikdha Yavie Adilla P1337420120045 Kelomouk 27
RSUD.
Wagiyo, SKp, Kraton Pekalongan
 M.Kep, 24 Okt. s/d 05 Nov.
Sp.Kep.Mat 2022

137. Sekar Ayu Ningrum P1337420120024

138. Dian Wahyu Ningrum P1337420120049
139. Nur Analia P1337420120027
140. Alfina Regita Cahyani P1337420120028

E. METODE DAN STRATEGI BIMBINGAN

1. Metode Bimbingan
Metode bimbingan yang diterapkan adalah sebagai berikut:
NO KEGIATAN FREKUENSI
1. Pre dan post Pre conference dilakukan pada minggu pertama (hari kedua atau
conference ketiga) saat mahasiswa masuk /pindah ruangan. Preconference
berisi diskusi kontrak belajar dan adanya kesepa katan antara
mahasiswa dan pembimbing klinik untuk pemilihan kasus yang
akan dikelola dan dipelajari oleh mahasiswa. Post conference
dilakukan pada saat minggu terakhir sebelum mahasiswa pindah
ruangan. Post conference berisi evaluasi penugasan mahasiswa dan
evalusi proses diskusi
2. BST Dilakukan oleh pembimbing klinik/pembimbing akademik
dengan mempraktekkan secara langsung tindakan
keperawatan kepada pasien dilakukan 1x perminggu setiap
kelompok sesuai dengan kesepakatan Bedside teaching
dilaksanakan sebanyak 3 kali perkelompok kecil (3- 4 mhs).
Waktu yang diperlukan untuk melakukan bedside teaching
maksimal 45 menit
3. Diskusi Kasus Diskusi kasus dilakukan setiap satu minggu sekali oleh
pembim bing klinik/akademik sesuai dengan kasus kelolaan
yang dibuat oleh mahasiswa. Kasus dibuat dalam bentuk
WOC (way of caustion) yang dibuat 1 WOC/minggu yang
dilanjutkan dalam bentuk laporan kasus/ resume khasus.
4. Demontrasi Setiap kelompok melakukan demonstrasi Pendidikan
Penkes kesehatan dengan didampingi oleh pembimbing akademik/
pembimbing klinik 1 kali selama Pratik stase maternitas.
Pendidikan keseha tan dilakukan 1x selama satu stase.
Edukasi diseleng garakan di unit rawat jalan/ rawat inap,
bekerja sama dengan PKMRS, preseptor klinik dan preseptor
akademik terkait topik edukasi, Satuan Acara Pembelajaran
(SAP) dan media.
5. Role modeling Dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan dilaksanakan saat
mahasiswa dinas di ruang bersalin (VK). Laporan persalinan
dibuat lengkap dari kala 1, 2, 3 dan 4 serta melampirkan
partograf
6. Seminar Setiap mahasiswa memcari jurnal terkait kasus kelolaan,
analisis jurnal tersebut dikonsulkan dengan pembimbing
klinik/akademik yang kemudian diseminarkan. Jumlah
pendukung minimal 3 jurnal nasional/internasional
7. Logbook Logbook ditulis setiap hari. Logbook berisi kegiatan yang
dilakukan oleh mahasiswa selama pelaksanaan praktik klinik.
Kegiatan yang dituliskan berupa kegiatan dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan
8. Soca (Student Ujian kasus dilaksanakan 1 kali. Ujian kasus didampingi oleh
Oral Case pembimbing klinik dan pembimbing akademik bila
Analysis) memungkinkan. Kasus ujian dibagi 1 hari sebelum ujian
berlangsung, waktu sesuai kesepakatan dengan CI
9. Diskusi Diskusi refleksi kasus dilakukan 1 kali dengan membahas
Refleksi kasus salah satu kasus kelolaan yang dibuat oleh mahasiswa yang
telah dikonsulkan oleh pembimbing akademik/klinik.

2. Strategi bimbingan
strategi bimbingan klinik dapat diartikan sebagai rencana yang cermat mengenai
kegiatan praktek klinik baik individu atau kelompok untuk pengembangan sikap,
pengetahuan, dan keterampilan dalam bidang klinik agar dapat mandiri dan
berkembang optimal melalui berbagai layanan berdasarkan norma yang berlaku.
 Proses
KEGIATAN
Pembelajaran
Mahasiswa
1. Menyusun laporan
pendahuluan (LP) bentuk
WOC
Fase Pra
Interaksi
2. Mengikuti conference (LP)
3. Membaca informasi tentang
pasien kaitkan dengan LP
1. Memperkenalkan diri 1. Mengobservasi mahasiswa,
ke pasien
Fase Introduksi
2. Melakukan kontrak
Fase Kerja 1. Melakukan pengkajian dan
validasi
2. Melakukan perumusan
masalah/diagnosa
keperawatan
3. Melakukan perumusan
masalah/ diagnosa
keperawatan
4. Menyusun intervensi dan
melakukan implementasi
5. Melakukan ronde
keperawatan
6. Mengikuti bedside teaching
Fase Evaluasi Menyimpulkan dengan pasien
apa yang dicapai
Pembimbing
1. Memberikan informasi
tentang pasien antara lain
iagnosa
3. Pre conference evaluasi
pemahaman mahasiswa
4. Evaluasi pemahaman
mahasiswa
umpan balik
2. Mengobservasi mahasiswa,
umpan balik
1. Bimbingan untuk menumbuhkan
kemampuan intelektual,
teknikal dan interpersonal
2.
3.
4.
5. Mendampingi ronde
keperawatan
6. Bimbingan dalam bedside
teaching
Bimbingan dan observasi
tentang kemampuan mahasiswa
F. EVALUASI
1. Unsur evaluasi terdiri dari:
BOBOT
NO KOMPETENSI
%
1. PENDOKUMENTASIAN LAPORAN: 20
a. Laporan pendahuluan dalam bentuk WOC
b. Laporan Asuhan Keperawatan
2. Penampilan klinik 20
3. Log book: Catatan aktivitas harian 15
4. Pencapaian Kompetensi Ketrampilan Klinik 15
5. Ujian Stase / DOPS pada minggu akhir 15
6. Seminar kasus kelolaan 15

