B

DISUSUN OLEH :

TIM

JANE KOLOMPOY, SKM,M.Kes

FEMMY KEINTJEM, SSIT, MPH
HERLINA P. MEMAH, SKM,M.KES
LORRIEN G. RUNTU,S.PD,S.SI.T,MPH.

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN R.I
i
 MANADO TAHUN 2022

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, atas perkenanan-Nya sehingga buku Pedoman
Praktik Klinik Keperawatan Gerontik dapat tersusun dan terselesaikan.

Buku ini merupakan panduan yang dapat digunakan sebagai bagian dari kelengkapan
implementasi pembelajaran praktik lapangan keperawatan yang diharapkan akan dapat
meningkatkan kualitas pembelajaran praktik bagi peserta didik yang pada akhirnya meningkatkan
kemampuan mencapai kompetensi yang dipersyaratkan.

Semoga buku ini dapat digunakan sebagai acuan bagi peserta didik dan instruktur klinik
dalam melaksanakan praktek dan bimbingan pada pembelajaran praktik lapangan Keperawatan
Gerontik

Kami menyadari penyusunan buku ini belum sempurna oleh sebab itu saran dan perbaikan
dapat kami harapkan.

Penyusun,

Tim Keperawatan Gerontik

Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Manado

ii
 DAFTAR ISI

Cover i
Kata Pengantar ii
Daftar Isi iii
Daftar Lampiran iv

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Maksud dan Tujuan 1
C. Ruang Lingkup 1
D. Dasar Hukum 2

BAB II. PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

A. Persyaratan peserta didik Praktik kerja Lapangan 3
B. Administrasi dan Organisasi 3
C. Lahan praktik lapangan 3
D. Pembiayaan 3

BAB III. PELAKSANAAN PRAKIK LAPANGAN

A. Pembekalan 4
B. Pelaksanaan Praktik Lapangan 4
C. Target Capaian 4

BAB IV. EVALUASI

A. Metoda evaluasi 9
B. Komponen evaluasi 9
C. Prosentase Komponen Evaluasi 9
D. Instrumentasi Evaluasi 10
E. Kriteria kelulusan praktik kerja lapangan 10
F. Evaluator 10

BAB V. PENUTUP 11

LAMPIRAN 12-60

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Kontrak Belajar Praktik Keperawatan Gerontik

Lampiran 2. Sistematika Laporan Pendahuluan Keperawatan Gerontik
Lampiran 3.. Format Evaluasi Pre Dan Post Confrence
Lampiran 4. Format Penilaian Pendidikan Kesehatan
Lampiran 5. Evaluasi Penampilan (Check List) Asuhan Keperawatan Lansia/Gerontik
Lampiran 6. Format Evaluasi Asuhan Keperawatan Gerontik
Lampiran 7. Asuhan Keperawatan Gerontik
Lampiran 8. Asuhan Keperawatan Lansia Dalam Kelompok
Lampiran 9. Evaluasi Penampilan (Check List) Asuhan Keperawatan Pada Kelompok Lansia/Gerontik
Lampiran 10. Catatan Koreksi Tugas
Lampiran 11. Pembagian Kelompok Keperawatan Gerontik
Lampran 12. Jadwal bimbingan kelompok
Lampiran 13. Jadwal kunjungan

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Program pendidikan Diploma III Keperawatan bertujuan menghasilkan lulusan yang memiliki
penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan yang memadai serta memiliki
keterampilan professional baik keterampilan intelektual, interpersonal maupun teknikal. Sebagai
pendidikan yang bersifat akademik professional maka dalam proses pembelajaran dikembangkan
berbagai metoda pembelajaran yang membutuhkan kemampuan penguasaan berbagai cabang
keilmuan yang menduung keterampilan professional salah satunya melalui Pengalaman Belajar
Lapangan (PBL) atau Praktik Lapangan.
Praktik lapangan adalah metoda yang digunakan agar peserta didik mendapatkan kesempatan
untuk berlatih bekerja di masyarakat, menumbuhkan sosialisasi professional, mengambil keputusan
lapangan, peka terhadap situasi masalah kesehatan dan respon masyarakat serta mampu
mengaplikasikan imu keperawatan dalam pemecahan masalah keehatan di masyarakat.
Pada cabang keilmuan keperawatan , terdapat spesialisasi cabang keilmuan yang menjadi
kompetensi yang harus dicapai oleh peserta didik Program Diploma III Keperawatan, yaitu
Keperawatan pada kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
Untuk dapat memfasilitasi peserta didik dalam pencapaian kompetensi tersebut di atas,
diperlukan satu buku pedoman bagi mahasiswa, dosen dan instruktur klinik dalam melaksanakan
proses pembelajaran kelompok khusus lansia/gerontik yang mengacu pada model pembelajaran
praktik clinical teaching partnership.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Yang dimaksud praktik lapangan adalah pelaksanaan praktik keperawatan kelompok khusus
lansia/gerontik dan keluarga di bawah bimbingan instruktur klinik/ lapangan dalam rangka
pencapaian kompetensi asuhan keperawatan kelompok khusus lansia/gerontik Dengan praktik
lapangan ini diharapkan peserta didik mempunyai pengalaman dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat pada situasi nyata.
2. Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik lapangan peserta didik mampu mencapai kompetensi
dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada kelompok khusus
3. Tujuan Khusus/Sasaran
Setelah menyelesaikan kegiatan praktik lapangan keperawatan (lansia/gerontik) peserta didik
mampu:
a. Mengkaji kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
b. Menetapkan diagnose keperawatan kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
c. Menyusun rencana asuhan keperawatan kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
d. Melaksanakan intervensi keperawatan kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
e. Melakukan evaluasi keperawatan kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan kelompok khusus dan individu
(lansia/gerontik)
1
C. Ruang Lingkup
1. Materi
Praktik keperawatan kelompok khusus dan individu (lansia/gerontik)
Praktik pelayanan keperawatan professional yang ditujukan kepada kelompok khusus
dengan focus pada keperawatan gerontik meliputi peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemeliharaan kesehatan dan pemulihan kesehatan gerontik dengan pendekatan
proses keperawatan dan pelibatan penuh keluarga serta pemanfaatan sumber-sumber
yang ada di komunitas.

2. Kompetensi dan subKompetensi

Asuhan keperawatan kelompok khusus lansia/gerontik (Unit kompetensi 27)
a. Kompetensi : melaksanakan asuhan keperawatan pada lansia/gerontik.
b. Sub kompetensi:
1) Melaksanakan pengkajian keperawatan terhadap kelompok khusus lansia/gerontik
2) Menetapkan diagnose keperawatan terhadap kelompok khusus lansia/gerontik
3) Merencanakan asuhan keperawatan terhadap kelompok khusus lansia/gerontik
4) Melaksanakan promosikesehatan pada kelompok khusu lansia/gerontik
5) Melaksanakan deteksi dini masalah kesehtan pada kelompok khusus lansia/gerontik
6) Memberdayakan khusus lansia/gerontik
7) Melaksanakan system rujukan
8) Melakukan pemantauan masalah kesehatan pada khusus dan gerontik
9) Melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada khusus lansia/gerontik
10) Melaksanakan dokumentasi asuhan keperawatan pada khusus lansia/gerontik

