BUKU PANDUAN

PROFESI
KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES SEMARANG
 Buku Panduan Praktek Profesi
Keperawatan Kritis
Program Pendidikan Profesi Ners

NAMA MAHASISWA : ……………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………
PROGRAM : PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

Disusun Oleh:
Wenny Trisnaningtyas, S.Kep.,Ns., M.Kep
Nina Indriyawati, MNS
Lucia Endang HYK,S.Kp., MN

Program Studi Profesi Ners Program Profesi

Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Semarang
Tahun 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-
Nya sehingga Buku Panduan Praktik Profesi Keperawatan Kritis pada Program
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi Jurusan Keperawatan Poltekkes Semarang
ini telah berhasil diterbitkan.

Buku Panduan Praktek Keperawatan Kritis ini disusun untuk membantu mahasiswa
mencapai kompetensi klinik yang telah ditetapkan sehingga diharapkan mahasiswa
memiliki pengetahuan, sikap dan keterampilan untuk dapat menerapkan asuhan
keperawatan kritis berdasarkan evidence di semua tatanan pelayanan kesehatan
sesuai dengan tujuan pembelajaran pada program pendidikan profesi ners dan
aspek legal dan aspek legal dan etis praktik profesi keperawatan.

Panduan Praktik Profesi Keperawatan Kritis ini merupakan panduan standar sebagai
pedoman/arahan dalam melaksanakan Praktik Profesi Keperawatan Kritis, berisi
informasi informasi tentang keadaan umum, materi, area kompetensi praktik,
lampiran penilaian dan format pembuatan laporan praktik profesi mata kuliah.

Buku panduan ini juga diperuntukkan bagi pembimbing dari lahan praktik maupun institusi
pendidikan sebagai pedoman pelaksanaan bimbingan praktik Profesi Keperawatan Kritis
dalam upaya mencapai “Menghasilkan Ners yang berintegritas, inovatif, unggul dalam
keperawatan kritis dan penguasaan Teknologi Informasi menuju pengakuan internasional”.
Masukan dari pembimbing atau berbagai pihak terkait dalam pencapaian kompetensi
dan evaluasi proses pembelajaran praktik profesi ini sangat kami harapkan untuk
kesempurnaan buku panduan ini. Terima kasih, semoga buku panduan ini
bermanfaat.

Semarang, 05 Juli 2022

 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
VISI
“Menghasilkan Ners yang berintegritas, inovatif, unggul dalam keperawatan
kritis dan penguasaan Teknologi Informasi menuju pengakuan
internasional”

MISI
1. Mengembangkan pendidikan keperawatan berdasarkan ilmu pengetahuan,
teknologi, dan sistem penjamin mutu pendidikan tinggi yang mewujudkan
lulusan yang unggul dalam keperawatan kritis berbudi pekerti luhur dan
mampu bersaing secara global
2. Mengembangkan praktek klinik berdasarkan pembuktian ilmiah ( evidence-
based practice) dalam bidang keperawatan kritis.
3. Menyelenggarakan kegiatan penelitian keperawatan dengan keunggulan
keperawatan kritis atau masalah-masalah kesehatan yang muncul terkini.
4. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat berdasarkan hasil penelitian untuk
memecahkan masalah-maslaah kesehatan ditingkat lokal, regional, dan
nasional
5. Mengembangkan Tata Kelola Program studi Profesi Ners secara professional
(Good Governance)
6. Menyelenggarakan kerjasama dengan lintas sektor dan lintas program untuk
pelaksaaan tri dharma perguruan tinggi dan pendayagunaan lulusan.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................. iii

DAFTAR ISI........................................................................................ iv
BAB I PENDAHULUAN......................................................................... 1
A. Deskripsi Mata Ajar........................................................................ 1
B. Bobot SKS dan Lama Praktek Klinik................................................. 1
C. Tempat Praktik.............................................................................. 2
BAB II KOMPETENSI........................................................................... 3
A. Kompetensi Umum.......................................................................... 3
B. Kompetensi Khusus........................................................................ 4
BAB III KEGIATAN PRAKTIK KLINIK.................................................... 6
A. Metode Pembelajaran Klinik............................................................. 6
B. Strategi Pembelajaran Klinik........................................................... 6
C. Model Pembelajaran Praktik............................................................. 7
D. Jadwal Praktik Klinik........................................................................ 8
E. Tugas Pembimbing Klinik................................................................. 8
BAB IV EVALUASI............................................................................... 9
A. Komponen Evaluasi........................................................................ 9
B. Ketentuan Evaluasi.......................................................................... 9
BAB V PERATURAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS.................. 11
A. Peserta.......................................................................................... 11
B. Waktu Pelaksanaan......................................................................... 11
C. Ketentuan Seragam dan Atribut...................................................... 11
D. TataTertib..................................................................................... 12
E. Ketentuan Khusus.......................................................................... 13
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................. 14
LAMPIRAN-LAMPIRAN......................................................................... 15
 BAB I
PENDAHULUAN

MATA AJAR : Praktek Profesi Keperawatan Kritis

PROGRAM STUDI : Pendidikan Profesi Ners Program Profesi
BEBAN STUDI : 4 SKS
KOORDINATOR : Wenny Trisnaningtyas, S.Kep.,Ns.,M.Kep
TIM PEMBIMBING :
1. Nina Indriyawati, MNS
2. Sri Utami Dwiningsih, MNS
3. Ns. Gad Datak, M.Kep , Sp.KMB
4. Niswah, S.Kep.,Ns.,M.Kep
5. Dr. Sudirman, MN
6. Lucia Endang HYK, S.Kp.,MN
7. Titin Suheri, S.Kp.,MSc
8. Ns. Fetty Rahmawaty, S.Kep.,M.Kep

A. Deskripsi Mata Ajar

Mata ajar ini merupakan konsep dan prinsip keperawatan kritis melalui
penerapan ilmu dan teknologi keperawatan pada klien/pasien termasuk anak
yang mempunyai masalah aktual dan resiko yang mengancam kehidupan
tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat diperkirakan dan
tanpa disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan.
Rangkaian kegiatan yang dilaksanakan dalam keperawatan kritis
dikembangkan sedemikian rupa sehingga mampu mencegah kematian atau
cacat yang mungkin terjadi dengan menggunakan pendekatan sistem dan
holistik.

B. Bobot SKS dan Lama Praktik Klinik

1. Bobot SKS : 4 SKS
2. Lama Praktik Klinik
a. 154 jam (selama 28 hari = 4 minggu dengan asumsi lama praktik enam
hari dinas dalam satu minggu selama 9 jam tiap kali dinas/jaga). Tanggal
sesuai lampiran peta rotasi akademik dengan alokasi minggu libur.
b. Dinas/Jaga : Pagi (Pukul 07.00 s.d 14.00), Siang (14.00 s.d 21.00) atau
malam (pukul 21.00 s.d 07.00) atau menyesuaikan jadwal jam dinas rumah
sakit.

C. Tempat Praktik
Praktik Klinik Keperawatan Kritis dilaksanakan di Rumah Sakit
Pendidikan didasarkan pada ketersedian kasus sesuai kompetensi yang
dicapai, ketersediaan pembimbing klinik yang sesuai standar (Minimal
lulusan S.Kep.,Ns dengan pengalaman klinis 2 tahun di
ICU/ICCU/PICU/NICU). Mahasiswa praktek diruang PICU, NICU
selama 1 minggu, mahasiswa praktek di ruang ICU, CVCU selama 3
minggu.

Adapun Rumah Sakit yang digunakan adalah Rumah Sakit

Umum Pusat Dr. Kariadi, RS Panti Wilasa, RSD KRMT
Wongsonegoro, RS Ken Saras, RSUD Dr. Gondho Suwarno, RSUD
Doris Silvaus, RS Dr. Zainoel Abidin, dan RSUD dr. H. Yuliddin Away
Tapaktuan dan ruangan yang digunakan adalah ruangan yang
memungkinkan peserta didik mempelajari tentang pendekatan proses
keperawatan pada kasus tertentu sesuai ruang lingkup kompetensi
Keperawatan kritis (ICU, CVCU, PICU, NICU)

D. Tujuan Stase Keperawatan Kritis

1) Tujuan Instruksioanl Umum

Setelah mengikuti praktek profesi dalam waktu 4 minggu, mahasiswa

diharapkan akan dapat menerapkan asuhan keperawatan pada pasien
yang mengalami kondisi kritis secara komprehensi, inovatif dan
kolaboratif.

2) Tujuan Instruksional khsusus

Setelah mengikuti prkatek profesi, mahasiswa diharapkan akan dapat:

i) Melaksanakan asuhan keperawatan holistic pada pasien dengan

kondisi kritis di ruang ICU, PICU, NICU, CVCU

ii) Memberikan edukasi kesehatan kepada pasien dan keluarga pasien

kritis

iii) Menganalisa hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium,

EKG, Rontgen, analisa gas darah, dll

iv) Menganalisa evidence based nursing yang terkait dengan pasien

kelolaan

v) Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain yang berada

diruang ICU, ICCU, PICU, NICU
 BAB II
KOMPETENSI

A. Kompetensi umum
1. Mampu melakukan dan menganalisa pengkajian kritis, yang
meliputi: pengkajian pre arrival, quick assessment, comprehensive
assessment, in going assessment secara tepat.
2. Mampu mengelompokkan kasus-kasus kritis
3. Mampu menetapkan dan merumuskan diagnosa keperawatan
berdasarkan hasil pengkajian baik masalah aktual maupun resiko
dengan data pendukung yang tepat
4. Mampu mengidentifikasi rencana tindakan kritis yang akan
dilakukansecara tepat baik yang mandiri maupun kolaborasi
5. Mampu melakukan tindakan keperawatan mandiri (misal: tindakan
obsevasi, prosedural keperawatan, dan pendidikan kesehatan)
sesuai dengan kondisi kritis yang terjadi.
6. Mampu memberikan rasionalisasi dari tindakan-tindakan yang dilakukan
7. Mampu mengevaluasi asuhan keperawatan dengan pendekatan
SOAP (Subjektif, Objektif, Analisa dan Planning).
8. Mampu memodifikasi asuhan keperawatan berdasarkan hasil evaluasi
9. Mampu menerapkan tindakan universal precaution dan standard
precaution serta pencegahan penyebaran infeksi di rumah sakit
10. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dan perawatan holistik
kepada klien dan keluarganya.
11. Mampu menganalisa manajemen asuhan keperawatan serta isu
etik dan legal yangterkait dengan pemberian asuhan keperawatan
kritis dan kritis

B. Kompetensi Khusus
1. Mampu melakukan komunikasi efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan kritis.
2. Mampu menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Mampu menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara
efektif danbertanggung jawab
4. Mampu menerapkan filosofi, konsep holistic dengan menggunakan
 proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada
berbagai tingkat usia dalam keadaan kritis.