2. Sistem Penilaian
Sistem penilaian menggunakan sistem penilain Poltekkes Kemenkes Semarang
pada Panduan Akademik Tahun Ajaran 2022/2023, dengan pembakuan nilai mutu
sebagai berikut:
Nilai Akhir Huruf Mutu Angka Mutu Keterangan

86 - 100 A 4 Istimewa
80 - 85 AB 3,5 Sangat Baik
70 - 79 B 3 Baik
60 - 69 BC 2,5 Cukup Baik
56 - 59 C 2 Cukup
50 - 55 D 1 Kurang
< 50 E 0 Gagal

Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai setiap stase minimal ≥3,25 (≥80).
Praktikan dengan nilai kurang dari 80 akan dilakukan uji ulang stase dengan waktu
menyesuaikan.
1. Log book
Pengumpulan tugas stase dilaksanakan pada hari senin setiap akhir stase kepada
dosen pembimbing. Keterlambatan pengumpulan tugas mendapatkan nilai batas
lulus (80). Tugas dan nilai dijilid terpisah, setiap jenis tugas yang berbeda
 diberikan lembar kertas warna sebagai lembar pemisah. Cover jilid berwarna
hijau muda untuk semua stase. Tugas yang dikumpulkan meliputi:
2. Laporan Kasus
3. Logbook
4. Laporan Diskusi refleksi kasus (kelompok)
5. Target kompetensi dan salinan nilai (di copy dari buku monitoring)
6. Rekap nilai

G. TARGET KOMPETENSI
Daftar Skills merupakan ketrampilan klinis yang harus dikuasai disesuaikan dengan jenis
ketrampilan dan kompetensi ketrampilan bagi seorang ners, adapun tingkat pencapaian
kompetensi ketrampilan klinis dibagi dalam 4 tingkat sebagai berikut:
1. Teori, mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan yang meliputi prinsip, indikasi,
kontra indikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau ketrampilan klinis.
2. Melihat atau Mendemonstrasikan
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan pernah melihat serta mampu mendemonstrasikan.
3. Melakukan atau Menerapkan dengan Supervisi
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis dan dapat melakukan tindakan tersebut beberapa kali dengan
bimbingan atau supervisi.
4. Mandiri
Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu keterampilan klinis dan
melakukan tindakan tersebut tanpa supervisi.
Tabel 2.4 Daftar kompetensi ketrampilan
Level Of
NO SKILLS Expected
Ability
1 2 3 4
1 ANTE PP Test
NATAL
Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan/pengukuran tinggi fundus uteri
Manuver Leopold
Penghitungan (DJJ) dengan Laenec/ Doppler
Penghitungan hari perkiraan lahir (HPL)
Penkes tentang nutrisi kehamilan
Pendidikan kesehatan persiapan persalinan
2 INTRA Pengkajian pola kontraksi: durasi, frekuensi
NATAL
Pemeriksaan dalam/vaginal toucher (VT)
Pemeriksaan status/ selaput ketuban
Manajemen nyeri persalinan
Persiapan alat untuk persalinan
Perineal hygiene* (mahasiswa putra level 2)
Episiotomy
Mengajarkan meneran
Pertolongan persalinan spontan
Pengaturan posisi bersalin
Membersihkan jalan napas bayi baru lahir
Pemotongan tali pusat
IMD Membantu melahirkan dan memeriksa
plasenta
3 BAYI BARU Menilai APGAR score
LAHIR
Pengukuran antropometri bayi baru lahir
Pemberian Injeksi vitamin K
Pemeriksaan fisik bayi baru lahir
Pemberian Salep mata pada bayi baru lahir

4 POST Pengukuran tinggi fundus uteri postpartum

PARTUM
Pemeriksaan kontraksi uterus postpartum
Pemeriksaan Diastasis rectus abdominis
 Pemeriksaan lokhea
Pemeriksaan Homan’s sign
Pijat oksitosin
Memantau perdarahan postpartum
Vital sign’s pada pasien post SC
Memonitor keseimbangan cairan pada pasien post
SC
Mengajarkan cara pemberian ASI (posisi
menyusui)
Mengajarkan cara memerah ASI
Senam nifas
Pendidikan kesehatan tentang kontrasepsi
WOMEN’S Pap smear test
HEALTH
IVA test (inspeksi visual asam asetat)
Mengajarkan Pelvic exercise/Kegel exercise
Memasang IUD
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
perubahan fisiologi sistem reproduksi dan cara
penanganannya
Melakukan pendidikan kesehatan masalah
menopause (contoh:cara penggunaan lubrikasi
vagina, teknik distraksi dll)
Melakukan pendidikan kesehatan tentang hygiene
menstruasi
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
kesehatan reproduksi
Pengkajian seksualitas
Mengajarkan pemeriksaan payudara sendiri
(SADARI)

BAB IV
PENUTUP

Buku pedoman ini disusun guna menjadi acuan bagi dosen pembimbing, pembimbing klinik
maupun mahasiswa Prodi S1 Terapan Keperawatan Semarang dalam kegiatan proses belajar
mengajar di lahan praktek. Buku panduan ini tentunya masih terdapat kekurangan oleh
karena itu kami mengharapkan masukan, kritik dan saran dari bapak/ibu dosen, pembimbing
klinik maupun mahasiswa demi sempurnanya buku panduan ini.Demikian buku panduan ini
disusun semoga bermanfaat.

