PEDOMAN PKK MATERNITAS KELUARGA 2021 Rev

PEDOMAN
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

DALAM KONTEKS KELUARGA
SEMESTER IV
PENYUSUN
TIM PENGAJAR KEPERAWATAN MATERNITAS
KOORDINATOR MATA AJAR
Ns. Susanaria Alkai, M.Kep., Sp.Kep.Mat
YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

STIKES INTAN MARTAPURA
2020
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan, atas segala nikmat dan anugerah-Nya sehingga Pedoman Praktik
Klinik Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga ini dapat terselesaikan. Pedoman ini
disusun dalam rangka pelaksanaan Mata Kuliah keperawatan Maternitas sebagai salah satu
kompetensi yang harus dimiliki Mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Intan Martapura pada
semester IV. Isi dari Pedoman Praktik Klinik Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga ini
berisi tentang Latar belakang dan deskripsi mata ajar, kerangka Mata ajar, tujuan mata ajar terdiri
dari tujuan umum dan tujuan khusus, strategi kegiatan praktik terdiri dari persiapan, waktu
pelaksanaan, tempat pelaksanaan, proses pembelajaran, evaluasi pembelajaran dan Pembiayaan.
Panduan pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga ini disusun
agar dapat memberikan kemudahan dan kelancaran bagi mahasiswa dalam pelaksanaan kegiatan
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas. Penyusun mengucapkan terimakasih kepada Ketua
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Intan Intan Martapura beserta Dosen dan pembimbing Akademik
atas kerjasamanya dalam pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas ini. Penyusun
memohon maaf jika dalam pedoman ini terdapat kekeliruan. Kritik dan saran yang bersifat
membangun penulis harapkan untuk penyempurnaan Pedoman Praktik Klinik Keperawatan
Maternitas ini. Semoga pedoman ini bermanfaat bagi semua pihak.
Martapura, Juni 2021
Penyusun
2
DAFTAR ISI
Halaman
Cover
Kata Pengantar 2
Daftra Isi 3
Daftar Lampiran 4
I. Visi dan Misi Stikes Intan Martapura 5
II. Pendahuluan 5
A. Latar Belakang 5
B. Deskripsi Mata Ajar 5
C. Kerangka Mata Ajar 6
III. Strategi Kegiatan Praktik 7
1. Persiapan 7
2. Pelaksanaan 7
3. Proses Pembelajaran 7
4. Pencapaian Ketrampilan 9
5. Evaluasi Praktik 9
6. Dosen Pembimbing 10
IV. Pembiayaan 10
Lampiran 11
DAFTAR LAMPIRAN
3
Halaman
Lampiran 1 Daftar Nama Dosen Pembimbing 11
Lampiran 2 Format Laporan Asuhan Keperawatan 12
Lampiran 3 Format Lembar Pengesahan 13
Lampiran 4 Format Cover Laporan 14
Lampiran 5 Format Asuhan Keperawatan Anak 15
Lampiran 6 Daftar Hadir Mahasiswa 38
Lampiran 7 Format Penilaian Sikap 40
Lampiran 8 Format Penilaian Evaluasi Klinik (Pre Conference) 41
Lampiran 9 Format Penilaian Evaluasi Klinik (Post Conference) 42
Lampiran 10 Format Penilaian Evaluasi Laporan Pendahuluan 43
Lampiran 11 Penilaian Evaluasi Laporan Asuhan Keperawatan 44
Lampiran 12 Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan 45
Lampiran 13 Partograf 46
Lampiran 14 Format Penilaian Keterampilan 48
I. VISI DAN MISI STIKES INTAN MARTAPURA
1. Visi Stikes Intan Martapura
4
“Menjadi pendidikan tinggi ilmu kesehatan yang terbaik di Kalimantan Selatan tahun 2024”.
2. Misi Stikes Intan Martapura
a. Menyelenggarakan pendidikan, penelitian, pengabdian kepada masyarakat yang bermutu tinggi, berkelanjutan
dalam upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat;
b. Menyelenggarakan kerjasama secara berkelanjutan dengan lembaga pendidikan, lembaga penelitian, lembaga
pemerintah, dunia usaha dan masyarakat;
c. Menyelenggarakan manajemen pendidikan sesuai dengan tuntutan zaman yang berkualitas, secara transparan,
adil, kondusif, dan dapat dipertanggungjawabkan
3. Tujuan Stikes Intan Martapura
a. Menghasilkan tenaga profesional, dengan penelitian terapan, dan role model program pengabdian masyarakat
dalam upaya meningkatkan mutu kehidupan bermasyarakat
b. Menyelenggarakan kerjasama dengan berbagai lembaga dalam kegiatan produktif dan meningkatkan mutu
kehidupan masyarakat
c. Terwujudnya organisasi dan managemen institusi yang terus tumbuh, sehat, dan produktif yang menjamin
peningkatan kesejahteraan civitas akademik serta terselenggaranya Tridarma Perguruan Tinggi yang berkualitas
dan bertanggung jawab.
II. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Perawat profesional dihasilkan dari proses yang mendukung terciptanya perawat profesional. Praktik klinik
keperawatan (PKK) merupakan salah satu proses komponen belajar yang dilaksanakan untuk memberikan pengalaman
klinik sebagai penerapan terhadap proses pembelajaran di kelas dan di laboratorium klinik keperawatan, khususnya
adalah keperawatan Maternitas.
Praktik Klinik Keperawatan (PKK) Maternitas dalam Konteks Keluarga merupakan suatu kegiatan
terorganisir yang dilaksanakan pada mahasiswa semester IV, untuk penerapan materi Keperawatan
Maternitas dalam Konteks Keluarga sesuai dengan alokasi yang tertera pada kalender akademik
Stikes Intan pada semester genap tahun akademik 2019 / 2020.
Adapun latar belakang pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Maternitas adalah :

1. Kurikulum D III Keperawatan tahun 2018
2. Kalender Akademik Stikes Intan Martapura T.A. 2019/ 2020.
B. Deskriptif Mata Ajar
1. Nama mata ajaran : Praktik Klinik Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga
2. Kode mata ajaran : D3.MKB.511
3. Beban studi : Semester IV
4. Bobot SKS : 1 SKS
5. Koordinator : Ns. Susanaria Alkai, M.Kep., Sp.Kep.Mat
Mata ajar ini diarahkan agar mahasiswa mampu mempraktikkan teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan di
laboratorium. Pembelajaran klinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan Keperawatan
5
Maternitas dalam Konteks Keluarga pada klien sehat maupun sakit. Metode pembelajaran dilakukan secara luring
maupun daring dengan tetap melakukan kegiatan pre dan post conference.
Praktik Klinik Keperawatan Maternitas dalam Konteks Keluarga merupakan suatu bentuk pelayanan profesional yang
didasarkan pada ilmu dan teknik Keperawatan Maternitas secara holistik yang meliputi pelayanan Bio-Psiko-Sosio-
Spiritual yang komprehensif ditujukan pada ibu hami, melahirkan, bayi baru lahir, nifas, perempuan dengan gangguan
pada sistem reproduksi dan juga mencakup tentang kontrasepsi. Praktik Keperawatan Maternitas yang dilakukan di via
daring tetap menggunakan langkah-langkah pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi, dengan
memperhitungkan keterkaitan komponen-komponen Bio-Psiko-Sosio-Spiritual klien dalam merespon gangguan
fisiologis sebagai akibat penyakit, trauma atau kecacatan.
C. Kerangka Mata Ajar

Praktek Klinik Keperawatan Maternitas
dalam Konteks Keluarga
Penerapan Proses Keperawatan
Evaluasi Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan
Dilakukan di Puskesmas dengan

tetap menerapkan protokol
kesehatan Covid-19
Kepemimpinan dalam keperawatan

-- Pengelolaan Keperawatan
-- Kerjasama tim
-- Etika dan Profesionalisme
-- Soft Skill (disiplin, kerja sama, caring,
komunikasi terapeutik, tanggung jawab)
D. Tujuan Mata Ajar

1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan dan mampu melakukan asuhan keperawatan maternitas dalam konteks keluarga pada
bayi baru lahir (BBL), kontrasepsi dan kesehatan reproduksi.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu mengkaji status kesehatan maternitas pada bayi baru lahir
(BBL) fisiologis, kontrasepsi dan kesehatan reproduksi
b. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan maternitas pada bayi baru
lahir (BBL) fisiologis, kontrasepsi dan kesehatan reproduksi
c. Mahasiswa mampu menyusun rencana keperawatan maternitas bayi baru lahir
d. Mahasiswa mampu melaksanakan rencana keperawatan maternitas bayi baru lahir
6
e. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil asuhan keperawatan maternitas bayi baru
lahir (BBL) fisiologis, kontrasepsi dan kesehatan reproduksi
D. STRATEGI KEGIATAN PRAKTIK