5. Mampu menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan

etis dan legal pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan Kritis
6. Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan
kebutuhan kesehatan klien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan kritis
7. Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan
yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan
inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan kritis:
resusitasi/RJP/BHD
8. Mampu mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan pada klien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan kritis
9. Mampu menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai
tingkat usia dalam keadaan kritis untuk mempertahankan hak
klien agar dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
10. Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara
konsisten melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan
manajemen resiko pada klien denganberbagai tingkat usia dalam
keadaan kritis
11. Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan
kebijakan yang berlaku dalam bidang kesehatan.
12. Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang
diberikan
13. Mampu mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
14. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
15. Mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
16. Mampu mengggunakan dan mengintegrasikan hasil penelitian untuk
diterapkan dalam pemberian asuhankeperawatan
 BAB III

KEGIATAN PRAKTEK KLINIS

A. Metode Pembelajaran Klinik

1. Preconference
2. Postconference
3. Bedside teaching
4. Observasi
5. Penugasan klinik
6. Demonstrasi
7. Belajar mandiri
8. Reflektif practice

B. Strategi Pembelajaran Klinik

NO METODE PEMBELAJARAN SUMBER MEDIA

PEMBELAJARAN INSTRUKSIONAL

1 Penugasan klinik Pembimbing klinik Klien

 Mahasiswa
mempelajari seluruh kasus
yang ada diruangan masing-
masing
 Mahasiswa memfokuskan 1
kasus untuk disusun dalam
laporan kasus

2 Penugasan  Teks book  Format

 Laporan pendahuluan  Status media rencanaaskep
 Laporan kasus  Status  Catatan
 Analisa sintesa keperawat perkembang
 Resume an anyang
dikembangka
n
oleh bagian
keperawatan
kritis
3 Konferensi  Pembimbing
 Preconference  Kolega
 Postconference
 4 Observasi  Pembimbin  Klien
Mahasiswa mengobservasi gKlinik  Ruang perawat
 Kegiatan di klinik  Staf rumah sakit
 Perilaku anggota tim  Kondisi fisik
kesehatandi klinik klinik
 Aktivitas klinik
C. Model Pembelajaran Praktik
Proses Kegiatan
Pembelajaran
Mahasiswa Pembimbing

FASE PRA 1. Menyusun laporan 1. Memberikan informasi tentang

INTERAKSI pendahuluan (LP) pasien antara lain diagnosa

2. Mengikuti Conference (LP) 2. Preconference evaluasi

pemahaman mahasiswa

3. Membaca informasi tentang 3. Evaluasi pemahaman

pasien kaitkan dengan LP mahasiswa

FASE 1. Memperkenalkan diri ke 1. Mengobservasi mahasiswa

INTRODUKSI Pasien umpan balik

2. Melakukan kontrak 2. Mengobservasi mahasiswa

umpan balik

FASE KERJA 1. Melakukan pengkajian dan

Validasi
1. Bimbingan untuk
2. Melakukan
menumbuhkan kemampuan
perumusa
intelektual, teknikal dan
nmasalah diagnosa
interpersonal
3. Menyusun intervensi dan
melakukan implementasi

4. Melakukan ronde keperawa

5. Mengikuti bed side teaching 2. Mendampingi ronde
keperawatan
3. Bimbingan dalam bedside
teaching

FASE Menyimpulkan dengan pasien Bimbingan dan observasi tentang

EVALUASI Pencapaian kemampuan mahasiswa
 BAB IV

EVALUASI

A. Komponen Evaluasi
NO ITEM PENILAIAN PERSENTASE
1 Pre post conference 5%
Laporan kasus individu (PA) dan CI
2 a. PICU, NICU (1 LP, 1 askep, 1 analisis sintesa, 6 30%
resume)
b. ICU (2 LP, 2 askep, 2 resume, 2 kontrak belajar,
2 analisa sintesa, 6 resume)
c. ICCU/CVCU (1 LP, 1 askep, 1 kontrak belajar, 6
analisa sintesa, 1 resume)
3 Target keterampilan 20%
4 Kinerja praktik 10%
5 Ujian praktik akhir Stase & Responsi di ruang ICU 10%
6 Seminar kelompok DRK dan EBN di ruang ICU 25%
Total 100%

Syarat kelulusan nilai minimal AB (80), Semua tugas dikumpulkkan dan tidak ada
permasalahan sikap atau etika. Batas skor kategori dari total penilaian:

No Nilai Mutu

1. 85-100 A

2. 76-84 AB

3. 69-75 B

4. 65-68 BC

5. 56-64 C

B. Ketentuan Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan dengan prosedur sebagai berikut :
a. Kehadiran
Kehadiran mahasiswa harus 100%
b. Pendokumentasian Laporan :
1) Laporan pendahuluan dievaluasi pada hari pertama praktik oleh pembimbing
klinik.
2) Pembimbing klinik dapat meminta mahasiswa melakukan perbaikan
 3) Laporan askep, resume, kontrak belajar, analisa sintesa dievaluasi pada setiap
akhir minggu praktik
i) Target dikumpulkan pada 1 minggu setelah praktek selesai ke koordinator
MK.
2. Kinerja klinik/ performance
Kinerja klinik/ performace mahasiswa dinilai disetiap ruangan tempat mahasiswa
praktik
3. Ujian praktik akhir stase & responsi
a) Ujian akhir stase (SOCA dilakukan dengan dosen dan DOPS dilakukan
dengan CI) dilaksanakan sebanyak satu kali dibagian perawatan
kritis diruang ICU sesuai kondisi dirumah sakit.
b) Ujian dilaksanakan secara komprehensif selama satu hari dan dinilai
olehdua penguji (lahan & institusi pendidikan).
c) Jadwal dan teknis ujian diatur tersendiri
d) Nilai batas lulus ujian 80 (AB) dan diberi kesempatan mengulang
sebanyak 1 kali
4. Seminar kelompok
i) Seminar dilaksanakan diruang ICU/ICCU pada minggu terakhir (atau hari
lain yang disepakati)
ii) Mahasiswa wajib mengkonsultasikan askep kelolaan kelompok, beserta
tindakan berdasarkan ebnp dari kelolaan askep kelompok yang akan dibuat
ebn (evidence based nursing) disertai dengan analisa jurnal PICO secara
kelompok
iii) Mahasiswa wajib melakukan seminar berupa presentasi ppt dan laporan
dalam bentuk makalah kasus kelompok (DRK) beserta analisa jurnal PICO
dan implementasi Tindakan dari EBNP pada askep kelolaan kelompok
iv) Seminar didampingi oleh pembimbing institusi dan lahan praktik (CI) (ruang
tempat praktik) serta dapat dihadiri praktikan dari institusi lain yang sedang
praktik diruang tersebut.
v) Format penilaian terlampir
vi) Nilai batas kelulusan praktik profesi mata kuliah keperawatan kritis adalah
80 (AB)
 BAB V
PERATURAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

A. Peserta
Peserta program pendidikan profesi Ners adalah mahasiswa yang
telah menyelesaikanprogram Sarjana Keperawatan dan lulus uji klinik
pra profesi serta telah menyelesaikan proses administrasi akademik
sesuai ketentuan yang berlaku.

B. Waktu Pelaksanaan
1. Stase Program Profesi dibuka bila telah memenuhi syarat yaitu
lulus uji klinik pra profesi dan mahasiswa telah menyelesaikan
proses administrasi akademik
2. Jumlah setiap kelompok maksimal 5-6 orang
3. Praktik profesi Ners berlangsung selama dua semester (satu tahun)
4. Waktu jam praktik adalah 7-12 jam per shif untuk dinas
pagi, sore, malam termasuk waktu untuk istirahat,
preconference dan post conference
5. preconference dan postconference berlangsung selama 1-2 jam
6. praktik profesi dilaksanakan 6 hari dalam seminggu

C. ketentuan Seragam dan Atribut

1. perempuan
a) seragam baju atas dan celana panjang, serta jilbab (bagi
muslimah berjilbab)
b) rambut rapi tidak tergerai (menggunakan hair net)
c) sepatu pansus tertutup berwarna putih, hak ≤ 3Cm
d) menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik

2. laki –laki
a) seragam baju atas dan celana panjang
b) rambut rapi
c) sepatu pansus tertutup berwarna putih
d) menggunakan atribut sesuai ketentuan institusi dan lahan praktik

D. Tata Tertib
1. Kehadiran mahasiswa 100%
2. Mahasiswa wajib hadir 30 menit dilahan praktek sebelum shiff dimulai
3. Mahasiswa diwajibkan mengikuti seluruh kegiatan yang telah
ditetapkan pada setiap mata kuliah praktek profesi keperawatan
kritis yang sedang dijalani sesuai dengan perencanaan pada buku
panduan mata kuliah
4. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan
dari institusi pendidikan dan diketahui oleh pembimbing lahan dan
institusi
5. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku,
memakai perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin dan lain-lain)
6. Mahasiswa wajib menggunakan jam tangan yang menggunakan detik
7. Tiap mahasiswa wajib membawa “nursing kit” untuk keperluan praktik
8. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, rumah sakit, dan
klien
9. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan praktik tanpa seizin
pembimbing lebihdari 30 menit dianggap tidak hadir
10. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alat-
alat/investasi institusi pendidikan/lahan praktetk akibat kelalaian
mahasiswa sesuai ketentuan
11. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan
administrasi praktik kepada koordinator praktik sesuai jadwal yang
telah ditentukan
12. Mahasiswa wajib mengisi absen setiap hari dinas dan ditantangani
olehpembimbing lahan/ institusi
13. Mahasiswa yang melanggar ketentuan sergaam dan atribut dianggap tidak
hadir
14. Mahasiswa yang terlambat 15 menit akan dikurangi nilai sebesar
5% untuk setiap pertemuan dan bila lebih dari 15 menit dianggap
tidak hadir
15. Mahasiswa yang tidak hadir praktik tanpa keterangan wajib
mengganti 2x lipat dari waktu yang ditinggalkan, dan bila tidak
hadir karena sakit/izin wajib mengganti sesuai banyaknya waktu
praktek yang ditinggalkan
16. Ketidakhadiran karena sakit harus dibuktikan dengan adanya surat
dari dokter, yang diberitahukan kepada koordinator mata kuliah
 serta pembimbing lahan/institusi, maksimal selama 3 hari.
17. Ketidakhadiran izin ditoleransi untuk hal-hal antara lain keluarga
meninggal adalah anggota keluarga inti meninggal dunia dibuktika
dengan surat keterangan dari ketua RT atau wali, dan apabila
ditugaskan oleh prodi/ jruusan/ institusi utuk menjadi delegasi
dibktikan dengan surat tugas resmi yang dikeluarga dari ketua
prodi/ ketua jurusan/ direktur. Alasan lain selain alasan diatas
tidak diterima dan mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan
TIDAK LULUS stase.
18. Mahasiswa melaporkan kegiatan praktikanya dengan secara
mencetak secara tertulis dari logbook dan menyerahkan setiap
selesai stase
19. Seluruh kegiatan praktik harus dilaksanakan pada masa stase.
20. Laporan praktik klinik lengkap yang telah dijilid softcover
dikumpulkan paling lambat 1 minggu setelah selesai stase pada
coordinator stase keperawatan kritis, kelas aceh dan palangkaraya
silahkan dikumpulkan dalam bentuk hardfile, sedangkan untuk
dosen dari semarang diupload di HELTI

