KATA PENGANTAR

Praktik Keperawatan gerontik adalah salah satu mata ajar yang dilaksanakan pada tahap profesi.
Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan kelanjutan dari mata kuliah keperawatan
komunitas II ditahap akademik.
Buku Pedoman Praktik Keperawatan Gerontik Program Ners disusun dengan tujuan agar
mahasiswa memiliki panduan dalam melaksanakan praktik, sehingga pencapaian kompetensi
mahasiswa dapat dipantau secara berkesinambungan. Buku ini berisi informasi umum dan tujuan,
kompetensi yang akan dicapai, metode pembimbingan dan evaluasi serta daftar rujukan yang dapat
digunakan.
Harapan dari tim penyusun, buku ini dapat dignakan sebaik-sebaiknya oleh mahasiswa program
profesi ners. Buku ini diharapkan dapat memandu proses pencapaian kompetensi mahasiswa sesuai
dengan tujuan yang diharapkan.

Pringsewu, Agustus 2020

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

ISI Halaman

Kata Pengantar.............................................................. ii
Daftar Isi.......................................................................... iii
Selayang Pandang (VisidanMisi)................................. iv
Bab I. Pendahuluan......................................................... 1
Bab II. Kompetensi........................................................... 2
Bab III Proses Bimbingan dan Evaluasi......................... 6
Bab IV Penutup................................................................ 7
Daftar Pustaka.................................................................. 8
Lampiran-lampiran v
 VISI DAN MISI PRODI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG

A. VISI
Menjadi penyelenggara pendidikan tinggi kesehatan yang islami, profesional, unggul,
berkemajuan dan berorientasi global.

B. MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pemberdayaan kepada masyarakat, yang
unggul dan profesional.
2. Berperan aktif dalam pengembangan al- islam dan kemuhammadiyahan yang
berkemajuan.
3. Meningkatkan kerjasama di tingkat nasional dan internasional dengan tetap menjunjung
tinggi kearifan lokal.

VISI DAN MISI

PRODI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
PRINGSEWU LAMPUNG

A. VISI
Menjadi Program Studi yang menghasilkan lulusan Ners yang mampu mengintegrasikan
nilai – nilai islam, berkemajuan, profesional, berorientasi global dan unggul dalam bidang
keperawatan medikal bedah

B. MISI
1. Melaksanakan pendidikan program studi S1 ilmu keperawatan dan Profesi Ners yang
mengintegrasikan nilai nilai islam, profesional dan unggul dalam bidang keperawatan
medikal bedah.
2. Melaksanakan penelitian berbasis ilmu pengetahuan dan teknologi kesehatan
3. Berperan serta dalam penerapan ilmu keperawatan melalui pengabdian kepada
masyarakat.
4. Meningkatkan kerjasama di tingkat nasional dan internasional dengan tetap menjunjung
tinggi kearifan lokal.
 BABI
PENDAHULUAN

A. Informasi Umum

Mata ajar keperawatan gerontik termasuk dalam cabang imu keperawatan gerontik dengan sifat
mata ajar adalah kuliah keahlian (MKK tahap profesi). Praktik profesi mata ajar keperawatan
gerontik memiliki beban 2 SKS atau 2 minggu praktik profesi untuk kelas Reguler dan 3 minggu
praktik untuk kelas Konversi. Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan salah satu rangkaian
kegiatan pelaksanaan praktik profesi untuk meraih gelar perawat (ners).
Fokus praktik profesi keperawatan gerontik adalah memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan
gerontik dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier dengan masalah kesehatan yang bersifat
aktual, risiko dan potensial. Penerapan pengetahuan tentang konsep keperawatan gerontik dalam
menyelesaikan masalah-masalah keperawatan yang muncul sebagai akibat tidak terpenuhinya
kebutuhan dasar yang dapat diatasi dengan intervensi keperawatan gerontik (terapi modalitas
keperawatan gerontik).
Pelaksanaan praktik profesi keperawatan gerontik dilaksanakan di institusi(panti werda).
Pengalaman belajar ini akan berguna dalam memberikan pelayanan dan asuhan keperawatan
gerontik termasuk bidang keperawatan lain. Pengalaman belajar meliputi pengalaman belajar
konsep dan pengalaman belajar lapangan.
 BAB II
KOMPETENSI

Program Profesi Ners STIKes Muhammadiyah Pringsewu diharapkan dapat menghasilkan ners
yang dapat memenuhi kompetensi sebagai berikut:
1. Mampu melakukan manajemen masalah kesehatan.
2. Memahami kerangka legal etik profesional.
3. Mampu berkomunikasi secara efektif
4. Mampu melakukan manajemen perawatan kesehatan primer
5. Mampu mengembangkan diri dan menjadi pembelajar seumur hidup

