PROGRAM PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

SEMESTER GENAP: PRAKTEK KLINIK 2

TAHUN AKADEMIK 2016/2017
PROGRAM
PROGRAM STUDI PRAKTEK
KEPERAWATAN KLINIK
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
SEMESTER GASAL TAHUN AKADEMIK
2021/2022

ear]

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
[Pick the date]
 PENGAMPU MATA AJAR
No Nama Pengampu Mata Ajar Nomor Kontak e-mail
1 Misparsih,SKp.MKes 08129094323 (misparsih@yahoo.com)
2 Eni Widiastuti, SKp., M.Kep 081213422770 (eni_widhi@yahoocom)
3 Ns. Naryati.,SKep.MKep 081310307155 (naryati21@yahoo.com)
4 Ns. Aisyah, SK. MKep 081211689054 (abasaisyah@yahoo.co.id)
5 Melati Fajarini, SKp. MN 08118865236 (melatifajarini@gmail.com)

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Taufik dan Hidayah-
Nya kepada penulis dalam menyelesaikan Buku Rancangan Pembelajaran Semester
(RPS) Manajemen Keperawatan sesuai dengan yang direncanakan. RPS ini terdiri atas
Deskripsi Umum, Capaian pembelajaran, Strategi Pembelajaran, dan Evaluasi.

Praktik Klinik Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan merupakan bagian dari

mata ajar Kepemimpinan dan Manajemen Keperawatan dengan bobot SKS 4 SKS (3
Teori dan 1 praktik lapangan/ praktik klinik). Praktik klinik ini mempelajari cara
mengelola Asuhan keperawatan menggunakan peran dan fungsi manajemen asuhan
keperawatan dalam metode penugasan Tim untuk dapat memberikan asuhan
keperawatan kepada klien pada tatanan pelayanan keperawatan di tingkat ruang rawat
di rumah sakit (RS) dan di tingkat keluarga di Puskesmas dan masyarakat sesuai standar
nasional dan internasional.

Kepada berbagai pihak yang terlibat dalam penyusunan BPKM ini, kami ucapkan
terimakasih. Semoga Allah SWT mencatatnya sebagai amal kebajikan. Masukan/ saran
konstruktif sangat diharapkan dari berbagai pihak untuk penyempurnaan BPKM ini di
masa mendatang.

Jakarta, 1 Desember 2021

ttd,

Eni Widiastuti SKp.MKep

2
 VISI DAN MISI
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

VISI

Menjadi Fakultas yang kompetitif dan terkemuka di bidang ilmu-ilmu keperawatan

berlandaskan nilai-nilai Islami tahun 2025

MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan yang unggul dan berkualitas bidang ilmu-ilmu
keperawatan dengan menggunakan Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK)
berdasarkan nilai-nilai Islam dan etik keprofesian dengan keunggulan neurovaskuler
untuk menghasilkan lulusan yang memiliki kompetensi keilmuan dan ketrampilan
keperawatan yang berakhlak mulia dan berdaya saing.

2. Mengembangkan riset-riset inovatif di bidang ilmu-ilmu keperawatan untuk

mendukung pengembangan ilmu keperawatan dan mewujudkan pelayanan
keperawatan berbasis evidence.

3. Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian kepada masyarakat untuk

mewujudkan kemandirian masyarakat hidup sehat diberbagai rentang kehidupan.

4. Meningkatkan jejaring pendidikan tinggi keperawatan ditingkat nasional maupun

internasional untuk memperkuat jatidiri fakultas ditatanan global.

3
 MUQADDIMAH

“Bacalah dengan (menyebut) nama Tuhanmu yang menciptakan. Dia telah

menciptakan manusia dari segumpal darah, bacalah dan Tuhanmulah Yang Maha
Pemurah, yang mengajarkan manusia dengan perantaraan kalam. Dia
mengajarkan manusia apa yang tidak diketahuinya.” (Qs. Al-Alaq 96: 1-5)

“Tuntutlah ilmu dan belajarlah (untuk ilmu) ketenangan dan kehormatan diri, dan
bersikaplah rendah hati kepada orang yang mengajar kamu “. (HR. Ath-Thabrani)