D. Dasar Hukum
1. Kepmendiknas No 042/U/2002 tentang Kurikulum Inti Pendiidikan tinggi
2. Kepmendiknas No 232/U/2000 tentang pedoman penyusunan kurikulum perguruan tinggi dan
penilaian hasil belajar mahasiswa
3. Pedoman organisasi dan tatalaksana polieknik kesehtan department kesehatan
4. Kurikulum pendidikan diploma III Keperawatan tahun 2018
5. Pedoman penilaian pencapaian kompetensi kurikulum pendidikan diploma III keperawatan
6. Panduan Akademik Prodi D-III tahun 2022
7. Kalender Akademik Prodi D-III 2022

2
 BAB II
PERSIAPAN PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

A. Persyaratan peserta didik Praktik kerja Lapangan

Telah lulus mata ajar pada semester I, II, III, IV
B. Administrasi dan Organisasi
1. Perijinan
MOU dengan Balai Pelayanan Sosial Lanjut Usia Senja Cerah Kota Manado
2. Dosen pembimbing institusi
1. Jane Kolompoy, SKM, M.Kes
2. Herlina P.Memah, SKM, M.Kes
3. Lorrien G. Runtu,S.Pd,S.Si.T,MPH.
4. Femmy Keintjem, S.Pd, SSit, MPH
3. Instruktur Klinik/lapangan
1. Lusye M. Budiman AMK, S.Sos. M.Si
2. Debby Pontoh, S.Kep.Ns
3. Meity D. Duran, Amd.Kep
C. Lahan praktik lapangan
Asuhan Keperawatan Gerontik
Di Balai Pelayanan Social Lansia Terlantar Usia (BPSLUT) Senja Cerah Paniki bawah.
D. Pembiayaan disesuaikan dengan sumber dana yang tersedia dan regulasi yang berlaku dari masing-
masing institusi, yaitu : Rupiah murni dan PNBP

3
 BAB III
PELAKSANAAN PRAKTIK LAPANGAN

A. Pembekalan
1. Metoda/Strategi
a. Ceramah / tanya jawab
b. Diskusi kelompk
c. Target capaian
2. Tempat
Jurusan keperawatan Potekkes kemenkes Manado dengan metode luring Kelas A & B
3. Waktu Pembekalan Tanggal 20-21 Oktober 2022 jam 08.00-12.00

B. Pelaksanaan Praktik Lapangan

1. Metoda / strategi
Strategi yang digunakan pada praktik keperawatan Gerontik meliputi :
a. Menetapkan lansia yang bermasalah dan akan dilakukan asuhan keperawatan
b. Melakukan pengkajian
c. Menetapkan diagnose
d. Menetapkan prioritas masalah
e. Menyusun rencana keperawatan Gerontik
f. Melakukan intervensi
g. Melakukan evaluasi
h. Mendokumentasikan

C. Target Capaian
1. Target Capaian Mahasiswa Untuk Praktek Kelompok Khusus/Gerontik
Praktek Gerontik :
a. Membuat ASKEP 1 individu lansia di Panti dan 1 laporan kelompok lansia (pengabungan
hasil pengumpulan data dari setiap individu lansia di panti untuk di jadikan askep
kelompok)
2. Target Capaian Keterampilan Gerontik (setiap mahasiswa melakukan implementasi ada SOP
praktek termasuk terlampir dalam laporan)

M DPS
Pengkajian :
1. ADL
2. MMSC/SPMSG
3. Tingkat Depresi
4. Psikososial
5. Test Koordinasi Keseimbangan
Implementasi :
1. Teknik Relaksasi
2. ADL
3. Personal Hygiene

4
 4. ROM
5. Terapi Modalitas
6. Monitor Vital Sign (TD,N,R,S)
7. Monitor Intake/Output
8. Tinggi Badan
9. Berat Badan
10. Analisa Kebutuhan Cairan
11. Analisa kebutuhan nutrisi
12. Monitoring istirahat dan tidur
13. Olahraga / Senam
14. Penyuluhan
15. Kolaborasi terapi
16. Dukungan Sosial / TAK
Ket :
M : Mandiri
DPS : Dibantu Pembimbing Sebagian

Strategi pelaksanaan praktik keperawatan kelompok khusus dan individu lansia/gerontik

a. Bersama instruktur klinik praktik menetapkan lansia yang akan dibina maupun dalam kelompok
b. Melakukan pengkajian keperawatan pada lansia yang ada di Panti dan kelompok lansia
c. Menetapkan diagnose
d. Menyusun rencana keperawatan
e. Melakukan intervensi keperawatan
f. Melakukan evaluasi
g. Mendokumentasikan

Metode pelaporan mahasiswa untuk mendapatkan bimbingan mahasiswa dengan cara :

a. Membuat foto pelaksanaan pengkajian, pemeriksaan fisik, dan interaksi dengan lansia
b. Membuat Vidio mulai dari pengkajian sampai pada pendokumentasian askep
c. Membuat foto dan video khusus setiap target yang dicapai mahasiswa
d. Mengirim foto bukti kehadiran setiap hari ke pembimbing dinas pagi dan sore
e. Mengkonsutasikan pembuatan Askep ke CI dan Dosen pembimbing
f. Bimbingan praktek klinik gerontik menggunakan metode Luring dan metode Daring

Tahap kegiatan Waktu Kegiatan peserta didik

1. Pra interaksi  Setiap hari  Memahami kompetensi yang harus dicapai
sebelum  Mempelajari pedoman praktik
melaksanakan  Membuat kontrak belajar & disepakati oleh instruktur klinik
praktik  Mempelajari instrument pengkajian yang akan digunakan
 Pre conference untuk pengkajian
 Mempelajari teknik pengkajian gerontik dan cara pengisian
instrument pengkajian.
 Menyiapkan peralatan yang diperlukan untuk pelaksanaan
asuhan keperawatan lansi/gerontik
 Menerima kasus gerontik yang akan dilakukan asuhan

5
 keperawatan dari instruktur klinik 2 keluarga untuk 1
peserta didik.
 Membuat laporan pendahuluan berdasarkan kasus individu
 Menjelaskan laporan pendahuluan
 Mendapat umpan balik dari instruktur klinik tentang laporan
pendahuluan yang telah dibuat
2. Introduksi/orientasi  Hari pertam  Memperkenalkan diri, menyampaikan tujuan
praktik  Orientasi ;
 Pada awal o memvalidasi kasus klien lansia yang akan
pertemuan setiap dilakukan asuhan keperawatan
praktik o melakukan kontrak dengan keluarga (topic, tujuan,
waktu, hasil yang diharapkan).
3. Kerja  Setiap hari  Melakukan pengkajian
praktik  Merumuskan/memvalidasi diagnose keperawatan lansia
 Menyusun rencana keperawatan lansia
 Melakukan intervensi
 Melakukan evaluasi proses (tergantung pada tahap proses
keperawatan)
 Melakukan konsultasi pada CI
 Mempersiapkan diri untuk dilakukan penilaian (ujian) sesuai
dengan kesepakatan dengan instruktur klinik.
 Menerima umpan balik dari CI
4. Terminasi proses  Pada akhir  Mengevaluasi hasil pertemuan
pertemuan setiap  Membuat modifikasi rencana tindakan
hari praktik  Membuat kontrak untuk pertemuan berikutnya (topik,
 Post conference waktu, persiapan)
5. Terminasi akhir  Pada akhir  Mengevaluasi hasil praktik secara keseluruhan yang telah
praktik dilaksanakan
 Post conference  Menyerahkan laporan lengkap hasil asuhan praktik
 Melakukan evaluasi diri pencapaian kompetensi
 Mendapatkan umpan balik dari instruktur klinik
 Mendapatkan nilai praktik dari instruktur klinik