B. Capaian Pembelajaran Keperawatan Gerontik

a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada individu,
keluarga, kelompok, dan komunitas
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien lanjut usia.
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
f. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai, etnik, agama atau faktor lain dari setiap
individu, keluarga, kelompok, dan komunitas sebagai bagian dari karakteristik klien yang unik
g. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan secara individu,
keluarga, kelompok, dan komunitas
h. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperaawatan yang sesuai dengan standar yang
berlaku secara kreatif, inofatif, agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
i. Mengembangkan pola pikir kritis, logis, dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
usia lanjut.
j. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu, dan konsisten
k. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
l. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui pengguanaan strategi
manajemen kulitas dan manajemen risiko.
m. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku di bidang kesehatan
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
o. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
r. Mengguanakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
 BAB III
PROSES BIMBINGAN DAN EVALUASI

A. Jadwal Praktik

Kegiatan stase di keperawatan gerontik dilaksanakan selama 2 minggu untuk kelas Reguler dan
kelas konversi. Setiap hari kegiatan dimulai pukul 08.00 - 14.00 WIB menyesuaikan dengan jadwal
praktik yang telah ditetapkan.

B.Metode

1. Pre dan post conference

2. Diskusi kasus ( case report)
3. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan secara individu
4. Supervisi penampilan praktik mahasiswa

Tabel 1.
Kegiatan pembelajaran profesi Keperawatan Gerontik
1.
Tahapan Kegiatan
Orientasi Penjelasan profesi, orientasi lapangan, penjelasan laporan
Latihan Askep gerontik (individu), Askep pada kelompok lansia (Kel Reg),
laporan dokumentasi asuhan keperawatan, pre dan post conference.
Umpan Balik Responsi pasca supervisi baik pada implementasi askep individu dan
kelompok (Kel Reg), masukan pada LP dan laporan asuhan
keperawatan.
C.Evaluasi

Tabel 2
Komponen Evaluasi Praktik Profesi Keperawatan Gerontik

Bobot Penilaian
No Komponen penilaian (Kelp Reguler)
(%)
1 Pre dan post test praktik 15

2 Supervisi Implementasi askep lansia 30

3 Laporan askep lansia individu (2) 30

4 Seminar kasus 15

5 Keaktifan 10

D. Tata Tertib

Secara umum peraturan praktik Profesi Ners Keperawatan Gerontik merujukpada tata tertib
Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah Pringsewu secara khusus, peraturan praktik
Profesi Keperawatan Gerontik meliputi:
1. Jika mahasiswa meninggalkan tempat praktik sebelum waktu praktik selesai mahasiswa wajib
lapor pada pembimbing yang ada dan mengganti jam praktik sesuai kekurangan jam praktik.
2. Jika mahasiswa berhalangan hadir harus mengganti praktik pada hari Minggu di tempat yang
sama sesuai dengan jumlah hari ketidakhadirandengan meminta tandatangan kepala institusi
Panti. Mahasiswa wajib membuat surat secara tertulis yang ditujukan kepada Koordinator dan
tembusan kepada Ketua Program untuk alasan ketidak hadiran.
3. Menggunakan pakaian seragam praktik profesi ners dan pakaian olahraga. Memakai sepatu
hitam dan sepatu olahraga jika bertepatan dengan kegiatan olahraga lansia.

Tugas Mahasiswa

a. Mengisi daftar absensi kehadiran setiap hari praktik

b. Membuat laporan pendahuluan
c. Mengikuti kegiatan pembimbingan yang dilakukan oleh pembimbing Klinik dan
Akademik
d. Mengikuti kegiatan pembekalan, penyerahan mahasiswa di lahan praktik
 e. Membuat dan menyerahkan laporan pendahuluan dengan pembimbing klinik di setip
lahan praktik.
f. Membawa perlengkapan praktik perawat (Nursing Kit)
g. Membuat laporan kegiatan harian secara individual.
h. Wajib mengumpulkan laporan studi kasus di setiap lahan praktik, perbaikan dan
responsi kepada pembimbing akademik

Tugas Pembimbing

a. Tugas Pembimbing Klinik

1) Melaksanakan orientasi tempat praktik, fasilitas, tenaga serta sistem kerja di
tempat praktik yang bersangkutan
2) Membimbing mahasiswa dalam penulisan laporan studi kasus (validitas data
pengkajian) .
3) Memberikan masukan berupa kritik dan saran mengenai praktik profesi
keperawatan pada institusi pendidikan
4) Memberikan peringatan atau sanksi kepada mahasiswa yang tidak melaksanakan
tugas, bersikap dan berperilaku tidak etis/sopan serta melakukan pelanggaran-
pelanggaran yang lain.