“Tuntutlah ilmu, sesungguhnya menuntut ilmu adalah pendekatan diri kepada

Allah Azza wajalla, dan mengajarkannya kepada orang yang tidak mengetahuinya
adalah sodaqoh. Sesungguhnya ilmu pengetahuan menempatkan orangnya, dalam
kedudukan terhormat dan mulia (tinggi). Ilmu pengetahuan adalah keindahan
bagi ahlinya di dunia dan di akhirat”. (HR. Ar-Rabii')

“Barangsiapa merintis jalan mencari ilmu maka Allah akan memudahkan baginya
jalan ke surga”. (HR. Muslim)

“Katakanlah adakah sama orang-orang yang mengetahui dengan orang-orang yang

tidak mengetahui? …….” (Qs. Az-Zumar (39): 9)

“Yaitu orang-orang mengingt Allah SWT sambil berdiri atau duduk dan dalam
keadaan berbaring dan mereka memikirkan tentang penciptaan langit dan bumi
seraya berkata “Ya Tuhan Kami tiadalah engkau menciptakan-Mu dengan sia-sia
Maha suci engaku meka peliharalah kami dari siksaan neraka “Qs. Ali Imron (3):
191)

“Dua nikmat yang kebanyakan manusia tertipu (rugi karena tidak

memperhatikan), yaitu kesehatan dan waktu luang”. (HR. Bukhari)

4
 PROGRAM
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN SEMESTER GASAL
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
===============================================================

I. PENDAHULUAN

Pelayanan keperawatan yang diberikan menuntut perawat untuk tampil professional saat
memberikan asuhan keperawatan serta mampu menjalin kerjasama dengan berbagai
pihak agar pelayanan yang diberikan dilakukan secara komprehensif dalam memenuhi
kebutuhan dasar, meliputi kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual dan kultural klien.

Praktek Laboratorium Klinik Manajemen Keperawatan merupakan salah satu proses

pembelajaran di FIK-UMJ dalam rangka mengaplikasikan dan mengintegrasikan
pengetahuan dan keterampilan melalui tindakan mandiri yang dilakukan mahasiswa
keperawatan di lahan praktika/ tatanan nyata berkolabarasi dengan klien dan tenaga
kesehatan lain dalam memberikan asuhan keperawatan. Melalui pengalaman belajar
praktek klinik manajemen keperawatan diharapkan dapat menumbuhkan sikap tingkah
laku, pengetahuan serta ketrampilan dasar profesional pada peserta didik, sesuai dengan
kompetensi yang di harapkan.

Melalui program Praktek Klinik Manajemen Keperawatan ini mahasiwa akan

melaksanakan praktik terbimbing dibeberapa wahana praktik yang relevan bagi
pencapaian kompetensi mahasiswa sesuai mata kuliah masing-masing. Praktik klinik
Manajemen keperawatan dilaksanakan pada mahasiswa semester VII.

Kondisi pandemi Covid-19 menuntut adanya perubahan pada metode dan strategi proses
pembelajaran, beberapa rumah sakit belum membuka untuk dilaksanakannya praktek
klinik bagi mahasiswa walaupun ada rumah sakit yang menerima untuk praktek klinik
namun dengan jumlah yang sangat minimal sehingga digunakan beberapa wahana praktik
agar dapat menampung jumlah mahasiswa FIK UMJ. Sehingga prektek klinik Manajemen
Keperawatan pada tahun ajaran akademik ini harus di lakukan dengan menggunakan
protocol kesehatan yang ketat .

II. TUJUAN PEMBELAJARAN

A. Umum
Mahasiswa mampu menganalisa pelaksanaan manajemen asuhan keperawatan yang dilakukan
ketua Tim atau Perawat Penaggung Jawab Asuhan/ PPJA
.
B. Khusus
Diharapkan mahasiswa mampu:
1. Menganalisa proses timbang terima SBAR dalam metode penugasan Tim
2. Menganalisa kegiatan konferen yang dipimpin ketua Tim
3. Menganalisa pelaksanaan pengelolaan Asuhan keperawatan pasien dan
pendokumentasian perkembangan pasien di Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi/CPPT

