Buku Panduan Stase Maternitas PKK 2 d3

BUKU PANDUAN
BUKU PANDUAN PKK

PKK II
II
STASE
STASE MATERNITAS
MATERNITAS
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN DIII
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
Jl. Raden Patah No.100 Ledug, Kembaran, Purwokerto (0281) 6843493

Jl. Raden Patah No.100 Ledug, Kembaran, Purwokerto (0281) 6843493
VISI MISI KEPERAWATAN D3
VISI KEPERAWATAN D3
Menghasilkan tenaga vokasi keperawatan yang memiliki wawasan global,

terkemuka di wilayah nasional dan regional serta unggul dalam pelayanan
keperawatan komunitas pada tahun 2032
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan vokasi keperawatan yang profesional dengan
kegiatan pembelajaran berbasis kompetensi dengan teknologi informasi yang
inovatif dan unggul dalam pelayaran komunitas.
2. Menyelenggarakan penelitian dalam bidang keperawatan yang tanggap
perkembangan IPTEKes dan berbasiskan Evidence Based practice khususnya
dalam bidang keperawatan komunitas.
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat untuk mengatasi masalah - masalah kesehatan khususnya masalah
kesehatan komunitas dengan memberdayakan dan meningkatkan kemandirian.
4. Meningkatkan jejaring yang luas baik secara nasional maupun internasional
yang berfokus dalam pelayanan keperawatan komunitas.
5. Menggunakan teknologi informasi yang inovatif dan penguasaan Bahasa
Inggris dan Bahasa Internasional lainnya untuk membekali lulusan dalam
pencapaian kompetensi ahli madya keperawatan yang berwawasan global.
Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 1

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayahNya,
penyusun dapat menyelesaikan Buku Panduan Stase Keperawatan Maternitas.
Ucapan terimakasih kami sampaikan kepada seluruh tim keperawatan Maternitas
Prodi Keperawatan D3 Fakultas Kesehatan Universitas Harapan Bangsa
Purwokerto yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan buku panduan
ini.
Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa Keperawatan
D3 Universitas Harapan Bangsa Purwokerto dan dosen pembimbing keperawatan
maternitas baik akademik maupun klinik dalam melaksanakan praktik klinik
sebagai sarana praktik belajar penerapan asuhan keperawatan maternitas. Buku
panduan ini diharapkan dapat memberikan arahan dan petunjuk bagi mahasiswa
dalam rangka proses pembelajaran tahap klinik guna mencapai target kompetensi
dalam menyelesaikan mata ajar Keperawatan Maternitas.
Kami menyadari bahwa buku panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh
karena itu segala masukan, kritik dan saran yang membangun sangat kami
harapkan demi kesempurnaan buku panduan ini.
Purwokerto, 15 Mei 2019
Tim Penyusun

DAFTAR ISI
Visi Misi Keperawatan D3 1

Lembar Pengesahan 2
Kata Pengantar 3
Daftar Isi 4
Daftar Lampiran 5
Bab I Pendahuluan 6
A. Deskripsi Mata Ajar 6
B. Jumlah SKS dan Lama Praktik 6
C. Tujuan 6
D. Peserta dan waktu praktik 6
Bab II Target Kompetensi dan Tata Tertib 8
A. Target Kompetensi 8
B. Tata Tertib ujian 9
Bab III Proses Pelaksanaan Praktik 10
A. Pembimbing dan tugas pembimbing 10
B. Metode bimbingan 10
C. Strategi pembelajaran 11
D. Tugas mahasiswa 11
E. Ketentuan khusus 11
Bab IV Evaluasi 11
A. Tujuan Evaluasi 11
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi 12
C. Syarat dan Ketentuan mengikuti ujian klinik 12
D. Kriteria Kelulusan 14
Bab V Penutup 15
Daftar mahasiswa praktik 15
Lampiran-lampiran 18

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Kontrak Belajar Mahasiswa selama stase

Lampiran 2 Sistematika Laporan Pendahuluan
Lampiran 3 Format Laporan Pendahuluan Prenatal
Lampiran 4 Format Laporan Pendahuluan Intranatal
Lampiran 5 Format Laporan Pendahuluan Postnatal
Lampiran 6 Format SAP

Lampiran 7 Format Pengkajian

BAB 1 PENDAHULUAN
A. DESKRIPSI MATA AJAR

Kurikulum pendidikan keperawatan Diploma III yang di dalamnya
terdapat mata kuliah Praktik Keperawatan Maternitas memiliki konsep
untuk mempersiapkan mahasiswa sehingga dapat menerapkan asuhan
keperawatan maternitas meliputi kebijaksanaan pemerintah dalam
meningkatkan kesehatan wanita usia subur, ibu hamil, ibu melahirkan, ibu
nifas dan bayinya serta gangguan sistem reproduksi pada wanita.
Pendidikan keperawatan pada tingkat akademi lebih menekankan
pada penguasaan ketrampilan. Penekanan pada aspek ketrampilan telah
mendorong dilaksanakan program belajar yang lebih memperbanyak
praktik baik berupa pembelajaran laboratorium, klinik maupun lapangan.
Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan pengalaman mahasiswa
mengenai proses pelayanan Praktik Keperawatan Maternitas.
B. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu menerapkan konsep-konsep keperawatan
maternitas dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional dan
efektif bagi klien.
C. TUJUAN KHUSUS
Setelah menyelesaikan kegiatan Praktik Keperawatan maternitas,
mahasiswa mampu:
1. Menerapkan teori, konsep dan prinsip keperawatan maternitas dalam
memberikan asuhan keperawatan
2. Memberikan asuhan keperawatan antenatal
3. Memberikan asuhan keperawatan intranatal