21. Keterlambatan pengumpulan tugas dan laporan praktek dikurangi

2 % setiap satu hari keterlambatan dan jika lebih dari 7 hari
dianggap tidak mengumpulkan laporan
22. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas,
mengulang kegagalan pada jadwal remedial.
23. Selama diarea praktik mahasiswa wajib menjaga etika, menjaa
nama baik almamater, dan nama baik institusi praktek

E. Ketentuan Khusus
1. Mahasiswa wajib merumuskan dan menunjukkan laporan
pendahuluan pada saat hari pertama masuk (hari senin) ke setiap
ruang/bangsal perawatan dan menunjukkan kepada pembimbing
klinik
2. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre dan post konferen secara
berkelompok sesuai jadwal (hari pertama masuk ruangan mulai
pukul 07.00-07.30) yang telah ditetapkan dengan materi diskusi
sesuai dengan laporan pendahuluan dan kontrak belajar yang
telah
 dirumuskan oleh mahasiswa.
3. Mahasiswa harus membuat tugas dengan ketentuan : setiap
minggu mahasiswa harus membuat 1 LP, 1 Laporan Askep
(kasus sesuai LP), 1 Laporan Resume Keperawatan dan 1
laporan analisa sintesa, minimal bimbingan PA bertemu
minimal 5 kali selama praktik baik via daring maupun
luring, format sesuai lampiran
4. Mahasiswa wajib mengumpulkan tugas-tugas akademik yang telah
ditentukan, maksimal 7 hari setelah meninggalkan ruangan dalam
putaranminggu selanjutnya menggunakan helti dan atau google
drive dirumah masing-masing pembimbing
5. Tugas dikumpulkan kepada pembimbing klinik dari institusi pendidikan
dalam
stop map plastic dengan diberi identitas mahasiswa secara jelas
(nama mahasiswa, nim, tempat praktek)
6. Saat mengumpulkan laporan harus disertai format penilaian
(penilaian pendokumentasian LP, Laporan Resume, laporan
sintesa dan Askep).
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Cover pengumpulan tugas

2. Daftar Presensi Mahasiswa (Absensi Kehadiran)
3. Format bimbingan dan diskusi
4. Sistematika Laporan Pendahuluan (LP)
5. Sistematika Penulisan Askep Kritis (Proses Keperawatan Kritis)
6. Petunjuk Penulisan Askep Kritis (Proses Keperawatan Kritis)
7. Petunjuk Penulisan ASKEP di ICU, CVCU, PICU, NICU
8. Sistematika penulisan analisa sintesa
9. Sistematika penulisan resume Keperawatan kritis
10. Sistematika makalah seminar
11. Target keterampilan di ICU/ICCU
12. Format penilaian kinerja klinik (performa)
13. Penilaian LP, ASKEP, resume
14. Format penilaian analisa sintesa, kontrak belajar
15. Format penilaian makalah dan seminar
16. Format penilaian ujian praktik akhir stage
17. Format penilaian responsi
18. Laporan kegiatan sehari-hari
19. Daftar hadir pembimbing
LAMPIRAN 1
COVER PENGUMPULAN TUGAS

NAMA MAHASISWA :.....................................................

NI :.....................................................

RUANG :.....................................................

TANGGAL PRAKTIK :.....................................................

PEMBIMBIN :.....................................................

BERKAS YANG DIKUMPULKAN :

1.
.................................................
2.
..................................................
3.
...................................................
4.
...................................................

HARI TANGGAL :.....................................................

PENERIM :.....................................................
LAMPIRAN 2

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS (1 Lembar)

B. KONSEP KEPERAWATAN (PENGKAJIAN DAN INTERVENSI KRITIS)

C. WOC (WEB OF CAUTION) sesuai kasus kelolaan, bukan WOC secara umum
LAMPIRAN 3
PRESENSI KEHADIRAN

NAMA
:.........................................................................................................
.........
NIM
:.........................................................................................................
.........
RUANGAN
:.........................................................................................................
.........
RS
:.........................................................................................................
.........

No Ruangan Hari/Tanggal Jam Paraf

Datang Pulang Mahasiswa Karu
1

10

11

12

13
14 Dst.
LAMPIRAN 4

NAMA
:.........................................................................................................
.........
NIM
:.........................................................................................................
.........
RUANGAN
:.........................................................................................................
.........
RS
:…………………………………………………………………………………………………….
FORMAT BIMBINGAN

NO HARI/TANGGAL KELOMPOK KEGIATAN PARAF KET

PEMBIMBING
LAMPIRAN 4
SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

a. JUDUL :
Contoh :
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEPERAWATAN KRITIS SISTEM
KARDIOVASKULER : ACUT MIOCARD INFARK/ AMI

b. KONSEP DASAR
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya
6. Pathway

c. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Segera (Quick Assesment)
1.Airway
Masalah Kep :
2.Breathing
Masalah Kep :
3.Circulation
Masalah Kep :
4. Disability, Drugs (Obat-obatan yang saat ini dipakai termasuk apakah ada
alergi terhadap obat atau makanan tertentu)
Masalah Kep :
5.Exposure, Equipment (Adakah alat yang terpasang pada pasien)
Masalah Kep :
2. Pengkajian Lengkap (Comprehensive Assesment)
1. Riwayat Kesehatan yang lalu :
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Sistem neurologi :
b. Sistem respirasi :
c. Sistem Kardiovaskular :
 d. Sistem Renal :
e. Sistem Gastrointestinal :
f. Sistem Endokrin :
g. Sistem Hematologi dan Imunologi :
h. Sistem Integumen :

3. Pengkajian Berkelanjutan (On Going Assesment)

Kontinuitas monitoring kondisi pasien setiap 1-2 jam pada saat kritis,
selanjutnya sesuai kondisi pasien. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda-tanda
vital, hemodinamik, alat-alat yang terpakai oleh pasien saat masuk ICU
4. Diagnosa Keperawatan utama – minimal 3 Dx, dan lengkap sesuai
rumusan(ACTUAL : PES, Risiko : PE, Potensial P)
5. Intervensi dan rasional (meliputi intervensi perawat dan kolaboratif,
ditulis lengkap sesuai buku sumber)
6. Daftar Pustaka
Minimal 5 dan terutama buku-buku keperawatan kritis periode 10 tahun terakhir
 LAMPIRAN 5

PENGKAJIAN DIRUANG PICU-NICU: ANAK

a. Pengkajian Awal Masuk

1) Riwayat Keperawatan Pasien

2) Kondisi bayi atau anak secara umum

b. Pengkajian pada neonates dan infant

c. Pengkajian tanda-tanda vital

d. Pengkajian Tambahan

e. Pemeriksaan Fisik

f. Penilaian shift

a) Airway: suara bising usus, secret, batuk

b) Breathing:

c) Sirkulasi

d) Disability : AVPU (Alert Voice Pain Unconscious)

e) Kulit : warna

f) Hidrasi

g. Pengkajian nutrisi pada anak

a) Apakah anak atau bayi akhir-akhir ini mengalami penurunan berat badan
dengan tidak sengaja ?

b) Apakah anak atau bayi mengalami kenaikan berat badan yang jelek selama
beberapa bulan terakhir ?

c) Apakah anak atau bayi mengalami penurunan nafsu makan/menyusu dalam

beberapa minggu terakhir?

d) Apakah anak atau bayi jelas-jelas mengalami kekurangan berat badan?

h. Pengkajian Fokus

a) Sistem Neurologis

b) Sistem pernafasan

c) Sistem Cardiovaskular

d) Gastrointestinal
 e) Sistem Renal

f) Sistem Muskuloskeletal

g) Sistem kulit

h) Sistem mata

i) Sistem Telinga/Hidung/Tenggorokan

Keterangan lebih lanjut bisa dilihat di lampiran 6 pengkajian PICU dan NICU
 LAMPIRAN 6

ULASAN LENGKAP DARI PENGKAJIAN KEPERAWATAN DIRUANG PICU-NICU:

ANAK

a. Pengkajian Awal Masuk

1) Riwayat Keperawatan Pasien

Riwayat cidera atau penyakit (alasan masuk saat ini, Riwayat masa lalu
yang relevan dengan kondisi pasien masuk rumah sakit, Riwayat alergi
dan obat-obatan, status imunisasi,Riwayat keluarga dan social, Riwayat
perjalanan ke luar negeri terbaru)

Khusus pengkajian neonatusdan bayi (pengkajian mempertimbangkan

Riwayat ibu, riwayat antenatal, jenis persalinan dan komplikasi saat
persalinan, skor APGAR, Riwayat resusitasi saat persalinan, dan tes skrining
bayi baru lahir

2. Penampilan umum

Pengkajian dilakukan fisik, emosi dan perilaku pasien secara keseluruhan

(terlihat sehat atau tidak sehat, pale atau flushed, lesu atau aktif, gelisah
atau tenang, patuh atau agresif, dan postur dan Gerakan.

1) Pengkajian pada neonates dan infant

a) orang tua bayi, interaksi orang tua

bayi…………………………………………………………………

b) simetris tubuh, posisi, dan Gerakan spontan

……………………………………………………………

c) Simetris dan posisi fitur wajah

…………………………………………………………………………………

d) Tangisan
……………………………………………………………………………………………………………….

2) Anak

a) Interaksi anak dengan

orangtuanya…………………………………………………………………………

b) Suasana hati dan afek

…………………………………………………………………………………………..

c) Kemampuan motorik kasar dan

halus…………………………………………………………………………

d) Perkembangan milestones
………………………………………………………………………………………

e) Ketepatan lafal ucapan

……………………………………………………………………………………………

3. Pengkajian tanda-tanda vital

Observasi awal dicatat sebagaian dari penlaian masuk dan

didokumentasikan pada lembar observasi. Penilaian tanda-tanda vital dilakukan
setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien untuk mengamati trend tanda-tanda vital
dan mendukung proses pengambilan keputusan klinis.

1) Suhu / temperature...................0c/F

2) Frekuensi Pernafasan/ RR.............X/menit

3) Nadi/ heart rate:.............x/menit

4) Tekanan darah: ……./…… mmHg

5) SaO2................%

6) Nyeri (interpretasi FLACC): ………….

4. Pengkajian Tambahan

a) Berat badan (saat masuk)

b) Tinggi badan (sesuai indikasi)

c) Lingkar kepala:

d) Kadar gula darah:

Pemeriksaan Fisik

Observasi, palpasi, perkusi dan auskultasi, dan Penilaian primer (Airway,

Breathing, Circulation, dan Disability) dan penilaian sistem terfokus

Penilaian shif

Dinilai setiap shift awal kemudian didokumentasi pada rencana perawatan

pasien dan penilaian lanjutan didokumentasikan dalam catatan
perkembangan. Pengkajian meliputi:

g) Airway: suara bising usus, secret, batuk

h) Breathing:

i) Sirkulasi
 j) Disability : AVPU (Alert Voice Pain Unconscious)

k) Observasi tanda-tanda vital termasuk nyeri

l) Kulit : warna

Tugir

Lesi

Memar

Luka

Luka tekan:

m) Hidrasi/ kulit: Pemberian jenis makanan oral/nasogastric,

gastrotomy, jejunal, puasa dan ASI, jenis diet dan cairan IV

Pengkajian nutrisi pada anak (Diadopsi dari Dietetics and Food

Service, Lady Cilento Children’s hospital’s ‘Paediatric Nutrition Screening
Tool Instructions for use’)

1. Apakah anak atau bayi akhir-akhir ini mengalami penurunan

berat badan dengan tidak sengaja ?