1. Persiapan
a. Pembuatan kerangka acuan
b. Rapat pembimbing (pembahasan tujuan / kegiatan PKK)
c. Arahan kepada mahasiswa
2. Pelaksanaan
Waktu praktik dilaksanakan mulai tanggal 09 Agustus – 28 Agustus 2021 di 6 Puskesmas yang berada
di Wilayah UPT Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar, yaitu:
1. Puskesmas Martapura 1
2. Puskesmas Martapura 2
3. Puskesmas Martapura Timur
4. Puskesmas Astambul
5. Puskesmas Karang Intan 1
6. Puskesmas Karang Intan 2
3. Proses Pembelajaran
a. Pelaksanaan
Selama kegiatan praktik akan dilaksanakan kegiatan :
1.1 Pre Conference
Pada waktu Pre Conference, mahasiswa sudah menyelesaikan Laporan Pendahuluan (LP) sesuai kasus yang diberikan.
1.2 Intra-Conference
Mahasiswa yang sudah menyelesaikan laporan pendahuluan akan lanjut melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan
kasus yang sudah diberikan dan melaksanakan bimbingan secara luring pada hari Senin-Jum’at pada pukul 08.00-
15.00 WITA dengan dosen pembimbing masing-masing.
1.3 Post Conference
Laporan Asuhan keperawatan sudah dikonsultasikan kepada pembimbing dan dilakukan perbaikan, kemudian disetujui
untuk dilakukan penjilidan.
b. Kegiatan praktik diadakan setiap hari Senin s.d Sabtu dengan alokasi waktu dinas yaitu 7 jam, yaitu pada pukul
08.00 s.d 15.00 WITA dengan mengisi presensi sebagai bukti kehadiran dan ditandatangani oleh mahasiswa dan
dosen pembimbing.
c. Selama dinas di lingkungan kampus, mahasiswa wajib memakai seragam kampus seperti biasa.
d. Bila mahasiswa dalam keadaan sakit (harus ada surat keterangan sakit dari dokter) atau ada keperluan lainnya
dimana tidak dapat melaksanakan kegiatan praktik (harus ada surat izin yang ditanda tangani oleh orang tua/ wali),
surat sakit dan izin harus diserahkan kepada dosen pembimbing atau koordinator.
e. Bila mahasiswa tidak hadir melaksanakan praktik klinik keperawatan, maka wajib mengganti hari praktik yang
ditinggalkan dengan ketentuan sebagai berikut:
7
1). Sakit : mengganti sesuai jumlah hari sakit
2). Izin : mengganti sesuai jumlah hari izin
3). Tanpa Keterangan : mengganti 3 hari untuk satu kali tanpa keterangan
6. Mengganti dinas yang tertinggal, mahasiswa wajib melapor kepada dosen pembimbing atau koordinator sebelum
melaksanakan penggantian dinas. Surat keterangan bukti telah melaksanakan penggantian dinas diketahui oleh dosen
pembimbing atau koordinator (format terlampir).
7. Selama praktik, mahasiswa diharuskan mengambil sebanyak 3 kasus asuhan keperawatan yang mencakup 1
buah askep BBL fisiologis, 1 buah askep kontrasepsi, dan 1 buah askep kesehatan reproduksi. Kasus dapat
diambil pada saat dinas atas persetujuan dari bidan yang bersangkutan.
8. Pembuatan Laporan Pendahuluan dan laporan asuhan keperawatan tidak diperkenankan menggunakan print out/
hard copy. Laporan Pendahuluan dibuat dengan tulisan tangan mahasiswa yang bersangkutan dengan menggunakan
kertas double folio bergaris, sedangkan Askep ditulis pada format yang sudah diberikan dengan sebelumnya diprint
terlebih dahulu.
9. Setiap mahasiswa wajib melaksanakan bimbingan setiap hari selama pelaksanaan praktik dengan dosen pembimbing.
10. Pada akhir praktik, mahasiswa diwajibkan mengumpulkan laporan asuhan keperawatan yang telah disetujui oleh
pembimbing kepada koordinator maksimal 1 minggu setelah kegiatan PKK selesai.
4. Pencapaian Keterampilan
Pencapaian keterampilan meliputi bimbingan askep dan juga praktik kompetensi di laboratorium.
Berikut adalah kompetensi yang akan di lakukan di laboratorium :
NO KEGIATAN TARGET
Bayi Baru Lahir (BBL)
1 Antropometri BBL 3x
2 Asuhan keperawatan pada BBL 3x
Kontrasepsi
1 Anamnesis, pemasangan alat kontrasepsi 1x
1x
2 Asuhan Keperawatan klien dengan pemasangan alat kontrasepsi
Kesehatan Reproduksi
1 Iva Test/ Pap Smear 1x
1x
2 Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan kesehatan reproduksi
5. Evaluasi Praktik Klinik Keperawatan

1. Evaluasi kehadiran
Mahasiswa harus mencapai kehadiran praktik klinik keperawatan 100%.
2. Evalusi sikap oleh dosen pembimbing (format terlampir)

Evaluasi sikap mahasiswa harus dilaksanakan oleh dosen pembimbing dengan memberikan nilai pada format penilaian
untuk sikap yang telah tersedia pada buku pedoman praktik klinik keperawatan Maternitas dalam konteks keluarga
(yang telah dimiliki oleh setiap mahasiswa).
3. Evaluasi Laporan Asuhan keperawatan (Askep)

Evaluasi laporan askep diberikan oleh dosen pembimbing. Pengumpulan laporan asuhan keperawatan dilakukan satu
minggu setelah masa dinas berakhir dan dijilid rapi dengan cover warna hijau (format penilaian asuhan keperawatan
terlampir dalam buku pedoman).
8
4. Keterampilan tindakan (Kompetensi)
Pencapaian keterampilan tindakan atau kompetensi dilaksanakan selama praktik dan di lakukan di laboratorium
keperawatan. Tindakan dievaluasi oleh dosen pembimbing dengan memberikan nilai pada format penilaian untuk
keterampilan tindakan (kompetensi) yang telah tersedia pada buku pedoman praktik klinik (yang telah dimiliki oleh
setiap mahasiswa).
Terdapat empat komponen penilaian jika mahasiswa dinyakatakan lulus dengan persentasi sebagai berikut:
a. Kehadiran : 20 %
b. Evaluasi Sikap : 20 %
c. Evaluasi Laporan asuhan keperawatan : 30%
d. Keterampilan tindakan : 30 %
Skala penilaian
a. Dengan Pujian : 95 - 100 (A)
b. Sangat Memuaskan : 89 – 94 (A-)
c. Memuaskan : 78 – 83 (B +)
d. Baik : 73 – 77 (B)
6. Dosen Pembimbing
a. Responsi laporan asuhan keperawatan sesuai kasus yang diambil dan teori yang terkait dengan kasus yang telah
dibuat mahasiswa selama praktik klinik keperawatan.
b. Memvalidasi penentuan diagnosis keperawatan, intervensi keperawatan, implemetasi keperawatan, dan evaluasi
keperawatan sesuai kasus yang telah ditentukan.
c. Bimbingan mahasiswa praktik secara langsung maupun daring.
IV. PEMBIAYAAN
Seluruh anggaran dana berasal dari Anggaran dana Stikes Intan Martapura Tahun Akademik 2020/2021.
Martapura, Juni 2021
Mengetahui:
Ketua Jurusan DIII Keperawatan Koordinator Mata Ajar,
Insana Maria, BSN., M.Kep Ns. Susanaria Alkai, Sp.Kep.Mat

NIK. 19820908 201010 2 014 NIK. 19871206 201603 2 070
9
Lampiran 1. Daftar Nama Dosen Pembimbing
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS DALAM KONTEKS KELUARGA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INTAN MARTAPURA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
DOSEN PEMBIMBING NAMA MAHASISWA

Hj. Zubaidah, SST.,S.Kep.,MPH 1. Lisa
2. Saipul Gani
3. Novita
4. Rabiatul Amaliah
5. Gunawan Wibisono
6. Suciati
7. Putri Hijratul Awaliah
8. Hanan
9. Muhammad Hafidz Fadhilah
10. Norhafizah
11. Achmad Muhaimin
Rusdiana, S.Kep, Ns.,M.Kep 1. Annisa
2. Disty Widia Fitria
3. Fina Aulia
4. Abdullatif
5. Martini
6. Muhammad Soleh
7. Wafiq Azizah
8. Nurul Wafa Septiana
9. Tazkiah
10. Muhammad Mubarak
11. Atmita
Raihana Norfitri , SST, M.Keb 1. Fitriani Solehatun