Semester V : Program Studi Diploma III Keperawatan

Pembekalan praktek tanggal 20-21 Oktober 2022 Kelas A dan B
Praktek = 7 jam perhari selama 7 hari
Total waktu praktek hari dengan jumlah jam 45 jam
Waktu pelaksanaan mulai tanggal 24 Oktober s/d 6 November 2022 untuk 2 kelas

a. Keperawatan gerontik
1 SKS = 16 minggu x 170 menit = 45 jam di bagi 7 jam perhari = 6,5 hari digenapkan 7 hari
Kelas A = Tanggal 24 Oktober s/d 30 Oktober 2022
Kelas B = tanggal 31 Oktober s/d 6 November 2022
Waktu Dinas 7 jam efektif Luring
b. Waktu Dinas

6
 Keperawatan Gerontik
Pagi : 07.00 – 14.00
Sore : 12.00 – 19.00

3. Tata tertib
a. Seluruh peserta didik hadir dalam seluruh kegiatan praktik keperawatan gerontik, bila ada suatu
halangan/sakit harus minta ijn kepada CI dan CT wajib mengganti hari yang ditinggalkannya.
b. Selama mengikuti kegiatan praktik peserta didik menggunakan pakaian seragam putih-putih dan
identitas.
c. Setiap hari peserta didik yang wajib mengikuti kegiatan pre dan post conference yang dipimpin oleh
CI,
d. Sebelum kegiatan praktik dimulai, mahasiswa membuat laporan pendahuluan dan dibahas pada saat
pre conference dan setelah selesai kegiatan membuat laporan hasil kegiatan.
e. Selama mengikuti kegiatan praktik peserta didik diharapkan berpenampilan sopan dan menghormati
tata nilai dan norma yang ada Panti Werda tempat praktek
f. Mahasiswa praktek asuhan keperawatan lansia dalam keluarga di tempat tinggal sekitar mahasiswa
dengan menerapkan protocol covid19 yaitu memakai masker, cuci tangan setiap selesai melakukan
tindakan, jaga jarak saat melakukan anamnese.
g. Mahasiswa perlu memastikan lansia tidak ada yang terkonfirmasi covid19, dan keluarga mahasiswa
dan mahasiswa dalam kondisi sehat tidak ada keluhan dan tanda-tanda covid19.
h. Mahasiswa yang mengikuti praktek wajib sudah divaksinasi 2 kali, dan ada sertifikat vaksinasi.

7
 BAB IV
EVALUASI

A. Metoda evaluasi
Beberapa metoda evaluasi yang digunakan dalam menilai kemampuan dalam praktik keperawatan
gerontik adalah sebagai berikut :
1. Observasi keterampilan professional dalam melakukan asuhan keperawatan
2. “Anecdotal record” ( catatan kejadian penting), logbook
3. Penilaian penugasan tertulis
4. Evaluasi dokumentasi asuhan keperawatan
5. Evaluasi diri sendiri (self evaluasi)

B. Komponen evaluasi
Komponen evaluasi dalam kegiatan praktik meliputi :
1. Evaluasi program
Evaluasi program dilaksanakan untuk menilai keterlaksanaan program, factor pendukung serta
factor penghambat atau kendala yang dihadapi baik oleh peserta didik maupun CI. Evaluasi ini
dilakukan sepanjang waktu pelaksanaan praktik lapangan, mulai dari persiapan sampai dengan
penutupan praktik dan pelaporan. Peserta didik memberikan umpan balik terhadap pelaksanaan
program praktik melalui instruktur.
Komponen yang dievaluasi adalah :
a. Kesesuaian pelaksanaan praktik dengan rencana yang dibuat
b. Proses bimbingan
c. Fasilitas belajar yang tersedia di lapangan
d. Masalah atau kendala yang dihadapi selama proses bimbingan
2. Evaluasi pencapaian kompetensi
Evaluasi pencapaian kompetensi dilakukan untuk menilai tingkat pencapaian peserta didik
berdasarkan tujuan belajar yang telah ditetapkan.
Untuk keperawatan gerontik, komponen evaluasi mencakup sebagai berikut :
1) Evaluasi proses : pre dan post conference
2) Evaluasi pencapaian kompetensi : asuhan keperawatan klien lansia dalam konteks
individu keluarga dan kelompok, pendidikan kesehatan, evaluasi penampilan
membina hubungan kerja.

C. Prosentase Komponen Evaluasi

Prosentase evaluasi praktek keperawatan kelompok khusus dan individu (gerontik)

No Aspek penilaian Prosentase

1. Ujian penilaian pencapaian kompetensi kasus 20%
individu

8
 2. Laporan asuhan keperawatan lansia di keluarga 20%
3. Pre dan Post konferensi 15%
4. Pendidikan kesehatan 15%
5. Ketrampilan 20%
6. Self evaluasi 10%
Jumlah 100%

D. Instrumentasi Evaluasi
Instrument evaluasi keperawatan gerontik
a. Pre dan Post conference keperawatan gerontik
b. Pendidikan kesehatan pada lansia
c. Asuhan keperawatan lansia

E. Kriteria kelulusan praktik kerja lapangan

a. Nilai batas lulus praktik keperawatan Gerontik adalah : 3,51
b. Untuk penilaian pencapaian kompetensi dilakukan setelah keseluruhan kegiatan praktik
keperawatan gerontik dilaksanakan 100%

F. Evaluator
1. Dosen mata kuliah sebagai Clinical Teacher
2. Pembimbing klinik (instruktur klinik)

BAB V

PENUTUP

Buku pedoman ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi peserta didik dalam melaksanakan proses
pembelajaran di lapangan, baik pada tahap persiapan, pelaksanaan dan evaluasi serta pelaporan sehingga
mencapai kompetensi akhir yang diharapkan.

9
Lampiran 1

KONTRAK BELAJAR
PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK
Nama :
Tanggal :
Mulai :
Berakhir :
Kredit :
Mata kuliah : keperawatan gerontik
Tempat praktik :
Instruktur Klinik/Institusi :
Instruktur klinik lahan :
Tingkat :

Deskripsi pengalaman belajar praktik :

Bagian 1 : Tujuan akhir dan tujuan antara

a. Tujuan akhir : tuliskan pernyataan tujuan akhir saudara untuk pengalaman belajar praktik yang akan dilakukan.
Identifikasi tujuan akhir yang saudarra tetapkan kaitannya dengan tujuan profesi.
b. Tujuan antara/tujuan khusus : tuliskan pernyataan tujuan khusus saudara untuk pengalaman belajar praktik yang
akan dilakukan,
Bagian 2 : aktifitas pembelajaran praktik.
a. Aktifitas pembelajaran : identifikasi aktifitas pembelajaran yang akan saudara lakukan untuk mencapai tujuan.
Berikan kode pada masing-masing tujuan yang akan dicapai diatas.
b. Buat jadwal aktifitas : buatlah jadwal aktifitas dan konsultasikan dengan pembimbing.
Bagian 3 : harapan peserta didik-harapan pembimbing.
a. Peserta didik : uraikan harapan saudara terhadap CI selama kegiatan praktik keperwatan gerontik
b. Instruktur klinik : uraikan harapan saudara terhadap peserta didik selama kegiatan praktik keperawatan gerontik.
Bagian 4: evaluasi
a. Metoda evaluasi : identifikasi medota evaluasi dan materi praktik yang harus diserahkan pada pembimbing.
b. Laporan evaluasi : siapkan laporan evaluasi tertulis dari pengalaman belajar praktik dalam kaitannya dengan
tujuan akhir dan tujuan khusus.