4. Memberikan asuhan keperawatan postnatal
5. Memberikan asuhan keperawatan BBL
6. Melakukan asuhan keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan nifas
dengan komplikasi dan bedah kebidanan.
7. Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
reproduksi.
8. Memberikan pelayanan keluarga berencana.
D. PESERTA PRAKTIK
Mahasiswa semester IV (empat) Program Studi Keperawatan DIII
Universitas Harapan Bangsa Purwokerto
E. WAKTU DAN TEMPAT

Tempat : Ruang Poli klinik kebidanan ,Intra natal, Bangsal Post partum
RSUD Margono, RSUD Purbalingga
No. Tanggal Kegiatan

1. 10-13 Juni 2019 Pendalaman dan OSCA
2. 13 Juni 2019 Ujian OSCA
3. 17 Juni 2019 Penyerahan mahasiwa RS
4 Minggu Ke 2 Praktik Supervisi Dosen
5 Minggu Ke 3 Praktik Ujian Praktik
6 Janjian dengan Dosen Bimbingan Post Praktik

BAB II
TARGET KOMPETENSI DAN TATA TERTIB
A. TARGET KOMPETENSI
No. Kompetensi Laporan Kasus

1. Ante natal Membuat asuhan keperawatan
a. Pemeriksaan fisik 1. Pre natal
b. Pendidikan kesehatan 2. Intra natal
1) Sexual pada ibu hamil 3. Post natal
2) Gizi pada ibu hamil 4. Ibu dengan masalah
ginekologi/masalah kesehatan
reproduksi
2. Intra Natal dan Perinatologi
a. Manajemen nyeri
b. Menolong persalinan
c. Partograf
d. Pemeriksaan fisik bayi
baru lahir.
e. Memandikan bayi
3. Post Natal
a. Vulva hyiegiens
b. Breast Care
c. Pemeriksaan fisik
d. Merawat luka SC
e. Senam nifas
f. Insersi alat konsepsi
g. Pendidikan Kesehatan
1) Gizi ibu menyusui
2) Imunisasi bayi

3) Cara memandikan
4) Cara menyusui yang
benar
5) Asi ekslusif pada ibu
yang sedang menyusui
6) Masalah laktasi
B. Tata Tertib Ujian

a. Mahasiswa wajib hadir 15 menit sebelum pelaksanaan ujian
b. Mahasiswa wajib menggunakan seragam sesuai dengan ketentuan akademik
c. Mahasiswa wajib mempersiapkan laporan pendahuluan dan askep sampai
dengan intervensi keperawatan sesuai kasus yang didapatkan
d. Mahasiswa wajib mempersiapkan SAP dan materi beserta dengan leafletnya
apabila akan melakukan tindakan pendidikan kesehatan
e. Mahasiswa wajib mempersiapkan tindakan keperawatan yang akan diujikan
dengan baik

BAB III
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. PEMBIMBING KLINIK/ CLINICAL INSTRUCTURE
Pembimbing Praktik Klinik Keperawatan Maternitas adalah sebagai berikut :

Pembimbing dari akademik yang terdiri dari :
1. Atun Raudotul Ma’rifah, M.Kep, (081548870258)
2. Siti Haniyah S.Kep.,Ns., M.Kep(082243930252)
3. Tin Utami S.kep.,Ns., M.Kes(081328724528)
4. Wilis S S.Kep.,Ns., M.Kes(081392908822)
5. Ema Wahyuningrum S.Kep.,Ns., M.Kes(08156985365)
6. Maria Ulfah S.kep.,Ns., M.Kes(081327087508)
dan Pembimbing dari lahan praktik.
B. Tugas Pembimbing
1. Pembimbing Klinik/Preseptor
a) Mengadakan preconference dan post conference
b) Mengadakan pengarahan dan bimbingan kepada mahasiswa pada saat
melaksanakan kegiatan keperawatan pada pasien
c) Memberikan bimbingan, masukan dan saran kepada mahasiswa mengenai
tugas dan target kompetensi baik tugas individu maupun kelompok
d) Memberikan persetujuan terhadap laporan pendahuluan dan asuhan
keperawatan yang disusun oleh mahasiswa
e) Memberikan penilaian secara komprehensif terhadap tugas-tugas mahasiswa
selama pelaksanaan praktik baik kognitif, afektif maupun psikomotor
f) Bersama dengan pembimbing akademik memberikan penilaian terhadap
tindakan pendidikan kesehatan, dan panilaian lainnya.
2. Pembimbing Akademik
g) Mengadakan supervisi minimal 1 kali
h) Melakukan bimbingan terhadap proses asuhan keperawatan dan memberikan
umpan balik terhadap laporan asuhan keperawatan yang telah disusun oleh
mahasiswa

i) Memberikan penilaian secara komprehensif terhadap mahasiswa selama
pelaksanaan praktik baik kognitif, afektif maupun psikomotor
j) Bersama dengan pembimbing klinik memberikan penilaian terhadap tindakan
pendidikan kesehatan, dan penilaian lainnya.
C. METODE PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
Metode yang digunakan dalam praktek klinik keperawatan antara lain :
1. Pre dan post conference
2. Membuat laporan kasus tiap minggu
3. Ujian Klinik
4. Responsi
5. Supervisi
6. Penyuluhan Kesehatan
7. Evaluasi kompetensi
D. KEGIATAN PROSES PEMBELAJARAN