Semarang, 17 Oktober 2022

Ketua Jurusan Keperawatan

Suharto, S.Pd. MN
NIP. 196605101986031001
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bobak Jensen, Zalar, (2002), Maternity and Gynecologycal Care, St. Lois, Baltimore, Toronto,
The C.V. Mosby Co
2. Bobak Jensen, Zalar, (2005), Keperawatan Maternitas, Edisi 4, EGC, Jakarta
3. Depkes, JHPIEGO,(2004), Buku Acuan Nasional Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta,
Depkes RI
4. Lowdermilk, D.L. & Perry Shannon E, (2003), Maternity Nursing, 6th edition, St. Louis,
Mosby.
5. Lynn P. (2011). Taylor’s Handbook of Clinical Nursing Skills. 3rd ed.
6. Marion Johnson, et all. NOC,and NIC Linkages, Nursing Diagnosis, Outcomes &
nd
Interventions. 2 . Mosby
7. NANDA International (2015). Nursing diagnosis: Definition and classification 2015-
2017. Oxford: Wiley-Blackwell.
8. Pilliteri, Adele, (2003), Maternal and Child Health Nursing: Care of The Childbearing &
Childrearing Family, 4th, edition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins
9. Reeder, S.J., Martin, L.L., & Griffin, D.K. (2014), Keperawatan maternitas: kesehatan
wanita, bayi & keluarga . Alih Bahasah . Yati Afiyanti, Imami Nur rachmawati, Sri
th
Djuwitaningsih, editor : Eka Anisa Madella, 18 ed. Jakarta L EGC.
10. Shannon E Perry (2011) Maternity & Newborn Nursing

21
                    Buku
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas (PKK)
Lampiran 1
FORMAT KONTRAK BELAJAR PKK 4
(POSTPARTUM)

NAMA MAHASISWA :..........................................................

RUANG/RS : ..................................................
NIM : .........................................................
TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG WAKTU
DIHARAPKAN
Setelah menjalankan Untuk 1 Reeder, S.J., Selama Waktu yang saya
praktek klinik di mencapai Martin, L.L., pembelajaran tetapkan untuk
ruang Dahlia selama tujuan tersebut & Griffin, praktek klinik mencapai tujuan
7 hari, diharapkan saya akan: D.K. (1997), saya akan adalah sebagai
saya mampu: 1. Mencari Maternity menunjukkan berikut;
1. Mengkaji riwayat buku Nursing: kemampuan saya Hari pertama:
kesehatan pada sumber Family dalam 1. Menyerahkan
ibu postpartum yang newborn and melakukan kontrak
2. Mengkaji data relevan women’s asuhan belajar
dengan 2. Konsultasi health care, keperawatan 2. Mencari pasien
pendekatan pola dan diskusi 18th ed. pada ibu yang relevan
fungsional dengan CI, Philadelphia: postpartum, dengan tujuan
3. Melakukan perawat Lippincott ( dengan bukti: 3. Melakukan
pengumpulan ruang, hal 76-118). 1. Tersusunnya pengkajian
data melalui dokter, dan Bobak kontrak 4. Merencanakan
pemeriksaan fisik dosen. Jensen, Zalar, belajar asuhan
pada ibu 3. (2005), 2. Tersusunnya keperawatan
 postpartum Berpartisip Keperawatan laporan Hari ke dua:
4. Melakukan asi Ibu pendahuluan 1. Mengukur
pengumpulan langsung postpartum, tentang kasus tanda-tanda
data melalui dalam Edisi 4, EGC, yang vital,
pemeriksaan merawat Jakarta ditetapkan 2. Melakukan
penunjang ibu 2 Doengoes, bersama CI. pemeriksaan
5. Mengelompokkan postpartum Marylin, 3. Tercapainya involusio uteri
data untuk 4. Mencari (1991), beberapa 3. Diskusi tentang
menetapkan jurnal yang Nursing Care keterampilan mobilisasi dini
masalah relevan di Plans for keperawatan pada ibu
keperawatan ibu internet Maternity, yang postpartum
postpartum C.V. Mosby berhubungan 4. Melakukan
6. Menegakkan 3 Pilliteri, dengan intervensi pada
masalah Adele, keperawatan ibu postpartum
keperawatan pada (2003), maternitas (mengajarkan
ibu postpartum Maternal and khususnya senam nifas)
7. Menyusun rencana Child Health ibu 5. Membuat SAP
intervensi Nursing: postpartum tentang
keperawatan pada Care of The mobilisasi ibu
ibu postpartum Childbearing postpartum
8. Melaksanakan & Hari ke tiga:
implementasi Childrearing 1. Mengevaluasi
keperawatan pada Family, 4th, setiap tindakan
ibu postpartum edition, yang telah
9. Melakukan Philadelphia, dilakukan pada
evaluasi masalah Lippincott pasien
keperawatan pada Williams & 6. Pendkes tentang
ibu postpartum Wilkins mobilisasi dini
yang muncul. 4 Bobak Jensen,
Zalar, (2002), Dst sampai hari
Maternity ketujuh
and
Gynecologyc
al Care, St.
Lois,
Baltimore,
Toronto, The
C.V. Mosby
Co
S
e
 m
a
r
a
n
g
,

Menyetujui,

Penyusun,

1. Pembimbing Akademik : ____________________ (ditanda tangan)

(tanda tangan)
2. Pembimbing Klinik/CI : ____________________ (ditanda tangan)

21
                    Buku
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas (PKK)
Lampiran 3

FORMAT LAPORAN AKTIVITAS HARIAN (LOGBOOK)

Tanggal
No AKTIVITAS RESPON PASIEN
Jam

Mengetahui Mahasiswa,
Pembimbing Klinik/CI
 ___________________ ___________________

Lampiran 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa :
NIM :
Nama Pembimbing dan Tanda tangan:

A. KONSEP DASAR ( sesuaikan dengan kasus)

2. Definisi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Pathways
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan Medis

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA ……….. (Sesuai Kasus)

2. Pengkajian fokus
1. Diagnose keperawatan
2. Perencanaan keperawatan
3. Fokus evaluasi

Lampiran 5

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian/Jam:…………… Ruang/RS: …………………….