Bagian 5 : kesepakatan
Kesepakatan ini dianggap dapat memenuhi jika komponen pada kontrak belajar dapat dicapai. Jika dalam kurun waktu
yang sudah disepakati kontrak belajar belum dapat dipenuhi semua maka perpanjangan waktu dapat dinegosiasi. Jika
perubahan dalam kontrak terjadi maka harus melibatkan peserta didik, CI dari institusi pendidikan dan dari lahan praktik.

Tanda tangan

Peserta Didik

10
CI

CT

Lampiran 2

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Latar belakang
1. Karakter klien
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah keperawatan
B. Proses keperawatan lansia dalam konteks keluarga
1. Diagnose keperawatan
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
C. Implementasi tindakan keperawatan
a. Jenis intervensi
b. Metode
c. Strategi
d. Media dan alat
e. Waktu dan tempat
f. Sasaran
D. Kriteria evaluasi

Lampiran-lampiran yang diperlukan

11
 Lampiran 3

FORMAT EVALUASI PRE DAN POST CONFRENCE

No Aspek penilaian Bobot Peserta didik Ket

1 2 3 4 5 6
1. Membuat laporan pendahuluan 30
(latar belakang, rencana
keperawatan, strategi pelaksanaan)
2. Menyampaikan rencana 15
asuhan/pelayanan keperawatan
3. Menyampaikan hasil 15
asuhan/pelayanan keperawatan
4. Memberi masukan (tanggapan, 30
pendapat, ide) terhadap
asuhan/pelayanan keperawatan
yang didiskusikan
5. Memberikan respon (kognitif dan 10
afektif terhadap masukan)
Jumlah 100

Nama peserta didik :

NIM :

Manado ,……………………….

CT Instruktur klinik/CI

(……………………………….) (………………………….)

12
Lampiran 4

FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama peserta didik :
NIM :
Tingkat / semester :

No Komponen Bobot Nilai Keterangan

1. Rancangan pendidikan kesehatan
a. Penetapan tujuan 5
b. Materi pendidikan kesehatan 10
c. Penetapan metoda 5
d. Penetapan media dan alat bantu pendidikan 5
e. Alat evaluasi 5
2. Pelaksanaan pendidikan kesehatan
a. Membina hubungan dengan klien 19
b. Melibatkan klien dan keluarga dalam pendidikan 5
kesehatan
c. Menggunakan metoda pendidikan kesehatan 10
secara tepat dan sesuai dengan rancangan
d. Menggunakan media dan alat pendidikan 10
kesehatan secara tepat dan sesuai dengan
rancangan
e. Menguasai materi pendidikan kesehatan yang 10
diberikan
f. Memberikan kesempatan klien untuk bertanya 5
3. Evaluasi pendidikan kesehatan
a. Melakukan evaluasi hasil pendidikan kesehatan 10
sesuai dengan rancangan pendidikan kesehatan
b. Menyusun rencana tindak lanjut hasil evaluasi 5
c. Mendokumentasi hasil kegiatan 5
Jumlah 100

Manado ,…………………………..

Instruktur klinik

13
 (…………………………………….)

Lampiran 5
EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LIST)
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA/GERONTIK
Petunjuk :
Cek pada kolom Ya, jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan
Cek pada kolom tidak, jika keterampilan tida ditampilkan
Tulis penjelasan khusus pada kolom keterangan jika jawaban ragu atau tida jelas. Nilai akhir adalah penjumlahan
semua nilai.
Penampilan keterampilan Nilai Nilai yang di Ket
maximum dapat
A. Pengkajian (15)
Menetapkan data dasar yang lengkap
1. Menggunakan sumber data yang sesuai
2. Menggunakan metoda pengumpulan data yang 2
sesuai 2
3. Mengumpulkan data dasar dan data yang
berorientasi pada masalah dengan menggunakan 5
indicator penentu
4. Menggali persepsi klien terhadap masalah
kesehatan (status kes lansia dan resiko
kesehatan yang mungkin terjadi) 3
5. Mencatat data dasar secara :
a. Sistematis 1
b. Ringkas 1
c. Akurat 1
B. Diagnose (15)
1. Menetapkan diagnose keperawatan berdasarkan 8
masalah dan kebutuhan klien
2. Menyusun prioritas masalah
7
C. Perencanaan (25)
a. Merumuskan tujuan spesifik, dapat diukur, 8
dapat dicapai, relevan, ada batas waktu
b. Sasaran & tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian klien 7
c. Menyusun rencana tindakan yang sesuai
10
D. Implementasi
a. Menyertakan klien dalam melaksanakan 4
intervensi kep
b. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan 3
14
 c. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
d. Mendemonstrasikan keterampilan komunikasi 3
yang efektif 2
e. Mendiskusikan konsep kesehatan & pelayanan
kesehatan yang kuat
f. Berfungsi sebagai coordinator dengan 2
mengidentifikasi, mengartikan, memulai &
memelihara hubungan antara pelayanan 3
kesehatan yang ada & sesuai dengan masalah
klien
g. Mencatat intervensi keperawatan dan respon
klien/keluarga : 1
- Sistematis 1
- Ringkas 1
- Akurat

E. Evaluasi (15)
1. Menyertakan klien dalam mengevaluasi asuhan 4
keperawatannya
2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
mengacu pada tujuan 3
3. Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan dan
intervensi keperawatan sesuai dengan hasil 2
evaluasi.
4. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaikan rencana :
- Sistematis 2
- Ringkas 2
- Akurat 2
F. Keterampilan professional (10)
1. Mendemonstrasikan cara berfikir kritis dengan 4
menganalisa masalah
2. Menyajikan data tertulis dengan formulasi yang
baik, teliti dan tepat dalam pengumpulan data. 3
Total 100

Nilai = ………………………………..

Manado, ……………………..2022
Nama peserta didik CT Nama Instruktur Klinik/CI

(……………………) (………………………..) (………………………….)