1. Laporan pendahuluan dibuat sebelum praktikan memulai praktik dan
dikumpulkan pada saat pertama kali confrence sebagai bentuk kesiapan
praktikan sebelum memasuki lahan. Laporan pendahuluan tergantung dari
kasus yang dibuat. Masing-masing mahasiswa tidak diperkenankan sama
persis dalam penyususnannnya.
2. Laporan asuhan keperawatan maternitas berupa askep sesuai kasus yang
ada di Lapangan lengkap dari pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi
3. Pencapaian target kompetensi
4. Masing-masing praktikan diwajibkan melaporkan keterampilan klinik
yang telah dilaksanakan pada format yang telah ditentukan. Keterampilan
klinik yang sudah dilakukan diakui bila terdapat tanda tangan dari pihak
pembimbing klinik yang bersangkutan
5. Pelaksanaan Evaluasi
6. Evaluasi berupa penilaian kompetensi dan responsi yang telah disusun
selama praktik

E. Ketentuan khusus
1. Seluruh laporan (4 laporan pendahuluan dan 4 laporan kasus) dan buku
evaluasi dikumpulkan pada akhir stase dijilid menjadi satu dengan sampul
warna kuning
2. Penkes disertai dengan SAP dikumpulkan

3. Laporan ditulis tangan dengan tulisan rapih
4. Laporan dikumpulkan maksimal 3 hari setelah praktik maternitas berakhir
5. Apabila melewati batas waktu yang telah ditentukan akan dikurangi
nilainya setiap hari 0,5 %. Apabila melewati 1 minggu setelah praktik
maternitas selesai maka laporan tidak akan diterima.
6. Pada saat dosen supervisi, mahasiswa harus selalu siap dengan LP dan
kasus yang akan diresponsi sesuai ruangan dimana mahasiswa berdinas.
7. Pada saat dosen supervisi mahasiswa harus membawa buku kompetensi
dan askep-askep yang sudah dibuat.
8. LP dan Kasus yang belum diresponsi di RS maka diselesaikan pada saat
bimbingan post praktek.

BAB IV EVALUASI
A. TUJUAN EVALUASI
Pelaksanaan evaluasi praktik stase keperawatan Maternitas bertujuan untuk
menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses keperawatan pada
ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan ibu yang mengalami gangguan
reproduksi.
B. .EVALUASI
NO EVALUASI JUMLAH BOBOT

1. Evaluasi Proses
a. Kehadiran 10%
b. Penampilan Klinik (pre dan 10%
post conference)
2. Evaluasi Hasil
OSCA 10%
a. Evaluasi proses keperawatan 25%
Laporan pendahuluan 4
(Antenatal, Intranatal, Post natal,
Gangguan reproduksi)
Asuhan Keperawatan 4
(Antenatal, Intranatal, Post natal,
Gangguan reproduksi)
Laporan Partograf 1
b. Responsi kasus dan Lp 4 15%
c. Pendidikan kesehatan 1 15%
( KB, laktasi dll)
d. Ujian di Klinik 1 15%
C. SYARAT DAN KETENTUAN MENGIKUTI UJIAN KLINIK

1. Target kompetensi minimal 20 buah target tercapai
2. Minimal sudah membuat 2 asuhan kelolaan individu
3. Sudah melaksanakan pendidikan kesehatan sebanyak 1 kali

D. KRITERIA KELULUSAN
Mahasiswa dinyatakan lulus apabila:
1. Mendapatkan nilai minimal 75 pada hasil penilaian evaluasi
2. Memenuhi kehadiran 100% selama praktik
3. Mematuhi semua tata tertib, baik tata tertib yang tertera dalam buku
panduan praktik keperawatan Maternitas Prodi Keperawatan D3
Universitas Harapan Bangsa Purwokerto maupun tata tertib dari rumah
sakit tempat praktik
4. Semua tugas baik individu maupun kelompok terkumpul dan mendapatkan
nilai dari pembimbing klinik atau akademik

BAB V
PENUTUP
Praktik Keperawatan Maternitas dirancang untuk memberikan pengalaman

klinik yang sedekat mungkin dengan teori yang diperoleh. Setiap perkembangan
keperawatan terakhir akan diterapkan dalam proses bimbingan. Kerjasama yang baik
dari pihak akademik maupun lahan praktik akan sangat membantu terlaksananya
proses bimbingan dan pencapaian target mahasiswa. Demikian buku panduan ini
kami susun, segala bentuk kritik dan saran sangat kami butuhkan untuk perbaikan
kami ke depan.
Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 15

Lampiran 1:
KONTRAK BELAJAR MAHASISWA
SELAMA STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

Mahasiswa Praktik di Ruang Poli, VK dan Post partum
KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

HARI KE- 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7
LP PRE NATAL
(KEHAMILAN)
LP 2 (INTRA NATAL)
LP 3 (POST NATAL)
Askep Kelolaan 1
Mini-CeX Formatif 1
Askep Kelolaan 2
Mini-CeX Formatif 2
DOPS (Target
Kompetensi)
Penkes Kelompok (1
kali)
Askep Kelolaan 3& 4
Ujian klinik & Mini CeX

sumatif

Lampiran 2:
SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN

REPRODUKSI
1. Cover Laporan
2. Definisi (minimal 3 definisi dari referensi yang berbeda)
3. Etiologi/faktor risiko
4. Tanda dan gejala, klasifikasi (bila ada)
5. Patofisiologi
6. Pemeriksaan diagnostik/pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan umum
8. Pathway
9. Fokus pengkajian
10. Diagnosa keperawatan (minimal 3 diagnosa)
11. Intervensi keperawatan (minimal 5 intervensi untuk setiap diagnosa)
12. Jumlah literatur/referensi yang digunakan minimal 5 buah, dengan ketentuan
untuk text book 10 tahun terakhir dan untuk jurnal penelitian 5 tahun terakhir.