2. Alpina Hidayati
3. Gebrila Carolina
4. Muhammad Mahli
5. Rafina Safitri
6. Novia Rahmah
7. Lilly Nadya Safitri
8. Noor Hasanah
9. Gina Rizkina
10. Lisma Nazimie
11. Noor Hasanah
Ns. Susanaria Alkai, Sp.Kep., Mat 1. Riana Oktavia
2. Monika Melia S.J
3. Siti Fatimah
4. Ahmad Barkati
5. Eriza Susanti
6. Megawati
7. Rizky Amalia Setyowati
8. Zulfa Aulia Azka
9. Noor Fatwa Afifa
10. Shafa Alya Khansa
11. Samsul Wahab
Lampiran 2. Format Laporan Asuhan Keperawatan
1. Laporan Pendahuluan : tulis tangan di kertas folio bergaris

a. Definisi (minimal 2 definisi)
b. Etiologi (Penyebab penyakit)
c. Patofisiologi
d. Manifestasi Klinis
e. Pemeriksaan Penunjang
f. Pengkajian Keperawatan
g. Diagnosis Keperawatan
h. Intervensi Keperawataan
i. Implementasi Keperawatan
j. Evaluasi Keperawatan
k. Daftar Referensi
2. Asuhan Keperawatan (sesuai dengan format yang disediakan) tulis tangan pada format setelah di print
Lampiran 3. Format Lembar Pengesahan

TAHUN AJARAN 2020/ 2021
LEMBAR PENGESAHAN
NAMA : ....................................................................................................
NIM : ....................................................................................................
SEMESTER : ....................................................................................................
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA ....................

DENGAN ..........................................................................................
Mengetahui,
Dosen Pembimbing
(............................................................)
NIK.
Lampiran 4. Format Cover Laporan
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DALAM KONTEKS KELUARGA
12
PADA ..................... DENGAN ...........................................................
DISUSUN OLEH:
NAMA : ..............................................
NIM : ..............................................
KELAS : ..............................................

TAHUN AJARAN 2021/2022
Lampiran 5. Format Asuhan Keperawatan Maternitas
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL (ANC)

13
A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Biodata
a. Identitas klien :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :
1. Kunjungan saat ini

 kunjungan pertama  kunjungan ulang
 kunjungan rutin  adanya keluhan
2. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :

3. Masalah kehamilan sekarang :
4. Masalah kehamilan yang lalu :
II. DATA KESEHATAN

1. Tinggi badan/berat badan :
2. Berat badan sebelum hamil :
3. Masalah kesehatan khusus :
4. Obat-obatan :
5. Alergi :
6. Diet khusus :
7. Menggunakan :  gigi tiruan  kaca mata  lensa kontak  alat dengar
8. Lain-lain sebutkan :
III. RIWAYAT OBSTETRI
1. Usia menarche :
2. Siklus haid :
3. Keluhan selama haid :
14
4. Lamanya haid :
5. Usia kawin pertama :
6. Usia hamil pertama :
7. Usia pertama bersalin :
8. Perkawinan saat ini ke :
9. Jarak kawin dan kehamilan :
IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

1. Kehamilan sekarang : direncanakan / tidak direncanakan
2. Hari Pertama Haid Terakhir
- Tanggal : Pasti/Tidak
- Lamanya : Hari
- Banyaknya :
Haid Sebelumnya
- Tanggal :
- Lamanya :
- Banyaknya :
- Siklus : Hari, Teratur/Tidak Teratur
- Konsistensi :
3. Gravida : G...... P.... A.....
4.. Usia kehamilan : minggu
5. Taksiran partus :
6. Jumlah anak dirumah :
7. Tanda-tanda kehamilan :
- Hasil tes kehamilan :
8 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali :
- Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir :
9. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan :
 Rasa Lelah ………………………..
 Mual Muntah Yang Lama …………………
 Nyeri Perut ……………………………..
 Panas, Menggigil …………………….
 Sakit Kepala Berat, Terus Menerus ………………
 Penglihatan Kabur ……………………..
 Rasa Nyeri/ Panas Waktu Bak ……………………..
 Rasa Gatal Pada Vulva Vagina Dan Sekitarnya …………….
 Pengeluaran Cairan Pervaginam ……………….
 Nyeri, Kemerahan,Tegang Pada Tungkai ……………..
 Oedema ………………..
10. Imunisasi TT 1 tanggal : TT2 tanggal :

11. Diet / makan
Makan sehari-hari :
12. Pola eliminasi :
15
13. Aktifitas sehari-hari
- Pola istirahat dan tidur :
- Seksualitas :
- Pekerjaan :
14. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
IV. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

No Gravida Tempat Jenis Usia Penolong Penyulit
/ lahir persalinan Persalinan kehamilan kehamilan/ Anak
tahun persalinan JK BB PB KU
V. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang pernah dan sedang diderita
 Jantung :
 Tekanan Darah Tinggi :
 Hepar :
 Diabetes Mellitus :
 Anemia :
 Penyakit Hubungan Seksual Dan HIV/ AIDS :
 Campak :
 Malaria :
 Tuberkulosis :
 Gangguan Mental :
 Operasi :
 Lain-Lain :
2. Perilaku kesehatan
 Penggunaan Alkohol :
 Obat-Obatan Sejenisnya :
 Obat-Obatan/Jamu Yang Sering Digunakan :
 Merokok, Makan Sirih :
 Ganti Pakaian dalam :
16
VI. RIWAYAT SOSIAL
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan :
2. Jenis kelamin yang diharapkan :
3. Status perkawinan : , Jumlah : , Lamanya :
4. Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Jenis Umur Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Kelamin Tahun Keluarga
5. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
6. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit keturunan) :
VII. PEMERIKSAAN FISIK

1.Keadaan umum :…………... Kesadaran :…………… Keadaan emosional ………………
2. Vital sign : ……….
3. Tinggi badan : Berat badan : Kenaikan berat badan selama hamil :
4. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- Integritas :
- Warna :
- Hiperpigmentasi :
- Nyeri :
- Kelembaban :
- Kebersihan :
5. Kepala dan leher

a. Kepala :
b. Wajah :
c. Mata :
17
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
6. Dada/pernafasan dan sirkulasi

Dada
- Bentuk, Pergerakan :
- Irama Nafas, Frekuensi, Bunyi :
- Alat Bantu Nafas :
- Nyeri Dada :
- Bunyi Jantung, irama, frekuensi :
- Lain-Lain :
Payudara
- Bentuk, Letak :
- Areola, Colustrum :
- Keadaan Puting Susu :
- Konsistensi payudara :
- Lain-lain :
7. Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang :
Nyeri pinggang :
8. Abdomen
- TFU :
- Striae, Linea Nigra :
- Kontraksi, Nyeri :
- Konsitensi Uterus :
- Peristaltik Usus :
- Leopold :
1) Leopold 1 :
2) Leopold 2 :
3) Leopold 3 :
4) Leopold 4 :
- Pergerakan :
- DJJ :
- Lain-Lain :
8. Genitalia
- Vulva :
- Lochia :
- Kebersihan :
- Perineum :
- Anus :
18
- Lain-Lain :
9. Ekstrimitas
Atas
- Kebersihan Kuku, Warna :
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Ketahanan, Nyeri, Radang :
- Infus Terpasang :
- Fungsi :
Bawah
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Varises :
- Reflek :
- Fungsi :
10. Aktivitas sehari-hari
- Personal hygiene :
- Kebutuhan nutrisi dan cairan :
- Eliminasi :
- Aktivitas dan istirahat :
11. Pemeriksaan dalam (jika ada indikasi)
- Dinding Vagina :
- Keadaan Serviks :
- Konsistensi :
- Mobilitas :
- Pengeluaran Pervaginam :
- Lain-Lain :
12. Hasil Laboratorium dan Pemeriksaan penunjang lainnya :
13. Pengobatan / tindakan yang diberikan :
VIII. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp……
2. Bagaiman perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang :
3. Bagaimana perasaan suami ibu terhadap kehamilan sekarang :
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
5. Pengetahuan ibu terhadap kehamilan :
6. Kecemasan ibu tentang kehamilan :
19
7. Harapan atas kehamilan yang sedang dihadapi :
8. interaksi social terhadap perawat, dokter, staff RS :
IX. DATA SPIRITUAL