5
 4. Melakukan penilaian tingkat ketergantungan pasien tanggung jawab ketua
Tim

III. Proses Pembelajaran

1. Orientasi (untuk mengetahui kebijakan wahana praktik, variasi kasus yang
tersedia, pembimbing, dan berbagai aspek yang yangh terkait)
2. Diskusi (pre conferences) untuk membahas LP
3. Mengikuti proses timbang terima asuhan keperawatan SBAR yang
dilakukan ketua tim/ PPJA (observasi)
4. Mengikuti proses konferen dalam tim yang dilakukan ketua tim/ PPJA
(observasi)
5. Terlibat dalam pengelolaan asuhan keperawatan dan menganalisis
pendokumendasian perkembangan pasien dalam CPPT yang dilakukan
Katim/ PPJA, dibawah supervisi perseptor klinik.
6. Melakukan penilaian tingkat ketergantungan pasien kelolaan Ketua tim/
PPJA, di bawah supervisi preceptor Klinik
7. Diskusi (post conferences), membahas proses dan hasil asuhan keperawatan
8. Menyusun Laporan Akhir (LA, berupa laporan asuhan keperawatan.

C. Media Pembelajaran
1. Laporan Pendahuluan (Timbang terima SBAR, Konferen dalam Tim dan
penilaian tingkat ketergantungan)
2. Laporan Akhir:
a. Analisa sintesa timbang terima SBAR,
b. Analisa sintesa Konferen dalam tim,
c. Analisa sintesa pendokumentasian perkembangan pasien di CPPT,
d. Hasil penilaian tingkat ketergantungan 3 pasien kelolaan katim

IV. EVALUASI
Pembelajaran Praktik Klinik
1. Pre dan Post Conference 20 %
2. Kinerja Klinik 30 %
3. Pencapaian target/ketrampilan klinis 20 %
4. Laporan 30 %

V. LAHAN PRAKTEK
Pembelajaran Praktik Klinik
1. RSIJ Cempaka Putih
2. RSUP Persahabatan
3. RSUD Pasar Rebo

VI. DAFTAR MAHASISWA (Terlampir)

6
 Jakarta, 1. Desember 2021

Ns. Neneng Kurwitah, MN Eni Widiastuti, SKp.MKep

Ka. Prodi Koordinator MA Mankep

7
 Lampiran 1

ROTASI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN FIK-UMJ
=================================================================

KALENDER LABORATORIUM KLINIK SEMESTER VII REGULER

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

SEMESTER
VII

DESEMBER 2021
Kelas 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Manajemen
A Kep Kritis Kep PKKMB PKKMB PKKMB
Manajemen
B Kep Kep Kritis PKKMB PKKMB PKKMB
PKKMB
C PKKMB PKKMB PKKMB Kep. Kritis Manajemen Kep
Manajemen
D PKKMB PKKMB PKKMB PKKMB Kep Kep. Kritis
 Lampiran 2
JADWAL PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER VII
KELAS B
NO Nama mahasiswa TANGGAL TEMPAT PRAKTIK PERSEPTOR
Desember RSIJCP Ns. Naryati, SKep.MKep
6 7 8 9
1 MELINA STARI FATHULLAILI P P S S Marwah Atas Ns. Ferry Fahmi, SKep
2 AHMAD ZADITTAQWA P P S S
3 AISYAH NURAINI P P S S
4 ANANDA REVANIE MUTIARA DEWI P P S S
5 AYU LUTHFIYAH MUTIARA S S P P
6 DINA RODIAH S S P P
7 DINDA ANGGRAINI S S P P
8 EKI BAEHAKI S S P P
6 7 8 9 RSUP PERSAHABATAN Ns.Aisyah, SKep.MKep
1 ELIS RISNIAWATI P P P P Dahlia Bawah Ns. Euis
2 ELISA JULIA ADI PUTRI P P P P
3 HASHBIYALLAH MISHBAH P P P P Dahlia Atas Ns.Hardiana
4 IRENE DE JANNAH P P P P
5 LULU ANGGRAINI P P P P Bedah Kelas Ns.Susana
6 MAWADATI AZIMA P P P P
7 M. RIZQUR RAHMAN RAMADHAN P P P P Anggrek atas Ns sondang
8 NADYA FARHANI P P P P
9 NOVIARISTA RAHMAWATI P P P P Cempaka Bawah Ns. Neni
10 NUR INTAN RAHMANI P P P P
11 NURAISYAH P P P P
12 OKTAVIA INDRIYANI P P P P Cempaka Atas Ns. Sinta