b. Tugas Pembimbing Akademik

1) Membimbing dan mengarahkan mahasiswa selama kegiatan praktik profesi
2) Melakukan proses bimbingan laporan studi kasus dari pengkajian sampai
evaluasi
3) Sebagai fasilitator antara lahan praktik dan institusi pendidikan selama kegiatan
praktik berlangsung
4) Melakukan penilaian pada saat ujian untuk masing-masing mahasiswa
5) Melakukan penilaian sesuai dengan format penilaian yang ada dan seobyektif
mungkin
6) Memberikan peringatan atau sanksi kepada mahasiswa yang tidak melaksanakan
tugas, bersikap dan berperilaku tidak etis serta melakukan pelanggaran-
pelanggaran lainnya sesuai peraturan tata tertib yang ada pada institusi STIKes
Muhammadiyah Pringsewu.
 BAB IV
PENUTUP

Praktik profesi Keperawatan Gerontik bertujuan untuk membekali mahasiswa dengan

pengetahuan dan keterampilan lapangan yang optimal di institusi/Panti dan komunitas sebelum.
Pengetahuan dan keterampilan tersebut dapat diperoleh mahasiswa melalui praktik profesi yang
dilaksanakan dengan jelas dan sistematis merujuk pada tujuan dan kompetensi yang harus dicapai
mahasiswa.
Buku panduan ini diharapkan dapat menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam melakukan
praktik profesi Keperawatan Gerontik dan memfasilitasi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi
dan tujuan akhir mata ajar.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Annete G. Luecknotte (1996). Gerontologic Nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.
2. Chenitz, W.C, Stone, JT, and Salisbury, S.A. (1991). Clinical Gerontological Nursing: a guide
to advanced practice.Philadelphia: W.B. Saunders Company.
3. Dep.Kes. R.I. , (2001), Pedoman pembinaan Kesehatan Usila Bagi Petugas Kesehatan
4. Dep.Kes.R.I., (2003), pedoman Perawatan Kesehatan Usila di Rumah.
5. Eliopoulos, Charlotte, (2005), Gerontological Nursing, 6th edition,
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

6. Giovella, E.C. and Beril C.W. (1993). Nursing Care of Aging Client: promoting health
adaption. Norwak: Appletion Century-Croft.
7. Johnson, B.S.(1992). Psychiatric Mental Health Nursing: Adaption and Growth. (2nd Ed,)
Philadelphia: J.B Lippincott.
8. Lucille, D.G. (1991). The Aging Person a Holistic Perspective. St. Louis: The C.V. Mosby
Company.
9. Matteson, M.A. and Mc. Connel, E.S. (1998). Gerontological Nursing: Concept and Practice.
Philadelphia: W.B. Saunders Company.
10. Miller, C.A. (1995). Nursing Care of Older Adults: Theory and Practice. Philadelphia: J.B.
Lippincott.
11. Mooney, Ruth A. and Green Way, M.N. (1993). Gerontologic. Washington: Delmar Publisher.
12. M.Aniek, (1998), Pengkajian Gerontology , EGC, Jakarta. Nugroho Wahyudi, (2000),
Keperawatan Gerontik, EGC, Jakarta
13. Mace, Nancy L.( 2005 ).Teaching Dementia care Skill and and Understanding. Baltimore :
John Hopkins.
14. Mayer, Brenna H.(Ed), (2002), Better Elder Care : A Nurse’s Guide To Caring For Older
Adults, Pennsylvania, Springhuse.
15. O'Neil, P.A. (2002). Caring For The Older Adult: A Health Promotion Perspective.
Philadelphia: Lippincott.
16. Roach, S. (2001). Introductory Gerontological Nursing. Philadelphia: Lippincott.
Lampiran
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. IDENTITAS KLIEN

1. Nama : …………………………..

2. Umur : …………………………..

3. Jenis Kelamin : …………………………..

4. Suku : …………………………..

5. Agama : …………………………..

6. Pendidikan : …………………………..

7. Status Perkawinan : ………………………….. (Menikah, janda/duda)

8. Ruangan : …………………………..

9. Tanggal masuk RS : …………………………..

10. Alasan masuk RS : …………………………..

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Status Kesehatan Saat ini :

a. Keluhan utama : ……………………….

b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : …………………..

c. Obat-obatan yang digunakan : …………………………

- Nama obat : ………………

- Dosis : ………………
- Cara penggunaan : ………………
- Yang menginstruksikan : ………………
d. Alergi : ……………………..