1. Keyakinan yang dianut oleh ibu :
2. Pelaksanaan ibadah selama hamil :
3. Persepsi ibu terhadap kehamilan dengan Tuhan Nya :
4. Harapan ibu terhadap TuhanNya terhadap kehamilan yang dihadapi :
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ANALISIS DATA
Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan
20
2. DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) ............................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
21
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
22
B. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS TUJUAN
NO. TUJUAN KRITERIA HASIL RENCANA KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
C. IMPLEMENTASI & EVALUASI
23
No Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf
Waktu
D. CATATAN PERKEMBANGAN
No Diagnosis DS DO Pengkajian Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
24
Keperawatan
E. KESIMPULAN :
……………………………………………………………...................................................................................................................................................................................................................
25
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………............................................................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………............................................................................................................................................................................................
Martapura,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanda Tangan :
26
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL
PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Biodata
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :
II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan /berat badan :
2. Berat badan sebelumhamil :
4. Obat-obatan :
5. Alergi ( obat/ makanan/ bahan tertentu ) :
6. Diet khusus :
9. Frekuensi BAK : kali / hari
Masalah :
10. Frekuensi BAB : kali/hari
Masalah :
11. Kebiasaan waktu tidur :

1. Usia menarche :
2. Siklus haid :
27
4. Lamanya haid :
10. Kehamilan sekarang : direncanakan / tidak direncanakan
11. HPHT :
12. Gravida : G P A
13.. Usia kehamilan : minggu
14. Taksiran partus :
Gravida /
No Jenis kelamin Persalinan BB/PB Keadaan Umur
lahir tahun
16. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

17. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :
18. Masalah kehamilan sekarang :
19. Masalah kehamilan yang lalu :
20. Imunisasi TT :
21. Makanan bayi sebelumnya :
22. Rencana KB :
23. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu ibu :suami
 orang
 tua teman
 keluarga

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan :
2. Keadaan kontraksi :
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin :
4. Pemeriksaan fisik :
4.1. Kenaikan BB selama kehamilan :
4.2. Tanda vital :
4.3. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- Integritas :
28
- Warna :
- Hiperpigmentasi :
- Nyeri :
- Kelembaban :
4.4. Kepala dan leher
a. Kepala :
b. Wajah :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Dada/pernafasan dan sirkulasi
Dada
- Nyeri Dada :
- Bunyi Jantung, Irama, Frekuensi :
- Lain-Lain :
Payudara
- Bentuk, Letak :
- Konsistensi Payudara :
- Lain-Lain :
Abdomen
- TFU :
- Kontraksi, Nyeri:
- Lain-Lain :
l. Genitalia
- Vulva (Varises, Chadwick) :
- Lochia (Warna,Jumlah,Bau) :
- Kebersihan :
- Perineum :
- Anus (Ambeien) :
- Lain-lain :
29
m. Ekstrimitas
Atas
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Infus Terpasang :
- Fungs :
Bawah
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Infus Terpasang :
- Fungsi :
- Personal Hygiene :
- Kebutuhan Nutrisi Dan Cairan :
- Eliminasi :
6. Pemeriksaan dalam
- Jam :
- Pembukaan :
- Keadaan Cervix :
- Ketuban :
- Ubun-Ubun :
- Lain-Lain :
6. Laboratorium:
V. DATA PSIKOSOSIAL
11. Interaksi social terhadap perawat, dokter, staff RS :
30
VI. DATA SPIRITUAL
31
1. ANALISIS DATA
32
1) ............................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
33
DIAGNOSIS TUJUAN
KEPERAWATAN

34
Waktu
35
Diagnosis
No DS DO Pengkajian Intervensi Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
E. KESIMPULAN :
36
…………………………………………………………………………..................................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
Martapura,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanda Tangan :
37
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU NIFAS
A. DATA DASAR PENGKAJIAN

1. Biodata
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama :
b. Riwayat penyakit sekarang :
c. Riwayat penyakit dahulu :
d. Riwayat penyakit keluarga :
e. Riwayat Obstetri
- Menarche :
- Siklus haid :
- Lamanya haid :
38
- Nyeri haid :
- Usia ketika kawin :
- Usia ketika hamil :
- Usia ketika melahirkan :
- Lama kawin saat ini :
- perkawinan saat ini ke :
- Jarak kawin dan hamil :
- HPHT :
- TP :
- Usia kehamilan :
f. Riwayat kehamilan
No Gravida Tahun Keluhan ANC TT Keterangan
g. Riwayat Persalinan
Jenis BBL/ Apgar
No Gravida Tahun Penolong Keterangan
persalinan Panjang score
h. Riwayat Nifas
No Nifas Tahun Lochea TFU KB Keterangan
3. Pemeriksaan fisik
39
a. Keadaan umum
- Kesadaran :
- Ekspresi wajah :
- Vital sign :
- BB sebelum hamil :
- BB hamil Trimester III :
- BB post partum :
- Tinggi badan :
b. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- Integritas :
- Warna :
- Hiperpigementasi :
- Nyeri :
- Kelembaban :
- Kebersihan :
c. Kepala dan Rambut
- Bentuk kepala :
- Warna rambut :
- Distribusi :
- Nyeri kepala :
- Benjolan :
- Kebersihan :
- Wajah :
d. Mata
- Letak :
- Konjungtiva, sklera :
- Pupil, reflek cahaya :
- Luas pandang mata :
- Radang, nyeri :
- Fungsi penglihatan :
- Kebersihan :
e. Hidung
- Letak :
- Sekret :
- Radang :
- Fungsi :
- Kebersihan :
f. Telinga
- Letak :
- Serumen :
- Kebersihan :
- Nyeri :
- Benjolan :
- Fungsi :
g. Mulut dan gigi
- Bibir :
- Warna,kelembaban :
- Fungsi bibir :
- Jumlah gigi :
- Caries, radang gusi :
- Fungsi menguyah :
- Fungsi pengecapan :
- Nyeri menelan :
- Pembesaran tonsil :
40
h. Leher
- Pergerakan leher :
- Nyeri leher :
- Struma :
- PJV :
i. Dada/pernafasan dan sirkulasi

Dada
- Bentuk, pergerakan :
- Irama nafas, frekuensi, bunyi :
- Alat bantu nafas :
- Nyeri dada :
- Bunyi jantung, irama, frekuensi :
Payudara
- Bentuk, letak :
- Areola, colustrum :
- Keadaan puting susu :
- Konsistensi payudara :
Abdomen
- TFU :
- Striae, linea nigra :
- Kontraksi, nyeri :
- Konsitensi uterus :
- Peristaltik usus :
Genitalia
- Vulva :
- Varises, Chadwick :
- Lochea (warna, jumlah, bau):
- Kebersihan :
- Perineum (luka, jahitan, keadaan), nyeri, odem :
- Anus, ambeien :
Ekstremitas
Atas
- Kebersihan kuku, warna :
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Ketahanan, nyeri, radang :
- Infus terpasang :
- Fungsi :
Bawah
- Kebersihan kuku, warna :
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Ketahanan, nyeri, radang :
- Infus terpasang :
- Fungsi :
- Personal hygiene :
- Kebutuhan nutrisi dan cairan :
- Eliminasi :
5. DATA PSIKOSOSIAL
41
6. DATA SPIRITUAL
42
1. ANALISIS DATA

1) ............................................................................................................................................
43
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
44
DIAGNOSIS TUJUAN
KEPERAWATAN

45
Waktu
46
Diagnosis
Keperawatan
E. KESIMPULAN :
47
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
Martapura,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanda Tangan :
48
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
1. IDENTITAS IBU
Nama Ibu :….
Umur Ibu : ….
Pendidikan : ….
Pekerjaan : ….
Nama Bayi : ….
Alamat : ….
2. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

Tahun Keadaan Jenis Tempat Penolong
No JK BB/PB Komplikasi Ket
lahir bayi persalinan lahir persalinan
1.
2.
3.
4.
3. STATUS KESEHATAN IBU

- Status Gravida Ibu : G…. P…. A….
- Usia kehamilan : minggu
- Pemeriksaan ante natal care : teratur/ tidak teratur, jumlah …… x
- Presentasi Janin :
- Komplikasi selama kehamilan :
- Berat badan : ……kg, Tinggi badan : ……… cm
4. RIWAYAT PERSALINAN
- Persalinan ditolong oleh : ……
- Keadaan umum ibu :…
- Vital sign : TD …… , nadi ….., resp……, suhu …..
- Jenis persalinan : …..
- Proses persalinan : kala I …… Jam, kala II ……. Jam, Kala III …. Jam, kala IV ….. jam
- Komplikasi persalinan :
- Pada ibu …….
- Pada bayi ……
- Lamanya ketuban pecah ……..
- Kondisi ketuban …….
5. KEADAAN BAYI BARU LAHIR