13 WIDIA INDAH LESTARI P P P P

14 YULIA DWI ARYANTI P P P P
 6 7 8 9 RSUD PASAR REBO Melati Fajarini, SKp.MN
1 PRY ANGGRAINI P P S S Anggrek Ns. Wiwi Purwati, SKep
2 RAHMAYANTI P P S S
3 RARAS UNGGUL UTAMI P P S S
4 RISKI YATUN HASANAH P P S S
5 SALSYA DHITA WINDAYANTI P P S S
6 SEVINA PUTRI ANGGRAENI P P S S
7 SRI AYU WULANDARI P P S S
8 WIDYA TIRTA DEWI S S P P
9 YAYU SUPRIYANTI AZIZAH S S P P
10 ZAHRINA FAKHRIAH IZAZI S S P P
11 ALDHY RIFANY NORSYI RENDRA S S P P
12 ARYA NUGRAHA S S P P
13 DIHANA PAMELA S S P P
14 DIMAS BIMANTORO HARY PUTRO P P S S Teratai Eni Widiastuti, SKp.MKep
15 FAJAR PUTRI AZ ZAHRA P P S S Ns. Indra Sugiri, S.Kep
16 FATHIA YASMIN P P S S
17 LETI KOMALIA P P S S
18 MUHAMAD ISMAIL SHIDIQ P P S S
19 MUHAMMAD RIFQI YUSTIAWAN P P S S
20 NANDA PRATIWI P P S S
21 NOVIA HERA MARDIANTI S S P P
22 AMELIA HASYA S S P P
23 CAMELIA MALIK S S P P
24 DEBITA ALBANTANI GUNAWAN PUTRI S S P P
25 NIDA ISMI MUKAROMAH S S P P
26 NUR FADILA AGUSTIN S S P P

1
 Lampiran 3
JADWAL PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER VII
KELAS A
NO Nama mahasiswa TANGGAL TEMPAT PRAKTIK PERSEPTOR
Desember RSIJCP Ns. Naryati, SKep.MKep
10 13 14 15
1 AJI MARDIYANSYAH P P S S Ns. Ferry Fahmi, SKep
2 ADINDA NURUL RIDHAH MARASABESS P P S S
3 ALYA NURHALI P P S S
4 ANNIDA LUTHFI ISTIQAMAH P P S S
5 BIAH FEBRIANI S S P P
6 DEWI AMANDA PUTRI S S P P
7 DWI NUR LUTHFIYAH S S P P
8 ERIKA LIANTY MAYADI S S P P
10 13 14 15 RSUP Ns.Aisyah, SKep.MKep
PERSAHABATAN
1 FETI NURHAMIBAH P P P P Dahlia Bawah Ns. Euis
2 FIKI FEBRIANTO P P P P
3 FIRYAL ALSYAH NABILLA P P P P Dahlia Atas Ns.Hardiana
4 FITRI HANDAYANI P P P P
5 HELLISA BERLIATI P P P P Bedah Kelas Ns.Susana
6 INDAH PUTRI ISWARI P P P P
7 KAMILIYA YASMIN P P P P Anggrek atas Ns sondang
8 KOMALASARI P P P P
9 MIHADA SUKNA P P P P Cempaka Bawah Ns. Neni
10 MUHAMMAD FAIRUZ NOUVAL WIDART P P P P
11 NABILA AL FAISHA P P P P Cempaka Atas Ns. Sinta
12 NINDHA AMELIA P P P P