- Obat-obatan : ………………..
- Makanan : ………………..
- Lingkungan : ………………..

Aspek Psiko-sosial-spiritual

Psikologis

- Adakah orang yang terdekat dengan pasien : ………………….

 - Masalah-masalah utama yang dialami : …………………….
- Bagaimana sikap klien terhadap proses penuaan : ……………….
- Bagaimana mengatasi stres yang dialami : ………………..
- Apakah harapan klien pada saat ini dan akan datang : …………….

Sosial

- Dari mana sumber keuangan klien : …………………….

- Apa kesibukan klien dalam mengisi waktu luang : ………………..
- Kegiatan organisasi yang diikuti lansia : ………………….
- Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain diluar rumah :…………………
- Siapa saja yang biasa mengunjungi : ………(keluarga,sesama lansia)

Spiritual

- Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya ?

- Apakah secara teratur mengikuti/terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan ?
- Bagaimana cara lanjut usia menyelesaikan masalah ? apakah dengan berdo’a
- Apakah lanjut usia terlihat sabar dan tawakal ?

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

Pola nutrisi

- Frekuensi : ………… x/hari

- Nafsu makan : …………….
- Jenis Makanan : ……………
- Kebiasaan sebelum makan : …………..
- Kesulitan mengunyah : …………….
- Nyeri saat menelan : ……………….

Pola eliminasi

Buang air kecil

- Frekuensi : …………..x/hari
- Nyeri saat Bak : ………………
- Retensi urine : ……………….
- Inkontinensia : ………………
Buang air besar

- Frekuensi : ………….x/hari
- Waktu : …………….. (pagi, siang, malam, tidak tentu)
- Keluhan : ……………….
- Penggunaan laxatif/pencahar : ………….

Pola personal hygene

Mandi

- Frekuensi : ………x/hari
- Penggunaan sabun : …………….
 Oral hygene :

- Frekuensi : …………x/hari
- Waktu : ………….. (pagi,sore,setelah makan)
- Penggunaan pasta gigi : ……………
Cuci rambut

- Frekuensi :………..x/minggu
- Penggunaan shampo : ………….

Pola istirahat dan tidur

- Lama tidur : ………….jam/hari

- Kebiasaan tidur siang : ……………….
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : ……………
- Keluhan/masalah : …………… (sulit tidur,sering/mudah terbangun,merasa tidak puas
setelah bangun tidur)

Pola aktivitas dan latihan

- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : …………………

- Kegiatan waktu luang : ………………….
- Olah raga : ………….(frekuensi) …………….(jenis olahraga)
- Keluhan dalam beraktifitas : ……………….(nyeri,sesak napas dalam beraktivitas)

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : ………….

Nadi : ………….

Respirasi : ………….

Suhu : ………….

Sistem penglihatan

a. Posisi mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris

b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis

c. Gerakan kelopak mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

d. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal

e. Konjunktiva : ( ) Anemis ( ) Ananemis

f. Kornea : ( ) Normal ( ) Keruh/berkabut

( ) Terdapat Perdarahan
 g. Visus : ……………….

h. Sklera : ( ) Ikterik ( ) Anikterik

i. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor

j. Fungsi penglihatan : ……………….

k. Penggunaan alat bantu : ……………….

l. Tanda-tanda radang : ……………….

Sistem pendengaran

a. Daun telinga : ( ) Normal

( ) Sakit saat digerakkan

( ) Tidak sakit saat digerakkan

b. Bentuk : ( ) Normal ( ) Makrotia

( ) Mikrotia

c. Posisi : ( ) Simetris ( ) Asimetris

d. Karakteristik serumen : Warna, konsistensi, bau

e. Perasaan penuh pada telinga : ……………..

f. Tinitus : ……………..

g. Kebersihan : ……………..

h. Fungsi pendengaran : ……………..

i. Penggunaan alat bantu : ……………..

Sistem wicara

Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Aphasia ( ) Dysphasia

( ) Aphonia ( )Anartria ( ) Dysartria

Sistem pernapasan

a. Jalan napas : Bersih/ada sumbatan

b. Pernapasan : ( ) Sesak ( ) Tidak Sesak

Bila sesak : ( ) Dengan aktivitas

( ) Tanpa aktivitas
 ( ) Setelah aktivitas

c. Penggunaan otot-otot pernapasan : …………………..

e. Irama : …………………….

f. Kedalaman : ……………………

g. Batuk : ( ) Produktif ( ) Tidak produktif

h. Sputum : ………………..

i. Konsistensi : ………………..

j. Suara napas : ……………….