- Lahir tanggal ………………… , jam …………..
- Jenis kelamin ……
- kelahiran : tunggal / kembar
49
6. APGAR SCORE
Tanda 0 1 2 Jumlah
1. Frek jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100
2. Usaha ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis
bernafas kuat
3. Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Extrimitas fleksi ( ) O Gerakan aktif
sedikit
4. Reflek ( ) O Tdk ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi
bereaksi melawan
5. Warna kulit ( ) O Biru/pucat ( ) O Tubuh ( ) O Kemerahan
kemerahan,
tangan kaki biru
Ket : ( ) penilaian menit pertama (1)
( ) penilaian menit ke lima (5)
- Tindakan resusitasi ;
- Plasenta lahir …. , lengkap / tidak lengkap …..
- Berat plasenta ….. kg
- Koteledon …..
- Panjang tali pusat …………..
- Insersi ……
- Jumlah arteri……………., vena ……
- Kelainan tali pusat …….
7. PENGKAJIAN FISIK
- Umur : …………. hari , ………………. Jam
BB : kg Mata : posisi
PB : cm  lubang telinga
Suhu : ºC  secret
Mulut :  simetris  tidak
KEPALA  palatum mole
Bentuk :  Bulat  palatum durum
 Lain-lain  gigi
Kepala :  molding Hidung :  lubang hidung
 caput  secret
 cephal hematom  nafas cuping hidung
Ubun-ubun :  Besar Leher :  pergerakan leher
 Kecil
 Sutura
TUBUH GENITALIA
Warna :  pink - laki – laki :  hypospadius
 pucat  epispadius
 sianosis - testis :
 kuning Perempuan
Pergerakan :  aktif  tidak - labia minor :  menonjol
Dada :  simetris  asimetris  tertutup labia mayor
 retaksi  secret
Kulit :  lanUgo Anus  kelainan
 vernik caseosa
JANTUNG DAN PARU EKSTREMITAS
Bunyi nafas :  ngorok Jari tangan
 lain-lain - Jari-jari :
Pernafasan : x/ menit - Kelainan :
Denyut jantung : x/ menit Pergerakan :  aktif  tidak
Perut :  lembek  simetris  tidak
 kembung  tremor
 benjolan  rotasi paha
50
Bising usus : x/menit Nadi : Brachial …
Femoral ….
STATUS NEOLOGI Garis telapak kaki
- Reflek :  tendon  moro Posisi : kaki ….
 rooting  mengisap Tangan …..
 babinski menggenggam ELIMINASI
 menangis  berjalan  Mekonium
 tonus leher BAB pertama, tgl ………. jam ….
PUNGGUNG BAK pertama , tgl ….. …. jam ….
- keadaan punggung :  simetris TULANG
 pilonidal dimple Lingkar kepala ………………….cm
- Fleksibelitas Tulang punggung Lingkar dada ………………….. cm
 kelainan Lingkar perut …………………. Cm
NUTRISI
Jenis makanan :  ASI  PASI
 Lain-lain
8. DATA LAIN-LAIN YANG MENUNJANG
- Laboratorium :
- Psikososial :
- Pemeriksaan diagnostik
Kesimpulan :
Martapura, ……, ……… 20…
Nama Mahasiswa : ……..
NIM : ………
Tanda Tangan : ………
51
1. ANALISIS DATA
52
1) ............................................................................................................................................
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
53
DIAGNOSIS TUJUAN
KEPERAWATAN

54
Waktu
55
Diagnosis
Keperawatan
E. KESIMPULAN :
56
…………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
v
Martapura,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanda Tangan :
57
FORMAT LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : …………… Jam : …………
Vital Sign : TD ……… Nadi : P: Suhu :
- Pemeriksaaan palpasi :
- Hasil pemeriksaan dalam :
- Perineum :
- Dilakukan klisma : ya/tidak, jika tidak mengapa :
- pengeluaran pervaginam :
- Perdarahan pervagina : ya / tidak , jelaskan :
- Kontraksi uterus : ( frek, lama , kekuatan, teratur/tidak ) :
- DDJ ( frek, kualitas, teratur/tidak ) :
- Status janin ( hidup/tidak, jumlah, presentasi ) :
2. KALA PERSALINAN
2.1 KALA I :
- Mulai persalinan : Tgl. Jam :
- Tanda-tanda Gejala :
- Lama kala I : Jam : Menit, detik
- Keadaan psokososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :
2.2 OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tgl/ Jam Kontraksi uterus DJJ Keterangan
58
2.3. KALA II
- Kala II mulai : tgl…… jam :
- Lama kala II : jam
- Tanda & Gejala : jam: menit: detik:
- Upaya meneran :
- Keadaan psikosoaial :
- Tindakan :
2.4.Catatan kelahiran :
- Bayi lahir jam :
- Nilai APGAR, menit I : , menit 5 :
- Perineum :  utuh ,  episiotomi,  rupture tingkat :
- Vital sign : TD , N: , P: S:
- Pengobatan :
59
2.5. KALA III
- Tanda & Gejala :
- Plasenta lahir jam :
- Cara lahir plasenta :
- Karakteristik plasenta :
Ukuran : Panjang tali pusat :
Pembuluh darah : Arteri : , vena :
Kelainan :
- Perdarahan : ml, Karakteristik ;
- Keadaan psikososial :
- Kebutuhan khusus klien :
- Tindakan :
- Pengobatan :
2.6. KALA IV
- Mulai jam :
- Vital sign :
- Keadaan uterus :
- Perdarahan : Karakteristik
- Bonding attachment ortu dan bayi :
- Tindakan :
2.7. BAYI
- Bayi lahir tgl/ jam :
- Jenis kelamin :
- Nilai APGAR : menit I : , Menit 5 :
- BB/PB :
- Karakteristik bayi :
- Lingkar kepala : cm,  caput succedaneum,  cephal hematom
- Lingkar perut : cm
- Suhu :
- Anus :
- Perawatan talipusat :
- Perawatan mata :
60
Kesimpulan :
Martapura , ……, …… 20...
Nama Mahasiswa : ……..
NIM : ………
Tanda Tangan : ………
61
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Biodata
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :
1. Kunjungan saat ini : kunjungan pertama kunjungan ulang
kunjungan rutin adanya keluhan
II. DATA KESEHATAN

4. Obat-obatan :
5. Alergi ( obat/ makanan/ bahan tertentu );
62
6. Diet khusus :

1. Usia menarche :
2. Siklus haid :
4. Lamanya haid :
IV. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

- Tanggal : Pasti/Tidak,
- Lamanya : Hari
- Banyaknya :
- Haid Sebelumnya Tanggal :
- Lamanya :
- Banyaknya :
- Konsistensi :
2. Keluhan yang dirasakan ibu (bila ada, jelaskan bagaimana keadaan yang dirasakan ibu) :
 Rasa Lelah ………………………..
 Nyeri Perut ……………………………..
 Oedema ………………..
3. Diet / makan
Makan sehari-hari …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
4. Pola eliminasi ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
63
5. Aktifitas sehari-hari
- Pola istirahat dan tidur …………………………
- Seksualitas ………………………..
- Pekerjaan ………………………..
6. Kontrasepsi yang pernah digunakan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………......................
V. RIWAYAT KEHAMILAN/ PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Gravida Penyulit
Tempat Jenis Usia
No / lahir Penolong kehamilan/
persalinan Persalinan kehamilan Anak
tahun persalinan
JK BB PB KU
 Jantung …………
 Tekanan Darah Tinggi …
 Hepar……..
 Diabetes Mellitus …..
 Anemia ….
 Penyakit Hubungan Seksual Dan Hiv/Aids
 Campak ….
 Malaria ….
 Tuberkulosis
 Gangguan Mental
 Operasi …..
 Lain-Lain ……
 Penggunaan Alkohol …
 Obat-Obatan Sejenisnya …
 Obat-Obatan/Jamu Yang Sering Digunakan …
 Merokok, Makan Sirih …..
 Ganti Pakaian Dalam…
VI. RIWAYAT SOSIAL
64
1. Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan …..
2. Jenis kelamin yang diharapkan ……….
3. Status perkawinan …………, Jumlah …………, lamanya ……….
4. Susunan keluarga yang tinggal serumah
Jenis Umur Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan Keterangan
5. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas ……………..