2. Apakah anak atau bayi mengalami kenaikan berat badan

yang jelek selama beberapa bulan terakhir ?

3. Apakah anak atau bayi mengalami penurunan nafsu

makan/menyusu dalam beberapa minggu terakhir?

4. Apakah anak atau bayi jelas-jelas mengalami kekurangan

berat badan?

Pengkajian Fokus

Mengkaji secara detail terkait sistem tubuh yang berkaitan dengan

masalah yang muncul.

1) Sistem Neurologis

Observasi neurologis

Pertumbuhan dan perkembangan (keterampilan motorik halus dan

kasarm fungsi sensorik, kejang dan masalah lain)

Observasi neurologis
Glasgow Coma Scale Paediatric Glasgow Co m
(≥ 4 years) Scale (< 4 years)
Response Score
Score Response
Eye opening
Spontaneously 4 Eye opening
To verbal
stimuli 3
Spontaneous
To painful ly 4
stimuli 2
To verbal
stimuli 3
No response to
1 To painful
pain 2
stimuli
Best verbal No response
to pain 1
response
Orientated and
converses 5 Best verbal
response
Confused and
converses 4 Appropriate
Inappropriate words or
3 social smile, 5
words
fixes, follows
Incomprehensib
2 Cries but
le sounds
consolable;
No response to less than 4
1
pain usual words
Persistently
Best motor irritable 3
response Moans to
Obeys verbal pain 2
commands 6
No response
Localises to to pain 1
stimuli 5
Withdraws to Best motor
stimuli 4 response Spontaneous
Abnormal or obeys
flexion to pain 3 verbal 6
(decorticate) commands
Abnormal Localises to
stimuli 5
extension to
2 Withdraws to
pain stimuli 4
(decerebrate)
Abnormal
No response to
1 flexion to
pain pain 3
(decorticate)
Abnormal
extension to
pain 2
(decerebrate
)
No response
to pain 1
 b) Kaji bentuk, ukuran dan reaksi pupil terhadap cahaya

c) Periksa ubun-ubun pada neonates dan bayi

2) Kejang

a) Awitan kejang

b) Deskripsi jenis kejang

c) Durasi kejang

d) Faktor pencetus

3) Pertumbuhan dan perkembangan

1. Observasi bentuk,ukuran kepala,

2. Ukur lingkar kepala

3. Palpasi ubun-ubun

4. Periksa tulang belakan

5. Periksa kualitas tangisan

Kemampuan motorik kasar dan halus

a) Perhatikan postur dan tone

b) Simetri bilateral

c) Koordinasi dan kekuatan Gerakan

d) Gaya berjalan dan keseimbangan

e) Reflek neonates: sucking, rooting, moro, palmar, plantar, reflek Babinski

Fungsi sensori

Rasa: manis, pahit, asin

Respon terhadap rangsang sentuhan

Observasi pendengaran bayi atau anak

Penglihatan termasuk rentang gerak dua mata

Bau

Propriosepsi

Sistem pernafasan

Onset dan durasi

 Alergi (debu, aerosol, serbuk sari)

Amati penampilan anak secara keseluruhan (waspada, berorientasi,

hiperaktif/aktif/mengantuk, mudah marah)

Upaya pernafasan: ringan, sedang, berat,

Rasio inspirasi: ekspirasi, sesak nafas

Penggunaan otot aksesori: retraksi

intercostal/subcostal/suprasternal/supraklavikula/substernal, retraksi
kepala, cuping hidung

Bentuk dan kesimetrisan dada

Posisi trakea

Auskulasi : ada mengi, stridor, grunt, paroxysmal

Monitor saturasi oksigen

Auskultasi

Apakah ada suara tambahan

Auskultasi lapang paru: mengi, crackles, stridor,

Palpasi

Ekspansi dada simetri bilateral

Kondisi kulit: Suhu :…….oc, turgor dan kelembapan

CRT

Fremitus (taktil

Emfisema subkutan

Cardiovaskular

Periksa status sirkulasi dan status hidrasi ekstremitas atas dan bawah

Warna (pusat dan perifer): merah muda, flushed, pucat, mottled, sianosis,
clubbing

CRT: cepat (< detik) atau lamban

Edema: Pusat dan atau perifer

Status hidrasi: turgor kulit, mukosa mulut dan fontanel anterior

Palpasi

Nadi sentral dan perifer (frekuensi, ritme, dan volume)

 Kondisi kulit : suhu (perifer dan sentral), turgor dan diaphoresis

Auskultasi

Auskultasi nadi apical

Bandingkan denyut nadi perifer dan nadi apical

Auskultasi dada untuk bunyi jantung dan murmur

Gastrointestinal

Menyusu (jenis susu/ pola/ kesulita) misalnya TPN, susu formula, menyusu,
alergi/ intoleran makanan

Eliminasi (frekuensi, konsistensi, warna, perdarahan)

Nyeri, kram, mual, muntah (frekuensi, warna, perdarahan, konsistensi)

Permasalah di sistem gastrointestinal seperti stoma, obstruksi usus

Riwayat pemberian NGT/NJT/PEG/PEJ

Inspeksi

Bentuk/simetri perut (datar, bulat, buncit, skafoid)

• Kontur perut (halus, lesi, malformasi, bekas luka lama atau baru)

• Distensi (ringan/sedang/berat – kencang/mengkilap)

• Umbilicus (bulging, scar, piercing) Pada neonatus amati kemerahan,

inflamasi, sekret, adanya tali pusat

• Daerah inguinal (penonjolan, herniasi)

• Apakah nampak peristaltik ?

• Adanya NG/NGT/PEG/PEJ (indikasi)

• Lokasi stoma (rejimen balutan / frekuensi dan konsistensi keluaran)

Auskultasi

Palpasi ringan hanya untuk mengidentifikasi

• Menjaga

• Kelembutan

• Distensi (lunak, tegas)

• Nyeri (lokasi, karakteristik)

Auskultasi
 • Empat kuadran (RUQ, RLQ, LUQ, LLQ) untuk motilitas usus

• Ada suara usus (frekuensi / karakter)

• Bising usus tidak ada (satu atau semua kuadran)

• Pengukuran lingkar perut sesuai indikasi klinis

Renal

Pola berkemih, inkontinensia, frekuensi, urgensi, disuria

• Status hidrasi termasuk keseimbangan cairan, tekanan darah, dan berat

badan

• Pembatasan pertumbuhan dan pemberian makan, diet atau cairan

• Kondisi kulit: suhu, turgor, dan kelembapan

• Haluaran urin (Normal anak <2 tahun antara 2-3ml/kg/jam, >2 tahun
antara 0,5-1ml/kg/jam)

• Urinalisis (pH, keton, protein, darah, leukosit, berat jenis)

• Kaji hasil kimia darah, ureum, kreatinin, elektrolit, albumin dan

hemoglobin

Muskuloskeletal

Inspeksi

• Gaya berjalan dan ambulasi anak

• Postur, gerakan dan simetri tubuh

• Anggota badan untuk pembengkakan, kemerahan dan kelainan bentuk

yang jelas

• Rentang gerak sendi – apakah pasif atau independen? Apakah anggota

badan bergerak sama, apakah ada rasa sakit saat bergerak?

• Sendi untuk kemerahan atau bengkak

Palpasi

• Anggota badan untuk massa otot, tonus, kekuatan

• Anggota badan untuk nyeri atau nyeri tekan

Pengkajian kulit

• Warna kulit (pucat/merah, sianosis, jaringan terbakar)

 • Ruam: Perhatikan ukuran, warna, tekstur dan bentuk lesi (misalnya:
menonjol atau datar, berisi cairan) dan jumlah serta distribusinya (misalnya:
jarang, banyak, di atas tungkai, dll.), gatal, nyeri.

Perhatikan bagian tubuh mana yang dicakupnya. Dapatkan riwayat ruam

dari orang tua/pengasuh.

Ruam petekie yang tidak memucat harus segera dilaporkan.

• Memar/luka/cedera akibat tekanan: Kaji setiap luka yang ada dan

gunakan tab Penilaian Perawatan Luka di flowsheet EMR untuk penilaian dan
manajemen luka yang sedang berlangsung.

• Periksa area berisiko tinggi secara teratur, termasuk tonjolan tulang dan
lokasi peralatan (masker, plester, tabung, saluran air, dll.) untuk cedera akibat
tekanan. (Pencegahan dan manajemen cedera tekanan). Laporkan setiap memar
yang tidak teratur.

• Nevi/Moles: Amati ukuran, batas tidak beraturan, variasi warna. Nevi

yang lebih besar dan yang berubah harus ditinjau oleh staf medis yang sesuai.

• Rambut: amati kondisi kulit kepala. Cradle cap paling sering terjadi pada
bayi baru lahir dan diidentifikasi oleh sisik tebal dan berkerak di atas kulit kepala.
Amati kutu atau caplak

Palpatasi

• Suhu kulit, kelembapan, turgor, edema, deformitas, hematoma, dan

krepitasi

• Tekstur rambut untuk kerapuhan, kelembapan

Mata

• Simetri bilateral, bentuk, dan penempatan mata dalam kaitannya dengan

telinga.

• Simetri bilateral, ukuran dan bentuk pupil, reaktivitas terhadap cahaya

• Konjungtiva, dan kelopak mata untuk peradangan, warna dan keluarnya

cairan

• Warna sklera

• Iris untuk upslanting/downslanting fisura palpebra

• Periksa ketajaman visual jika anak dari usia yang sesuai. Jika anak terlalu
 kecil untuk memeriksa ketajaman penglihatan, pastikan apakah anak dapat
memperbaiki dan mengikuti - untuk balita coba mainan, untuk bayi coba
mainan atau lampu. Kaji kebutuhan kacamata atau kontak.

• Bidang visual

• Kehadiran air mata. (Tutup mata pada pasien yang tidak sadar untuk
melindungi kornea dari pengeringan dan cedera). Jika tidak dapat menutup
mata, pelindung mata harus dimulai untuk melindungi dari paparan
keritinopati. (Pedoman perawatan mata di PICU)

• Tes refleks mata merah. Tes refleks merah dapat mengungkapkan

masalah pada kornea, lensa dan kadang-kadang vitreous, dan sangat
berguna karena tes ini dapat mengingatkan kita akan lesi besar di retina.
Tes ini dapat dilakukan selama penilaian rutin atau ketika orang tua
khawatir tentang penglihatan anak atau penampilan matanya. Refleks
merah diuji dengan melihat pupil melalui oftalmoskop dari jarak sekitar
delapan belas inci. Ruangan yang gelap akan lebih disukai karena lebih
mudah untuk melihat refleks merah. Untuk dianggap normal, refleks merah
harus identik di kedua mata. Bintik-bintik gelap pada refleks merah, refleks
yang sangat berkurang, adanya refleks putih, atau refleks asimetris (refleks
Bruckner) merupakan indikasi untuk rujukan ke dokter mata.