2
 10 13 14 15 RSUD PASAR REBO Melati Fajarini, SKp.MN
1 NURAENIDA FEBRIANTI P P S S Anggrek Ns. Wiwi Purwati, SKep
2 NURHASANAH RAHMANDA P P S S
3 NURUL FAJRIN MUCHTAR P P S S
4 PUTRI CANTIKA ISTIKOMAH P P S S
5 PUTRI UTAMI P P S S
6 RIZKI AMELIA KOSWARA P P S S
7 SARAH LUTHFIYATUL AZIS S S P P
8 SEFA ARYANTI S S P P
9 SHANNAZ JOVIANI S S P P
10 SILVIA RANDINI HIDAYATUN NISA S S P P
11 SITI YULIANTI S S P P
12 SOFIATUL ISLAMIAH S S P P
13 USWATUN KHASANAH P P S S Eni Widiastuti, SKp.MKep
14 WINANTI NUR AZIZAH P P S S Ns. Indra Sugiri, S.Kep
15 YUSTIANA DWI ANANDA P P S S
16 PUTRI YANA AULIA P P S S
17 REGISTA HANDARINA P P S S
18 TRI PUJI LESTARI P P S S
19 WINDA AJENG RAMADHANI P P S S
20 YUSRIL MAHENDRA SAFRILLAH S S P P
21 INTAN CAHAYA DWEANANDA S S P P
22 MELLISA ISMIYANTI S S P P
23 MILSA AZIZAH S S P P
24 NAZIA DERATRI S S P P
25 ROSNIA SARI SALASA S S P P

3
 Lmpiran 4
JADWAL PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER VII
KELAS C
NO Nama mahasiswa TANGGAL TEMPAT PRAKTIK
Desember RSIJCP Ns. Naryati, SKep.MKep
28 29 30 31
1 HERDINA SRI RAHAYU P P S S Ns. Ferry Fahmi, SKep
2 NURUL LAYLATUL MUSYIFA P P S S
3 SITI HAFIDOH YANI P P S S
4 WINDY JUNINDA MARSHA P P S S
5 ZHAFIRAH AULIA SAFITRI S S P P
6 ARINDA NUR AMARTIYA PUTRI S S P P
7 ASTRIANTY DJOEHRAENI S S P P
8 HANA SHAUSAN S S P P
28 29 30 31 RSUP Ns.Aisyah, SKep.MKep
PERSAHABATAN
1 NETY MELYSARI P P P P Dahlia Bawah Ns. Euis
2 NOLLA ANNISA P P P P
3 SITI NURFAIZAH P P P P Dahlia Atas Ns.Hardiana
4 SRI NOPIDA PERTIWI P P P P
5 YAYANG MEGA PUTRIANA P P P P Bedah Kelas Ns.Susana
6 ADINDA PUTRI AULIA P P P P
7 BAEFANI SRINURASYARI P P P P Anggrek atas Ns sondang
8 BALQIS NURSAM NABILA P P P P
9 DARMAWATY P P P P Cempaka Bawah Ns. Neni
10 DINA RIYANI MUKTI P P P P
11 DINDA SILVIA P P P P Cempaka Atas Ns. Sinta
12 ENDAH YUNITA SARI P P P P

4
 28 29 30 31 RSUD PASAR REBO Melati Fajarini, SKp.MN
1 ESTI ZULIANI p p S S Anggrek Ns. Wiwi Purwati, SKep
2 FARA DILLAH p p S S
3 INDAH FIRLIANTI p p S S
4 INDRI NOPITASARI p p S S
5 NOVA AYU LESTARI p p S S
6 SHOFA ADANI SABILA S S P P
7 SILVIA NUR INDAH SARI S S P P
8 ULFAH WIDYASTUTI S S P P
9 ANANDA DIYAH FITRI S S P P
10 DHEA NISSA MAHARANI S S P P
11 ERIKA DELLA SHABILLAH p p S S Teratai Eni Widiasti, SKp.MKep
12 FEDAWATI p p S S Ns. Indra Sugiri, S.Kep
13 HAMDAH NADZIFATUN NISA p p S S
14 HANIF RESTI RAHAYU p p S S
15 HINDUN AMALIA ANGGRAENI p p S S
16 NUR FARRAS NABILAH SHAFIYAH S S P P
17 NURUL EKA SAPUTRI S S P P
18 PRATIWI INDRIANTI S S P P
19 SEPTA ZENDY KURNIAWAN S S P P
20 SUCI MEGA UTAMI S S P P