……………………………………………………………………………………..
6. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit keturunan)
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

1.Keadaan umum :…………………. Kesadaran :………………….
Keadaan emosional …………………………
3. Tinggi badan: Berat badan : Kenaikan berat badan selama hamil :
4. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- integritas :
- Warna :
- Nyeri :
- Kelembaban :
- Kebersihan :
5. Kepala dan leher
a. Kepala :
b. Mata
c. Hidung :
d. Telinga :
e. Mulut :
65
f. Leher :
Dada
- Nyeri Dada :
- Lain-Lain :
Payudara
- Bentuk, Letak :
- Keadaan Putting Susu :
- Lain-Lain :

Nyeri pinggang :
8. Abdomen
- Lain-Lain :
9. Genitalia
- Vulva : Varises, Chadwick :
- Lochea (Warna, Jumlah,Bau) :
- Kebersihan :
- Perineum (Luka, Jahitan,Keadaan), Nyeri, Odem :
- Anus :
- Lain-Lain :
10. Ekstrimitas
Atas
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Infus Terpasang :
- Fungsi :
Bawah
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Varises :
66
- Refleks :
- Fungsi :
- Eliminasi :
- Aktivitas Dan Istirahat :
12. Pemeriksaan Dalam (Jika Ada Indikasi)
- Dinding Vagina :
- Keadaan Cervix :
- Konsistensi :
- Mobilitas :
- Lain-lain :
13. Laboratorium :
14. Pemeriksaan penunjang lainnya :
15. Pengobatan/ tindakan yang diberikan :

IX. DATA SPIRITUAL

67
1. ANALISIS DATA

1) ............................................................................................................................................
68
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
69
DIAGNOSIS TUJUAN
KEPERAWATAN

70
Waktu
71
Diagnosis
Keperawatan
E. KESIMPULAN :
72
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..............................................................................................................................................................................................
Martapura,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanda Tangan :
73
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELUARGA BERENCANA
A. PENGKAJIAN
I. DATA UMUM
1. Biodata
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Status Perkawian :
Alamat :
Tgl.Masuk RS :
Tgl.Pengkajian :
No.Register :
Diagnosa Medis :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hub.dg klien :
1. Kunjungan saat ini : kunjungan pertama  kunjungan ulang

 kunjungan rutin  adanya keluhan
2. Masalah sekarang :
7. Masalah yang lalu :
4. Kontrasepsi yang dipakai :
II. DATA KESEHATAN

2. Berat badan sebelum sakit :
4. Obat-obatan :
5. Alergi ( obat/ makanan/ bahan tertentu ) :
6. Diet khusus :
74
1. Usia menarche :
2. Siklus haid :
4. Lamanya haid :
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

- Tanggal : Pasti/Tidak,
- Lamanya : Hari
- Banyaknya :
- Haid Sebelumnya Tanggal
- Lamanya :
- Banyaknya :
- Konsistensi :
2. Gravida : G P A
4. Tanda-tanda kehamilan (T.I) :
- Hasil tes kehamilan :
5. Keluhan yang dirasakan ( bila ada, jelaskan bagaimana keadaan yang dirasakan ibu) :
 Rasa Lelah ………………………..
 Nyeri Perut ……………………………..
 Oedema ………………..
6. Diet / makan
Makan sehari-hari …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
7. Pola eliminasi ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
75
8. Aktifitas
- Pola istirahat dan tidur …………………………
- Seksualitas ………………………..
- Pekerjaan ………………………..
9. Kontrasepsi yang pernah digunakan …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….......................
VI. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
Gravida Penyulit
Tempat Jenis Usia
No / lahir Penolong kehamilan/
persalinan Persalinan kehamilan Anak
tahun persalinan
JK BB PB KU
 Jantung …………
 Tekanan Darah Tinggi …
 Hepar……..
 Diabetes Mellitus …..
 Anemia ….
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS
 Campak ….
 Malaria ….
 Tuberkulosis
 Gangguan mental
 Operasi …..
 Lain-lain ……
 Penggunaan Alkohol …
 Obat-Obatan Sejenisnya …
 Obat-Obatan/Jamu Yang Sering Digunakan …
 Merokok, Maan Sirih …..
 Ganti Pakaian dalam…
76
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Apakah sakit yang dirasakan ibu mengganggu …..
b. Susunan keluarga yang tinggal serumah
No Jenis Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
3. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas ……………..

……………………………………………………………………………………..
4. Riwayat kesehatan keluarga ( penyakit keturunan )

……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
1.Keadaan umum :…………………. Kesadaran :………………….
Keadaan emosional …………………………
3. Tinggi badan: Berat badan : Kenaikan berat badan selama hamil : …………..
4. Kulit
- Suhu :
- Turgor :
- Integritas :
- Warna :
- Nyeri :
- Kelembaban :
- Kebersihan :
5. Kepala dan leher
- Kepala :
- Wajah :
- Mata :
- Hidung :
- Telinga :
- Mulut :
- Leher :
77
Dada
- Nyeri Dada :
- Lain-Lain
Payudara
- Bentuk, Letak :
- Lain-Lain :
Nyeri pinggang :
8. Abdomen
- TFU :
- Leopold :
- Pergerakan :
- DJJ :
- Lain-Lain :
8. Genitalia
- Vulva (Varises, Chadwick) :
- Lochia (Warna, Jumlah, Bau) :
- Kebersihan :
- Perineum (Luka, Jahitan, Keadaan), Nyeri, Odem :
- Anus :
- Lain-Lain :
9. Ekstrimitas
Atas
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Infus Terpasang :
- Fungsi :
78
Bawah
- Pergerakan :
- Kemampuan :
- Varises :
- Reflek :
- Fungsi :
- Eliminasi :
- Aktivitas Dan Istirahat :
11. pemeriksaan dalam ( jika ada indikasi )
- Dinding Vagina :
- Keadaan Cervix :
- Konsistensi :
- Mobilitas :
- Lain-Lain :
12. Laboratorium :
13. Pemeriksaan penunjang lainnya :
14. Pengobatan / tindakan yang diberikan :

IX. DATA SPIRITUAL

79
80
1. ANALISIS DATA

1) ............................................................................................................................................
81
2) ............................................................................................................................................
3) ............................................................................................................................................
4) ............................................................................................................................................
5) ............................................................................................................................................
6) ............................................................................................................................................
82
DIAGNOSIS TUJUAN
KEPERAWATAN
83
Waktu
84
Diagnosis
Keperawatan
E. KESIMPULAN :
85
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
.....................…………………………………………………………………………….............................................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
............................................……………………………………………………………………………......................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………..................................................................................................................................................
Martapura,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanda Tangan :
86
Lampiran 7. Daftar Hadir Mahasiswa

PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA

PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS DALAM KONTEKS KELUARGA
NAMA : ...........................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
Datang Pulang Paraf Dosen

No. Hari / Tanggal Ket.
Jam Paraf Jam Paraf Pembimbing
Mengetahui,
Dosen Pembimbing
(…………….......………………)
87
PRESENSI KEHADIRAN MAHASISWA

PRAKTIK KEPERAWATAN MATERNITAS DALAM KONTEKS KELUARGA
NAMA : ...........................................................................................................
NIM : ...........................................................................................................
Datang Pulang Paraf Dosen

No. Hari / Tanggal Ket.
Jam Paraf Jam Paraf Pembimbing
Mengetahui,
Dosen Pembimbing
(…………….......………………)
Lampiran 8. Format Penilaian Sikap
88

FORMAT PENILAIAN SIKAP
Nama mahasiswa : ........................................................................................................................
NIM : ........................................................................................................................
Kategori Nilai KET

No Penilaian Sub bagian 1 2 3 4
sikap
1. Penulisan data pengkajian
Ketelitian 2. Penetapan diagnosis keperawatan
3. Prioritas diagnosis keperawatan
4. Pemilihan intervensi
5. Implementasi keperawatan
6. Evaluasi
Tanggung 1. Melaksanakan askep yang dibuat
jawab 2. Pelaksanaan tugas rutin
1. Bertanya kepada dosen pembimbing

Keaktifan 2. Melakukan tugas rutin
3. Berpartisipasi dalam diskusi
1. Mengisi daftar hadir tepat waktu
Disiplin 2. Kesesuaian pakaian pada saat kegiatan praktik berlangsung
3. Kepatuhan terhadap peraturan akademik
1. Penyampaian informasi kepada dosen pembimbing tentang :
Kejujuran a. Tugas rutin
b. Asuhan keperawatan
Sikap 1. Hormat dan sopan
terhadap 2. Patuh
pembimbing 3. Mampu bekerja sama
Sikap 1. Mampu bekerjasama dengan anggota kelompok
terhadap 2. Suportif
rekan 3. Komunikatif
sejawat
JUMLAH
……………………, ………………2020
Pembimbing,
(…………………………………………)
Lampiran 9. Format Penilaian Evaluasi Klinik (Pre Conference)
89
PENILAIAN EVALUASI KLINIK PRE CONFERENCE

Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI
1 Kesiapan dalam pre conference 10
2 Mengemukakan pendapat selama conference 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan meliputi: 25
identifikasi masalah, identifikasi tujuan, identifikasi
intervensi
4 Berperan secara aktif dalam diskusi 10
5 Menunjukkan pola pikir aktif 20
6 Perilaku dan keterampilan secara optimal 10
Total
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2020
A : 90 -100
A - :84-89
B+ : 78 -83 Pembimbing,
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
Lampiran 10. Format Penilaian Evaluasi Klinik (Post Conference)

90
PENILAIAN EVALUASI KLINIK POST CONFERENCE
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................
Ruang Praktek : .....................................................................