15
Lampiran 6

FORMAT EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Fase perkenalan
1. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak waktu, hubungan perawat
keluarga (seperti tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi kunjungan), ciptakan situasi yang
menyenangkan.
2. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperhatikan minat/perhatian
terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now) dan melakukan modifikasi rencana sesuai dengan
masalah yang dihadapi saat ini.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan penampilan di penampilan ada, penampilan penampilan
diatas demonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
1 2 3 4 5

B. Teknik Komunikasi
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon klien, menggunakan
kata-kata yang mudah dimengerti, menanyakan jika ada pertanyaan yang tidak jelas dan memberi contoh.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan penampilan di penampilan ada, penampilan penampilan
diatas demonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
1 2 3 4 5

C. Ide/kreatifitas
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawatan yang dibuat berdasarkan
ide/kreatifitas masing-masing peserta didik.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

16
 penampilan penampilan di penampilan ada, penampilan penampilan
diatas demonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
1 2 3 4 5

D. Pendekatan Kolaboratif (partnership approach)

Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan, mendorong diskusi hal
yang menjadi perhatian klien, menghargai kemampuan klien dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam
asuhan.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan penampilan di penampilan ada, penampilan penampilan
diatas demonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
1 2 3 4 5

E. Terminasi
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana yang akan datang dengan klien
(misalnya: jadwal, tujuan dan persiapan kunjungan berikut)

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan penampilan di penampilan ada, penampilan penampilan
diatas demonstrasikan tetapi ada yang adekuat didemonstrasikan
kurang adekuat
1 2 3 4 5

Skala Penilaian

Nilai mentah Nilai akhir

21-25 A Angka :
16-20 B
11-15 C Huruf :
6-10 D
1-5 E

Nama Instruktur Klinik/CI CT Nama Peserta Didik

(………………………..) (…………………………..) (…………………………)

17
 Lampiran 7

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Pengkajian
A. IDENTITAS

Nama   Lansia         :

Tempat/tgl lahir    :

Nama Keluarga /wisma         :

Jenis kelamin           :
(1) Laki-laki     (2) Perempuan

Umur                       :              th

Kategori                  :
(1) Middle                (2) Elderly                (3) Old                     (4) Very old

Status                      :
(1) Menikah             (2) Tidak menikah   (3) Janda (4) Duda

Agama                    :
(1) Islam  (2) Protentas           (3) Hindu (4) Katolik                (5) Budha

Suku                        :
(1) Minahasa  (2) Sanger talaud              (3) Jawa (4) Lain-lain, sebutkan ………………………….

Tingkat pendidikan ;
(1) Tidak tamat SD  (2) Tamat SD          (3) SMP   (4) SMU  (5) PT                      (6) Buta huruf

18
Lama tinggal di panti               :
(1) < 1 tahun           (2) 1 – 3 tahun       (3) 4 - 6 tahun (4) 7-10 thn (5) > 10 thn

Sumber pendapatan :
Ada, jelaskan ……………………….
Tidak, jelaskan ………………………..

Keluarga yang dapat dihubungi :

Ada, ………………….
Tidak …………………..

Riwayat Pekerjaan  : ……………………………………………

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada                         (2) Pusing                (3) Batuk (4) Panas                (5) Sesak (6) Gatal                  (7) Diare  (8)
Jantung berdebar                              (9) Nyeri sendi         (10) Penglihatan kabur
(11) Lain-lain ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada                    (2) Pusing               (3) Batuk (4) Panas          (5) Sesak (6) Gatal                  (7) Diare  (8) Jantung
berdebar                    (9) Nyeri sendi         (10) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM                            (2) Nyeri Sendi/Rematik          (3) Diare
(4) Penyakit kulit      (5) Jantung              (6) Mata  (7) DM     (8) Hipertensi
(11) lain-lain :..................................................................................................................................

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM                            (2) Nyeri Sendi/Rematik          (3) Diare
(4) Penyakit kulit      (5) Jantung              (6) Mata  (7) DM     (8) Hipertensi
(9) Lain-lain :....................................................................................................................................

C. STATUS FISIOLOGIS

Postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap                (2) Membungkuk     (3) Kifosis                (4) Skoliosis             (5) Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu                  :
(2) Tekanan darah  :
(3) Nadi                   :
(4) Respirasi            :
(5) Berat badan       :
(6) Tinggi badan      :
(IMT)                       :

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala                 :
Kebershhan             : kotor/bersih
19
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan                  : ya/tidak
Jika ya, jelaskan     : ……………………………………..

2. Mata
Konjungtiva              : anemis/tidak
Sklera                      : ikterik/tidak
Strabismus               : ya/tidak
Penglihatan              : Kabur/tidak
Peradangan            : Ya/tidak
Riwayat katarak &nbrp;     : ya/tidak
Keluhan                   : ya/tidak
Jika ya, Jelaskan      : …………………………………………
Penggunaan kacamata           : ya/tidak

3. Hidung
Bentuk                     : simetris/tidak
Peradangan            : ya/tidak
Penciuman              : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan      : ………………………………………….

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan              : baik/tidak
Mukosa                    : kering/lembab
Peradangan/stomatitis             : ya/tidak
Gigi geligi                 : karies/tidak,  ompong/tidak
Radang gusi            : ya/tidak
Kesulitan mengunyah              : ya/tidak
Kesulitan menelan   : ya/tidak

5. Telinga
Kebersihan              : bersih/tidak
Peradangan            : ya/tidak
Pendengaran          : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan          : ………………………………………..
Keluhan lain             : ya/tidak
Jika ya, jelaskan       : ………………………………………………..

6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD                         : ya/tidak
Kaku kuduk              : ya/tidak

7. Dada
Bentuk dada            : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi                   : ya/tidak
Wheezing                : ya/tidak
Ronchi                     : ya/tidak
Suara jantung tambahan         : ada/tidak
Ictus cordis              : ICS …………………

8. Abdomen
20
Bentuk                     : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan              : ya/tidak
Kembung                 : ya/tidak
Supel                       : ya/tidak
Bising usus              : ada/tidak, frekwensi :        kali/menit
Massa                      : ya/tidak, regio

9. Genetalia
Kebersihan              : baik/tidak
Haemoroid              : ya/tidak
Hernia                     : ya/tidak

10. Ekstremitas
Kekuatan otot                          :                     (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
: lumpuh
: ada kontraksi
: Melawan grafitasi dengan sokongan
: Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
: Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
: Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Rentang gerak        : maksimal/terbatas

Deformitas               : ya/tidak, jelaskan …………………………………………
Tremor                    : ya/tidak
Edema kaki              : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu           : ya/tidak,   jenis : ………………………………

Refleks
Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
achiles

Keterangan             :
Refleks + : normal
Refleks -  : menurun/meningkat

11. Integumen
Kebersihan        : baik/tidak
Warna                     : pucat/tidak
Kelembaban            : Kering/lembab
Gangguan pada kulit               : ya/tidak,  jelaskan ………………………………….

12. Test Koordinasi / Keseimbangan :

No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal
2 Berdiri dengan postur normal (mata tertutup)
3 Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri     :

21
 4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit didepan jari
kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai
9 Berjalan mundur
10 Berjalan mengikuti lingkaran
11 Berjalan dengan tumit
12 Berjalan dengan ujung kaki
JUMLAH
Intepretasi :……………
Kriteria penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktifitas dengan lengkap 42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : Sedikit Bantuan (Untuk keseimbangan) 28 – 41 : Sedikit Bantuan (Untuk keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal 14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
1 : Tidak mampu melakukan aktifitas < 14      : Tidak mampu melakukan aktifitas

D. PENGKAJIAN PSIKOSOIAL
Berikan tanda centang pada sesuai dengan pengkajian

Hubungan dengan orang lain dalam Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam
wisma : panti
Tidak dikenal Tidak dikenal
Sebatas kenal Sebatas kenal
Mampu berinteraksi Mampu berinteraksi
Mampu kejasama Mampu kejasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma Stabilitas emosi

lainnya dalam panti Labil
Selalu Stabil
Sering Iritabel
Jarang Datar
Tidak pernah Jelaskan : ……………………………………………………..