I. PENGKAJIAN (sesuikan dengan format pengkajian kasus yang dikelola)
A. BIODATA:

B. KELUHAN UTAMA

C. RIWAYAT KESEHATAN (sesuai dengan Kasus yang dikelola)

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL ( contoh : GORDON )

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan

…………………………………………………………………………..………….
2. Pola nutrisi & metabolism
……………………………………………………………………………..……….
 3. Pola eleminasi
………………………………………………………………………………………
4. Pola istirahat & tidur
………………………………………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
………………………………………………………………………………………
6. Pola peran & hubungan
………………………………………………………………………………………
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
……………………………………………………………………………..………..
8. Pola persepsi diri /Konsep diri
………………………………………………………………………………………
9. Pola Seksual & reproduksi
………………………………………………………………………………………
10. Pola mekanisme koping
…………………………………………………………………………….………..
11. Pola nilai & Kepercayaan
……………………………………………………………………………...……….

E. PEMERIKSAAN FISIK ( mengacu pada topic…!)

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

1. Laboratorium
2. Radiologi
3. dll………….

G. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

II. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

III. RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal / jam No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
Keperawatan perawat

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD
jam Keperawatan perawat

V. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / jam Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd perawat
Keperawatan SOAP

Lampiran 6

Lampiran 6

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama mahasiswa : Tanggal pengkajian/jam :

NIM : Ruang/RS :
I. Biodata
A. Data Umum Klien :
1. Initial Klien :
2. Usia :
3. Suku/bangsa :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Pekerjaan :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Alamat :
B. Biodata Penanggungjawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :
6. Hubungan dengan klien:
II. Riwayat Keperawatan
A. Keluhan Utama :
B. Riwayat menstruasi :
C. Riwayat ginekologi
1) Riwayat KB :
Jenis KB yang digunakan sebelum Hamil:
Masalah yang terjadi:

D. Riwayat Obstetri
1) Status Obstetri : G….P….A…. Hamil………….minggu
2) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Kehamilan persalinan Komplikasi Bayi
ke nifas

Umur penyulit Tahun penolong Jenis

kehamilan persalinan
Bidan/ Spontan/SC/ Laserasi,/ Jenis kelamin,
dokter Induksi/Vacum/ infeksi/ BB/PB, hidup/
Forcep perdarahan meninggal
3) Riwayat kehamilan saat ini :
- HPHT : Taksiran Partus :
- BB Sebelum Hamil: TD sebelum Hamil:
E. Riwayat penyakit yang lalu:
F. Riwayat penyakit Keluarga:
G. Pola Kesehatan
1) Pola Nutrisi dan cairan:
2) Pola eliminasi:
3) Pola aktivitas dan latihan:
4) Pola istirahat dan kenyamanan:
5) Pola hidup yang mempengaruhi kehamilan:

H. Riwayat psikososial:
1) Penerimaan terhadap kehamilan:
2) Rencana perawatan bayi : sendiri/orangtua/lain-lain:
3) Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan kehamilan dan persalinan:
Senam hamil: Nutrisi ibu hamil :
Menyusui: Manajemen nyeri persalinan:
Tanda-tanda dan proses persalinan:
Lain-lain:
I. Pemeriksaan Fisik :
 1) Tanda-tanda vital
2) Keadaan Umum : 3) Kesadaran:
4) BB: 5) TB:
6) Nadi : 7) Pernafasan:
8) TD: 9) Suhu:
2) Kepala
3) Dada
4) Perut :
a. Leopold I s/d IV
b. DRA (sesuai indikasi)
5) Perineum dan Genetalia
6) Ekstremitas
Kulit :
J. Pemeriksaaan penunjang:
K. Obat-obat yang dikonsumsi saat ini:

Lampiran 7
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian/jam :

……………
NPM : ……………………… Ruang/RS :
……………

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien :……………..…...….. Initial Suami :
…………….….….
2. Usia :…………..……..…... Usia :
……………...…….
3. Status perkawinan :……..….……
4. Pekerjaan :………………….….. Pekerjaan
:……………..….……..
5. Pendidikan terakhir:…………….. Pendidikan terakhir:……….…………
6. Alamat
:……………………………………………………………………….

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
2. Riwayat kehamilan sekarang:
1) Berapakali periksa kehamilan:…………………………………..……………
2) Masalah kehamilan:
……………………………………………………………………………………
……..
3. .Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Yang Lalu
No Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan bayi waktu Masalah
Kelamin lahir kehamilan
1
2
3
4
5

4. Riwayat Keperawatan Sekarang :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Obstetri : P…..A……
2. Keadaan umum : kesadaran: ……………………………………………
3. Tanda Vital : TD: ………..mmHg Nadi: ………....x/menit
O
Suhu:………….. C Pernafasan:…….x/ menit
4. Kepala :
a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
5. Dada :
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara :
kebersihan……………. Kesimetrisan:………………………
Putting susu :
Pengeluaran ASI:
Kemampuan menyusui : …………………………………………………….
6. Abdomen :
a. Involusio Uterus:
b. Kandung kemih:
c. Diastasis rektus abdominalis:
d. Fungsi pencernaan :
e. Bila dilakukan SC : Kondisi luka……………………………………………

7. Perineum dan Genetalia : kebersihan………………………..

a. Vagina : integritas kulit……..edema…….hematoma……..
b. Perineum: utuh/episotomi/rupture
tanda REEDA: kemerahan, bengkak, echimosis, pengeluaran cairan,
perlekatan jaringan
c. Hemorroid : derajat………. Lokasi…………berapa
lama………….nyeri…….
8. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas: edema……….
b. Ekstremitas bawah:edema……..varises……..

D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)

E. Hasil pemeriksaan penunjang :

F. Terapi :

Semarang..............................
 Peserta didik

(...............................)
Lampiran 8

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ………………… Tanggal Pengkajian/jam :

………………….
NIM : ……………………… Ruang/RS :
………………….

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien :……………..…...….. Initial Suami :
…………….……
2. Usia :…………..……..…... Usia :
…………….…….…..
3. Status perkawinan :……..….……
4. Pekerjaan :………………….….. Pekerjaan
:……………..….……..
5. Pendidikan terakhir :……………... Pendidikan terakhir :……………
6. Alamat
:……………………………………………………………………….

