BUKU PEDOMAN KERJA MAHASISWA

(BPKM)
PRAKTIK PROFESI NERS DEPARTEMEN MANAJEMEN KEPERAWATAN

Disusun oleh:
Tantri Arini, S.Kep. Ns., M.Kep

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN
2020/2021
 VISI DAN MISI PRODI KEPERAWATAN
STIKES BHAKTI HUSADA MULIA MADIUN

VISI
Menjadi Prodi Keperawatan yang berkualitas dengan menghasilkan lulusan Ners yang
berdaya saing, beriman dan bertaqwa pada tahun 2025.
MISI
1. Menyelenggarakan pembelajaran akademik dan profesi keperawatan secara inovatif
sesuai standar profesi keperawatan.
2. Menyelenggarakan penelitian dalam rangka penerapan dan pengembangan ilmu dan
teknologi keperawatan.
3. Menyelenggarakan kegiatan pengabdian masyarakat dibidang keperawatan.
4. Menyelenggarakan tata kelola Prodi Keperawatan yang akuntabel.
5. Menumbuhkan jiwa enterpreneur yang berlandaskan iman dan taqwa.
6. Membangun kemitraan dibidang kesehatan baik nasional maupun internasional

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas segala rahmat dan hidayah-
Nya, buku panduan kerja mahasiswa ini bisa diselesaikan. Buku Pedoman Kerja Mahasiswa
Program Profesi Ners Manajemen Keperawatan ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa
Program Profesi Ners pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKes) Bhakti Husada Mulia
Madiun tahun akademik 2020/2021.

Buku panduan ini merupakan penuntun bagi mahasiswa dalam melaksanakan praktek
stase Manajemen Keperawatan Program Profesi Ners yang di dalamnya berisi tentang tujuan,
kompetensi, materi, metode bimbingan, tata tertib, tempat praktek, prosedur pelaksanaan
praktek, mekanisme evaluasi dan jadual praktek klinik stase Manajemen Keperawatan.

Penyusun menyadari dalam proses penyusunan buku panduan ini masih banyak
kekurangan dan masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan kritik
yang membangun untuk perbaikan buku panduan selanjutnya.

Akhir kata, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan buku panduan ini. Mudah-mudahan buku panduan ini
memberikan manfaat yang sebesar-besarnya kepada kita semua.Amin.

Madiun, Maret 2021

Kaprodi Keperawatan

3
 STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

Sasaran : Mahasiswa Program Profesi Ners TA 2020 / 2021

Jumlah SKS : 4 SKS
Pembimbing Akademik :
1. Tantri Arini, S.Kep. Ns., M.Kep
2. Mega Arianti., S.Kep Ns., M.Kep
3. Faqih Nafi’ul Umam, S.Kep.,Ns., M.Kep
4. Adhin Alkasanah, S.Kep.,Ns., M.Kep

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Program Pendidikan Profesi Ners bertujuan untuk memberi kesempatan kepada peserta
didik menjadi terampil dalam menerapkan ilmu pengetahuan yang diperoleh pada tahap
pembelajaran di Program Pendidikan Sarjana (S1) Keperawatan.Dalam Program Pendidikan
Ners terdiri dari dua (dua) tahap program yaitu Prograam Pendidikan Akademik (Sarjana
Keperawatan) dan Program Pendidikan Profesi (Ners).Program Pendidikan Profesi Ners
dilaksanakan setelah menyelesaikan Sarjana Keperawatan.
Berdasarkan “Kurikulum Pendidikan Ners” yang disusun oleh Tim AIPNI , maka
setelah program akademik diselesaikan selama 4 tahun diharapkan mahasiswa
memperoleh pengalaman belajar klinik dan pengalaman belajar di klinik secara
komprehensif, sehingga memiliki kemampuan professional dalam bidang manajemen
keperawatan keperawatan.
Pada tahap pelaksanaan praktik profesi ini diharapkan mahasiswa mampu
mengaplikasikan dan mengintegrasikan seluruh konsep teori keperawatan yang diperoleh
selama program akademik. Adapun waktu praktik yang akan ditempuh adalah selama 2
semester dengan beban studi 36 SKS. Salah satu area yang akan ditempuh oleh
mahasiswa praktik profesi Ners yaitu departemen manajemen keperawatan. Manajamen
keperawatan dalam praktiknya akan digunakan sebagai bekal mahasiswa dalam mengelola
sumber daya yang ada dalam suatu bangsal atau ruangan secara umum maupun dalam
lingkup yang lebih besar yaitu rumah sakit. Praktik manajemen keperawatan akan
memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk menerapkan model metode asuhan
keperawatan professional (MAKP) dalam suatu ruangan, dimana mahasiswa akan belajarcara
mengelola suatu ruangan, dengan melakukan pengkajian secara komprehensif mengenai
masalah-masalah yang terdapat di ruangan, kemudian mahasiswa dituntut untuk
menyelesaikan permasalahan tersebut dengan mengaplikasikan teori MAKP yang sesuai.
Selain dituntut untuk mengelola ruangan, praktik manajemen keperawatan memberikan
kesempatan untuk mahasiswa agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang

5
 komprehensif untuk menyelesaikan permasalahan kesehatan pasien. Berdasarkan hal-hal
diatas, maka Stikes Bhakti Husada Mulia bermaksud menyelenggarakan Program Pendidikan
Profesi Ners Departemen Manajemen Keperawatan.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Dengan Buku Panduan Kerja Mahasiswa Profesi Ners Departemen Manajemen
Keperawatan ini mahasiswa mempunyai pedoman dalam pelaksanaan praktek Profesi Ners
Departemen Manajemen Keperawatan yang akan ditempuh selama 5 minggu.

2. Tujuan khusus
Selain itu mahasiswa diharapkan mampu :
a. Menganalisa aplikasi proses keperawatan (Pengkajian, perencanaan, implementasi,
evaluasi dan dokumentasi) dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap klien.
b. Memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang dirawat di rumah sakit dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
1) Melakukan pengkajian yang lengkap
2) Menganalisa data dan menegakkan diagnosa
3) Membuat rencana keperawatan
4) Mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah ditetapkan
5) Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan
c. Menerapkan model metode asuhan keperawatan professional (MAKP) untuk
pengelolaan ruangan yang digunakan sebagai lahan praktik
d. Melakukan simulasi/role play berbagai jenis komponen dalam metode asuhan
keperawatan professional (MAKP)
e. Bekerja sama dengan perawat ruangan dan tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan asuhan keperawatan.