Motivasi penghuni panti Frekwensi kunjungan keluarga

Kemampuan sendiri 1 kali/bulan
Terpaksa 2 kali/bulan
Tidak pernah

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
Apakah klien mengalami susah tidur
Ada masalah atau banyak pikiran
Apakah klien murung atau menangis sendiri
Apakah klien sering was-was atau kuatir
                                       Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

22
Pertanyaan tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
Ada masalah atau banyak pikiran
Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada atau ada gangguan emosional
 
Gangguan emosional
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………………

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun
JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 – 3              : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5              : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8              : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10            : Fungsi intelektual kerusakan berat

Kesimpulan :……………………………………………………………………………

3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun       :
Musim      :

23
 Tanggal    :
Hari          :
Bulan        :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
93
86
79
72
65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2
(tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan

benda tersebut).
1.
2

Minta klien untuk mengulangi kata berkut :

“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua dan taruh dilanti.
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan menyalin

gambar.

Total nilai 30
Interpretasi hasil :
24 – 30    : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23    : gangguan kognitif sedang
0 -  17                      : gangguan kognitif berat
24
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..

E. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
> 3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
 Kebiasaan minum alkohol : (1) Tidak pernah       (2) Sering
 Minum Kopi : (1) Thdak        (2) Ya  :  (1) 1 gelas/hari      (2) 2 gelas/ hari       (3) lebih 3 gelas/hari

PENGETAHUAN TENTANG KESEHATAN USIA LANJUT

1. Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat  :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu
2. Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu
3. Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-penyakit pada usia lanjut :
Sudah tahu dan jelas
Sudah tahu tapi kurang jelas
Belum tahu
4. Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk usia lanjut :
Sudah tahu dan jelas                              (3) tidak tahu
Sudah tahu tapi kurang jelas

POLA PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI :

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
1. Frekwensi makan
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
2. Jumlah makanan yang dihabiskan
1 porsi dihabis
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Lain-lain
3. Makanan tambahan
Dihabiskan
Tidak dihabiskan
Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
< 3 gelas sehari
> 3 gelang sehari

Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :

Takut kencing malam hari
25
Tidak haus
Persediaan air minum terbatas
Kebiasaan minum sedikit

Jenis Minuman
(1) Air putih             (2) Teh                    (3) Kopi   (4) susu   (5) lainnya, ……………..

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam               (2) 4 – 6 jam            (3) > 6 jam

Gangguan tidur berupa

(1) Insomnia            (2) sering terbangun               (3) Sulit mengawali  (4) tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur

(1) santai (2) diam saja           (3) ketrampilan        (4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, ………………….

Konsisitensi
(1) Encer                 (2) Keras (3) Lembek

Gangguan BAB
Inkontinensia alvi
Konstipasi
Diare
Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari

Warna urine
Kuning jernih
Putih jernih
Kuning keruh

Gangguan BAK
Inkontinensia urine
Retensi urine
Lainnya, …………………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
Membantu kegiatan dapur
Berkebun
Pekerjaan rumah tangga
Ketrampilan tangan
26
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari

Memakai sabun
(1) ya                                       (3) tidak

Sikat gigi
1 kali sehari
2 kali sehari
Tidak pernah, alasan …………………………

Menggunakan pasta gigi

(1) ya                       (2) tidak

Kebiasaan berganti pakaian bersih

1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

NO KRITERIA DENGAN MANDIRI Skor yg KETERANGAN

BANTUAN didapat
1 Makan 5 10 Frekuensi, Jumlah
Jenis
2 Minum 5 10 Frekuensi, Jumlah
Jenis
3 Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi

7 Jalan di permukaan datar 0 5

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10

10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :

Konsistensi :
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12 Olah raga/latihan 5 10 Jenis :

27
 Frekuensi :
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :

Jumlah :

Interpretasi :
5 - 60 : Ketergantungan total
65 – 125        : Ketergantungan sebagian
130                : Mandiri
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………………

F. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

PEMUKIMAN
Luas bangunan       :

Bentuk bangunan    :
(1) Rumah               (2) Petak (3) asrama              (4) paviliun

Jenis bangunan       :
(1) Permanen          (2) Semi permanen (3) non permanen

Atap rumah
(1) Genting              (2) seng   (3) ijuk                     (4) kayu   (5) asbes
Dinding
(1) Tembok             (2) Kayu  (3) bambu               (4) lainya,  …………………………

Lantai
(1) semen                (2) tegel   (3) keramik              (4) tanah (5) lainnya, ……………….

Kebersihan lantai
(1) baik    (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai                              (2) 15 % luas lantai

Pencahayaan
(1) Baik    (2) kurang               Jelaskan, ……………………………………

Pengaturan penataan perabot

(1) baik    (2) kurang

Kelengkapan alat rumah tangga

(1) lengkap              (2) tidak lengkap    Jelaskan, …………………………………

SANITASI

Penyediaan air bersih (MCK) :

28
(1) PDAM                (2) Sumur                (3) Mata air             (4) sungai                (5) lainnya, ……………….

Penyediaan air minum

(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua)                         (3) air biasa tanpa rebus

Pengelolaan jamban
(1) bersama            (2) kelompok           (3) pribadi                (4) lainnya, ………………………

Jenis jamban :
(1) Leher angsa      (2) cemplung terbuka              (3) Cemplung tertutup                             (4) Lainnya

Jarak dengan sumber air

(1) < 10 meter                         (2) > 10 meter

Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :

(1) Lancar                               (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun             (2) dibakar               (3) daur ulang         (4) dibuang sembarang tempat              
(5) dikelola dinas

Polusi udara
(1) Pabrik                (2) Rumah tangga   (3) industri               (4) Lainnya, ……………………..

Pengelolaan binatang pengerat

(1) tidak   (2) ya,    (*) dengan racun   (*) dengan alat   (*) lainnya, ……………….

FASILITAS

Peternakan
(1) ada                    (2) tidak                   Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada                    (2) tidak   Jenis, …………………………..

Sarana olah raga

(1) ada                    (2)                           Jenis, ……………………………

Taman
( 1) ada                   (2) tidak   Luasnya, …………………………….

Ruang pertemuan
(1) ada                    (2) tidak   Luasnya, ………………………………

Sarana hiburan
(1) ada                    (2) tidak   Jenis, …………………………………….

Sarana ibadah
(1) ada                    (2) tidak   Jenis, …………………………………….

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan

Sistem keamanan lingkungan

29
Penanggulangan kebakaran                   (1) ada                    (2) tidak
Penanggulangan bencana                      (1) ada                    (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
(1) rata                    (2) tidak rata                            (3) licin                     (4) tidak licin

Jenis transportasi yang dimiliki

(1) Mobil  (2) sepeda motor    (3) lainnya, ……………       Jumlah : …………….

Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) ada                                    (2) tidak ada

Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :

(1) Telepon             (2) kotak surat                         (3) fax                      (4) lainnya, ……………………..

Cara penyebaran informasi :

(1) Langsung           (2) tidak langsung    (3) Lainnya, …………………………………..