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan:………cm, berat badan…………kg, BB sebelum hamil.....................kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama kehamilan sekarang
.....................................................................................................
3. Penyakit akibat komplikasi kehamilan yang
dialami..........................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................
4. Obat – obatan yang digunakan selama
hamil.............................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................
5. Jenis alergi yang pernah di
alami.............................................................................................
..........................................................................................................................................
................................................................
6. Diet khusus yang dijalani selama kehamilan terkait budaya...............
..........................................................................................................................................
................................................................
7. Frekwensi BAK :......................................Masalah BAK yang
dialami................................................, Frekwensi BAB............................,masalah
BAB yang di alami selama
hamil.............................................................................................
8. .....................................................................................................
9. Kebiasaan waktu tidur:
..........................................................................................................................................
................................................................

C. DATA UMUM OBSTETRIK

1. Kehamilan sekarang direncanakan ya ( ), tidak( ) jika tidak jelaskan
mengapa...........................................................................................................................
................................................................
2. Status obstetrikus G :.........P:.........A:.......usia kehamilan:...............minggu
3. HPHT:...................................,taksiran partus.................................
4. Jumlah anak di rumah
 Keadaan saat Umur
NO Jenis kelamin Cara lahir BB lahir
ini Anak
1
2
3
4

5. Mengikuti kelas prenatal Ya ( ), Tidak ( )

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini .....................................
…………………………………………………………………………………………
……….
Nasehat ANC yang di berikan..........................................................
.....................................................................................................
6. Masalah kehamilan sekarang...........................................................
..........................................................................................................................................
................................................................
Apakah pernah menggunakan KB........................, KB apa yang akan di pakai setelah
melahirkan.............................................................
7. Makanan bayi pada anak sebelumnya : ASI / PASI / lain – lain
sebutkan........................................................................................
Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu ...............
.....................................................................................................
8. Apa masalah persalinan yang lalu....................................................
.....................................................................................................

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai terasa mules – mules /kontraksi sejak tgl jam.......................
.......................................... mulai mengeluarkan lendir darah pada tgl
jam..........................................................................................
2. Keadaan kontraksi : frekuensi..........x/10 menit, durasi..............detik
3. DJJ.................................x/menit.
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kenaikan berat badan selama hamil................................kg
b. Tanda – tanda vital : TD..................mmHg, Nadi ............x/menit, suhu tubuh
......................OC, pernafasan.....................x/menit.
c. Kepala................................................, conjungtiva....................
d. ................................,sklera.........................hidung...................,
mulut........................................leher.........................................
e. jantung........................................., paru -paru...........................
f. ................................................................................................
g.
Payidara.............................................areola.........................................................puti
ng susu................................bila dipincit keluar kolostrom Ya ( )
h. Tidak ( )
i. Pemeriksaan abdomen
1 Abdomen membesar karena hamil strie grafidari...................... bekas
operasi...................., perut jatuh ke sisi........................
2 Tinggi fundus uteri........................dibawah prosesus sifoideus, TFU dalam
centimeter..............................cm.
3 Leupold ke.I : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan
palpasi pada fundus uteri.
4 Leupold ke II : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan
palpasi pada sisi kanan dan kiri korpus uteri.
5 Leupold ke III : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat melakukan
palpasi pada segmen bawah rahim dan cataat apakah bagian fetus yang ada di
 segmen bawah rahim masih dapat digoyangkan atau tidak.
6 Leupold ke IV : Tulis pengalaman apa yang saudara peroleh saat anda
melakukan penelusuran krista iliaka secara bilateral dengan kedua tangan
saudara secara bersamaan
7 Kesimpulan leupold : Letak bayi............................................., punggung sebelah
…………...................................................... presentasi.............................sudah
masuk PAP....................... Bagian........................janin tunggal,
PMI................................

j. Ekstremitas
Ekstremitas bawah kaki....................udema ( ) Tidak ( ), Varises pada kaki
Ada ( ), Tidak ada ( ),Kekakuan pada sendi kaki : Ada ( ),Tidak ada ( )
k. Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan VT (vaginal touce) pertama dilakukan pada jam
...............................................................................................,
Vulva – Vagina .........................................................................
:....................................................., Porsio...............................
pembukaan.....................cm, ketuban.......................................,
presentasi.........................................., posisi presentasi.............
..............................................................................................., penyusupan kepala
(molase).....................................................
................................................................................................

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM.:

:....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Kesimpulan pemeriksaan fisik keseluruhan

Ny......................., G :......P........A........Hamil aterm dengan inpartu kala ……,
Fase…………….….........…..dengan letak…...........................
presentasi................................, posisi presentasi............................
sudah masuk PAP …….bagian, janin tunggal hidup ( ), mati ( ).

F. DATA PSIKO SOSIAL

1 Pengeluaran keluarga setiap bulan Rp...........................................
2 Setiap bulan menabung Rp...........................................................
3 Bagai mana perasaan ibu dengan kehamilan kali ini.......................
..................................................................................................
4 Bagaimana perasaan suami dengan kehamilan sekarang................
..................................................................................................
5 Bagaimana jika jenis kelamin anak ibu saat ini tidak sesuai dengan yang di kehendaki
ibu dam suami.................................................
..................................................................................................
.......................................................................................................................................
.............................................................
21
                    Buku
Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas (PKK)

Lampiran 9
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ……………………… Tanggal Pengkajian/jam

: ………………….
NIM : ……………………… Ruang/RS :
………………….