6
 BAB 2
INFORMASI UMUM

A. Deskripsi Mata Ajar

Manajemen keperawatan merupakan suatu ilmu terapan pada lahan praktek
keperawatan yang berfokus pada pengelolaan sumber daya rumah sakit dengan
menggunakan konsep kepemimpinan dan manajemen sehingga dapat memberikan
pelayanan asuhan perawatan yang berkualitas dan akuntabel.

B. Sebaran Mata Ajar

1. Mata ajar : Manajemen Keperawatan
2. Sifat mata ajar : Program Profesi Ners
3. Jumlah SKS : 4 sks
Pembimbing Akademik :
1. Tantri Arini, S.Kep. Ns., M.Kep
2. Mega Arianti., S.Kep Ns., M.Kep
3. Faqih Nafi’ul Umam, S.Kep.,Ns., M.Kep
4. Adhin Alkasanah, S.Kep.,Ns., M.Kep

C. Profil Lulusan
Profil luluan merupakan langkah dasar dalam menyusun sebuah kurikulum berbasis
kompetensi. Profil lulusan pendidikan ners telah dibuat berdasarkan hasil lokakarya yang
melibatkan stakeholder (masyarakat, rumah sakit, puskesmas, departemen kesehatan
dan organisasi/institusi pelayanan kesehatan lainnya. Termasuk organisasi profesi
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) terhadap tampilan ners profesional yang
diharapkan di masyarakat. Tugas, peran dan ruang lingkup pekerjaan menjadi pokok
bahasan dalam penyusunan profil. Profil lulusan Sarjana Keperawatan/Ners :
a. Care Provider (pemberian asuhan keperawatan)*
b. Community leader (pemimpin dalam kegiatan komunitas profesi maupun sosila)
c. Educator (pendidik kesehatan bagi klien, keluarga)

7
 d. Manager (pengelola asuhan keperawatan)
e. Researcher (peneliti pemula)
Keterangan :
*) Sarjana Keperawatan tidak memiliki kewenangan untuk melakukan asuhan
keperawatan.

D. Kompetensi Lulusan Pendidikan Tahap Profesi

1. Kompetensi secara umum
Kompetensi lulusan pendidikan tahap profesi difokuskan pada kemampuan:
a. Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan interpersonal
b. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan klinik dan komunitas
dengan menggunakan hasil penelitian, serta menerapkan aspek etik dan legal dalam
praktik keperawatan
c. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
d. Menggunakan hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan
2. Unit Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan dan
dalam
b. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Mengunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
d. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan
e. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
f. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
g. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
h. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
i. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan

8
E. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
1. Waktu dan Tempat
a. Praktek profesi ners departemen manajemen dilaksanakan secara daring dan luring di
laboratorium kampus Stikes Bhakti Husada Mulia dan pelaksanaan secara offline di RS.
Waktu pelaksanaan praktik profesi ners keperawatan manajemen dilaksanakan selama 5
minggu (3 minggu di kampus, dan 2 minggu di RS)

Online (di kampus) Offline (di RS) Jumlah

Mahasiswa
Gerbong 1 8 Maret – 3 April 2021 12 – 24 Juli 2021 24 mhs
5 – 10 Juli 2021
Gerbong 2 21 Juni – 10 Juli 2021 26 Juli – 7 Agustus 23 mhs
2021

F. Metode pembelajaran
1. Mahasiswa diminta untuk mengelola satu ruangan (misal 1 tim dalam suatu ruangan),
kemudian membuat struktur organisasi dan mengelola ruangan tersebut, sekaligus
menjalankan fungsi-fungsi dalam manajemen keperawatan di ruangan
2. Minggu ke-1
• 4 hari pertama melakukan pengkajian 5 M dan fungsi-fungsi manajemen dan
analisa data
• 1 hari (hari ke 5) melakukan presentasi (desiminasi awal) hasil pengkajian, sintesa
masalah, prioritas masalah, strategi penyelesaian masalah, prioritas strategi
penyelesaian masalah dan Plan of Action (POA)
• 1 hari (hari ke 6) melakukan revisi dan perencanaan implementasi
3. Minggu ke- 2 sampai minggu ke-4
• Melaksanakan Implementasi sesuai POA
• Melakukan Peran sebagai Kepala Ruangan, Perawat Primer/Ketua Tim dan Perawat
Pelaksana

9
 • Melakukan Role Play MAKP (Penerimaan pasien baru dan sentralisasi obat, Timbang
terima, Supervisi, Discharge Planning, Ronde Keperawatan,
4. Minggu ke-5
• Melakukan evaluasi selama 4 minggu tentang Implementasi POA yang telah dilakukan
ruangan
• 1 hari melakukan presentasi (desiminasi akhir) laporan hasil kegiatan profesi
Manajemen di Rumah Sakit
• 1 hari melakukan revisi laporan kelompok
G. Tempat Praktik
Ruang rawat inap di RSJD dr. Arif Zainudin Surakarta (4 ruangan)
H. Nama Pembimbing
Pembimbing Akademik :
1. Tantri Arini, S.Kep. Ns., M.Kep
2. Mega Arianti., S.Kep Ns., M.Kep
3. Faqih Nafi’ul Umam, S.Kep.,Ns., M.Kep
4. Adhin Alkasanah, S.Kep.,Ns., M.Kep
I. Mekanisme Pembimbingan
1. Ketentuan penjadwalan peserta didik program pembelajaran tahap profesi
a. Peserta didik diwajibkan megikuti jadwal dinas yang berlaku (dinas pagi, sore dan
malam)
b. Peserta didik diwajibkan melakukan presensi di ruangan dengan menggunakan format
yang telah disiapkan oleh intitusi pendidikan
c. Presensi tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan pembimbing akademik,
pembimbing lahan dan kepala ruangan.
d. Peserta didik yang tidak hadir diwajibkan melaporkan diri (kepada penanggng jawab
ruangan dan pendidikan. Perihal penggantian jam dinas disesuaikan dengan kebijakan
masing-masing institusi.
e. Presensi peserta didik disetiap ruangan adalah 100%
2. Teknik bimbingan
a. Pembimbing Institusi

10
 Pembimbing akademik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu 2-3 jam tiap
minggu 1 kali dengan metode supervisi yaitu melakukan monitoring, evaluasi,
bimbingan dan arahan.
b. Pembimbing Klinik
Pembimbing klinik melakukan bimbingan dengan alokasi waktu 2 jam tiap hari
kerja dengan metode supervisi yaitu melakukan monitoring, evaluasi, bimbingan
dan arahan (instruksi-konsultasi-partisipasi-delegasi)
3. Peserta didik
a. Seluruh peserta didik wajib melakukan pengkajian dan analisis situasi ruangan pada 4
hari pertama dan mempresentasikan hasil pengkajian serta POA yang telah dibuat.
Pada pelaksanaan pengkajian mahasiswa berkoordinasi dengan ruangan yang
digunakan praktik.
b. Selama menjalankan praktik manajemen mahasiswa diwajibkan melakukan
pengkajian dan dokumentasi catatan perkembangan pasien yang dikelola oleh
kelompok manajemen secara komprehensif
c. Membuat serta mengkonsultasikan proposal (sebelum) dan evaluasi (sesudah)
kegiatan role play yang ditugaskan kepada pembimbing lahan dan institusi
pendidikan.