5
 Lampiran 3
JADWAL PRAKTEK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN
SEMESTER VII
KELAS D
NO Nama mahasiswa TANGGAL TEMPAT PRAKTIK PERSEPTOR
Desember RSIJCP Ns. Naryati, SKep.MKep
22 23 24 27
1 MUHAMMAD DESTRIADI P P S S MARWAH ATAS Ns. Ferry Fahmi, SKep
2 ANDIENI SANTIKA P P S S
3 ATRIA ADHARA RIDWAN P P S S
4 INTAN AYU PEBRIANTI P P S S
5 INTAN PERMATA AKMAL S S P P
6 MUTHIA MILA NISSA S S P P
7 MUTIARA DANERA CHANI S S P P
8 NENDRA ELAYA AZRA STELLA S S P P
22 23 24 27 RSUP PERSAHABATAN Ns.Aisyah, SKp.MKep
1 VARA SEVI SIAMITA P P P P Dahlia Bawah Ns. Euis
2 YOHANNA P P P P
3 YUNI SARI HARUM P P P P Dahlia Atas Ns.Hardiana
4 BELLA FARIZA MARSYAH P P P P
5 CINTYA MUNADYA LONTARA P P P P Bedah Kelas Ns.Susana
6 DINDA ARADIFA ARDIANSYAH P P P P
7 EGA TIANSYAH RAMADHANTI P P P P Anggrek atas Ns sondang
8 HAYUNI AMALIA P P P P
9 HUSNUL KHATIMAH P P P P Cempaka Bawah Ns. Neni
10 MELLYANA FAWZIYA P P P P
11 MIRANDA PUTRI CANTIKA P P P P Cempaka Atas Ns. Sinta
12 NURUL TRI JAATSIAH P P P P

6
 22 23 24 27 RSUD PASAR REBO Melati Fajarini, SKp.MN

1 RIKO DZIKRIANA P P S S R. ANGREK Ns. Wiwi Purwati, SKep

2 VANNYA DWI AMARA RIZALMI P P S S
3 ANGGRAINI SETIAWAN P P S S
4 DIAJENG RATNA DILA JUWITA P P S S
5 INDRI SESA FEBRIANDA P P S S
6 INSYRA PUTRI ANISA P P S S
7 REDA DWIYANTI S S P P
8 REPI ADE MUKTI MUTIARA PUTRI S S P P
9 ROBBIATUL ISTIQOMAH S S P P
10 SA'RAH FAUZIYYAH S S P P
11 SELVIANA PUTRI S S P P
12 SITI JIHAN JUHAERIAH S S P P
13 SUKMAWATI AGUNG SUJIONO P P S S R. TERATAI Eni Widiasti, SKp.MKep
14 TIYANA QOULAN TSHAQILAN P P S S Ns. Indra Sugiri, S.Kep
15 WULANDARI SAFITRI P P S S
16 ASRI NARAWANGSA P P S S
17 AULIA SARI YUSRIDA P P S S
18 KHAIRUNISA HANA PRATIWI P P S S
19 NOURMA AINI PRATIWI S S P P
20 RENAISSANCE S S P P
21 RHESTU SEPTIANI YASIN S S P P
22 SHANIA RIFA ISLAMIA S S P P
23 YUNI WAHYUNI S S P P

7
 lAMPIRAN :1
FORMULIR PENILAIAN PRE/POST KONFEREN

Nama Mahasiswa :……………………………….

Ruang Praktik :……………………………….

No Aspek Penilaian Skore Penilaian Keterangan

1 2 3 4
Pre Konferen
Persiapan:
1 -Membuat laporan pendahuluan topik yang
akan di bahas
Pelaksanaan:
2 -Penyampaian isi laporan pendahuluan
3 -Aktif menyampaikan pendapat
4 -Aktif merespon pertanyaan preceptor
Post konferen
Persiapan:
5 -Membuat catatan pelaksanaan kegiatan yang
telah dilaksanakan
Pelaksanaan:
6 -Menyampaikann kegiatan yang telah
dipraktikan
7 -Aktif menyampaikan pendapat
8 -Aktif merespon pertanyaan preceptor

Jumlah Skor Nilai=

Jumlah total
skor:8

Perseptor

(…………………….)

8
 lAMPIRAN:2

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama Mahasiswa :……………………………….

Ruang Praktik :……………………………….

No Aspek Penilaian Skore Penilaian Keterangan

1 2 3 4
1 Kehadiran praktik
2 Disiplin penggunaan seragam dan atribut
praktik
3 Disiplin waktu praktik
4 Kerjasama Tim
5 Komunikasi
6 Keaktifan
7 Inisiatif
Jumlah Skor Nilai=
Jumlah total
skor:7

Perseptor

(…………………….)