Telinga/Hidung/Tenggorokan

• Periksa telinga untuk simetri, bentuk dan posisi (telinga dismorfik atau
malposisi),

• Amati adanya trauma eksternal, serumen yang jelas, peradangan,

kemerahan atau eksudat, sekret yang jelas, anak menarik telinga.

• Inspeksi hidung terhadap simetri, patensi hidung, nyeri tekan, deviasi

septum, massa atau benda asing, perhatikan warna lapisan mukosa,
adanya pembengkakan, sekret, kekeringan atau perdarahan.

• Inspeksi bibir untuk bentuk, simetri, warna, kekeringan, dan celah di

sudut mulut

• Inspeksi gigi untuk mengetahui jumlah, kondisi, warna, kesejajaran, dan

karies.

• Inspeksi jaringan gingiva perhatikan warna dan kondisinya.

• Observasi gusi berdarah, trauma lidah atau rongga mulut, dan maloklusi.
 • Carilah cairan/sekresi yang berlebihan di dalam mulut

• Inspeksi langit-langit keras dan lunak untuk lesi, uvula, ukuran tonsil, dan
mukosa bukal untuk melihat warna, eksudat, dan bau.

Palpasi

• Palpasi struktur luar telinga (tragus, mastoid) untuk mencari lesi massa
atau nyeri tekan

• Palpasi sinus frontalis dan maksila untuk mengetahui nyeri tekan pada anak yang
lebih besar

• Palpasi bibir, gusi, mukosa, langit-langit mulut dan lidah, dapat dilakukan pada
anak yang patuh atau lebih tua, dengan melihat adanya lesi, massa, atau kelainan
 LAMPIRAN 7

PENCATATAN KEPERAWATAN : DIRUANG ICU/ICCU DEWASA)

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada klien
Nama :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-
laki □ Perempuan
Tgl : Jam :

Sumber data : Pasien Keluarga

Lainnya……………………………………………
Rujukan : Tidak Ya, RS…………………. .....................
Puskesmas
Dokter ……………
Diagnosis
rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien :
.......................................................................................................................................
.................
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas : Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah
)
Pernapasan
RR...........................................x/mnt
Penggunaan otot bantu napas : Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya Ya
Terpasang Ventilator : Tidak
Mode :………..TV : ………RR : ……… PEEP :
…………
I:E : ……….FiO2 :……………
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur  Teratur
 Hijau

Sputum :  Putih  Kuning

Konsistensi :  Tidak Kental  Kental

Suara napas :  Ronchi  Wheezing  Vesikule
r
b. Sistem
Kardiovaskuler :
Sirkulasi Perifer
 Nadi : …………………….. x/mnt Tekanan darah :
…………………………. Pulsasi
: Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : ……………………….
Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan :
………………………………..
Jumlah.........cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent
Sopor Soporocoma Koma
GCS : ……………….. Eye: ………………….

Motorik : ………………… Verbal : ………………

Kekuatan otot :
……………………………………………………………
………………

d. Sistem Gastroinsteatinal
Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut..............cm
Peristaltic : Tidak Ya, Lama...................x/mnt
Defekasi : Tidak Normal Normal
e. Sistem Perkemihan
Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
Distensi : Tidak Ya
Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
Jumlah urine..............cc / jam
f. Obstetri & Ginekologi
Hamil : Tidak Ya, HPHT :................
Keluhan :………………………………………………
g. Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya…………………………...
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka :
………………………………………………………
……………
Lokasi luka / Lesi lain
 …………………………………………………
……………..

Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………………..
Kesulitan bergerak : Tidak Ya
Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat
:…………………………………………………………
i. Alat Invasif yang digunakan
Drain / WSD : Tidak Ya, Warna, Jumlah………………….
cc/jam
Drain kepala : Tidak Ya, Warna..................................Jumlah
…………………. cc/jam
IV Line : Tidak Ya
NGT : Tidak Ya, Warna.................................
Jumlah............................cc/jam
DLL………………………………………………………
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
b. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
………………………………………………
 Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
 Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
 Apatis
 HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
 Persepsi penyakit : Menerima Menolak
 Hubungan keluarga harmonis: Tidak Ya, orang
terdekat…………………………………………

c. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….

3. KEBUTUHAN EDUKASI
c. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
 Budaya Emosi Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan…………..…………………………………
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan………………. Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-
lain,sebutkan………………………………………………………
……

d. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

 Keluarga Kerabat
Rohaniawan
4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
 Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang

5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi: Mandiri Perlu bantuan,
sebutkan…………………
Alat Bantu jalan,
sebutkan…………………………………………………
 Bila terdapat gangguan fungsional, pasien
dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melaluiDPJP
6. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
 Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi :
…………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi :

…………. Durasi ………….
 Score Nyeri (0-10) : …………...

Nyeri Hilang
 Minum Obat Istirahat Mendengar Musik
 Berubah PosisiTidur
 Lain–Lain
sebutkan………………………………………………………………
…………………
 Nume  Wong Baker  CRIES  FLACC  COMFORT
Face Usia >3 Usia 0-6 Pasien tidak Keterangan
ric Usia Usia 2 bln –
>7 th th bln 7 th sadar
0 : Tidak
Nyeri 1-3 :
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: Nyeri Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang 8-
10: Nyeri
Berat

Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol 19-26
: Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi: Tidur Aktivitas Fisik Emosi

Nafsu Makan Konsetrasi

Lainnya…………………………………………

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)

No Paramet Sko
er r
 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam
1.
6 bulanterakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

+
Total skor

3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal

Hati Jantung Paru
 Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri
 Lain-lain....................................)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi

khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi: Tidak Ya, tanggal & jam
…………
8. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K …………………. Na
………………….
Cl ………………….
 Analisa Gas Darah : PH ……………………..

PaCO2 ………………….PaO2...........................HCO3
…………………..

BE ……………………… Sat O2…………………………………………..

 Hematologi : Hb : …………………. HT : ………………….
 Trombosit : ………………….Leuko : ………………
 Fungsi hati : Albumin …………………. Globulin
………………….
 Fungsi Ginjal : Ureum……………………. Creatinin
………………….
 Faktor pembekuan : APTT …………………. PTT
……………………….
 Foto Thoraks :
……………………………………………………………………………………………………
 EKG :
……………………………………………………………………………………………………
 DLL :
……………………………………………………………………………………………………
 LEMBAR PEMANTAUAN
ICU
Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | |
250 | | 40
Temp
X
(Biru)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP
HEMOD
INAMIK


(Hitam) 37

100
HR

(Merah) 36

50

Kesadaran 35
Irama EKG
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PEEP/CPAP
PASA
PERN

RR
TV
A-

FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
-
HCO3
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk.......................................cc
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar.......................................cc

IWL......................................................cc

Balance/shift........................................cc
LAINNYA
 2. Analisa data

NO HARI/TGL DATA PROBLEM KEMUNGKINAN

PENYEBAB
Subyektif:

Obyektif:

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya (minimal 3 mengangkat

diagnose keperawatan), instrumen ini digunakan untuk ruang PICU-NICU, ICU/ICCCU

5. PERENCANAAN

NO INTERVENSI TUJUAN & KRITERIA RASIONAL

MASALAH
1 1. Tujuan:
.............................
2. SMART
............................
3. Kriteria Hasil:
............................
1. ............................
2. ............................
6. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Dx
1 1. .................... ...... 1. ........................... S:
2. ........................... O:
dst S:
O:

Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi, instrumen
ini digunakan untuk ruang PICU-NICU, ICU/ICCCU

7. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ TANGGAL JAM PERKEMBANGAN KONDISI PARAF

Dx PASIEN
1 ....................... S:
O:
A:
P......................pertahankan
I..............
Lanjutkan I...............
2 ........................ S:
O:
A:
P: Modifikasi rencana
I:
E:
R:

Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.

*) instrumen ini digunakan untuk ruang PICU-NICU, ICU/ICCCU

LAMPIRAN 8

SISTEMATIKA PENULISAN/ LAPORAN ANALISA SINTESA (mengikuti kasus

kelolaan mahasiswa)

Nama Mhs : Ruang :

NIM : Tanggal :

1. Identitas klien
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Diagnosa medis
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Diagnosa keperawatan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Tindakan keperawatan dan rasional
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
5. Prosedur tindakan keperawatan
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
LAMPIRAN 9

CONTOH PENULISAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa : Wenny T Tanggal : 5 September

2021
NIM : 202107291 Ruang : ICU RSUP Dr.
Kariadi

1. Identitas klien : Ny XXX, 51 tahun

2. Diagnosa medis : Fraktur Basialis
3. Tindakan keperawatan dan rasional : mengambil sampel darah arteri
4. Diagnose Keperawatan : resiko gangguan pertukaran gas berhubungan
denganpenumpukan sekret
5. Data
Ny XXX 51 tahun dibawa ke ruang ICU dengan diagnose medis sementara
Fraktur Basialis, tanda vital HR: 130/70 mmhg, Suhu: 38 derajat, N: 120
x/menit regular, kesadaran apatis, klien menggunakan alat bantu napas, pola
napas assistcontrol, suara napas ronkhi paru kanan dan kiri bagian basal.
6. Prinsip tindakan & rasional
a. Kaji kondisi umum klien, fungsi pernapasan, diagnosa medis dan program medis

Rasional : .......................................................................................................
b. Persiapan alat : spuit 2.5 cc, heparin gabus, etiket identitas, kapas
alcohol, pengalas, sarung tangan
Rasional : ...........................................................................................................
c. Jelaskan tujuan
Rasional :............................................................................................................
d. Dst
7. Tujuan tindakan
Mengetahui gangguan pertukaran gas O2 dan CO2 dalam alveoli yang dapat mengganggu
perfusi jaringan
8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
a. Yang terambil darah vena e antisipasi : pastikan jarum menusuk pada tempat
denyutan arteri radialis dan tidak perlu diaspirasi setelah jarum masuk, darah
arteri
 akan masuk secara otomatis ke dalam spuit karena adanya tekanan.