1. Identitas bayi
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
 Umur :
2. Riwayat kelahiran
BB dan PB lahir :
APGAR Score :
3. Pengkajian Fisik
a. Pengukuran
BB/ PB : kg/ cm
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
b. Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Suhu : Rectal/axial
Denyut nadi :
RR :
c. Kulit
Warna :
Turgor :
Lanugo :
d. Kepala
Bentuk kepala :
Bentuk fontanel :
Rambut, warna, distribusi :
e. Mata
Sklera :
Konjunctiva :
Sekret :
( ) ada Warna : Jumlah :
( ) tidak ada
Pupil :
Reaksi cahaya : +/-
Gerakan bola mata : strabismus : +/- (N: sampai usia 3 atau 4 bulan)
f. Abdomen
Bentuk
Palpasi : ada masa / tidak Distensi / tidak
Tali pusat Warna : segar/ pucat
Kondisi : ada tanda-tanda infeksi/ tidak
g. Rektum dan genetalia
Ada/ tidak ada massa
Potensi anal (ada/tidak ada anal)
Sekresi (mekonium) Warna: Bau :
Kelainan :
h. Estremitas
Posisi :
Kelenturan : Kelainan:
i. Reflek-reflek
Sucking (mengisap) : Rooting (menoleh) :
Grasp (menggenggam) : Babinski :
Moro : Tonic neck :

Lampiran 10
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GYNEKOLOGI

Nama Mahasiswa : ……………… Tanggal Pengkajian/jam :

………………….
NPM : ……………………… Ruang/RS :
………………….

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial klien :……………..…...….. Initial Suami :
…………….….…
2. Usia :…………..……..…... Usia :
……………..……
3. Status perkawinan :……..….……
4. Pekerjaan :………………….….. Pekerjaan
:……………..….……..
5. Pendidikan terakhir :……………..Pendidikan terakhir :……………
6. Alamat
:……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
2. Riwayat kesehatan dahulu:
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Riwayat keperawatan sekarang:
5. Riwayat Obstetri :
Status Obstetri : P….A…….
Anak ke Usia Jenis Persalinan Penolong Ket
Sekarang Hidup/Mati

Usia saat menikah pertama :

……………………………………………………….
Pernikahan ke :
………………………………………………………………………....
B. Riwayat reproduksi :
Menarche :
…………………………………………………………………………………
Siklus menstruasi : …………………… lama : …………………………………
Masalah menstruasi : ………………………………………………………………..

C. Riwayat KB :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Keadaan umum : kesadaran: …………………………………………….
2. Tanda Vital : TD: ………..mmHg Nadi: …………....x/menit
O
Suhu:………….. C Pernafasan:……..x/ menit
3. Kepala :
a. Leher :
b. Kepala :
 c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
4. Dada :
a. Jantung :
b. Paru :
c. Payudara :
kebersihan……………. Kesimetrisan:………………………
5. Abdomen :
a. Inspeksi : Kebersihan ……………………
b. Auskultasi : bising usus………………….
c. Palpasi : ada massa/tidak……….. distensi …………………
d. Perkusi :
6. Perineum dan Genetalia :
kebersihan……………………………………………..
a. Vagina : integritas kulit……..edema…….hematoma……………….
Sekresi : jumlah……….jenis/warna……konsistensi……bau……
b. Hemorroid : derajat………. Lokasi……berapa lama……nyeri…….

7. Ekstremitas :
c. Ekstremitas atas: kebersihan ……. edema………. Turgor …………
d. Ekstremitas bawah: kebersihan ……edema………..varises…………
Masalah khusus:
…………………………………………………………………….
D. POLA FUNGSIONAL (GORDON)
1. Manajemen Kesehatan: ………………………………………………………………
2. Eliminasi:
a. BAB : Kebiasaan BAB …...................konstipasi/tidak………………….
b. BAK : kebiasaan BAK ……………….….nyeri/tidak………………………….
Masalah
khusus………………………………………………………………………….
3. Oksigenasi
4. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi:……………………… nafsu makan:…………………………..
Asupan cairan: jumlah :……………cc jenis…………………………………….
Masalah
khusus:…………………………………………………………………………
5. Istirahat dan tidur
a. Pola tidur : kebiasaan tidur: lama……jam
b. Keluhan:
………………………………………………………………………………
6. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi: …………………………………………………………………….
Masalah
khusus…………………………………………………………………………
7. Persepsi sensori dan kognitif :
Keluhan ketidaknyamanan: ……………………………………………………
nyeri/tidak………………lokasi…………….sifat……………intensitas………….
Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan penyakitnya:
……….………………..........................................................................
8. Pola seksual dan reproduksi : perubahan pola seksualitas : ada/tidak
keluhan dalam melakukan hubungan seksual :: …………….………………
9. Hubungan dan Peran:………………………………………………………………..
10. Konsep Diri
11. Mekanisme Koping dan stress :
Penerimaan terhadap penyakitnya………………………………………………..
Koping yang digunakan : …………………………………………………………..
12. Spiritual /Keyakinan : ………………………………………………………………..
E. Obat-obatan :

F. Hasil pemeriksaan penunjang :

Lampiran 11

SISTIMATIKA SATUAN ACARA PEMBELAJARAN (SAP)

PENDIDIKAN KESEHATAN

A. TOPIK :
B. TUJUAN :
1. tujuan umum
2. tujuan khusus
C. SASARAN
D. METODA PEMBELAJARAN
E. MEDIA PEMBELAJARAN
F. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR
G. WAKTU PELAKSANAAN
H. MATERI
I. METODA EVALUASI
J. ALAT EVALUASI
1. Evaluasi Struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil.
K. DAFTAR PUSTAKA
L. LAMPIRAN MATERI ( LEAFLET)

Lampiran 12

SISTEMATIKA REFLEKSI PRAKTEK

INGAT !!! pentingnya Refleksi Praktek :

1. Agar kejadian yang belum terselesaikan dapat terpecahkan.
2. Agar kejadian yang tidak diinginkan tidak terulang kembali
3. Melatih critical thinking praktikan.
4. Sebagai media self development praktikan
5. Meningkatkan kualitas dan performance praktikan dalam pelayanan ke pasien.