LAMPIRAN 3
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PRE NATAL
Halaman judul, Judul LP, Nama Mahasiswa, NIM, Institusi
a. Definisi pre natal care

b. Tujuan prenatal care
c. Tanda mungkin hamil, tanda obyektif hami dan tanda pasti hamil
d. Adaftasi Fisik selama kehamilan
 Adaftasi sistem kardiovaskuler
 Adaftasi sistem pernafasan
 Adaftasi sistem perkemihan
 Adaftasi sistem pencernaan
 Adaftasi sistem neurologi
 Adaftasi sistem muskuloskeletal
 Perubahan kulit
 Perubahan payudara
 Perubahan sistem endokrin
e. Adaftasi Psikologis pada masa hamil
 Perubahan kognitif, reaksi emosional selama kehamilan
 Adaftasi Maternal
 Adaftasi Paternal
 Adaftasi saudara kandung
f. Leopold
g. Keluhan yang mungkin muncul pada TM 1, TM 2 dan TM 3
h. Askep (pengkajian, diagnosa dan intervensi sesuai intervensi)
i. Daftar Pustaka

LAMPIRAN 4
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN INTRA NATAL
a. Pengertian Intra natal

b. Teori mulainya persalinan (Teori estrogen dan progesteron, teori oksitosin
dll)
c. Faktor-faktor dalam persalinan
d. Mekanisme persalinan normal
e. Adaftasi fisiologis persalinan pada ibu
f. Perubahan sistem kardiovaskuler
g. Perubahan Sistem pernafasan
h. Perubahan Sistem perkemihan
i. Perubahan sistem integumen
j. Perubahan sistem muskuloskeletal
k. Perubahan sistem neurologis
l. Perubahan sistem gastrointestinal
m. Perubahan sistem endokrin
n. Mekanisme persalinan normal (engagement, fleksi, rotasi dalam, ekstensi,
restitusi, rotasi luar)
o. Kala 1, kala 2, kala 3 dan kala 4 dalam persalinan
p. Asuhan keperawatan intra natal
1. Pengkajian Kala 1, diagnosa dan intervensi pada kala 1
5. Daftar Pustaka

Lampiran 5
Format Laporan Pendahuluan Post Natal
a. Pengertian Post natal/ nifas

b. Periode masa Post natal/ nifas
c. Adaptasi fisiologi Post natal/ nifas
- involusio uterus
- Serviks
- Payudara
- Sistem Urinary
- Sistem endokrin
- Sistem gastrointestinal
- Sistem muskuloskeletal
- Lochea
- Vagiana dan Perinium
- Sistem kardiovaskuler
- Tanda-tanda vital
d. Adaftasi Psikologis post partum
- Fase Taking in
- Fase Taking Hold
- Fase Letting Go
e. Asuhan Keperawatan
- Pengkajian
- Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
- Intervensi Keperawatan
f. Daftar Pustaka

Lampiran 6
SISTEMATIKA SAP PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Cover SAP (Lampiran 11)

2. Judul/topic pendidikan kesehatan
Tuliskan alasan pemilihan judul atau topic pendidikan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien dan keluarganya.
3. Tujuan pendidikan kesehatan
a. Tujuan Umum
b. Tujuan Khusus
4. Sasaran pendidikan kesehatan
5. Pelaksanaan kegiatan
a. Hari dan Tanggal
b. Waktu/lama pendidikan kesehatan
c. Tempat
6. Pelaksana kegiatan pendidikan kesehatan
7. Strategi kegiatan pendidikan kesehatan
a. Metode pendidikan kesehatan
b. Media pendidikan kesehatan
c. Rencana kegiatan pendidikan kesehatan
Tahap kegiatan Kegiatan pengajar Kegiatan sasaran waktu
Pendahuluan
Penyajian
Penutup
8. Evaluasi
a. Evaluasi persiapan
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
9. Lampiran materi selengkapnya
10. Referensi materi yang digunakan

Lampiran 7
FORMAT PENGKAJIAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : Jam masuk :
Ruang/kelas : Kamar No :
Pengkajian tanggal : Jam :
IDENTITAS
1. Nama pasien : ............. II. Nama Suami :............

2. Umur : .................th Umur : ...........th
3. Suku/ bangsa : ................. Suku/ bangsa :................
4. Agama : ................................. Agama :......................
5. Pendidikan : .................................. Pendidikan :...........................
6. Pekerjaan : .................................. Pekerjaan :...........................
7. Alamat : .................................. Alamat :...........................
8. Status : ..................................................
III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
d. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan
RIWAYAT OBSTETRI :

Riwayat menstruasi :
 Menarche : umur.................... Siklus : teratur ( ) tidak ( )

 Banyaknya : ............................ Lamanya :...........................
RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
1. Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
2. Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan:...........
3. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
:...............................
4. Masalah yang terjadi :
............................................................................................