9. Implementasi EBNP sesuai kasus kelolaan khusus area kritis ditambahkan di lp

didukung dengan mencantumkan refrensi

a. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan, gunakan jarum

baru ukuran kecil
b. Terjadi pendarahan pada lokasi penusukan gunakan jarum kecil, setelah
selesaipenusukan tekanan area penusukan dengan kapas selama 2 menit.
c. Dst

10. Analisa sintesa

Penurunan tingkat kesadaran

Reflek batuk menurun

Akumulasi secret dijalan nafas dan alveoli

Pertukaran O2 dan CO2 dimembran kapiler alveolar terganggu

Dapat diketahui / dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan analisa gas darah

11. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)

a. Darah arteri untuk AGD terambil 2 Cc
b. Tidak terjadi perdarahan dilokasi penusukan AGD
c. Hasil AGD (pH 7,47), (pCO2 : 49), (pO2 : 60), (HCO3-23), (RR 14 x/menit)
Maknanya.........................................................................................................
LAMPIRAN 10

SISTEMATIKA PENULISAN RESUME KEPERAWATAN KRITIS

Ditulis Dalam Bentuk Narasi, Kecuali Analisa Data

1. Pengkajian fokus (pre arrival, quick assessment, comprehensive assessment, on going

assement)
2. Analisa data (bentuk matriks)
3. Pathway keperawatan
4. Diagnose keperawatan utama dan alasan merumuskan
5. Fokus intervensi dan rasional
6. Catatan keperawatan
7. Evaluasi
LAMPIRAN 11
TARGET KETERAMPILAN PICU-NICU: ANAK DAN BAYI

OBSERVASI ASISTEN MANDIRI

NO KOMPETENSI TGL TTD TG TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD TGL TTD
L
1 Menyusun askep
klien bayi dan
anak kritis
2 Mengoperasikan
bedside monitor
3 Mengoperasikan
Syringe pump
4 Mengoperasikan
infuse pump
5 Memasang elekroda
bedside monitor
6 RJP
7 Mengambil sampel
darah intra vena
8 Mengambil sampel
darah arteri
9 Mengoperasikan
mesin EKG anak
10 Setting ventilator
awal (pertama
 digunakan pada
klien tersebut)
11 Interpretasi EKG
sederhana
12 Interpretasi AGD
sederhana
13 Menghitung titrasi
obat (dopamine,
dobutamin,
adrenalin)
14 Monitoring
hemodinamik
15 Memberikan
ventilasi tekanan
positif pada klien
16 Memasang NGT
17 Mengoperasikan
syringe pump
yang terhubung
dengan three way
untuk
beberapa obat
18 Memberikan obat IV

1
 melalui three way
19 Melakukan sedot
lendir menggunakan
mesin suction
dengan benar
20 Memasang infus
21 Menghitung balance
cairan
22 Menghitung
kebutuhan cairan
23 Membedakan bunyi
jantung normal dan
abnormal melalui
auskultasi
24 Membedakan suara
napas normal
abnormal melalui
auskultasi
25 Mengenali tanda
gawat napas
pada
klien
26 Mengenali tanda

2
 henti jantung pada
klien
27 Mengukur CVP
28 Melakukan
pencegahan infeksi
nosokomial
29 Melakukan
penerimaan klien
baru di PICU
NICU
30 Memindahkan klien
ke ruang rawat lain
(shifting)
31 Melakukan
pencegahan dekubitus
pada klien
32 Komunikasi efektif
pada klien usia
toddler
33 Komunikasi efektif
pada klien usia
pra sekolah
34 Komunikasi efektif

3
 pada klien usia
sekolah dan
orangtua
35 Komunikasi efektif
pada klien remaja
36 Laporan hasil
pengelolaan klien
kepada perawat
jaga shift
selanjutnya
37 Komunikasi efektif
kepada keluarga
terkait kondisi
klien dan
manajemen
keperawatan yang
telah dilakukan
38 Membantu personal
hygiene klien
(memandikan dan
eliminasi)
39 Mengukur GCS
pada bayi
40 Mengukur GCS

4
 pada anak
41 Memberikan nutrisi
melalui NGT
42 Memasang kateter
urin
43 Mengkomunikasikan
kondisi klien pada
tenaga kesehatan
lain
44 Memberikan
pendidikan
kesehatan sesuai
dengan kebutuhan
keluarga terkait
masalah
hospitalisasi pada
anak
45 Pemeriksaan fisik
head to toe
46 Interpretasi hasil
laboratorium
(sampel darah)
sederhana
47 Interpretasi hasil
laboratorium
(sampel urin
dan
feses) sederhana
5
48 Interpretasi foto
rontgen sederhana

49 Interpretasi setting
ventilator sederhana

6
LAMPIRAN 12

TARGET KETERAMPILAN DI ICU DAN ICCU DEWASA

No Daftar Kompetensi Pencapaian Mahasiswa
Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/ Tanggal/
LP FT TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI TTD CI
1. Manajemen pemasangan ventilator 2 1
2. Perawatan VP (Ventirculo peritoneal) shunt 3 1
3. Perawatan pasien dengan ventilator 3 1
4. Pemberian nutrisi dengan per enteral 3 1
5. Persiapan intubasi 2 1
6. Monitoring proses weaning ventilator 2 1
7. Persiapan ekstubasi 2 1
8. Manajemen pemberian obat diarea keperawatan kritis
(vasopresor, sedatif, narkotik) 3 3
9. Manajemen TIK (Tekanan intra Cranial 3 2
10. Manajemen delirium pada pasien kritis (termasuk:
pengkajian menggunakan RASS, CAM-ICU 7, orientasi
pasien) 2 2
11. Perawatan pasien post CABG 1 1
12. Pencegahan infeksi (APD) di area kritis 4 4
13. Pencegahan VAP (Ventilaltor Associated Pneumonia) 3 2
14. Pemasangan oropharingeal airway 3 2
15. Suctioning ET (closed / open suction) 3 2
16. Suctioning mulut 3 3
17. Suctioning hidung 3 3
18. Terapi oksigenasi: nasal kanul 3 3
19. Terapi oksigen: masker sederhana 3 3
20. Terapi oksigen: masker rebreathing 3 1
21. Terapi oksigen: masker non rebreathing 3 1
22. Terapi oksigen: air bag 3 1
23. Tindakan CPR 3 2

7
24. Monitoring status hemodinamik (tekanan darah, nadi,
frekuensi pernafasan, suhu, Sa02, MAP) 3 5
25. Monitoring GCS (Glasglow Coma Scale), ukuran pupil, dan
reaksi pupil 3 5
26. Resusitasi cairan 3 2
27. Terapi cairan dan elektrolit 3 3
28.
Pengambilan sampel darah (BGA) 3 1
29.
Perawatan endotracheal 3 2
30. Monitoring EKG 3 2
31.
Interpretasi hasil EKG normal 3 1
32.
Interpretasi hasil EKG abnormal 3 1
33. Bilas lambung 3 1
34. Pemasangan infus 3 2
35.
Pengambilan darah vena 3 1
36. Pemberian obat IV 3 3
37.

Pemberian obat melalui three way stop cock 3 3

38.
Pengambilan bahan lab: urin, sampel darah kultur dan
sputum) 3 1
39.

Monitoring perdarahan pasien trauma abdomen 3 1

40.
Manajemen syringe dan infus pump 3 2
41.
Mobilisasi bertahap pasien stemi 3 3
42.
Tindakan DC Shock atau kardioversi 2 1

8
43.
Terapi inhalasi/ nebulizer 5 5
44.
Perawatan trakeostomi 3 2
45. Fisioterapi dada 3 3
46.
Perekaman EKG 12 lead 3 2
47.
Menilai kesadaran dengan GCS dan kualitatif 4 4
48.

Pemberian nutrisi parenteral 4 4

49. Pengukuran tekanna darah sentral (CVP) dengan
manometer 3 1
50.
Monitoring keseimbangan cairan tiap jam dan harian 4 4
51.
Menghitung balance cairan setiap shift 4 4
52.
Perawatan pencegahan pressure injury/ luka tekan 4 4
53.
Dressing luka 3 2
54.
Personal hygiene pasien kritis 4 4
55.
Maintenance emergency trolley 3 1
56. Pengkajian dan interevnsi keperawatan permasalah
psikologi pasien 4 3
57. Pengkajian dan interevensi keperawatan permasalah sosial
pasien 4 3
58. pengkajian dan intervensi keperawatan permasalahan
spiritual pasien 4 3
59. Pengkajian dan intervensi keperawatan permasalahan
budaya pasien 4 3

9
60.
Penatalaksanaan end of life care pada pasien kritis 3 2
61.
Penatalaksanaan dukungan berduka 4 2
62.
Pengkajian nyeri menggunakan CPOT 4 4
63.
Kolaborasi manajemen nyeri farmakologi pada pasien kritis 3 4
64. Kolaborasi manajemen nyeri non farmakologi pada pasien
kritis 3 2
65.
Dokumentasi asuhan keperawatan kritis 3 2
66.
Edukasi kepada pasien atau keluarga 3 2
67.
Interpretasi hasil pemeriksaan penunjang 3 3

KETERANGAN:
LP (Level Pencapaian) :
1. Memahami secara teori
2. Melihat Tindakan
3. Melakukan dengan pendampingan
4. Melakukan Mandiri
FT (Frekuensi tindakan) minimal yang dilakukan oleh mahasiswa

1
 FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK/PERFORMANCE

Kelompok :..................................................................................................................

Ruanga :..................................................................................................................

No Nama NIM kedisiplinan Tg inisistif kejujuran penampilan Total SKOR

jawab NILAI

Keterangan
1. Range nilai 1-4 Semarang,................................
2. Skor = total nilai x5 Nama dan Paraf Pembimbing Lahan

(........................................)

1
LAMPIRAN 14
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN, ASKEP & RESUME

NAMA MAHASISWA :............................................................................................

NIM :............................................................................................
RUANGAN :............................................................................................
HARI/ TANGGAL :............................................................................................

NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

(%)
1 Ketepatan waktu pengumpulan laporan 10
2 Sistematika penulisan laporan 10
3 Kerapian laporan 5
4 Uraian kasus: 30
a. Definisi, etiologi
b. Tanda dan gejala, klasifikasi
c. Patofisiologi
d. Tindakan umum yang dilakukan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana perawatan: 30
a. Masalah keperawatan dan data penunjang
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
c. Tujuan perdiagnosa intervensi rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Semarang,...............................................
Nama dan Paraf Pembimbing

Lahan (..........................................)

1
LAMPIRAN 15
FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Nama :
NIM :
Judul ASKEP :

Ruang :

KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT NILAI

ANALISA SINTESA 10
1. Sistematika penulisan 10
2. Tata bahasa 10
3. Kelengkapan pengkajian 10
4. Kesesuaian data objektif dan subjektif 10
5. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
Keperawatan
6. Kesesuaian kasus dengan tindakan dan rasional 10
7. Ketepatan tujuan tindakan 10
8. Penyampaian ide-ide baru dalam tindakan 10
9. Ketepatan dalam menganalisa masalah 10
10. Kemampuan menganalisa hasil evaluasi 10
TOTAL 100

Semarang,...................................
Nama dan Paraf Pembimbing

(.............................................)

1
LAMPIRAN 16

PENILAIAN SEMINAR/PRESENTASI(KELOMPOK)

Nama : Ruang :...........................

NIM :
Judul ASKEP :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR NILAI X

1 2 3 4 BOBOT
1 Penyaji mempersiapkan presentasi dg baik 10
2 Tujuan presentasi dikemukakan (didefinisikan 10
dengan jelas)
3 Penyaji menjelaskan kerangka konsep/ 15
informasi yang telah disampaikan
sebelum
menyajikan konsep yang baru
4 Penyaji mendorong untuk diskusi dg baik 10
5 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
6 Memakai media dan metode presentasi 10
digunakan dengan tepat
7 Isu masalah selama presentasi dianalisa 10
secara
tepat
8 Terdapat relasi kasus kelolaan dengan 15
evidence based yang diangkat, termasuk
analisa PICO
9 Menghargai pendapat orang lain dan mampu 10
mengontrol emosi
JUMLAH 100

Semarang,......................................
Nama dan Paraf Penguji,
Nilai X Bobot Nilai
:
100 (………………………………………...)