1 Kesiapan dalam post conference 10
2 Mengemukakan pendapat selama conference 25
3 Pengetahuan tentang rencana keperawatan meliputi: 25
identifikasi masalah, identifikasi tujuan, identifikasi intervensi
4 Berperan secara aktif dalam diskusi 10
5 Menunjukkan pola pikir aktif 20
6 Perilaku dan keterampilan secara optimal 10
Total
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2020
A : 90 -100
A - :84-89
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
Lampiran 11. Format Penilaian Evaluasi Laporan Pendahuluan

PENILAIAN EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

91
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................

I Pendahuluan
a. Kelengkapan definisi, etiologi, manifestasi klinis,
10
patofisiologi
b. Pemeriksaan penunjang 5
c. Kelengkapan diagnosis keperawatan 10
d. Kelengkapan tindakan keperawatan 10
II Pengkajian
a. Pengumpulan data 10
b. Diagnosis keperawatan 10
III Perencanaan
a. Prioritas masalah 5
b. Tujuan dan kriteria hasil 10
c. Rencana keperawatan 10
d. Evaluasi keperawatan 10
IV Daftar Referensi 10
Total 100
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2019
A : 90 -100
A - :84-89
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
Lampiran 12. Format Penilaian Evaluasi Laporan Asuhan Keperawatan

PENILAIAN EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
92
Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................

I Pengkajian Keperawatan
a. Pengumpulan data 10
b. Kelengkapan Data 5
c. Kesesuaian data dengan kondisi pasien 5
d. Kemampuan menemukan masalah kesehatan pada 5
pasien
II Analisis Data 10
a. Pengumpulan Data 10
b. Diagnosis Keperawatan
III Rencana Tindakan
a. Prioritas 5
b. Tujian dan Kriteria Hasil 10
c. Rencana Keperawatan 10
IV Implementasi
a. Prioritas 5
b. Objektivitas 5
V Evaluasi
a. Reassesment 5
b. Interpretasi 5
c. Planning 10
Total 100
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2020
A : 90 -100
A - : 84-89
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
Lampiran 13. Format Penilaian Penyuluhan Kesehatan
93
PENILAIAN PENYULUHAN/ PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama : ....................................................................
NIM : .....................................................................

I Persiapan
a. Identifikasi Masalah 10
b. Membuat SAP 10
c. Penggunaan Media 10
II Pelaksanaan
a. Melakukan pendekatan dengan tepat 15
b. Menjelaskan maksud dan tujuan 15
c. Penggunaan bahasa 10
d. Mampu membangkitkan minat/ motivasi peserta 10
III Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama kegiatan 5
b. Peserta memahami isi penyuluhan 5
c. Peserta memiliki motivasi untuk mengikuti kegiatan 5
penyuluhan
d. Peserta mengajukan pertanyaan sesuai dengan materi 5
yang diberikan
Total 100
SKALA PENILAIAN :
……………………, ………………2020
A : 90 -100
A - :84-89 Pembimbing,
B+ : 78 -83
B : 73 -77
B- : 66-72
(…………………………………………)
Lampiran 14. Format Penilaian
FORMAT PENGKAJIAN
PEMERIKSAAN FISIK & ANTROPOMETRI BAYI BARU LAHIR
94
Nilai
No Aspek yang Dinilai
0 1 2
Tahap Prainteraksi
1. Cek catatan medis dan perawatan
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan
Tahap Orientasi
4. Memberi salam, panggil klien/keluarga serta mengenalkan diri
5. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan antropometri pada BBL
6. Menjelaskan informed consent pada keluarga
7. Menunjukkan rasa empati pada pasien.
Tahap Kerja
8. Mengukur berat badan
Pastikan suhu ruangan hangat.
9. Kalibrasikan skala dengan menyetelnya pada angka nol dan pastikan jarum
penunjuk sudah berada di tengah. Skala digital harus menunjukkan bacaan nol
sebelum digunakan.
10. Letakkan selimut bayi di lempeng timbangan di mana bayi akan diletakkan.
11. Letakkan bayi tanpa pakaian di dalam keranjang atau di atas lempeng. Letakkan
tangan secara ringan di atas bayi selama proses penimbangan.
12. Lihat berat badan dalam gram dan kilogram.
13. Angkat bayi dari timbangan dan pakaikan bedongan/baju bayi.
14. Catat berat badan bayi pada catatan perawat atau status pasien.
15. Mengukur panjang badan bayi.
Tahan kepala bayi dan rapatkan badan sampai terekstensi total.
16. Miringkan bayi ke arah pemeriksa, ambil meteran dan ukur panjang badan bayi
mulai kepala melewati punggung hingga tumit bayi.
17. Baca hasil pengukuran dan catat hasilnya.
18. Mengukur lingkar kepala.
Letakkan bayi pada posisi telentang
19. Tempelkan meteran pada dahi tepat di atas alis mata dan mengelilingi protuberans
di posterior. Lalu baca dan catat hasil pengukuran.
20. Mengukur lingkar dada.
Tempelkan meteran mengelilingi dada di garis putting susu.
21. Ambil hasil pengukuran pada akhir ekshalasi. Kemudian baca dan catat hasilnya.
22. Mengukur lingkar pertengahan lengan.
Posisikan meteran vertikal di sepanjang bagian posterior lengan atas sampai ke
prosesus akromion dan prosesus olekranon, setengah dari panjang jarak tersebut
adalah titik tengah.
23. Ukur lingkar lengan pada titik pertengahan.
24. Baca dan catat hasil pengukuran.
Tahap Terminasi
25. Mengevaluasi klien setelah melakukan pengukuran.
26. Kontrak pada orang tua untuk kegiatan selanjutnya
27. Merapikan alat dan mencuci tangan.
26. Dokumentasi seluruh hasil pengukuran.
Keterangan: NILAI BATAS LULUS = 78 (B)

0 = Tidak dilakukan Nilai = Jumlah yang didapat X 100%
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna Jumlah aspek yang dinilai
95
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai = ……………
Martapura, ……………………………. 20
……………………………………………
PEMASANGAN IUD
Nilai
0 1 2
Tahap Prainteraksi
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan :
a. Handscoon steril
b. IUD set
c. Speculum
d. Tenaculum
e. Gunting benang
f. Bengkok
g. Kapas cebok
h. Betadine dan kassa dalam kom kecil
i. Gel lubrikan
96
j. Sonde
k. Larutan klorin
Tahap Orientasi
4. Memberi salam, panggil klien serta mengenalkan diri
5. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan
6. Menjelaskan informed consent pada klien dan keluarga
7. Menanyakan keadaan klien dan keluhannya
8 Memvalidasi dari hasil pemeriksaan sebelumnya
9 Menunjukkan rasa empati pada klien
Tahap Kerja
Pemasangan IUD
8. Pasang sampiran/menutup pintu
9. Anjurkan klien berbaring dengan posisi litotomi
10. Pasang duk steril dan pasang handcoon steril
11. Lakukan vulva hygiene
12. Lakukan VT bimanual untuk menilai posisi uterus
13. Olesi spekulum dengan gel lubrikan, kemudian masukkan secara perlahan ke dalam
introitus vagina, anjurkan ibu untuk tarik napas dalam selama prosedur pemasangan
14. Jika porsio sudah terlihat, oles porsio dengan kassa betadine. Buang kassa dan
kemudian lakukan penjepitan porsio dengan menggunakan tenakulum, penjepitan
dilakukan di arah jam 11 atau jam 13
15. Masukkan sonde untuk menilai ukuran dan posisi uterus
16. Masukkan inserter yang berisi IUD ke dalam uterus, dorong plunger hingga ke
fundus sampai IUD di dalam inserter keluar
17. Tarik plunger perlahan sampai keluar
18. Potong benang IUD sepanjang 1cm di depan porsio
19. Lepaskan tenakulum dan kemudian lepaskan spekulum secara perlahan dan
anjurkan klien untuk tarik napas dalam, letakkan keduanya di dalam larutan klorin
yang sudah tersedia
20. Lepaskan duk steril dan bantu klien untuk merapikan pakaian
21. Anjurkan klien untuk istirahat ± 5 menit
Tahap Terminasi
22. Merapikan alat dan mencuci tangan
23. Mengevaluasi klien setelah tindakan
24. Memberikan reinforcement sesuai kemampuan klien
25. Kontrak untuk kegiatan selanjutnya
26. Dokumentasi