J. Nama Mahasiswa
Mahasiswa yang melakukan praktek profesi ners depatemen Manajemen Keperawatan
sebanyak 49 mahasiswa. Adapun nama-nama mahasiswa sebagai berikut:

DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTEK PROFESI NERS

Gerbong 1 Gerbong 2

Afifatul Mukarromah Afina Zharfani

Anastasya Ayu Amaedea Ajeng Agustin

Anugrah Hani Ari Wibowo Angela Merichi Minang Bal

11
Bagus Ridho Pangestu Annisa Rahmawati

Bunga Atika Ayu S. Ayu Kurnia Aini

Devi Anggun Feriani Ayu Siti Oktaviani

Diah Ayu Putriani Azizah Nurlaila Elza

Ela Dwi Prastiana Azreen Fida Sariy

Eva Viki Yuliana Bayu Yoga Utama

Fatmawati Dwi Belasari

Heni Ningtyas Elsa Lailatul Ramdani

Intan Dwi Tamala Ika Restiana Monika

Ira Widya Imma Setiani

Ivo Alfadera Intansih

Linaras Kurniasih Jesiska Ardya

M.Wahyu Rizky Aji S. Maya Sri Wulandari

Mariza Ulfa Maylan Adytia

Marlina Ambarsari Rekno Puji Lestari

Novanka Rara K. Rita Novika Putri

Puji Lestari Handayani Sanaz Arifal Putri

Rusmiati Sandra Hadi Tamara

Tri Wahyuni Widya Sulistyo Aji Saputra

Wahyu Sri Wulandari Umi Ulva Latifah

Yulya Eka Santi

12
K. Jadwal rolling
Mahasiswa akan melakukan praktik manajemen keperawatan selama 3 minggu di ruangan
yang sama (1 ruangan), yang telah ditentukan sebelumnya.

13
L. Penugasan mahasiswa/Ganchart
Peugasan mahasiswa selama praktik manajemen keperawatan di ruangan dalam waktu 5 minggu, akan ditentukan oleh ruangan
sesuai dengan kebutuhan ruangan. Adapun ganchartpelaksanaan praktik manajemen keperawatan secara garis besar akan disajikan
pada tabel di bawah ini.

14
 BAB 3
TUJUAN INSTRUKSIONAL

A. Tujuan Instruksional Umum

Dengan Buku Panduan Kerja Mahasiswa Profesi Ners Departemen
Manajemen Keperawatan ini mahasiswa mempunyai pedoman dalam pelaksanaan
praktek Profesi Ners Departemen Manajemen Keperawatan yang akan ditempuh
selama 5 minggu.

B. Tujuan Instruksional Khusus

Mahasiswa diharapkan mampu :
a. Melakukan pengkajian mengenai penerapan Metode Asuhan Keperawatan
Professional (MAKP)di dalam ruangan yang digunakan untuk praktik
b. Melakukan analisis permasalahan mengenai penerapan Metode Asuhan
Keperawatan Professional (MAKP) yang ada di ruangan
c. Melakukan solusi pemecahan masalah yang terkait dengan aplikasi Metode
Asuhan Keperawatan Professional (MAKP)
d. Membuat PoA terkait rencana kegiatan di ruangan tempat praktik
e. Melakukan simulasi mengenai praktik MAKP (penerimaan pasien baru dan
sentralisasi obat, timbang terima, supervisi, discharge planning, dan ronde
keperawatan
f. Menganalisa aplikasi proses keperawatan (Pengkajian, perencanaan,
implementasi, evaluasi dan dokumentasi) dalam memberikan asuhan
keperawatan terhadap klien.
g. Memberikan asuhan keperawatan kepada klien yang dirawat di rumah sakit
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
1) Melakukan pengkajian yang lengkap
2) Menganalisa data dan menegakkan diagnosa
3) Membuat rencana keperawatan
4) Mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah ditetapkan
5) Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan
h. Menerapkan model metode asuhan keperawatan professional (MAKP)

15
 untuk pengelolaan ruangan yang digunakan sebagai lahan praktik
i. Bekerja sama dengan perawat ruangan dan tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan asuhan keperawatan.

16
 BAB 4
POKOK BAHASAN DAN KOMPETENSI
A. Pokok Bahasan
Pokok bahasan dalam manajemen keperawatan meliputi:
1. Pengkajian mengenai penerapan Metode Asuhan Keperawatan
Professional (MAKP) di dalam ruangan yang digunakan untuk praktik
2. Analisis permasalahan mengenai penerapan Metode Asuhan
Keperawatan Professional MAKP yang ada di ruangan
3. Solusi pemecahan masalah mengenai Metode Asuhan Keperawatan
Professional MAKP
4. Simulasi/role play mengenai praktik MAKP (penerimaan pasien baru
dan sentralisasi obat, timbang terima, supervisi, discharge planning, dan
ronde keperawatan
5. Aplikasi proses keperawatan (pengkajian, perencanaan, implementasi,
evaluasi dan dokumentasi) dalam memberikan asuhan keperawatan
terhadap klien.
6. Aplikasi asuhan keperawatan kepada klien yang dirawat di rumah sakit
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
- Melakukan pengkajian yang lengkap
- Menganalisa data dan menegakkan diagnosa
- Membuat rencana keperawatan
- Mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah ditetapkan
- Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan

B. Kompetensi/capaian pembelajaran
Kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa pada departemen manajemen
keperawatan adalah kemampuan:
1. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
2. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab

17
3. Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen keperawatan
4. Merencakan kebutuhan sarana dan prasarana ruangan keperawatan secara
berkelompok
5. Mengorganisasikan manajemen ruangan keperawatan secara berkelompok
6. Mencegah dan menyelesaikan konflik di dalam tim
7. Memberikan pengarahan kepada anggotanya timnya
8. Melakukan supervisi dan evaluasi terhadap anggotanya
9. Menerapkan gaya kepemimpinan yang efektif sesuai kondisi ruangan
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
11. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
12. Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif
13. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan

18
 BAB 5
MEKANISME EVALUASI

Secara umum evaluasi praktek klinik profesi departemen Manajemen Keperawatan

bertujuan untuk menilai kompetensi peserta didik dalam menerapkan model Metode
Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) di ruangan tempat praktik mahasiswa
profesi.
A. Cakupan dan bobot evaluasi
Batas score nilai
a. A : > 80 -100
b. AB : > 74,9 - 80
c. B : > 69,9 - 74,9
d. BC : > 59.9 - 69,9
e. C : > 54,9 - 59.9
f. D : > 39,9 - 54,9
B. Prosedur evaluasi
Evaluasi dilakukan oleh pembimbing akademik dan klinik serta penilaian
laporan peserta didik yang terdiri dari:
• Evaluasi Minggu pertama : Laporan kelompok hasil pengkajian dan
analisis permasalahan yang terdapat di ruangan yang terkait dengan
komponen Man (ketenagaan), Material (sarana dan prasarana), Method
(metode asuhan keperawatan professional), Money (pembiayaan), dan Mutu.
• Evaluasi Minggu Kedua sampai dengan Minggu Kelima : Evaluasi peran
dalam penerapan MAKP serta evaluasi kegiatan role play.
• Evaluasi Minggu kelima : Laporan Akhir dan presentasi laporan yang
dilakukan oleh kelompok.
C. Kriteria kelulusan
Peserta didik dinyatakan lulus jika:
a. Mendapat nilai kumulatif minimal 70 (kategori B)
b. Memenuhi kehadiran 100% persen

19
c. Memenuhi semua tata tertib
d. Memenuhi 85% target pelaksanaan PoA
e. Melakukan role play komponen MAKP sebesar 100%, secara
berkelompok

20
 BAB VI
KETENTUAN DAN TATA TERTIB

A. Ketentuan Seragam dan Atribut

1. Bagi perempuan
a. Seragam baju atas lengan panjang dan celana panjang, serta jilbab berwarna
putih, tidak diperkenankan menggunakan kerudung berbahan kaos (bagi
yang berjilbab)
b. Rambut rapi tidak tergerai dan menggunakan hair net (bagi yang tidak
berjilbab)
c. Sepatu pantovel/ pansus berwarna hitam tidak berbunyi dan kaos kaki putih
polos.
d. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu,
pewarna rambut, soft lense berwarna, pewarna kuku, perhiasan
berlebihan, bros berlebihan).
2. Bagi laki-laki
a. Seragam baju atas lengan pendek dan celana panjang berwarna putih.
b. Rambut rapi, tidak gondrong, dan berwarna hitam.
c. Sepatu pansus/ pantovel tertutup berwarna hitam dan kaos kaki putih polos.
d. Kaos dalam bentuk singlet berwarna putih polos.
e. Ikat pinggang hitam.
3. Bagi semua mahasiswa
a. Menggunakan jas lab/ skort sesuai ketentuan institusi.
b. Disiplin memakai tanda pengenal (name tag) sesuai ketentuan institusi dan
klinik.
c. Menggunakan baju kerja (OK) untuk ruangan tertentu sesuai dengan
ketentuan klinik.

21
B. Ketentuan Presensi
1. Program profesi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditentukan dengan
prosentase kehadiran 100%. Kehadiran :
a. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100% pada seluruh
departemen.
b. Peserta didik diwajibkan megikuti jadwal dinas yang berlaku (dinas pagi,
sore dan malam)
c. Peserta didik diwajibkan melakukan presensi di ruangan dengan
menggunakan format yang telah disiapkan oleh intitusi pendidikan.
d. Presensi tersebut harus dilengkapi dengan tanda tangan pembimbing
akademik, pembimbing lahan dan kepala ruangan.
e. Mahasiswa wajib hadir 15 menit di lahan praktik sebelum shift dimulai.
f. Praktikan yang tidak dapat hadir karena sakit dan ijin (Keperluan penting)
dengan pemberitahuan sebelumnya, diharuskan mengganti sesuai jumlah
hari ketidakhadirannya dengan sepengetahuan dan ijin pembimbing
2. Izin/Ketidakhadiran.
Izin dapat dilakukan mahasiswa jika ada kepentingan yang tidak bisa
ditinggal*) dengan diketahui langsung oleh kedua pembimbing, maksimal 3
hari. Ijin harus disampaikan kepada preceptor klinik, preceptor akademik,
koordinator departemen dan koordinator profesi ners. Bagi mahasiswa yang
ijin >3 hari wajib diketahui oleh koordinator profesi ners. Secara keseluruhan
ijin maksimal 6 hari dengan ketentuan penggantian. Ketidakhadiran lebih dari
6 hari mahasiswa dinyatakan mengundurkan diri dari departemen yang sedang
dijalani.
3. Penggantian Praktik/Dinas Mengganti
a. SAKIT : Harus ada surat keterangan sakit dari dokter bila sakit lebih dari
atau sama dengan 2 (dua) hari, Selanjutnya mahasiswa wajib mengganti
dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.

22
 b. IJIN : Harus sepengetahuan Pembimbing Praktik Profesi yang bersangkutan
dari Prodi Ners Stikes Bhakti Husada Mulia Madiun. Selanjutnya
mahasiswa wajib mengganti dinas sebanyak hari yang ditinggalkan.
c. ALPA : Tidak masuk tanpa keterangan. Mahasiswa wajib mengganti 2 kali
hari yang ditinggalkan.
d. Mahasiswa wajib mengganti hari ijin di luar jadwal praktik yang sedang
berlangsung dan tidak diperkenankan dalam sehari 2 shift.
e. Mahasiswa yang telah mengganti praktik klinik harus menyerahkan form
pernyataan telah menggantii praktik yang ditinggalkan kepada preceptor
akademik dan preceptor klinik.
4. Keterlambatan
Mahasiswa wajib datang dan pulang pada jam shift tepat waktu yaitu :
 Pagi : jam 07.00 s.d 14.00
 Sore : jam 14.00 s.d 21.00
 Malam : jam 21.00 s.d 07.00
Keterlambatan datang 15’ – 30’ mahasiswa menambah jam praktik sesuai
keterlambatan, jika terlambat > 30’ mahasiswa dianggap tidak masuk pada
hari tersebut.