9
 LAMPIRAN :3

FORMULIR PENILAIAN LAPORAN PRAKTIK MANAJEMEN ASUHAN

Nama Mahasiswa :……………………………….

Ruang Praktik :……………………………….

No Aspek Penilaian Skore Keterangan

1 Penilaian
2 3 4
1. Sistematika penulisan
2. Isi laporan:
a. Kelengkapan
3. b. Daya analisis
4. c. Kemampuan mengatasi masalah
5. d. Ketepatan penggunaan teori
manajemen
6. Keberhasilan pelaksanaan tugas
7. Keaslian laporan
8. Memimpin diskusi
9. Ketepatan pengumpulan laporan

10. Kerapihan laporan

TOTAL Total=
10

Perseptor

Catatan: Jumlah laporan yang dinila meliputi 1 kasus

kelolaan minimal 3 terdiri dari: (…………………….)
-Askep dan CPPT kasus kelolaan selama minmal 3
hr
-Hand over pasien kelolaan, hasil observasi dan
analisa sintesa
-Konferen dalam tim pasien kelolaan, hasil observasi
dan analisa sintesa
-Penilaian tingkat ketergantungan kasus kelolaan
selama 3 hr ditambah 2 ps/ hr dengan tk
ketergantungan yang berbeda selama minimal 3 hr (6
ps).

10
11
 FORMULIR OBSERVASI HAND OVER/TIMBANG TERIMA PASIEN
MENGGUNAKAN METODE SBAR dan ANALISA SINTESA
Tanggal praktik :……………………………
Shif :……………………………
NO AKTIFITAS TIMBANG TERIMA Dilakuka Tidak KETERANGAN
Persiapan n dilakuk
1) Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien an
terkini.
2) Perawat mengkumpulkan data-data yang
diperlukan yang berhubungan dengan kondisi
pasien yang akan dilaporkan.
3) Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan
prioritas masalah keperawatan yang harus
dilanjutkan.
4) Perawat membaca dan memahami catatan
perkembangan terkini & hasil pengkajian
perawat shift sebelumnya
5) Perawat menyiapkan medical record pasien
termasuk rencana perawat harian.

6) Perawat mendapatkan pengkajian kondisi pasien

terkini.
7) Perawat mengkumpulkan data-data yang
diperlukan yang berhubungan dengan kondisi
pasien yang akan dilaporkan.
8) Perawat memastikan diagnosa medis pasien dan
prioritas masalah keperawatan yang harus
dilanjutkan.
Pelaksanaan
SESI I: DI NURSE STATION
1) Perawat pelaksana (Pp) shif malam menyiapkan
status pasien yang menjadi tanggung jawabnya
2) Kepala ruangan (Karu)/ Ketua Tim pagi (Katim)
membuka operan jaga dengan do’a
3) Katim pagi mempersilahkan Pp sif sebelumnya
untuk melaporkan pasien kepada Pp sif
berikutnya.
4) Pp melaporkan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya :

SITUATION,
3 -Identitas pasien
4 -Tanggal masuk/hari perawatan
5 -Diagnosa Medis
6 -DPJP(DokterPenaggungJawab Pasien)
7 -Masalah Keperawatan terkini

12
 BACKGROUND
-Informasi penting apa yang berhubungan
8 dengan kondisi/masalah pasien
ASSESSMENT
9 -Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan
10 -Hasil pengkajian kondisi pasien terkini.
RECOMMENDATION/REQUEST
-Hal apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
11 masalah pasien saat ini.
SESI II: DI KAMAR/BED PASIEN

1) Yang masuk kedalam kamar hanya Katim, pp

sif sebelumnya, dan pp sif berikutnya yang
bertanggung jawab pada pasien tersebut.
2) Pp sif sebelumnya mengucapkan salam dan
menyapa pasien
3) Pp sif sebelumnya menanyakan masalah
keperawatan yang dilakukan tindakan
4) Pp sif sebelumnya menyampaikan bahwa
tugasnya telah selesai dan diganti tim sif
berkutnya
5) Pp memperkenalkan/menanyakan apakah
masih mengingat nama Katim