1
LAMPIRAN 17

FORMAT PENILAIAN
UJIAN PRAKTIK AKHIR STASE

Nama : Ruang:...................................
NIM :
Judul ASKEP :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A PERSIAPAN (25%)
1 Memberikan informasi pada klien 5
2 Melakukan pengkajian secara tepat, mengarah pada 5
masalah pasien dan tindakan yang dilakukan
3 Menyiapkan alat sesuai kebutuhan dengan tepat 5
4 Memperhatikan prinsip steril dalam menyiapkan alat 5
5 Kemampuan modifikaksi alat 5
B PELAKSANAAN (50%)
1 Menjaga privasi 5
2 Tepat mengatur posisi 5
3 Menjaga prinsip kesterilan selama tindakan 10
4 Memperhatikan prinsip aman dan nyaman selama 5
tindakan
5 Tindakan tepat dan sistematis 15
6 Tanggap terhadap respon pasien 5
7 Merapikan 5
C EVALUASI (25%)
1 Melakukan evaluasi terhadap respon pasien 10
2 Mendokumentasikan tindakan dan respon pasien 15
TOTAL 100

Semarang,.........................................
Nama dan Paraf Penguji,

(…………………………………..)

1
LAMPIRAN 18
LAPORAN KEGIATAN SEHARI-HARI

Ruangan :................................... Lahan Praktik :..................................

Tanggal :....................................

Pukul Kegiatan Tanda

Tangan

1
LAMPIRAN 19
DAFTAR HADIR PEMBIMBING

No Tanggal Pembimbing Ruangan

Bimbingan

Catatan :
Apabila pembimbing melakukan bimbingan secara daring silahkan di capture,
Apabila pembimbing melakukan bimbingan secara luring silahkan di mintakan tanda
tangan

1
LAMPIRAN 20

DAFTAR KEGIATAN PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN KRITIS

Minggu Tanggal Kegiatan

I 4-13 Januari - LP 1
2021 - Pre & post conference
- Pengelolaan kasus + laporan kasus 1 dan II
II 13-19 Januari - LP 2
2021 - Pre & Post conference
- Pengelolaan kasus + laporan kasus II dan IV
- Ujian praktik akhir stase
- Seminar kelompok
III 29 Januari. 2021 Pengumpulan semua tugas ke Koord. MK.

1
LAMPIRAN 21

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI Nama :

(Dokter, Perawat, Nutrisionis,Fisioterapis, Apoteker, Analis, No. RM :
Radigrafer, Rohaniawan dan Petugas Khusus Lainnya)
Tgl.Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, Instruksi Tenaga VERIFIKASI

RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN Kesehatan termasuk DPJP
TANGGAL/ PROFESI / pasca Bedah/ (Bubuhkan
(Dituliskan dengan format SOAP/ ADIME, disertai dengan target yang
JAM BAGIAN Prosedur Stempel Nama,
terukur, evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam assesmen, harap
bubuhkan stempel nama, dan paraf pada setiap akhir catatan) (Instruksi Ditulis Paraf, Tgl,
dengan Rinci dan Jelas) Jam)

1
LAMPIRAN 22

FLACC Behavior Scale (pengkajian nyeri pada bayi dan anak)

FACE 0 1 2

Tidak ada ekspresi atau Sesekali meringis atau Sering mengerutkan

senyuman cemberut, menarik diri kening, rahang
(tidak tertarik) terkatup, dagu
bergetar

LEG 0 1 2

Posisi normal atau Tampak gelisah, Kaki menendang atau

relaks tegang menarik kaki

ACTIVITY 0 1 2

Berbaring dengan Menggeliat, Melengkung, kaku atau

tenang, posisi normal menggeser, posisi Menyentak

Bergerak dengan mundur/ maju, tegang

mudah

CRY 0 1 2

Tidak menangis Rewel atau merengek Menangis terus

(Bangun atau terlelap Terdapat keluhan menerus, terdapat isak

dalam tidur) (rengekan) sesekali tangis atau jeritan

Keluhan (tangisan,
jeritan) muncul
sesering mungkin

CONSOLABILITY 0 1 2

Contents relaxed Sesekali menyentuh, Sulit untuk dihibur atau

memeluk, atau membuat nyaman
berbicara dengan
orang yang dapat
mengalihkan perhatian
pada bayi

Total skor

20
Petunjuk :
1. Nilai pasien di masing-masing lima kategori penilaian, dengan cara melingkari nomor yang sesuai
dengan kondisi pasien
2. Tambahkan bersama-sama
3. Dokumentasikan skor nyeri total

2
LAMPIRAN 23
PENGKAJIAN PASIEN ICU, ICCU MENGGUNAKAN RASS PADA PASIEN TERSEDASI
The Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS)
Skor Terminologi Keterangan
+4 Combative Sangat melawan, tidak terkendali, membahayakan petugas.
+3 Very Agitated Menarik atau melepas selang atau kateter, agresif
+2 Agitated Gerakan berulang tanpa tujuan, melawan ventilator
+1 Restless Gelisah tetapi gerakan tidak agresif berlebihan
0 Alert & Calm Terjaga dan tenang
-1 Drowsy Tidak sepenuhnya terjaga, tetapi terbangun perlahan (>10 detik) dengan
kontak mata, terhadap suara.
-2 Light Sedation Terbangun (< 10 detik), dengan kontak mata, terhadap suara.

-3 Moderate Sedation Ada gerakan (tetapi tidak ada kontak mata) terhadap suara

-4 Deep Sedation Tidak ada respon terhadap suara, tetapi ada gerakan dengan stimulus fisik

-5 Unarousable Tidak ada respon terhadap suara atau stimulasi fisik

2
LAMPIRAN 24

PENGHITUNGAN DOSIS PADA BAYI DAN ANAK

Keterangan:
Setelah menghitung dosis silahkan mahasiswa menjelaskan implikasi keperawatan dalam pemberian
obat pada bayi dan Anak contoh pemberian pulmicorld, ondasentron)

2
LAMPIRAN 25
Critical-care Pain Observation Tool (CPOT)
Pengkajian CPOT pada Pasien Dewasa
Indikator Pengukuran Skor
Ekspresi Wajah Tidak ada tonus otot Rileks, netral 0

Adanya kerutan, alis diturunkan, otot Tegang 1

bola mata yang tegang dan kontraks
otot levator
Semua diatas ditambah kelopak mata Meringis 2
ditutup kuat
Gerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali Tidak bergerak 0

Bergerak perlahan, menyentuh Perlindungan 1

atau menggosok bagian yang sakit,
mencari perhatian melalui Gerakan
Menarik ETT, berusaha untuk duduk, Resah/ Gelisah 2
mengerakan angota badan, tidak
mengikut perintah, melawan petugas,
berusaha keluar dari tempat tidur
Kesesuian dengan Alarm tidak berbunyi, bentilasi dapat Dapat mentoleransi 0
ventilator (pasien dilakukan dengan mudah ventilator
terintubasi)
Alarm berhenti sendiri secara spontan Batuk, tetapi dapat 1
mentoleransi ventilator
Tidak sinkron, ventolasi terhalangi Melawan ventilator 2
Atau

Vokalisasi (pasien tidak Berbicara dengan nada normal atau Bicara dengan nada 0
terintubasi) tidak ada suara normal atau tidak
ada suara
Mengerang, mendesah Mendesah, mengerang 1

Menangis, terisak-isak Menangis 2

Ketegangang otot Tidak ada resistensi pada pergerakan Rileks 0
dievaluasi melalui pasif
Gerakan fleksi dan Adanya resistensi pada pergerakan Tegang dan kaku 1
ekstensi tungkai atas pasif
pada saat pasien Adanya resisten yang sangat kuat Sangat tegang/ kaku 2
istirahat pada pergerakan pasif, tidak mampu
untuk menyelesaikan pergerakan
tersebut

2
 Total Skor

Petunjuk:
1. Amati pasien selama 1 menit, beri lingkaran pada nomor, kemudian jumlah skor nyeri.
(Skor 0: tidak nyeri, skor 1-3: nyeri ringan, skor 4-6: nyeri sedang, skor 7-10: nyeri
berat)
2. Kemudian pasien harus diamati selama mendapat tindakan pengobatan untuk mendeteksi perubahan
yang terjadi
3. Pasien harus diamati sebelum dan pada puncak tindakan pengobatan untuk menilai apakah
pengobata efektif atau tidak dalam menghilangkan nyeri
4. Penilaian diambl nilai yang tertinggi dari nilai CPOT
5. Amati nilai CPOT setelah dilakukan tindakan pengobatan

2
LAMPIRAN 26
PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama mahasiswa:
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :
JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan kasus kelolaan 1
3 Menjelaskan pathway pendahuluan:
1. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
2. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian
4
3. Menjelaskan masalah kesehatan
yang akan muncul
4. Penguasaan pemahaman tindakan
prosedur khusus untuk mengatasi
masalah
4 Kemampuan penguasaan kasus:
1. Kemampuan menjawab
pertanyaan
2. Kemampuan menyampaikan
4
analisa
3. Kemampuan berargumentasi
4. Sikap dan penampilan selama
26issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
………………, ………………… 2022
Pembimbing

NIP. …………………………..