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB Pj
kehamilan
Genogram

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
A. Vital Sign
Tekanan darah :
Suhu :
Nadi :
Pernafasan :
B. Kesadaran : ……………… GCS :………..
Eye :……..
Motorik :…......
Verbal :……..
C. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : 1. ringan 2. sedang 3. berat

Skala nyeri : …………………
Nyeri di daerah : …………………
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus

BB : …………..TB : …………….
 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. Kotor 3.…….
 Orientasi waktu/ tempat/ orang :
1. baik 2. terganggu……
D. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1. Kepala
Buku panduan Praktik Klinik Keperawatan II Stase kep.Maternitas Page 26

 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain……
 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka

sobek 4. lain-lain……..
2. Rambut
 Warna : ……………….
 Kelainan : rontok/ dll………….
3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain…….
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor
3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : kebutaan kanan/kiri……….

 Data tambahan …………….
4. Hidung
 Penghidu :1. normal 2. ada gangguan……
 Sekret/ darah/ polip : ……………….

 Tarikan cuping hidung : 1. ya 2. tidak
5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan

3. tuli kanan/kiri 4. tinnitus 5. alat bantu
dengar 6. lainnya
 Sekret/ cairan/ darah : ada/tidak

5. bau…….. 2. warna………
6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. sianosis 4. pecah
 Mulut dan tenggorokan:
1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi :
7. Leher

 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, …….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak
8. Thorax
 Jantung : 1. nadi …………x/ menit, 2. kuat/ lemah 3. irama :
teratur/ tidak 4. ………….
I:
P:
P:
A:
 Paru : 1. frekuensi : teratur/ tidak

2. kualitas : normal/ dalam/ dangkal 3. suara nafas
:vesikuler/ ronchi/ wheezing 4. batuk : ya/ tidak
5.sumbatan jalan nafas : sputum/lendir/darah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

 I:
P:
P:
A:
9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. ada;……x/menit 2. tidak ada
3. hiperperistaltik 4. lain-lain…
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya, di kuadran……../bagian….
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada
 I :
A:
P :
P :
10. Genetalia
 Fimosis : 1. ya 2. tidak
 Alat Bantu : 1. ya 2. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2.ya, berupa………

11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. Kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3. lain-lain di daerah......
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/hitam) 2. pucat 3.

sianosis 4. ikterik 5. lain-lain……………….
12. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :
 ROM : 1. penuh 2. terbatas
 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri
 Akral : 1. hangat 2. dingin
 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik
 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah………….
 Lain-lain : ………………..
13. Data pemeriksaan fisik tambahan………………………
E. Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit) : DIBUAT DALAM

BENTUK TABEL
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :
2. Pola Nutrisi Dan Metabolisme :
3. Pola Eliminasi :
4. Pola Aktifitas Dan Latihan :
5. Pola Tidur Dan Istirahat :

6. Pola Persepsi Kognitif :
7. Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
8. Pola Hubungan Dan Peran :
9. Pola Reproduksi Seksual :
10. Pola Penanggulangan Stres :
11. Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan :

V. Data Penunjang
12. Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium

Tanggal pemeriksaan
Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi

Normal
Radiologi:
Tanggal:
Hasil:
EKG:
Tanggal:
Hasil:

a. Program Terapi
Nama Obat Dosis Indikasi
ANALISIS DATA
Tgl / jam Data focus Problem Etiologi
Data subjektif :
Data objektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. ………………………………………………………………………………..
2. ..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………….

PERENCANAAN
No Tujuan dan Intervensi
Dx Kriteria Hasil
LABEL NIC (KODE NIC)
Sesuai Prinsip :
SMART

IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
S:
O:
EVALUASI
No. Dx. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep
S:
O:
A:
P:
1) Terapi yang didapat :

......................................................................................................................
......................................................................................................................
.
e. Data Tambahan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
purwokerto, ........................................
Pemeriksa

FORMAT PENGKAJIAN pre-natal
KEPERAWATAN MATERNITAS
Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..
Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...
RIWAYAT KEPERAWATAN :
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit Sekarang :
Riwayat Penyakit dahulu :
PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN :
Mengapa ibu datang ke klinik ………………………………….
Perseopsi ibuterhadap kehamilan ……………………….
Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari – hari ? bila ya bagaimana ……………………………
Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan……….....................
Ibu tinggal dengan siapa ………………………………………………….
Siapa orang yang terpenting bagi ibu …………………………………….
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini …………………………….

Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tida
RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )

 Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
 HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
NO. TAHUN Umur penyuli jenis penolong penyuli laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
kehamilan t t
Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1  sudah  belum
TT2  sudah  belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
 mual

 muntah
 pusing
Lainnya ; ……………………………………
Pengobatan selama hamil  ya  tidak
Pergerakan janin :  ya  tidak Sejak usia, ………………………..
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain
Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB :( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
3. . Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain – lain. Sebutkan ……………………………………..
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ………………………..
Masalah yang terjadi : …………………………………………
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi

( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
Frekwensi makan : ……………………..x/hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan …………………………………
Jenis makanan rumah : ……………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan : ………………………………………………………
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ……………..kali
b. Warna : ……………..
c. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
BAB
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
d. Konsistensi : ……………..
e. Keluhan : ……………..
3. Pola personal Hygiene

Mandi
 Frekwensi : …………………x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
Oral hygiene
Frekwensi :………………….x/hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
Cuci rambut

 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : …………. Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………….
5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : ……………………………………………………
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………………
Frekwensi : ………………………
Kegiatan waktu luang : ………………………
Keluhan dalam aktifitas : ………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
 Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris

Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik

Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak

( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas :( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

 Lain – lain : ………………………………………………………..
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
Sistem Uro Genital :

BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...
Dada dan Axilla
Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………..

Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL
Abdomen
Inspeksi
 Membesar : ya/tidak
 Arah : ………………..
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
Palpasi
 Leopold I :
TFU:………………….
.berisi………………
 Leopod II ……………….
Leopold III : …………….
Leopold IV : Tangan konvergen/sejajar/divergen
TBJ :………………….
Kontraksi :……………
Auskultasi :
DJJ :……………. ……….
Data tambahan ............................
Data Penunjang
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ………………………………………………………………

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL
IDENTITAS
Umur : ……………. Umur : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
RIWAYAT KEPERAWATAN :
Keluhan Utama :.....................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang :.................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu :....................................................................
PERSEPSI TERHADAP PERSALINAN :
Persepsi ibu terhadap persalinan ……………………….
Apakah persalinan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?

bila ya bagaimana ……………………………
Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan ………

Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak
RIWAYAT OBSTETRI

 Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
 HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
NO. TAHUN Umur penyuli jenis penolong penyuli laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
kehamilan t t
Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
 teratur  tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………

Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :  Lendir  Darah  Darah lendir  Air ketuban.

Jumlah : ………………………………..
3. Periksa Dalam : Jam ………………………..

Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….

- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..
Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….

- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….

Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus :  baik  jelek

- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta :  spontan  tindakan

ebutkan ……………..
- Kotiledon :  lengkap  tidak

- Selaput :  lengkap  tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………

- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus :  baik  jelek

- Perdarahan :  Ya  tidak Jumlah : ………CC
- Perineum :  Ruptur spontan  Episiotomi

Jumlah Hecting : ………..

5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
7. Pola nutrisi
8. Pola eliminasi
BAK
f. Frekwensi : ……………..kali
g. Warna : ……………..
h. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
BAB
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
i. Konsistensi : ……………..
j. Keluhan : ……………..

Mandi
Oral hygiene
Cuci rambut
Keluhan ……………………………………………………………………

Jenisnya : ……………………………………………………………………

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak
 Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris

Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea : ( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik
Sistem Pernafasan
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lain – lain : ………………………………………………………..
Sirkulasi jantung
Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : ( ) Carries ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
BAK

( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….

Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...
Dada dan Axilla
 Areolla mammae : ……………………..
Data Penunjang
5. Laboratorium :……………………………………………………………………
6. USG :……………………………………………………………………………..
7. Rontgen : …………………………………………………………………………
8. Terapi yang didapat ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………
Catatan :
1. Diagnose keperawatan ditulis per kala contoh pada saat kala 1

diagnosa keperawatan yang muncul apa saja.., pada saat kala 2
apa…dan begitu seterusnya.

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

1. ………………………………………………………………………………..
2. ..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………….
PERENCANAAN
Dx Kriteria Hasil
Sesuai Prinsip :
SMART

IMPLEMENTASI
S:
O:
EVALUASI

Kep
S:
O:
A:
P:

.........................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
......................................................
e. Data Tambahan
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................
purwokerto, ........................................
Pemeriksa
(..................)

FORMAT PENGKAJIAN
POSTPARTUM
IDENTITAS
Umur : ……………. Umur : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
1. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama :.........................................................................................
b. Riwayat penyakit sekarang :.......................................................................
PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
Perseopsi ibuterhadap nifas ……………………….
Apakah nifas ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ? bila
ya bagaimana ……………………………
Harapan yang ibu inginkan selama masa nifas ………
Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

RIWAYAT OBSTETRI

 Banyaknya : ……………….. Lamanya :………………………
 HPHT : ……………….. Keluhan :………………………
NO. TAHU Umur penyuli jenis penolong Penyuli laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
N kehamilan t t
Pos Partum sekarang
Riwayat persalinan sekarang …………………………..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan …………………
Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam

Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam
5. KEBUTUHAN DASAR : (Gordon)
13. Pola nutrisi

14. Pola eliminasi

BAK
k. Frekwensi : ……………..kali
l. Warna : ……………..
m. Keluhan yang berhubungan dengan BAK : ……………
BAB
b. Warna : ……………..
c. Bau : ……………..
n. Konsistensi : ……………..
o. Keluhan : ……………..
Mandi
Oral hygiene
Cuci rambut
Keluhan : ……………………………………………………………………

Jenisnya : ……………………………………………………………………


 Merokok : ( ) Ya , sebutkan ………………………………. ( ) Tidak
Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan ……………………….. ( )Tidak
 Tekanan darah : ………………… Nadi :
……………...x/menit
 Respirasi : ………………… Suhu :
………………x/menit
 Berat badan : ………………kg Tinggi badan :
………………..cm
Sistem penglihatan
 Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris

 Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
 Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
 Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
 Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
 Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
Sistem Pernafasan
 Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak

 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak

 Lain – lain : ………………………………………………………..

Sirkulasi jantung
Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
BAK
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk

 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lainnya : ………………………………………………………………...
Dada dan Axilla
 Areolla mammae : ……………………..

Ektremitas atas dan bawah
Ektremitas atas...............................................................................................
Ektremitas bawah : pemeriksaan Homan sign (untuk melihat tromboflebitis)
Edema : ya/tdk
Varises : ya/tdk
dll

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL (Post Natal)
Abdomen
Inspeksi
 Mengecil : ya/tidak..
 Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak
 Diastasis Rektus abdominalis :...................................