C. Tata Tertib
1. Mahasiswa diharuskan mengikuti laporan timbang terima yang dilaksanakan
oleh perawat ruangan pada sebelum mulai dan setelah bertugas di ruangan.
2. Mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan pada
setiap mata kuliah yang sedang dijalani sesuai dengan perencanaan pada buku
panduan mata kuliah.
3. Mahasiswa diharuskan mengikuti pre-Confrence dan post Confrence bersama
pembimbing klinik.
4. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari institusi
pendidikan dan diketahui oleh pembimbing lahan dan institusi.
5. Mahasiswa wajib menggunakan jam tangan yang menggunakan detik.
6. Tiap mahasiswa wajib membawa “nursing kit” untuk keperluan praktik.

23
 7. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit, dan
klien.
8. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan praktik tanpa seizin pembimbing lebih
dari 30 menit dianggap tidak hadir.
9. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat- alat/ inventaris institusi
pendidikan/ lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai ketentuan
10. Pelaporan atau pengumpulan tugas dan laporan praktik maksimal 7 hari (1
minggu) setelah praktik selesai. Keterlambatan pengumpulan akan mengurangi
nilai.
11. Satu hari sebelum praktek, praktikan menghubungi CI ruangan yang akan
digunakan, untuk meminta konfirmasi klien yang akan dirawatnya yang
kemudian membuat laporan pendahuluan sesuai kasus.
12. Laporan desiminasi per ruangan dikumpulkan paling lambat pada 1 minggu
setelah praktek berakhir.
13. Selama berdinas praktikan diharuskan mematuhi ketentuan-ketentuan yang
berlaku di tempat praktik serta ketentuan-ketentuan lain dari akademik.
14. Tidak diijinkan merokok dan minum – minuman keras.
15. Tidak diijinkan membawa barang berharga pada saat dinas / praktik.
16. Tidak diijinkan memakai telepon/ handphone di ruang praktik untuk keperluan
pribadi.
17. Tidak diijinkan menerima tamu pribadi selama jam dinas kecuali urusan praktik.

D. PELANGGARAN SANKSI
Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti baik sengaja atau
tidak sengaja ketentuan ada.
1. Bentuk pelanggaran :
a. PELANGGARAN RINGAN
 Terlambat masuk dinas maksimal 3 kali.
 Menggunakan perhiasan di luar ketentuan, berhias berlebihan,
berkuku panjang dan atau memakai cat kuku.
 Berambut panjang bagi mahasiswa pria.

24
  Kedapatan / ketahuan tidak bersepatu di ruangan maupun di kampus,
kecuali pada ruangan tertentu yang mengharuskan lepas sepatu.
b. PELANGGARAN SEDANG
 Bila merusakkan atau menghilangkan peralatan milik lahan praktik
atau Institusi, harus mengganti alat yang bersangkutan.
 Merubah jadwal sama dengan ALPA dan wajib mengganti dua kali
hari yang diganti.
 Pulang sebelum jam dinas selesai
 Sering ijin saat praktik, kecuali seijin dari pembimbing
c. PELANGGARAN BERAT
 Menjualbelikan obat pasien
 Memalsukan tanda tangan
 Memalsu nilai praktik
 Tidur saat jam dinas atau meninggalkan ruang tanpa ijin
 Melakukan tindakan invasif tanpa sepengetahuan pembimbing /
perawat jaga
 Pelanggaran moral dalam bentuk lisan maupun tertulis
 Membuat kesalahan / berperilaku yang dapat membahayakan jiwa
pasien.
 Mengambil barang – barang berharga pasien dan peralatan milik lahan
praktik.
 Melakukan pelanggaran sedang lebih dari 2 (dua) kali tanpa ada
perubahan sikap / perilaku.
2. Bentuk sanksi :
a. Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor akademik dan preceptor
klinik dengan bukti teguran tertulis pada buku panduan.
b. Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ketua
Prodi.

25
 c. Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada departemen yang
bersangkutan dan diberhentikan sementara berdasarkan SK Ketua sampai
dengan masalah menemukan pemecahan.
C. Ketentuan Lain
a. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh ketentuan tata tertib:
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi, buku panduan, dan seluruh ketentuan
program yang dijalankan.
c. Mahasiswa wajib mengumpulkan seluruh buku yang telah diisi pada setiap
pergantian siklus/bagian dengan diketahui oleh preceptor klinik dan akademik
maksimal satu minggu setelah meninggalkan departemen yang bersangkutan.
d. Ketentuan lain yang belum termasuk di dalam peraturan ini akan
diselesaikan berdasarkan keputusan yang akan datang.
e. Lain-lain :
Laporan yang harus dikumpulkan ke pembimbing klinik dan pembimbing
akademik meliputi :
- Laporan desiminasi akhir
- Proposal role play
- Askep dokumentasi pasien kelolaan kelompok manajemen
b. Laporan harus dikumpulkan maksimal satu minggu setelah meninggalkan
ruang praktik, apabila melewati waktu yang telah ditentukan akan mendapat
pengurangan nilai
c. Laporan dikumpulkan dan dijilid per kelompok

26
 BAB VII
PENUTUP

Demikian pedoman ini dibuat sebagai rujukan pelaksanaan praktek klinik keperawatan
khususnya pada stase Keperawatan jiwa.Semoga dengan adanya buku panduan Praktek
stase Keperawatan jiwa ini dapat digunakan dan bermanfaat bagi mahasiswa dan
memudahkan dalam menjalankan praktek klinik profesi ners khususnya pada stase
Keperawatan jiwa.

27
 DAFTAR PUSTAKA

Marquis, B. L., & Huston, C. J. (2012).Leadership roles & management functions

innursing: Theory & Application (7th ed., p. 642). Philadelphia: Lippincott
Williams &Wilkins.

Robbins, S., & Timothy, J. (2013).Organizational Behavior (15th ed., p. 711).

Boston: Pearson.

Swansburg, R.C& Swansburg, J.R.(2006). Introductory management &

leadership for Nurses. Toronto: Jones and Bartlert Pub.Ca.

Tim Kolaborasi Rumpun Ilmu Kesehatan. (2014).Modul kolaborasi kesehatan.

Pedoman tidak dipublikasikan

Tim Manajemen Keperawatan FIK-UI. (2014). BPKM manajemen keperawatan.