2
Lampiran 27
PENILAIAN POST-CONFERENCE
Nama mahasiswa:
NIM :
Bagian/Ruang :
Kasus :

JUMLAH
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
1 Ketepatan waktu memulai dan 1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan gambaran kasus 1
kelolaan
3 Menjelaskan kasus yang ditangani: 4
1. Menjelaskan pengertian, etiologi
serta tanda dan gejala kasus
2. Menjelaskan pathofisiologi
kejadian kasus yang dikelola
3. Menjelaskan masalah kesehatan
yang muncul
4. Merancang tindakan yang akan
dilakukan untuk mengatasi
masalah dan RTL
5. Menjelaskan hasil yang telah
dicapai
4 Kemampuan penguasaan kasus: 4
1. Kemampuan menjawab
pertanyaan
2. Kemampuan menyampaikan
analisa
3. Kemampuan berargumentasi
4. Sikap dan penampilan selama
27issa jawab
JUMLAH TOTAL NILAI

NILAI AKHIR = TOTAL NILAI

BOBOT (10)
……………, ………………….. 2022
Pembimbing

NIP. …………………………..
2
LAMPIRAN 28
CONTOH FORMAT KONTRAK BELAJAR
NAMA : …………………………………………..
NIM : …………………………………………..
BANGSAL/RUANG : PICU/ NICU/ ICCU/ ICU RS…………………………

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG WAKTU

DIHARAPKA
N
Setelah Untuk Selama Waktu yang
menjalankan mencapai Beasley, S. T., & McClain, S. (2021). pembelajaran saya
praktek klinik tujuan Examining psychosociocultural praktek klinik tetapkan
di ruang ICU tersebut influences as Predictors of saya akan untuk
selama 12 saya akan: Black College Students’ menunjukkan mencapai
hari, 1. Mencari Academic Self-Concept and kemampuan tujuan
diharapkan buku Achievement. Journal of Black dalam adalah
saya mampu: sumber Psychology, 47(2–3), 118–150. melakukan sebagai
1. Meningkatk yang https://doi.org/10.1177/009579 pengelolaan berikut;
an relevan 8420979794 bantuan hidup Hari
keterampila 2. Konsulta Butcher, H. K., Bulechek, G. M., dasar dan pertama:
n dalam si dan Dochterman, J. M., & Wagner, lanjut, dengan 1. Menyera
melakukan diskusi C. M. (2018). Nursing bukti: hkan
tindakan dengan interventions classification 1. Tersus kontrak
bantuan CI, (NIC) seventh edition. In H. K. unnya belajar
hidup dasar perawat Butcher, G. M. Bulechek, J. M. kontrak 2. Mencari
dan lanjut ruang, Dochterman, & C. M. Wagner belajar pasien
khususnya dan (Eds.), Elsevier (Seventh ed). 2. Tersus yang
tentang dokter Elsevier Mosby. unnya relevan
1. pengelol 3. Berpartis Herdman, T. H., Kamitsuru, S., & laporan dengan
alaan ipasi Lopes, C. T. (2021). Nursing kasus tujuan
jalan langsung Diagnoses (NANDA) Definition tentang
napasan dalam and Classification 2021-2023 pengel Hari ke dua:
2. member malakuk (T. H. Herdman, S. Kamitsuru, olaan 1. Diskusi
ikan an & C. T. Lopes (eds.); Twelfh jalan tentang
bantuan tindakan Edi). Thieme. napas pengelol
pernapa pengelol https://doi.org/10.1055/b0000 ian aan
s dan aan 00515 napas jalan
sirkulasi jalan Moorhead, S., Johnson, M., Maas, buatan napas
. napas M. L., & Swanson, E. (2013). dan dengan
pasien. Nursing Outcomes bantua CI
4. Mencari Classification (NOC) n 2. Berpera
jurnal Measurement of Health sirkulas n akitif
yang Outcomes (S. Moorhead, M. i dalan
relevan Johnson, M. L. Maas, & E. pengelol
di Swanson (eds.); Fifth Edit). aan
internet Elsevier Mosby. jalan
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2018). napas

2
 Standar Diagnosis Keperawatan pada
Indonesia Definisi dan pasien
Indikator Diagnostik (Persatuan
Perawat Nasional Indonesia Dst sampai
(ed.); 1 Cetakan). hari ke 12
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018).
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keprawatan (I
Cetakan). Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018).
Standar Luaran Keperawatan
Indonesia: Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan (P. P. N.
Indonesia (ed.); I Cetakan).

………,…………. 2022
Menyetujui,
Penyusun,
1. Pembimbing Akademik : ( )
2. Pembimbing Klinik/CI : ( )

2
LAMPIRAN 29
FORMAT PENILAIAN SOCA
Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Judul Askep :
Dosen Pembimbing :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
1. Mampu mengidentifikasi dan menganalisa data 10
focus dengan tepat
2. Mampu menjelaskan analisa masalah 20
keperawatan (sesuai sintesa)
3. Mampu menjelaskan alasan prioritas masalah 10
keperawatan
4. Mampu menjelaskan rasional dari Tindakan 15
keperawatan
5. Mampu menjelaskan tujuan Tindakan kolaborasi 10

6. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari Tindakan 10

keperawatan yang dilakukan
7. Mampu menjelaskan kekurangan (penilaian diri) 10
yang telah dilakukan
8. Menunjuukan sikap simpatik saat 5
menyampaikan kasus
9. Mampu berkomunikasi dengan suara jelas, 5
intonasi tepat, ada kontak mata, dan Bahasa
tubuh cukup tidak berlebihan
10. Sistematika berpikir: menggunakan Bahasa yang 5
baik dan benar dalam menuangkan ide
Total 100
Tanggal dan Paraf Dosen Pembimbing

3
LAMPIRAN 30
FORMAT PENILAIAN DOPS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Stase :
Judul Askep :
Nama CI :
A. Kesiapan (10%)
NO ASPEK YANG DINILAI DILAKUKAN

YA TIDAK

1. Mampu menjawab materi pertanyaan sesuai denga nisi

laporan pendahuluan pelaksaan asuhan keperawatan
2. Jawaban memberi arah pelaksanaan asuhan
keperawatan
3. Tersusun WOC sesuai kasus yang diambil

Kompetensi (70%)
A. Komunikasi
a. Pra Interaksi
4. Mahasiswa mengatakan untuk siap berinteraksi
5. Menyiapkan klien dan lingkungan
b. Interkasi/ Fase Kerja
6. Mengucapkan salam
7. Evaluasi dan validasi data klien
8. Melakukan kontrak (tempat, waktu, topik)
9. Menjelaskan tujuan interaksi
10. Komunikasi jelas & mudah dipahami
11. Memberikan reinforcement positif dan mengarahkan klien
untuk memecahkan masalah
C. Terminasi
12. Evaluasi dan menanyakan respon klien
13. Mengakhiri kontrak (kontrak waktu dan topik)
B. Manajemen asuhan keperawatan
a. Pengkajian
14. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang sesuai
15. Menuliskan Riwayat keperawatan sesuai kasus
16. Kelengkapan pemeriksaan fisik/ penunjang
17. Kelengkapan pengkajian pre arrival
18. Kelengkapan pengkajian quick assessment
19. Kelengkapan pengkajian comprehensive
20. Kelengkapan pengkajian on going assessment

3
21 Pengkajian social, budaya dan agama
b. Diagnosa Keperawatan
22. Perumusan diagnose keperawatan sesuai masalah pasien
23. Kesesuaian Diagnosa Keperawatan dengan data
24. Memberi arah intervensi keperawatan
c. Perencanaan
25. Penulisan tujuan sesuai kaidah SMART
26. Penulisan intervensi sesuai prioritas
27. Merencanakan sesuai masalah klien
d. Pelaksanaan
28. Sesuai rencana Tindakan dan kewenangan perawat
29. Prosedur sistematis
30. Menggunakan kalimat kerja operasional
31. Pelaksanaan sangat membantu klien memecahkan
masalah
32. Pelaksanaan melibatkan keluarga
e. Evaluasi
33. Mencatat respon klien
34. Membuat catatan perkembangan dan keberhasilan
pelaksanaan
35. Memberikan reinforcement kemampuan klien
36. Melakukan rencana tindak lanjut
C. Melaksanakan Tindakan dengan aman dan nyaman
37. Melaksanakan Tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan dan keamanan klien
38. Melaksanakan Tindakan keperawatan yang menjamin
kenyamanan klien
39. Melaksanakan Tindakan keperawatan yang menjamin
keselamatan, keamanan, kenyamanan perawat dan
lingkungan
D. Etis dan professional
40. Tindakan keperawatan sesuai dengan kewenangan
perawat (mandiri dan atau kolaborasi)
41. Menjaga privasi klien
42. Melaksanakan Tindakan setelah mendapat ijin dan
persetujuan dari klien dan keluarga
43. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan
E. Kemampuan berfikir kritis
44. Mengambil keputusan dengan tepat
45. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan tindakan
46. Mengevaluasi respon klien sesuai Tindakan
47. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah yang
belum teratasi
JUMLAH
E. Responsi (20%)
48. Mampu menjawab dan beragumentasi dengan benar
49. Menggunakan landasan teori

3
50. Efektifitas waktu dalam menjawab
51. Bersikap Santun
JUMLAH
Tanggal & Paraf CI

JUMLAH TOTAL NILAI DOPS: …………………………

3
LAMPIRAN 31
Nama : …………………………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………………………

RS : ………………………………………………………………………………………………….

BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN & KONSULTASI

No Tanggal Jenis/ laporan/ Tanda Tangan
konsultasi Pembimbing Clinical
Akademik Instructor

3
No Tanggal Jenis/ laporan/ Tanda Tangan
konsultasi Pembimbing Clinical
Akademik Instructor

3
LAMPIRAN 32

BUKTI PENGGANTIAN HARI PRAKTIK

Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa tersebut telah mengganti hari praktik :
NAMA : …………………………………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………………………………

ANGKATAN : ………………………………………………………………………………………………

TANGGAL MENGGANTI PRAKTIK : ……………………………………………………

RUANG :…………………………………………………………………………………………………..
Tanggal (Jumlah hari) Tanda tangan Tanda tangan Clinical
pembimbing akademik Instructor

3
Tanggal (Jumlah hari) Tanda tangan Tanda tangan Clinical
pembimbing akademik Instructor

3
LAMPIRAN 33
Confusion Assessment Method for The ICU (CAM-ICU)
Item Penilaian Skor
1. Perubahan status mental secara akut maupun 0 : Tidak
berfluktuasi: 1 : Ya
 Adanya perubahan tiba-tiba dari status mental?
atau
 Adanya perubahan status mental yang
berfluktuasi dalam 24 jam terakhir ( pada tingkat
sedasi atau tingkat kesadaran)
2. Kurang perhatian:  0 : Tidak ( benar > 8)
Katakan kepada pasien “saya akan membacakan anda  1 : kurang perhatian
sebuah huruf dengan total 10 huruf” jika anda ringan ( benar 4 – 7)
mendengar saya mengatakan huruf “A” maka anda bisa  2 : kurang perhatian
menggenggam atau menekan tangan saya”. berat ( benar 0 – 3)
Kemudian bacakan huruf dari kalimat SAVEAHAART
selama 3 detik dengan nada normal (perawat mengeja
“S-A-V-E-A-H-A-A-R-T”).
Kesalahan pasien dihitung ketika pasien gagal menekan
atau menggenggam tangan perawat saat perawat
menyebutkan huruf “A”
3. Perubahan Tingkat Kesadaran  1 : skor RASS 1, -1
Dikatakan mengalami perubahan jika nilai RASS  2 : skor RASS >1, < -1
tidak 0 (terjaga dan tenang)
Fitur 4  0 : benar > 4
Disorentasi proses pikir: berikan pertanyaan:  1 : benar 2 - 3
 Apaka batu mengapung di air?  2 : benar 0 - 1
 Apakah ada ikan di laut?
 Apakah 1 kg lebih berat dibandingkan dengan 2
kg?
 Dapatkah anda menggunakan palu untuk
memukul paku?
(kesalahan di hitung ketika pasien salah menjawab
pertanyaan)
Berikan perintah kepada pasien :
Katakanlah kepada pasien “angkatlah jari sebanyak ini”
(tahan 2 jari di depan pasien).
“sekarang lakukan hal yang sama dengan tangan yang
lain” (jangan ulangi jumlah jari).
Kesalahan dihitung jika pasien tidak dapat
menyelesaikan seluruh perintah

Total Skor
Keterangan:
1. Skoring 0 – 2 : Negatif Delirium
2. Skoring 3 – 5 : Delirium Ringan
3. Skoring 6 – 7 : Delirium Berat