Pengkajian Status Fungsional : Kemandirian aktifitas hidup sehari-hari : berikan kode (v) pada kolom mandiri atau
tergantung setiap aktifitas lansi

Aktivitas Mandiri tergantung

Mandi :
Berpakaian :
Ke Toilet :
Berpindah :
Kontinen :
Makan :
Kemampuan menggunakan telp
Berbelanja
Menyiapkan makan
Membersihkan rumah
Mencuci pakaian
Jenis transportasi
Kewajiban untuk berobat sendiri
Kemampuan untuk mengatasi
finansial
Nilai level ketergantungan lansia : ADL dan IADL

11. Pengkajian lingkungan ( buat denah)

a) Penataan kamar : ............................................
b) Penerangan : ......................................................
c) Kebersihan dan kerapihan : ................................
30
 d) Sirkulasi udara : ....................................................
e) Penataan halaman : .............................................
f) Keadaan kamar mandi ; ............................................
g) Pembuangan air kotor ; ..........................................
h) Sumber air minum : ................................................
i) Pembuangan sampah ; .................................................
j) Sumber pencemaran : ..................................................

GERIATRIC DEPRESSION RATING SCALE

Pilihlah jawaban terbaik ( beri tanda v) tentang apa yang anda rasakan 1 minggu terakhir

NO PERTANYAAN YA TIDAK SKOR

1 Apakah anda merasa puas terhadap kehidupan anda selama ini?
2 Apakan anda sudah tidak melakukan kegiatan minatdan hobbi
anda ?
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa/ kosong ?
4 Apakah anda sering merasa bosan ?
5 Apakah anda bersemangat menjalani kehidupan saat ini dan
kedepan ?
6 Apakah anda terganggu dengan pikiran-pikiran yang tidak dapat
anda singkirkan ?
7 Apakah anda merasa bahagia menjalani kehidupan anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya ?
9 Apakah anda lebih nyaman dirumah atau lebih suka jalan-jalan
keluar atau berbuat sesuatu yang baru?
10 Apakah anda sering lupa ?
11 Apakah anda merasa hidup ini indah ?
12 Apakah saat ini anda merasa tidak berguna ?
13 Apakah anda masih mempunyai kekuatan untuk melakukan
kegiatan sehari-hari ?
14 Apakah anda merasa tidak mempunyai harapan masa depan ?
15 Apakah anda merasa banyak orang lebih baik dari anda ?

SKORE : 5 -9 : Kemungkinan Depresi

SKORE : ≥ 10 : Depresi

31
        
                                                                              -----------------------Tgl----------------------
                                                                                                          Nama  Mahasiswa keperawatan 

II. Rencana asuhan keperawatan lansia

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana Rasional

keperawatan

III. Implementasi asuhan keperawatan keluarga

No Diagnosa Keperawatan Implementasi TT/tgl/waktu

32
 Nama Peserta didik

(……………………)

IV. Catatan perkembangan asuhan keperawatan lansia

Dignosa Keperawatan Evaluasi TT/Tgl/Waktu

1……………………………… S:

O:

A:

P:
2………………………………… S:

O:

A:

P:

33
 Dst.

Lampiran 8
Asuhan keperawatan lansia dalam kelompok
Target Group
1. Dimensi Biologis
a. Usia, jenis kelamin, suku
b. Tingkat tumbuh kembang/aturasi kelompok
c. Masalh kesehatan utama yang lain
d. Imunisasi
2. Dimensi psikologis
a. Gambaran diri kelompok
b. Keterampilan koping
c. Insiden dan prelevan masalah psikologis
d. Stressor psikologis di dalam masyarakat
3. Dimensi fisik
a. Lokasi/tempat target group
b. Kondisi lingkungan yang dapat membahayakan (polisi, pertukaran cuaca, risiko penyakit)
c. Perumahan
4. Dimensi lingkungan social
a. Sikap komunitas terhadap target group
b. Sikap social dan ekonomi target group
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Pelayanan kesehatan yang bersifat proteksi
34
 f. Transportasi (termasuk khusus)
5.Dimensi perilaku
a. Kebutuhan nutrisi
b. Merokok
c. Gerak badan
d. Aktifitas rekreasi
e. Perlindungan khusus yang digunakan
6. Dimensi kesehatan
1. Pelayanan kesehatan yang dibutuhkan
2. Sikap terhadap kesehatan dan pelayanan kesehatan
3. Jaminan pemeliharaan kesehatan
Resume pengkajian

II. Rencana asuhan keperawatan lansia

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria hasil Rencana Rasional
keperawatan

III. Implementasi asuhan keperawatan keluarga

No Diagnosa Keperawatan Implementasi TT/tgl/waktu

35
 IV. Catatan perkembangan asuhan keperawatan lansia

Dignosa Keperawatan Evaluasi TT/Tgl/Waktu

1……………………………… S:

O:

A:

P:
2………………………………… S:

O:

A:

P:

Dst.

Nama Peserta didik

(……………………)

Lampiran 9
EVALUASI PENAMPILAN (CHECK LIST)
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELOMPOK LANSIA/GERONTIK
Petunjuk :
Cek pada kolom Ya, jika keterampilan atau tingkah laku ditampilkan
Cek pada kolom tidak, jika keterampilan tida ditampilkan

36
Tulis penjelasan khusus pada kolom keterangan jika jawaban ragu atau tida jelas. Nilai akhir adalah penjumlahan
semua nilai.

Penampilan keterampilan Nilai Nilai yang di Ket

maximum dapat
G. Pengkajian (15)
Menetapkan data dasar yang lengkap
6. Menggunakan sumber data yang sesuai
7. Menggunakan metoda pengumpulan data yang 2
sesuai 2
8. Mengumpulkan data dasar dan data yang
berorientasi pada masalah dengan menggunakan 5
indicator penentu
9. Menggali persepsi klien terhadap masalah
kesehatan (status kes lansia dan resiko
kesehatan yang mungkin terjadi) 3
10. Mencatat data dasar secara :
d. Sistematis
e. Ringkas
f. Akurat
1
1
1
H. Diagnose (15)
3. Menetapkan diagnose keperawatan berdasarkan 8
masalah dan kebutuhan klien
4. Menyusun prioritas masalah
7
I. Perencanaan (25)
d. Merumuskan tujuan spesifik, dapat diukur, 8
dapat dicapai, relevan, ada batas waktu
e. Sasaran & tujuan diarahkan pada pencapaian
kemandirian klien 7
f. Menyusun rencana tindakan yang sesuai
10
J. Implementasi
h. Menyertakan klien dalam melaksanakan 4
intervensi kep
i. Menggunakan teknik yang tepat dalam
melaksanakan intervensi keperawatan 3
j. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
k. Mendemonstrasikan keterampilan komunikasi 3
yang efektif
l. Mendiskusikan konsep kesehatan & pelayanan
2
kesehatan yang kuat
m. Berfungsi sebagai coordinator dengan
mengidentifikasi, mengartikan, memulai & 2
memelihara hubungan antara pelayanan
kesehatan yang ada & sesuai dengan masalah 3
klien
n. Mencatat intervensi keperawatan dan respon
klien/keluarga :
- Sistematis
- Ringkas
- Akurat

37
 1
1
1
K. Evaluasi (15)
5. Menyertakan klien dalam mengevaluasi asuhan 4
keperawatannya
6. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
mengacu pada tujuan 3
7. Memodifikasi prioritas, sasaran, tujuan dan
intervensi keperawatan sesuai dengan hasil 2
evaluasi.
8. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaikan rencana :
- Sistematis
- Ringkas
- Akurat
2
2
2
L. Keterampilan professional (10)
3. Mendemonstrasikan cara berfikir kritis dengan 4
menganalisa masalah
4. Menyajikan data tertulis dengan formulasi yang
baik, teliti dan tepat dalam pengumpulan data. 3
Total 100

Nilai = ………………………………..