LANGKAH :
1. Uraikan apa yang menjadi target pencapaian saudara /praktikan dalam praktek ini.
(Step 1 : What do I want to achieve?)
2. Uraikan apa yang sedang terjadi pada korban/pasien dan apa yang praktikan akan
lakukan dalam tindakan / skill procedure.
(Step 2 : What happened?, What did I want?, What did I think about?)
3. Apa saja kemungkinan masalah yang akan muncul dengan tindakan saudara/praktikan
dalam melakukan langkah 2?
(Step 3 : What do they mean?, Connection between Question, Conclusion)
4. Paparkan intervensi yang akan dilakukan dalam mengantisipasi kemungkinan masalah
pada langkah 3? ( diskusi dengan supervisor, mahasiswa dan media sumber referensi)
(Step 4 : What will I do next time?)
5. Dokumentasikan tindakan saudara dalam kegiatan ini.
(Step 5 : Try)

Lampiran 13

FORM PENILAIAN REFLEKSI PRAKTEK

NAMA :………………………………………………
NIM :………………………………………………
STASE ;………………………………………………

NO KOMPONEN YANG DINILAI INSUFFICIENT RENTANG Nilai

(Tuliskan area insufficient dan NILAI
masukan untuk pengembangan)
1 Deskripsi kejadian 0-20
2 Exsplorasi Perasaan 0-10
3 Hal positif dan negative dari 0-15
kejadian
4 Analisis 0-30
5 Kesimpulan 0-10
6 Rencana Tindak Lanjut 0-15
NILAI TOTAL 100

Kesimpulan: refleksi Praktek diterima/ditolak/perlu perbaikan

Bila ditolak/perlu perbaikan: tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

CI/ Penilai

………………………………………
Lampiran 14

PENILAIAN SEMINAR

Judul :……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
.
Kelompok :
Anggota:
No Nama No Nama

RENTANG NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
NILAI
I. PENYAJIAN
1 Sesuai waktu. 0-10
2 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian. 0-10
3 Menggunakan media yang tepat dan menarik. 0-10
II. ISI TULISAN
1 Sistematika penulisan 0-10
2 Kelengkapan/kedalaman materi 0-10
3 Referensi/kepustakaan terupdate 0-10
III. TANYA JAWAB
1 Ketepatan Menjawab 0-10
2 Kemampuan mengemukakan argumentasi. 0-10
3 Sikap dan penampilan selama Tanya jawab. 0-10
4 Kerjasama dalam kelompok 0-10
Total Nilai 100

Semarang,
Pembimbing/CI,

________________________

Lampiran 15

FORM PENILAIAN
PRE-CONFERENCE
Nama Praktikan : ____________ Tanggal : __________
NIM : ________________ Ruang :___________
RENTANG
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
NILAI

1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 0-10

2 Menjelaskan persiapan 0-10
3 Menjelaskan Kontrak Belajar 0-40
▪ Menjelaskan langkah persiapan penyusunan kontrak belajar
▪ Menjelaskan rencana program pencapaian kompetensi
▪ Menjelaskan strategi pencapaian
▪ Mendiskusikan alternatif pemecahan bila kompetensi tidak
tercapai
4 Mendiskusikan laporan pendahuluan 0-40
▪ Menjelaskan konsep dasar kasus
▪ Menjelaskan kemungkinan masalah
▪ Menjelaskan rencana intervensi
▪ Mendiskusikan strategi pencapaian
Total Nilai 100

Semarang,
Pembimbing,

__________________________
NIP.

FORM PENILAIAN
POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : _____________ Tanggal : __________

NIM : __________________ Ruang:______________
RENTANG
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

1 Ketepatan waktu mulai dan mengakhiri conference 0-10

2 Menjelaskan persiapan 0-10
3 Mendiskusikan lap. kasus 0-40
▪ Menjelaskan konsep dasar kasus.
▪ Menjelaskan rumusan masalah keperawatan.
▪ Menjelaskan rencana intervensi.
▪ Menjelaskan implementasi evaluasi tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian Kontrak Belajar. 0-40
▪ Menjelaskan langkah strategi yg dilakukan.
▪ Menjelaskan pencapaian kompetensi sesuai kontrak belajar.
▪ Mendiskusikan hambatan pencapaian kompetensi.
▪ Menjelaskan alternative yang telah dilakukan utk pencapaian
kompetensi yang tidak tercapai.
Total Nilai

Semarang, …………………………
Pembimbing,
Lampiran 16

FORM EVALUASI PENAMPILAN KLINIK

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
Jl. Tirto Agung Banyumanik, Semarang Selatan, Telp. 024 - 7470364

Nama Mhs :
NIM :
MATA AJAR :
Tempat Ujian :
Tanggal Ujian :
Nama Penguji :
Tanda Tangan penguji :

A. KESIAPAN (10%)
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN
YA TIDAK
1 Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai dengan
isi laporan pendahuluan
2 Jawaban memberi arah pelaksanaan Asuhan
Keperawatan
3 Tersusun LP sesuai undian kasus

Σ YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
3

B. KOMPETENSI 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN
YA TIDAK
A KOMUNIKASI
a Pra Interaksi
1. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
2. Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interaksi/Fase Kerja
3. Mengucapkan salam
4. Evaluasi dan validasi data klien
5 Melakukan kontrak (tempat,waktu,topic)
6. Menjelaskan tujuan interaksi
7. Komunikasi jelas & mudah dipahami
8. Memberikan reinforcement positif dan mengarahkan klien
 untuk memecahkan masalah
C Terminasi
9. Evaluasi dan menanyakan respon pasien
10. Mengakhiri kontrak (kontrak, waktu, topic)
11. Melakukan rencana tindak lanjut
B MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN
a Pengkajian
12 Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
13 Menuliskan riwayat keperawatan sesuai kasus
14 Kelengkapan pemeriksaan fisik/penunjang
15 Kelengkapan pengkajian predisposisi dan precipitasi
16 Kelengkapan pengkajian precipitasi
17 Kelengkapan pengkajian status mental
18 Pengkajian social dan agama
b Diagnosa Keperawatan
19 Perumusan Diagnosa Keperawatan sesuai masalah pasien
20 Prioritas Diagnosa Keperawatan
21 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data
22 Memberi arah intervensi keperawatan
c Perencanaan
23 Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
24 Penulisan intervensi sesuai prioritas
25 Merencanakan sesuai masalah klien
d Pelaksanaan
26 Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
27 Prosedur sistematis
28 Menggunkan kalimatkerja oparesional
29 Pelaksanaan sangat membantu klien memecahkan masalah
30 Pelaksanaan melibatkan keluarga
e Evaluasi
31 Mencatat respon klien
32 Membuat catatan perkembangan dan keberhasilan
pelaksanaan
33 Memberi reinforcement kemampuan klien
34 Melakukan rencana tindak lanjut
C MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN
DAN NYAMAN
35 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan klien
36 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
kenyamanan klien
37 Melaksanakan tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan
D ETIS & PROFESIONAL
38 Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan perawat
( mandiri & atau kolaborasi)
39 Menjaga privasi pasien
40 Melaknasakan tindakan setelah mendapat ijin dan
persetujuan dari pasien & keluarga
41 Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan

E KEMAMPUAN BERFIKIR KRITIS

42 Mengambil keputusan dengan tepat
43 Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan
44 Mengevaluasi respon klien sesuai tindakan
45 Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang belum
teratasi

Σ YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
 45

C. RESPONSI 20%
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan beragumentasi dengan benar
2 Menggunakan landasan teori
3 Efektifitas waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun
JUMLAH

Σ YA
Nilai = --------------------- X 100% = ___________
4

DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM BOBOT NILAI JUMLAH
1 A 10 %
2 B 70%
3 C 20 %
NILAI TOTAL

Penguji

Lampiran 17 :

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa :
Hari/tanggal :
Ruangan :

NO Kegiatan RENTANG NILAI

NILAI
A A. PERSIAPAN 1-30
1. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan*
2. Menyiapkan pasien dan/ keluarga
3. Menyiapkan alat bantu/peraga/media
4. Menyiapkan lingkungan dan tempat

B B. PELAKSANAAN 1-40
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa
jelas, mudah dimengerti, dan sederhana)
2. Menunjukkan penguasaan materi yang
disampaikan*
3. Menggunakan alat bantu/peraga yang dipersiapkan
sesuai kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan dengan
kondisi
5. Tanggap terhadap respon pasien dan/ keluarga
6. Materi sesuai dengan sasaran*
C C. EVALUASI 1-30
1. Melaksanakan evaluasi pencapaian tujuan
pendidikan kesehatan
 2. Keberhasilan pendidikan kesehatan*
TOTAL NILAI 100

Keterangan:
* Critical point
………………, …………..……
Penguji

( )

Lampiran 18

FORMAT EVALUASI SIKAP/PERILAKU

Nama Mahasiswa :
NIM :
No Aspek yang dinilai Rentang Nilai
Nilai

Minggu Minggu ke Minggu

ke 1 2 ke 3

Ruang Ruang Ruang

………… …………… …………
….. … …….
1. Komunikasi 0-15
a. Menciptakan interaksi dengan
pasien/keluarga dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan komunikasi verbal
yang efektif .
c. Melakukan dokumentasi secara benar

2. Kerjasama tim 0-20

a. Mampu berfikir kritis
b. Mampu bekerjasama dalam
kelompok,sesama profesi,keluarga
dan pasien
c. Mampu mengintegrasikan informasi
dari orang lain
d. Kemampuan mengambil keputusan

3. Perilaku Profesional 0-35

a. Menampilkan sikap baik dan sopan
b. Melaksanakan kontrak dengan pasien
c. Mengambil inistiatif dalam situasi
belajar
d. Memperlihatkan sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan berpartisipasi
dalam kegiatan ruangan
f. Kedisiplinan dalam memakai atribut
g. Persiapan Nursing Kit dan APD
h. Tidak menggunakan make-up
berlebihan (rambut palsu, bulu
mata palsu, pewarna rambut, soft
lens berwarna, kutek, perhiasa, bros,
 penampilan sederhana)

4 Caring 30
a. Mendahulukan kepentingan klien dari
pada kepentingan pribadi
b. Menghargai dan menghormati
pendapat dan keputusan klien
c. Menunjukkan sikap perhatian dan
mendengarkan keluhan dan
kebutuhan klien
d. Menunjukkan sikap terapuetik

Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing

Lampiran 19

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa :.........................................

NIM :.........................................
JUDUL :................................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI RENTANG NILAI

NILAI
1 LAPORAN PENDAHULUAN 0-5
Sistimatika Penulisan Laporan
2 Penggunaan EYD 0-5
3 Kedalaman Pembahasan 0-10
4 Daftar Pustaka terupdate 0-5
5 ASUHAN KEPERAWATAN 0-10
Pengkajian
Menuliskan kelengkapan Pengkajian sesuai kasus
6 Diagnosa Keperawatan 0-10
Perumusan Diagnosa Keperawatan dan Prioritas diagnosa
keperawatan sesuai masalah pasien (minimal 2 Diagnosa)
7 Kesesuaian Diagnosa keperawatan dengan data 0-5
8 Perencanaan 0-5
Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
9 Penulisan intervensi sesuai prioritas (minimal 3 intervensi) 0-10
10 Menggunakan kalimat perintah 0-5
11 Pelaksanaan 0-10
Sesuai rencana tindakan & kewenangan perawat
12 Menggunakan kalimat kerja operasional 0-5
13 Terdapat Paraf Perawat yang melakukan tindakan 0-5
14 Evaluasi 0-10
Membuat catatan perkembangan (SOAP) dan keberhasilan
pelaksanaan berdasarkan tujuan
TOTAL 100

Semarang, …………………
 Pembimbing CI

Lampiran 20

DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT /PUSKESMAS :
NO TANGGAL RUANG JAM TANDATANGAN
DATANG PULANG MAHASISWA CI/KA.RU/
DOSEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Buku Panduan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas (PKK)