Nilai = ……………
Martapura, ……………………………. 20
97
…………………………………………
KONTRASEPSI SUNTIK
Nilai
0 1 2
Tahap Prainteraksi
2. Cuci tangan
a. Spuit 5 ccc
b. Needle
c. Alkohol swab
d. Bengkok
e. Obat suntikan KB
f. Handscoon bersih
Tahap Orientasi
5. Menerangkan prosedur dan tujuan tindakan serta lakukan anamnesis
98
Tahap Kerja
Pemberikan kontrasepsi suntik
9. Anjurkan klien berbaring dengan posisi sim’s
10. Pasang handscoon
11. Buka needle pengganti dan masukkan dalam bak instrumen
12. Sedot obat dalam vial dengan menggunakan spuit 5 cc, dan buang udara dari spuit
13. Ganti needle dengan yang baru, dorong plunger sampai obat keluar dari ujung jarum
14. Tentukan area penyuntikan dan desinfeksi menggunakan alkohol swab
15. Regangkan area penyuntikan dan lakukan penyuntikan secara intramuskular
Tahap Terminasi
26. Dokumentasi

Nilai = ……………
Martapura, ……………………………. 20
…………………………………………
PEMERIKSAAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

(PAP SMEAR)
Nilai
0 1 2
Tahap Prainteraksi
2. Cuci tangan
3. Menyiapkan alat-alat yang diperlukan di dalam bak instrumen :
a. Spekulum
b. Kom kecil berisi objek glass
c. Kom besar berisi alkohol
d. Cytobrush
e. Kapas sublimat dalam kom steril/ kapas cebok
f. Bengkok berisi cairan lisol
g. Bengkok
h. Selimut/ duk steril
i. Lampu sorot
j. Tempat sampah basah
k. Handscoon
99
l. Gel
m. Perlak/ pengalas bokong
Tahap Orientasi
Tahap Kerja
11. Posisikan klien pada bed ginekolog atau dalam posisi litotomi
12. Mengatur lampu sorot kearah vagina ibu
13. Melakukan vulva hygiene dengan kapas sublimat
14. Memasukan spekulum yang sudah diolesi gel kedalam vagina
15. Tangan kiri membuka labia minora, spekulum dipegang dengan tangan kanan,
dalam keadaan tertutup kemudian masukkan ujungnya kedalam introitus vagina
dengan posisi miring
16. Putar kembali spekulum 45% kebawah sehingga menjadi melintang dalam vagina
kemudian didorong masuk lebih dalam kearah forniks posterior sampai kepuncak
vagina
17. Buka spekulum pada tangkainnya secara perlahan-lahan dan atur sampai porsio
terlihat dengan jelas
18. Kunci spekulum dengan mengencangkan bautnya kemudian ganti dengan tangan
kiri yang memegang spekulum
19. Ambil beberapa contoh sel dari leher rahim menggunakan cytobrush, sebuah
kapas lidi atau alat semacam spatula kecil
20. Setelah contoh sel diambil, contoh sel tersebut diletakkan pada permukaan kaca
mikroskop, kemudian dicampurkan dengan larutan fiksatif, sebelum dikirim ke
laboratorium
21. Beritahu hasilnya dan beritahu rencana selanjutnya dengan jelas dan lengkap
Tahap Terminasi
26. Dokumentasi

Nilai = ……………
Martapura, ……………………………. 20
…………………………………………
100
PEMERIKSAAN KESEHATAN REPRODUKSI
(IVA TEST)
Nilai
0 1 2
Tahap Prainteraksi
2. Cuci tangan
a. Spekulum
b. Tampon
c. Kom kecil steril
d. Kapas lidi
e. Asam asetat 3-5% dalam botol
f. Kapas sublimat dalam kom steril/ kapas cebok
g. Waskom berisi larutan klorin 0,5%
h. Selimut/ duk steril
i. Lampu sorot
j. Tempat sampah basah
k. Handscoon
l. Gel
m.Perlak/ alas bokong
Tahap Orientasi
101
Tahap Kerja
11. Posisikan klien pada bed ginekolog atau dalam posisi litotomi
12. Mengatur lampu sorot kearah vagina ibu
13. Melakukan vulva hygiene
14. Memasukan spekulum yang sudah diolesi gel kedalam vagina
15. Tangan kiri membuka labia minora, spekulum dipegang dengan tangan kanan,
dalam keadaan tertutup kemudian masukkan ujungnya kedalam introitus vagina
dengan posisi miring
16. Putar kembali spekulum 45% kebawah sehingga menjadi melintang dalam vagina
kemudian didorong masuk lebih dalam kearah forniks posterior sampai kepuncak
vagina
17. Buka spekulum pada tangkainnya secara perlahan-lahan dan atur sampai porsio
terlihat dengan jelas
18. Kunci spekulum dengan mengencangkan bautnya kemudian ganti dengan tangan
kiri yang memegang spekulum
19. Memasukkan kapas lidi yang telah diberi asam asetat 3-5% kedalam vagina sampai
menyentuh portio
20. Mengoleskan kapas lidi ke seluruh permukaan porsio, lihat hasilnya
21. Membersihkan porsio dengan kasa steril menggunakan tampon tang
22. Mengeluarkan spekulum dari vagina
23. Merendam alat dalam larutan klorin 0,5%
Tahap Terminasi
28. Dokumentasi

Nilai = ……………
Martapura, ……………………………. 20
…………………………………………
102
103
Lampiran 15. Lembar Pencapaian Kompetensi
Tanggal Pencapaian (disertai paraf petugas

Identitas pasien
No Kompetensi berwenang)
(inisial, usia)
1 2 3 4 5 6 7
Bayi Baru Lahir (BBL)
1 Antropometri BBL
2 Asuhan keperawatan pada BBL
Kontrasepsi
1 Anamnesis dan pemasangan alat kontrasepsi
3 Asuhan Keperawatan klien dengan pemasangan alat kontrasepsi
Kesehatan Reproduksi
1 Iva Test/ Pap Smear
2 Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan kesehatan reproduksi
Mengetahui,
(...............................................)
104

PEDOMAN PKK MATERNITAS KELUARGA 2021 Rev

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PKK MATERNITAS KELUARGA 2021 Rev

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

KOORDINATOR MATA AJAR

Ns. Susanaria Alkai, M.Kep., Sp.Kep.Mat

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

Martapura, Juni 2021

I. VISI DAN MISI STIKES INTAN MARTAPURA

1. Visi Stikes Intan Martapura

2. Misi Stikes Intan Martapura

3. Tujuan Stikes Intan Martapura

Adapun latar belakang pelaksanaan Praktek Klinik Keperawatan Maternitas adalah :

C. Kerangka Mata Ajar

Penerapan Proses Keperawatan

Evaluasi Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan

Dilakukan di Puskesmas dengan

Kepemimpinan dalam keperawatan

D. Tujuan Mata Ajar

D. STRATEGI KEGIATAN PRAKTIK

5. Evaluasi Praktik Klinik Keperawatan

2. Evalusi sikap oleh dosen pembimbing (format terlampir)

3. Evaluasi Laporan Asuhan keperawatan (Askep)

Martapura, Juni 2021

Insana Maria, BSN., M.Kep Ns. Susanaria Alkai, Sp.Kep.Mat

DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING

DOSEN PEMBIMBING NAMA MAHASISWA

Raihana Norfitri , SST, M.Keb 1. Fitriani Solehatun

1. Laporan Pendahuluan : tulis tangan di kertas folio bergaris

Lampiran 3. Format Lembar Pengesahan

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA ....................

Lampiran 4. Format Cover Laporan

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS DALAM KONTEKS KELUARGA

YAYASAN BANJAR INSAN PRESTASI

Lampiran 5. Format Asuhan Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL (ANC)

b. Identitas Penanggung Jawab

1. Kunjungan saat ini

2. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :

4. Masalah kehamilan yang lalu :

II. DATA KESEHATAN

IV. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

10. Imunisasi TT 1 tanggal : TT2 tanggal :

14. Kontrasepsi yang pernah digunakan :

IV. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

5. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :

6. Riwayat kesehatan keluarga (penyakit keturunan) :

VII. PEMERIKSAAN FISIK

5. Kepala dan leher

6. Dada/pernafasan dan sirkulasi

13. Pengobatan / tindakan yang diberikan :

VIII. DATA PSIKOSOSIAL

IX. DATA SPIRITUAL

Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan

C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

II. DATA UMUM KESEHATAN

III. RIWAYAT OBSTETRI

16. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Data Masalah/ Diagnosis Keperawatan

C. IMPLEMENTASI & EVALUASI

A. DATA DASAR PENGKAJIAN

b. Identitas Penanggung Jawab

b. Riwayat penyakit sekarang :