SESI III: DI NURSE STATION

1) Katim memberi kesempatan untuk - K
mendiskusikan pasien yang dilihatnya
a
2) Katim meminta Pp sif sebelumnya untuk - K
melaporkan inventarisasi obat dan fasilitas t
a
lain (jumlah alat, laken, dll) i
3) Katim memberi pujian pada Pp sif - tK
m
sebelumnya ia
4) Katim menutup operan dengan do’a m
Kesimpulan: tm
ie
m
m
m
e
b
m
m
e
Resume Kasus ( 1 Pasien kelolaan): ie
r
nm
i
tb
ae
k
re
P
is
p
e
pm
su
13
p
ij
a
fi
Timbang Terima :
SITUATION

BACKGROUND

ASSESSMENT

RECOMMENDATION

14
 FORMULIR OBSERVASI KONFEREN PASIEN DALAM
METODE TIM dan ANALISA SINTESA

Tanggal praktik :……………………………

Shif :……………………………
No AKTIFITAS KONFEREN Dilakuk Tidak Keterangan
an dilakuk
an
A.Persiapan
1) Konference dilakukan setiap hari segera
setelah pergantian sif sesuai dengan jadwal
dinas Katim.
2) Konference dilakukan oleh Katim dan
Perawat pelaksana dalam timnya masing-
masing
3) Penyampaian perkembangan dan masalah
klien berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan
kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas
sebelumnya (dokumentasi askep)
B. Pelaksanaan
1) Katim membuka pertemuan dengan salam
2) Katim membagi tugas pasien kelolaannya
kepada pelaksana berdasarkan tingkat
ketergantungan dan kompetensi perawat.
3) Katim menjelaskan rencana asuhan
keperawatan pasien kepada masing-masing
pelaksana
Hal-hal yang disampaikan oleh Katim meliputi :
- Identitas klien
- Masalah keperawatan dan perkembangan
asuhan ketika shif sebelumnya (terakhir
katim melakukan askep)
Kondisi saat ini:
- Keadaan umum klien
- Keluhan klien
- Tk kesadaran klien
- Tanda-tanda vital klien
- Pemeriksaan fisik lainnya
- Hasil pemeriksaan
laboratorium/diagnostic terbaru
- Masalah keperawatan hari ini
- Rencana keperawatan hari ini
- Perubahan terapi medis
- Rencana medis/ /rekomendasi
 a) Katim memberikan kesempatan
kepada perawat pelaksana untuk
bertanya dan memberikan masukan
terkait perkembangan pasien
kelolaannya.
b) Katim menutup pertemuan dengan
salam dan mengucapkan selamat
Kesimpuan: bekerja.

Resume Kasus ( 1 Pasien kelolaan )

Pembahasan kasus pada saat konferen:

1
 PENDOKUMENTASIAN CPPT

Nama:………………………………..….
Identitas pasien Tanggal Lahir :………………….….
Diagnosa Medis:……………………

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DIAGNOSA DIAGNOSA INTERVENSI

1
 Diagnosa Implementasi Respon
Hari perawatan ke:……… Tanggal:…………….

Pagi

Sore

Malam

2
 Diagnosa Implementasi Respon
Hari perawatan ke:……… Tanggal:………….

Pagi:

Sore:

Malam:

3
 Diagnosa Implementasi Respon
Hari perawatan ke:……… Tanggal:…………….

Pagi:

Sore:

Malam:

4
Shif/ tgl
PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Sore: Ns:………….. S : Sore

NS:……………….

O:

Malam:
Ns:…………….
A:

P:

5
Shif/ tgl PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Pagi: Ns:………….. S : Sore

NS:……………….

O:

Malam:
Ns:…………….
A:

P:

6
Shif/ tgl PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) INSTRUKSI TTD

Pagi: Ns:………….. S : Sore

NS:……………….

O:

Malam:
Ns:…………….
A:

P:

7
 PENILAIAN TINGKAT KETERGANTUNGAN

Hari tgl Kasus Tingkat

Ketergantungan

8
Hari tgl Kasus Tingkat
Ketergantungan

9
Hari tgl Kasus Tingkat
Ketergantungan

10
Hari tgl Kasus Tingkat
Ketergantungan

11
12