Pedoman tidak dipublikasikan AIPNI

Tim KBK Aipni (2010).Kurikulum Pendidikan Ners. Jakarta

 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1
Format susunan makalah profesi ners departemen manajemen keperawatan

A. SUSUNAN LAPORAN AWAL (UNTUK DESIMINASI AWAL)

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB 2 PENGKAJIAN
2.1 Visi, Misi dan Motto
2.1.1 Visi Rumah Sakit
2.1.2 Misi Rumah Sakit
2.1.3 Motto Rumah Sakit
2.2 Pengumpulan Data
2.2.1 Ketenagaan (M1-Man)
2.2.2 Sarana dan Prasarana (M2-Material)
2.2.3 Metode (M3-Method)
i. Model asuhan keperawatan profesional
ii. Penerimaan pasien baru
iii. Sentralisasi obat
iv. Supervisi keperawatan
v. Timbang terima
vi. Ronde keperawatan
vii. Discharge planning
viii. Dokumentasi
2.2.4 Pembiayaan dan Billing (M4-Money)
2.2.5 Mutu (M5-Mutu)
2.3 Analisis SWOT
2.4 Diagram Layang
 2.5 Identifikasi Masalah
Tabel Identifikasi masalah
Identifikasi per kajian
No Masalah Penyebab
(M1-M5)
M1
M2
Dst….

2.6 Prioritas Masalah  menggunakan metode CARL

BAB 3 PERENCANAAN
3.1 Strategi Pelaksanaan
Sesuaikan sub bab dalam strategi pelaksanaan, sesuai dengan 10 teratas
prioritas masalah yang ditemukan di ruangan
1. MAN
a. latar belakang
b. masalah
c. tujuan
d. target
e. program kerja
2. M3:
A. TIMBANG TERIMA
b. latar belakang
c. masalah
 d. tujuan
e. target
f. program kerja
3. M4
4. Dst

3.2 Plan of Action

Berisi tentang ringkasan dari strategi pelaksanaan pemecahan masalah
MAKP (ringkasan dari bab 3) yang akan dilakukan di ruangan.
Tabel PoA
Indikator Penanggung
No Problem Tujuan Kegiatan Waktu
Keberhasilan Jawab

B. SUSUNAN LAPORAN DESIMINASI AKHIR (BAB 1-3 sesuai dengan

laporan untuk desiminasi awal)

COVER
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB 2 PENGKAJIAN
2.1 Visi, Misi dan Motto
2.1.1 Visi Rumah Sakit
2.1.2 Misi Rumah Sakit
2.1.3 Motto Rumah Sakit
2.2 Pengumpulan Data
2.2.1 Ketenagaan (M1-Man)
2.2.2 Sarana dan Prasarana (M2-Material)
 2.2.3 Metode (M3-Method)
2.2.4 Pembiayaan dan Billing (M4-Money)
2.2.5 Mutu (M5-Mutu)
2.3 Analisis SWOT
2.4 Diagram Layang
2.5 Identifikasi Masalah
2.6 Prioritas Masalah
BAB 3 PERENCANAAN
3.1 Strategi Pelaksanaan
Sesuaikan sub bab dalam strategi pelaksanaan, sesuai dengan 10 teratas
prioritas masalah yang ditemukan di ruangan
1. MAN
a. latar belakang
b. masalah
c. tujuan
d. target
e. program kerja
2. M3:
A. TIMBANG TERIMA
a. latar belakang
b. masalah
c. tujuan
d. target
e. program kerja

3.2 Plan of Action

BAB 4 PELAKSANAAN (jabarkan M1-M5)

1. M1 (Man)
a. persiapan
b. pelaksanaan
 c. hambatan dan dukungan/solusi
2. M2 (Material)
3. M3 (Method)
i. Penerapan MAKP
a......................................................................................................p
ersiapan
b......................................................................................................p
elaksanaan
c.hambatan dan dukungan/solusi
ii. Penerimaan pasien baru dan sentralisasi obat
iii. Timbang Terima
iv. Supervisi
v. Ronde Keperawatan
vi. Discharge Planning
vii. Dokumentasi Keperawatan
4. M4 (Money)
5. M5 (Mutu)

BAB 5 EVALUASI
5.1 M1 (Man)
a. evaluasi struktur
b. evaluasi proses
c. evaluasi hasil
5.3 M2 (Material)
5.4 M3 (Method)
i. Penerapan MAKP
a. evaluasi struktur
b. evaluasi proses
c. evaluasi hasil
ii. Penerimaan Pasien Baru dan Sentralisasi Obat
a. evaluasi struktur
b. evaluasi proses
 c. evaluasi hasil

iii. Timbang Terima

iv. Supervisi
v. Ronde Keperawatan
vi. Discharge Planning
vii. Dokumentasi Keperawatan
5.5 M4 (Money)
5.6 M5 (Mutu)
5.7 Evaluasi PoA
Tabel

Indikator Pencapaian/
No Problem Tujuan Kegiatan Waktu
Keberhasilan pelaksanaan

BAB 6 PENUTUP
6.1 Kesimpulan
6.2 Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
Lampiran berisikan:
1. Proposal role play
2. Askep ruangan yang dikelola
3. Dokumentasi kegiatan
Lampiran 2
Pencapaian kompetensi mahasiswa
No Role play Peran
1 Penerimaan pasien baru
2 Sentralisasi obat
3 Timbang Terima
4 Supervisi
5 Ronde Keperawatan
6 Discharge Planning
7 KARU/PN/AN

Lampiran 3
FORMAT EVALUASI PERAN (SEBAGAI KARU, PERAWAT PRIMER,
KATIM)
Format penilaian ini diisi oleh pembimbing klinik di masing-masing ruangan,
setiap kali mahasiswa yang bersangkutan berperan sebagai kepala ruang, perawat
primer/katim, maupun perawat pelaksana.

FORMAT EVALUASI PERAN SEBAGAI KEPALA RUANGAN

Hari,Tanggal/Ttd
No Uraian Tugas Dan Tanggung Bobot Pembimbing
Jawab Kepala Ruang
1 2 3 4 5
1 Membuat rencana mingguan, dan 15
harian (Mahasiswa hanya
membuat rencana harian dan
mingguan selama berperan
sebagai kepala ruangan).
2 Mengorganisir pembagian tim dan 15
pasien sesuai dengan jumlah
perawat dan kebutuhan pasien
3 Menciptakan iklim komunikasi 15
yang terbuka dengan semua staf
dengan mengadakan pre
dan post conference, pertemuan
 ruangan dan rutin memberikan
umpan balik tentang prestasi kerja
stafnya
4 Memberi pengarahan kepada 15
seluruh staf yang ada
diruangannya
5 Melakukan pengawasan terhadap 15
seluruh
kegiatan yang ada diruangannya
6 Memfasilitasi kolaborasi tim 10
dengan anggota tim kesehatan
lainnya
7 Melakukan audit asuhan dan 15
pelayanan keperawatan
diruangannya, kemudian
menindak lanjutinya
Total 100