Palpasi
TFU:………………….(ingat involusio uteri)
Kontraksi :……………
Kondisi vesika urinaria
Distensi : Ya / Tidak
PERINEUM
 Utuh / laserasi Ya ./ Tidak

Episiotomi : Ya / Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
Ruptur : Ya / Tidak
 Tanda – tanda infeksi : …………………(ingat tanda REEDA)

.............................................................................................................................................
 Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
Oedem / Hematom : …………………

Pengkajian psikologis (Reva Rubin)
Dikaji pasien berada pada masa Taking in/Taking Hold/Letting go

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pengkajian masalah pengetahuan :
Misal : Apakah pasien sudah tahu cara menyusui ?? , Gizi ibu menyusui, cara
memandikan bayi dll (silahkan digali)
Data Penunjang
1. Laboratorium :……………………………………………………………………
2. USG :……………………………………………………………………………..
3. Rontgen : …………………………………………………………………………
4. Terapi yang didapat ……………………………………………………………
Data Tambahan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
Buku Panduan Praktik Klinik Maternitas 63

1. ………………………………………………………………………………..
2. ..........................................................................................................................
3. ……………………………………………………………………………….
PERENCANAAN
Dx Kriteria Hasil
Sesuai Prinsip :
SMART

IMPLEMENTASI
S:
O:
EVALUASI

Kep
S:
O:
A:
P:

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

e. Data Tambahan
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..................................................
purwokerto, ........................................
Pemeriksa
(..................)

DAFTAR NAMA MAHASISWA PKK II
PRODI D3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
RSUD MARGONO SOEKARJO

NO NIM NAMA KELOMPOK
1 170102003 ANIS WAHYU EKAPRATIWI (PJ: 085741026539)
2 170102004 ANNISA SALSABILLA RAMADHANI
3 170102005 ANNIZAHRO NURRUL SAFITRI
4 170102007 APRILIA INDRIYANI
M1
5 170102009 ARIF WAHYU ROHMAN
6 170102013 DAISY FITRIANA PUTRI
7 170102015 DEVI IKA MARDANI
8 170102025 FEBI MIRWANTI
9 170102027 HUSNUL KHOTIMAH
10 170102040 NONICA TIRTO RAHAYU
11 170102043 NUR OKTARIANI
M2
12 170102048 RESTI AGUSTINA (PJ: 083154592292)
13 170102056 TRI INDAH SARI
14 170102059 SRI ASTUTI
15 170102050 ROMANA ADELIA N
16 170102054 SUBUR PRASTYO
17 170102049 RISA AZISTA (PJ: 089662970960)
M3
18 170102060 WAFIDATUN NISYA
19 170102062 YASINTA NURIKA RAHMAWATI
20 170102063 YOVIN BANGUN WIDAYA
RSUD BANJARNEGARA
1 170102002 AMIN SALAPUDIN
2 170102011 BAYU EGGY PAMUNGKAS
3 170102014 DESY RIZKI AYU I. (PJ: 081568248080)
4 170102017 DWI REFI MELIYAWATI
B1
5 170102019 ENDAH SRI LESTARI
6 170102021 ERISKA TRI WARDHANI
7 170102038 MUHAMAD SUKMA FATHURIZKY
8 170102045 PRIMA PUTRA PAMUNGKAS
9 170102012 CAHYA DWI YULIANTO
10 170102029 ILHAM PURBADI
11 170102033 MARGARETA GRACE SETIYATI
B2
12 170102046 RARAS CLAUDIA NEDYASTUTI
13 170102057 UMI FAIZAH
14 170102061 WENI KRISMARYANI (PJ: 085647756648)
15 170102006 ANTI AFRIANI (PJ:085775675485)
16 170102022 ERISKA WIDYA UTAMI
17 170102053 SUBCHAN WISNU ARAFAT
B3
18 170102054 SUBUR PRASTYO
19 170102058 VALERY NENDI SAPUTRI
20 170102059 VIVI ANGGRAINI
RSUD GOETENG TARUNADIBRATA
1 170102008 ARIF AJI PANGESTU
2 170102010 ARRUM ANJAR RAMADHINI
3 170102018 EBRIANTO PAMUNGKAS
4 170102020 ERIKA PUTRI
P1
5 170102028 IKMALIA AMALI
6 170102034 MEGAYANTI (PJ: 083862407235)
7 170102051 SALSABILA NUR AZIZZAH
8 16144014388002 AHMAD BAEHAKI
9 16144014399013 BERLIAN NURHUDA SRIKUNING
10 170102023 EVI LUTFIA AFIFAH (PJ: 082323145890)
11 170102024 FATONAH
12 170102026 FILTA MUSTIANA P2
13 170102032 MAHDA FIKIYA
14 170102042 NUR LAELI
15 170102055 SYAIFUL AWALI
16 170102030 IMELLISA SONIA DAMAYANTI
17 170102035 MELANI FULIANITA
18 170102036 MELINA TRISNAWATI
P3
19 170102037 MILA AMALIA SUCI R. (PJ: 081227452246)
20 170102039 NANDITA SEPTIYANI PRATIKA
21 170102044 PANJI KRISNA WIBOWO
MATRIKS ROTASI PRAKTIK KMB 1, KEP. MATERNITAS, KEP ANAK
MAHASISWA SEMESTER IV PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D3
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
PERIODE TANGGAL 17 JUNI-16 AGUSTUS 2019
RS MARGONO SOEKARJO RSUD PURBALINGGA RSUD BANJARNEGARA