Manado, ……………………..
Nama peserta didik Nama Instruktur Klinik

(……………………) (………………………….)

38
 REKAPITULASI NILAI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK
MAHASISWA SEMESTER V PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES MANADO
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

TINGKAT/SEMESTER :
LOKASI :
UNIT :

NILAI
NILAI
SIKAP KETRAMP
ASKEP/ AKHIR/R
(Di ILAN TANYA
N NAMA RESUME/ ATA-
peroleh (Diperole JAWAB/RE
O. MAHASISWA LAPORAN. RATA
dari h dari SPONSI (Di
(Di isi oleh (Di
format format isi oleh CT)
CT) jumlahk
nilai CI) nilai CI) 20%
30% an oleh
10% 40%
CT)

39
Lampiran 10

CATATAN KOREKSI TUGAS

Laporan Asuhan Keperawatan

Laporan lansia Paraf
No Tgl Komentar/saran
pendahuluan Individu dlm Kelompok pembimbing
keluarga
1.

2.

3.

Dst
.

40
Lampiran 11

PEMBAGIAN KELOMPOK GERONTIK

TANGGAL : 24 Oktober s/d 6 November 2022

NAMA MAHASISWA KELAS A

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3

1. Regita Sarah Pitoy 1. Injilia Putri Tambingon 1. Fabiola Shindy Bulandala
2. Angelia Priskah Oroh 2. Celistica Josefita Wauran 2. Amelistia Mansi
3. Elshadday Debora Watania 3. Eirene Evangelia Ariany 3. Andini Monica
4. Indri Agta Rumawir Karongkong Waworuntu
5. Isabell Madelline Shayla 4. Fadliawaty Hasan 4. Angelica Wowor
Kindangen 5. Hendiawan Suripto 5. Antonius Oliver
6. Jessica Maria Rumondor 6. Ismiyati Iyonu Christoforus Lumeno
7. Karunia Glorya 6. Esther Patricia Inca
Lumempow Tulangow
7. Nabilla Aqikah Putri Binol

Kelompok 4 Kelompok 5 Kelompok 6

1. Aldy Fransisco Junaidi 1. Krisna Adi Kencana 1. Dendi Rumulus Manongga
Rembet Mashanafi 2. Felicia A Tamba
2. Gisela Syalomita Luma 2. Meifiyanti Tongkasi 3. Moh Akbar Seroa
3. Glory Sampouw 3. Meylina Geby Keman 4. Gloria Rachel Momomuat
4. Gratia Churcil Reytimi 4. Mutiara Melani Putri 5. Ines Sintia Biki
Talopod Husain 6. Annisa Nur Fadilah Chahir
5. Ivon Liliantri Ida 5. Nadya Ayu Novelia Sehe
6. Jasti Lidia Nabi 6. Joice Octavia Sipayung
7. Kenshi Theodorus Thimoti 7. Familya Supit
Praja Wibawa Mamirahi

NAMA MAHASISWA KELAS B

Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3

1. Yonatan Marvel Rotti 1. Ribka Malomis 1. Satria Empaty
2. Aprillia Nontah 2. Stevina Elisa Aghogho 2. Sheilly Margareth Tandayu
3. Dita Nanda Seran 3. Tasya Meilanny Mirah 3. Siti Alyssa Mokoagow
4. Natalya Angeline 4. Vanesa Hananakamura 4. Syalom Cery Anthiokia
Purwanto Paulina Repi Walukow
5. Kathleen Gabrieli Tiwow 5. Virginia Debora Pansing 5. Talitha Febyola Thania
6. Maria Angelina 6. Nyoman Sofia Septiani Kakahis
7. Mercy Nusi 7. Rojer Riki Runtuwene 6. Vanessa Claudya
41
 8. Abd Rahmat Djenaan 8. Maria Atalia Koampa Runtukahu
7. Diane Natalia Poli
8. Nurhayati Yusuf
Kelompok 4 Kelompok 5 Kelompok 6
1. Monica Jenifer 1. Syalomita Naftalia Supit 1. Oshita Marsyanda Kani
Runtuwene 2. Tania Yurike Lumi 2. Mohammad Aditya Detu
2. Rachel Virginia Supit 3. Teresia Monica Horoni 3. Fahreza Arif
3. Riska Refelina Bukahati 4. Tiara Magulili 4. Junike Angel Kanarang
4. Rivan Rivaldi Kapoyos 5. Wulandari Clarisa 5. Jeane Rahel Dalope
5. Shania Kampeusawang Moniung 6. Cikal Anatacia Podu
6. Sofya Nur Syahbani 6. Alicia Carolin Dante 7. Christelina Elisabeth
7. Suchi Amalia Pratiwi 7. Marchelino Riano Ottay Paskalia Sumampouw
Husain

Lampiran 12

Jadwal Bimbingan Kelompok untuk CT , 24 Oktober s/d 6 November 2022

CT Pembagian Kelompok
Kelas A Kelas B
Jane A. Kolompoy, SKM, M.Kes 1,2 1, 2
Herlina P. Memah, SKM, M.Kes 3, 4 3, 4
Lorrien G. Runtu,S.Pd,S.Si.T,MPH. 5,6 5, 6
Femmy Keitjem, S.Pd,S.Si.T,MPH 1,2 1,2
Jadwal Bimbingan Kelompok untuk CI Gerontik 24 Oktober s/ d 6 November 2022
CI Pembagian Kelompok
Kelas A Kelas B

Lusye M. Budiman AMK, S.Sos. M.Si 1,5 5, 1

Debby Pontoh, SKep.Ns 2,3 2, 3

Meity D. Duran, A.Md.Kep 4,6 4, 6

42
 Jadwal Pembimbing Praktek Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
Mahasiswa Tingkat III Kelas A dan B Prodi D-III Keperawatan
BPLU Senja Cerah Kota Manado dan Didaerah tempat tinggal Mahasiswa
24 Oktober s/d 6 November 2022
Kelas A
Dosen Pembimbing
No Nama 24 25 26 27 2 29 30
8
1 Jane A. Kolompoy, SKM, MKes V V V
2 Herlina P. Memah, SKM, MKes V V V
3 Lorrien G. Runtu,S.Pd,S.Si.T,MPH. V V V
4 Femmy Keintjem, S.Pd, SSit, MPH V V V

Kelas B Tanggal 24 Oktober s/d 6 November 2022

Dosen Pembimbing
No Nama 31 1 2 3 4 5 6
43
1 Jane A. Kolompoy, SKM, MKes V V V
2 Herlina P. Memah, SKM, MKes V V V
3 Lorrien G. Runtu,S.Pd,S.Si.T,MPH. V V V
4 Femmy Keintjem, S.Pd, SSit, MPH V V V

Pembimbing Lapangan Kelas A

No Nama 24 2 26 27 28 29 30
5
1 Lusye M. Budiman AMK, S.Sos. M.Si V V V
2 Debby Pontoh, SKep.Ns V V V
3 Meity D. Duran, Amd.Kep V V V

44
 Pembimbing Lapangan Kelas B
No Nama 31 1 2 3 4 5 6
1 Lusye M. Budiman AMK, S.Sos. M.Si V V V
2 Debby Pontoh, SKep.Ns V V V
3 Meity D. Duran, Amd.Kep V V V

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan

Jon W Tangka, M.Kep,Ns,Sp.KMB

NIP. 19640312198803100

60