FORMAT EVALUASI PERAN SEBAGAI KETUA TIM

Uraian Tugas Dan Tanggung Hari/Tanggal/Ttd Pembimbing

No Jawab Ketua Tim/ Perawat Bobot
1 2 3 4 5
Primer
1 Membuat rencana 10
bulanan,mingguan, dan harian
2 Membuat penugasan, supervisi 5
dan evaluasi terhadap angota
timnya
3 Mengkaji kondisi pasien dan 15
melakukan penilaian terhadap
tingkat kebutuhan pasien.
4 Membagi tugas yang harus 15
dilakukan oleh setiap anggota
tim dan memberikan
bimbingan
5 Melakukan pengkajian, 10
perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi asuhan keperawatan
bersama-sama anggota tim
6 Memberikan pengarahan 10
pada perawat pelaksana tentang
pelaksanaan asuhan
keperawatan
7 Melakukan kolaborasi dengan 10
 tim kesehatan lainnya dalam
pelaksanaan asuhan
keperawatan.
8 Mengembangkan kemampuan 15
anggota tim
9 Melakukan perbaikan 10
pemberian asuhan
keperawatan
Total 100

FORMAT EVALUASI PERAN SEBAGAI PERAWAT PRIMER

Uraian Tugas Dan Tanggung Hari/Tanggal/Ttd Pembimbing

No Jawab Ketua Tim/ Perawat Bobot
1 2 3 4 5
Primer
1 Perawat primer bertanggung 10
jawab penuh selama 24 jam
terhadap asuhan keperawatan
pasien mulai dari pasien masuk
sampai keluar rumah sakit
2 Mengkaji kebutuhan pasien 15
secara komprehensif
3 Membuat tujuan dan rencana 15
keperawatan
4 Melaksanakan rencana yang 15
telah dibuat selama dinas
5 Mengkomunikasikan dan 10
mengkoordinasi pelayanan
yang diberikan oleh disiplin
lain maupun perawat lain
6 Mengevaluasi keberhasilan 10
asuhan keperawatan terhadap
pasien
7 Menerima dan menyesuaikan 10
rencana perawatan pasien
8 Menyiapkan pendidikan 15
kesehatan untuk pasien yang
 akan pulang
Total 100
Lampiran 3
FORMAT EVALUASI ROLE PLAY MAKP
Format penilaian ini diisi oleh pembimbing klinik yang ada di ruangan. Role
play yang akan dilakukan adalah penerimaan pasien baru, sentralisasi obat,
timbang terima, supervisi, discharge planning, dan ronde keperawatan.

FORMAT EVALUASI ROLE PLAY PENERIMAAN PASIEN BARU

Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai Bobot
Ya Tidak
1 Tahap pra pelaksanaan 25
menyiapkan kelengkapan administrasi, kamar,
format penerimaan pasien baru, format
pengkajian, informed consent sentralisasi obat,
lembar tata tertib pasien, dan pengunjung, hak
dan kewajiban pasien ,serta kartu tunggu
2 tahap pelaksanan 10
pasien datang ke ruangan diterima oleh kepala
ruang/katim/perawat primer
3 perawat memperkenalkan dirinya dan tenaga 10
medis yang akan merawat pasien
4 perawat melakukan operan dengan perawat 10
pengantar (menerima obat, hasil pemeriksaan
penunjang) dan melakukan dokumentasi serah
terima pasien
5 perawat melakukan pengkajian kepada pasien 10
baru
6 perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga 25
pasien mengenai:
- Pengenalan kepada pasien lain dan tenaga
kesehatan yang akan merawat
- Pengenalan tata tertib ruangan
- Penyakitnya dan sentralisasi obat
7 meminta pasien untuk menandatangani lembar 10
dokumentasi orientasi pasien baru dan
sentralisasi obat di status pasien
TOTAL NILAI 100
 Lampiran 4

FORMAT EVALUASI ROLE PLAY TIMBANG TERIMA

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak

1 Kedua kelompok dinas sudah siap
2 Shift yang mau
menyerahkan/mengoperkan
mempersiapkan hal-hal yang akan
disampaikan
3 Ketua tim/Kepala Jaga yang mau
menyerahkan/mengoperkan
menyampaikan :
a. Kondisi/keadaan umum klien
b. Tindak lanjut untuk dinas yang
menerima operan
c. Rencana kerja untuk dinas yang
menerima operan
4 Penyampaian nomor 3 dilakukan
dengan jelas, singkat, akurat dan tidak
terburu- buru
5 Ketua tim dan semua anggota tim
bersama- sama
langsung melihat keadaan klien
6 Tim yang mengoperkan tugas
memberi kesempatan
kepada tim yang akan menjalankan
tugas untuk
bertanya
7 Tim yang mengoperkan tugas
menyerahkan semua berkas catatan
perawatan kepada tim yang akan
menjalankan tugas untuk menerima
operan alat
TOTAL NILAI
 Lampiran 5

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG
(DOKUMENTASI ASKEP)

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak

A. PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji
dengan pedoman
pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk
sampai sekarang
3 Masalah dirumuskan
berdasarkan kesenjangan
antara status kesehatan dengan
norma dan pola fungsi
kehidupan
B. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
4 Diagnosa keperawatan
berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
5 Diagnosa keperawatan
actual/potensial
6 Merumuskan diagnose
keperawatan actual/potensial
C. RENCANA TINDAKAN
7 Berdasarkan diagnosa
keperawatan
8 Disusun menurut urutan
prioritas
9 Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/ subjek
perubahan, perilaku, kondisi
pasien dan atau kriteria
10 Rencana tindakan mengacu
pada tujuan dengan kalimat
perintah, terinci dan jelas dan
atau melibatkan pasien/
keluarga
11 Rencana tindakan
menggambarkan kerjasama
tim kesehatan lain

D. TINDAKAN
12 Tindakan dilaksanakan sesuai
rencana
13 Perawat mengobservasi respon
pasien terhadap tindakan
keperawatan
14 Revisi tindakan berdasarkan
hasil evaluasi
15 Semua tindakan yang telah
dilaksanakan dicatat ringkas
dan jelas
E. EVALUASI
16 Evaluasi mengacu pada tujuan
17 Hasil evaluasi dicatat
F. CATATAN ASUHAN
KEPERAWATAN
18 Menulis pada format yang
baku
19 Pencatatan dilakukan sesuai
dengan tindakan yang
dilaksanakan
20 Setiap melakukan tindakan
perawat mencantumkan
paraf/nama jelas dan tanggal
jam dilakukan tindakan
21 Berkas catatan keperawatan
disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak

A. PENGKAJIAN
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Merumuskan diagnose keperawatan
5 Merumuskan prioritas diagnosa
keperawatan
6 Mendokumentasikan rencana
tindakan keperawatan
B. RENCANA TINDAKAN
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan teraupetik
9 Melakukan tindakan mandiri
keperawatan sesuai standar
10 Melakukan tindakan kolaboratif
11 Mendokumentasikan rencana
tindakan keperawatan
C. PELAKSANAAN
12 Hubungan teraupetik (sikap dan
tehnik teraupetik)
13 Metode pemberian tindakan
keperawatan
14 Peran serta pasien (terkait dalam
rencana kegiatan)
15 Mendokumentasikan tindakan
keperawatan
D. EVALUASI
16 Menilai kemampuan/respon klien yang
dicapai
17 Memodifikasi rencana tindakan
18 Membuat kontrak yang akan datang
19 Mendokumentasikan evaluasi
keperawatan
TOTAL NILAI
 FORMAT RENCANA SUPERVISI

NAMA SUPERVISOR :
HARI
No NAMA MATERI
1

4
 FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN SUPERVISI DAN TINDAK LANJUT

Ttd Ttd
No Nama Jabatan Supervisor Materi Nilai Tindak Lanjut
Supervisor Supervise
 Lampiran 6

FORMAT EVALUASI ROLE PLAY RONDE KEPERAWATAN

No Aspek Yang Dinilai Dilakukan Tidak

A PERSIAPAN
1 Membuat Satuan Acara Ronde untuk kegiatan bimbingan (dalam
bentuk tertulis)
2 Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai jumlah peserta ronde
3 Mendapatkan data mengenai kondisi pasien yang akan dilakukan
ronde keperawatan serta meminta ijin pasien.
4 Menyiapkan alat yang diperlukan
5 Mengatur lingkungan fisik untuk ronde keperawatan sehingga
mudah dilihat dan didengar oleh peserta
B. PELAKSANAAN
Ruangan Perawat
6 Membuka kegiatan ronde dengan mengucapkan salam
7 Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, tujuan ronde keperawatan
8 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari hasil ronde
9 Menjelaskan secara umum pasiennya (data fokus, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, catatanperkembangan, masalah
yang belum bisa dipecahkan)
10 Mengajak peserta menuju ruang pasien
Ruangan Pasien
11 Mengucapkan salam, validasi kontrak untuk ronde keperawatan
dan menanyakan kondisi kepada pasien
12 Mereview masalah yang dikeluhkan pasien, tindakan
keperawatan dan medis yang sudah dilakukan serta
perkembangan kondisi pasien
13 Memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi pada
peserta yang lain, keluarga/pasien
14 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas kerjasamanya
dalam melaksanakan kegiatan ronde keperawatan.
C EVALUASI
Ruangan Perawat
14 Mereview hasil diskusi di ruangan pasien
15 Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan
16 Memberikan pujian pada peserta
17 Rencana tindak lanjut setelah kegiatan rondekeperawatan
18 Menutup kegiatan ronde keperawatan
TOTAL NILAI
 Lampiran 7

EVALUASI SIKAP/ PERILAKU

Departemen : Pembimbing lahan :
Periode : Pembimbing Institusi :

Nama/ Tanda tangan Preseptor Klinik

No Aspek yang dinilai Bobot
Mgg I Mgg II Mgg III Mgg IV Mgg V
1 Komunikasi 30
Mahasiswa mampu
menunjukkan
kemampuan :
a. Menciptakan
interaksi dengan
pasien/ keluarga
dengan penuh
percaya diri
b. Menggunakan
komunikasi verbal
yang efektif
c. Melakukan
dokumentasi secara
benar
2 Ketrampilan dasar 35
Mahasiswa
menunjukkan
kemampuan :
a. Melakukan
pengkajian
(wawancara,
pemeriksaan fisik)
dengan benar
b. Melakukan tindakan
yang sudah
direncanakan
c. Melakukan tindakan
pencegahan
terhadap infeksi
d. Menciptakan
keamanan dan
kenyamanan
e. Menggunakan alat
secara tepat guna
3 Perilaku professional 35
Mahasiswa
 menunjukkan
kemampuan :
a. Menampilkan sikap
baik dan sopan
b. Melaksanakan
kontrak dengan
pasien
c. Mengambil inisiatif
dalam situasi belajar
d. Memperhatikan
sikap selalu tepat
waktu
e. Bekerja sama dan
berpartisipasi dalam
kegiatan ruangan
f. Disiplin
g. Tidak menggunakan
make up berlebihan
(bulu mata, wig,
jambang, perhiasan,
kuteks, pewarna
rambut, softlense
berwarna mencolok,
perhiasan, hiasan
jilbab, bros)
h. Persiapan Nursing
Kit dan APD
Total 100
Tanggal dan paraf pembimbing klinik
Lampiran 8

KETERANGAN IJIN MHASISWA

Departemen : Pembimbing lahan :

Periode : Pembimbing Institusi :

No Tanda
Hari/tanggal Keterangan Tangan
Ruang
Ijin Ijin Pembimbing
Lahan
Lampiran 9

BUKTI MENGGANTI JAGA

Departemen : Pembimbing lahan :

Periode : Pembimbing Institusi :

Tanda
Ttd
Hari/tanggal Ruan Keterangan Perawat Tangan
No Perawat
Mengganti g Ijin jaga Pembimbing
jaga
Lahan
Lampiran 10
LOGBOOK KEGIATAN
Departemen : Pembimbing lahan :
Hari/ Tanggal : Periode :

Jam Rencana Kegiatan Pelaksanaan

Kasus yang dikelola :

1. 4.
2. 5.
3. 6.
Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinilk

( ) ( )
 Lampiran 11

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN

Departemen : Pembimbing lahan :
Periode : Pembimbing Institusi :

Tanda Tangan
Hari/
No Laporan Ket. Pembimbin
Tgl Koordinator
g Lahan
1 Desiminasi Awal
2 Proposal role play
penerimaan pasien baru
dan sentralisasi obat
3 Proposal role play
timbang terima
4 Proposal role play
supervisi
5 Proposal role play
discharge planning
6 Proposal role play ronde
keperawatan
7 Dokumen rekam medis
pasien
8 Desiminasi akhir