KMB 1 Maternitas Anak KMB 1 Maternitas Anak KMB 1 Maternitas Anak
TANGGAL 3 minggu 3 minggu 3 minggu 3 minggu 3 minggu 3 minggu 3 minggu 3 minggu 3 minggu
R. Dalam R. VK, Nifas, R. Anak & R. Dalam & R. VK, Nifas, R. Anak & R. Dalam & R. VK, R. Anak &
& Bedah Poli Peristi Bedah Poli Peristi Bedah Nifas, Poli Peristi
17-22 Juni 2019 Kel M1 Kel M2 Kel M3 Kel P2 Kel P1 Kel P3 Kel B1 Kel B2 Kel B3
24-29 Juni 2019 Kel M1 Kel M2 Kel M3 Kel P2 Kel P1 Kel P3 Kel B1 Kel B2 Kel B3
01-06 Juli 2019 Kel M1 Kel M2 Kel M3 Kel P2 Kel P1 Kel P3 Kel B1 Kel B2 Kel B3
29 Juli-03 Agustus
2019 Kel M3 Kel M1 Kel M2 Kel P1 Kel P3 Kel P2 Kel B3 Kel B1 Kel B2
05-10 Agust 2019 Kel M3 Kel M1 Kel M2 Kel P1 Kel P3 Kel P2 Kel B3 Kel B1 Kel B2
12-17 Agust 2019 Kel M3 Kel M1 Kel M2 Kel P1 Kel P3 Kel P2 Kel B3 Kel B1 Kel B2
MATRIKS ROTASI PRAKTIK KMB 1, KEP. MATERNITAS, KEP ANAK
MAHASISWA SEMESTER IV PROGRAM STUDI KEPERAWATAN D3
UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
PERIODE TANGGAL 17 JUNI-16 AGUSTUS 2019
RS MARGONO SOEKARJO
KMB 1 Maternitas Anak
TANGGAL 3 minggu 3 minggu 3 minggu
R. VK, Nifas,
R. Dalam & Bedah Poli R. Anak & Peristi
17-22 Juni 2019 Kel M1 Kel M2 Kel M3
24-29 Juni 2019 Kel M1 Kel M2 Kel M3
01-06 Juli 2019 Kel M1 Kel M2 Kel M3
29 Juli-03 Agustus 2019 Kel M3 Kel M1 Kel M2
05-10 Agust 2019 Kel M3 Kel M1 Kel M2
12-17 Agust 2019 Kel M3 Kel M1 Kel M2
RSUD PURBALINGGA
R. VK, Nifas,
17-22 Juni 2019 Kel P2 Kel P1 Kel P3
24-29 Juni 2019 Kel P2 Kel P1 Kel P3
01-06 Juli 2019 Kel P2 Kel P1 Kel P3
29 Juli-03 Agustus 2019 Kel P1 Kel P3 Kel P2
05-10 Agust 2019 Kel P1 Kel P3 Kel P2
12-17 Agust 2019 Kel P1 Kel P3 Kel P2
RSUD BANJARNEGARA
R. VK, Nifas,
17-22 Juni 2019 Kel B1 Kel B2 Kel B3
24-29 Juni 2019 Kel B1 Kel B2 Kel B3
01-06 Juli 2019 Kel B1 Kel B2 Kel B3
29 Juli-03 Agustus 2019 Kel B3 Kel B1 Kel B2
05-10 Agust 2019 Kel B3 Kel B1 Kel B2
12-17 Agust 2019 Kel B3 Kel B1 Kel B2

Buku Panduan Stase Maternitas PKK 2 d3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Stase Maternitas PKK 2 d3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

BUKU PANDUAN PKK

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN DIII

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA

Jl. Raden Patah No.100 Ledug, Kembaran, Purwokerto (0281) 6843493

Menghasilkan tenaga vokasi keperawatan yang memiliki wawasan global,

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 1

Purwokerto, 15 Mei 2019

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 3

Visi Misi Keperawatan D3 1

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 4

Lampiran 1 Kontrak Belajar Mahasiswa selama stase

Lampiran 4 Format Laporan Pendahuluan Intranatal

Lampiran 5 Format Laporan Pendahuluan Postnatal

Lampiran 6 Format SAP

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 5

A. DESKRIPSI MATA AJAR

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 6

E. WAKTU DAN TEMPAT

No. Tanggal Kegiatan

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 7

No. Kompetensi Laporan Kasus

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 8

B. Tata Tertib Ujian

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 9

A. PEMBIMBING KLINIK/ CLINICAL INSTRUCTURE

Pembimbing Praktik Klinik Keperawatan Maternitas adalah sebagai berikut :

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 10

D. KEGIATAN PROSES PEMBELAJARAN

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 11

2. Penkes disertai dengan SAP dikumpulkan

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 12

NO EVALUASI JUMLAH BOBOT

C. SYARAT DAN KETENTUAN MENGIKUTI UJIAN KLINIK

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 13

Buku panduan Praktik Klinik II Stase Maternitas Page 14

Praktik Keperawatan Maternitas dirancang untuk memberikan pengalaman

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 15

SELAMA STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

KEGIATAN MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

Ujian klinik & Mini CeX

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 16

SISTEMATIKA PENYUSUNAN LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 17

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN PRE NATAL

Halaman judul, Judul LP, Nama Mahasiswa, NIM, Institusi

a. Definisi pre natal care

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 18

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN INTRA NATAL

a. Pengertian Intra natal

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 19

Format Laporan Pendahuluan Post Natal

a. Pengertian Post natal/ nifas

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 20

SISTEMATIKA SAP PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Cover SAP (Lampiran 11)

Buku panduan Praktik Klinik Stase kep.Maternitas Page 21

Tanggal masuk : Jam masuk :

Pengkajian tanggal : Jam :

1. Nama pasien : ............. II. Nama Suami :............

III. RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)