Sistem kardiovaskuler

Sirkulasi perifer

- Nadi : ………x/menit

- Irama : ……………

- Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat

- Distensi vena jugolaris : …………..

- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin

- Warna kulit : Pucat, sianosis, kemerahan

- CRT : …..detik

- Edema : ……………

Sirkulasi jantung

- Irama : ……………..

- Kelainan bunyi jantung : …………….

- Nyeri dada : ……………..

- Keluhan lain : …………….

Sistem saraf pusat

a. Tingkat kesesadaran : ………………

b. Reaksi pupil terhadap cahaya : ………………

c. GCS : ………………..
 d. Peningkatan TIK : ……………….

Sistem pencernaan

Keadaan mulut : Bau,Lidah kotor, stomatitis, kebersihan

Gigi : Kebersihan, jumlah, gigi palsu

Bibir : Lembab, kering, pecah-pecah,sianosis

Gusi : Kemerahan,pucat,perdarahan

Keadaan saliva : ……………

Nyeri daerah perut : ……………

Karakter nyeri : …………….

Lokasi nyeri : …………..

Bising usus : ………….

Hepar : …………….

Skibala : …………….

Sistem imunologi

Hb : …………….

Ht : …………….

Leukosit : …………….

Eritrosit : …………….

Trobosit : ……………..

Keluhan sakit : …………….

Perdarahan : ……………

Sistem endokrin

Napas berbau keton : ………….

Hypokalemi : ………….

Hyperkalemi : ………….

Polidipsi,poliphagi,poliuri : ………….

Gangren : …………
 Exopthalmus : …………

Pembesaran kelenjar tyroid : …………

Tremor : …………

Sistem urogenitalia

Perubahan pola kemih : Urgensi, retensi

Frekuensi : ……x/hari, terkontrol, tidak terkontrol

Volume dalam 24 jam : ……………..cc

Warna urien : ……………..

Distensi kandung kemih : ……………

Pembesaran kelenjar prostat : ………….

Keadaan genitalia : ……………..

Sistem integumen

Keadaan rambut : Tekstur,ketombe,kebersihan

Kuku : Kebersihan

Turgor kulit : ………………

Warna kulit : ………………

Keadaan kulit : Lesi, ulkus, gatal-gatal, dsb

Sistem muskuloskletal

Kesulitan dalam pergerakan : …………

Sakit pada tulang/sendi : …………

Fraktur : ………..

Kontraktur : …………

Tonus otot : …………

Kelainan bentuk tulang : ………..

Kelainan sendi : ………

INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ INDEKS

Termasuk dalam kategori manakah klien anda :

A :Mandiridalammakan, kontinen,toileting, berpakaian, berpindahdanmandi

B :Mandiridalamsemuahal, kecualisalahsatudarifungsidiatas

C : Mandiri, kecualimandidansatufungsi yang lain

D : Mandiri, kecuali mandi,berpakaian dan satu fungsi lain

E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain

F : Mandiri, kecualimandi,berpakaian,toileting,berpindahdansatufungsi lain

G : Ketergantungan untuk semua fungsi

2. Barthel Indeks (Nilai 100 : Klien Mandiri)

Dengan
No Kriteria Bantuan Mandiri Nilai

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15

3 Personal toilet 0 5

4 Keluar masuk toilet 5 10

5 Mandi 5 15

6 Jalan dipermukaan datar 0 5

7 Naik turun tangga 5 10

8 Mengenakan pakaian 5 10

9 Kontrol Bowels 5 10

10 Kontrol Bladder 5 10

Intepretasi :……………

3. Pengkajian individual dan lingkungan

* Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?

( ) Ya ( ) Tidak ( ) Kanan/kiri/keduanya

* Kapanterjadinya ? ( ) Siang/malam/semua ( ) Jauh/dekat/keduanya

* Bagaimana ? ( ) Remang-remang/terlihat dobel/buta

* Pakai alat bantu kacamata ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? ( ) Jelas/tidak jelas

* Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ?

( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ka/ki/keduanya ( ) Sensori/konduksi/campuran

* Membran Telinga ? ( ) Utuh ( ) Cacat

* Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( ) Ya ( ) TidaK

* Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Yang manakah ? ( ) Defekasi/miksi/keduanya

* Apakah klien pernah jatuh ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Berapa kali ? ( ) > 3 kali/bulan ( ) > 1 kali/bulan ( ) Baru sekali

* Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam

* Dimana terjadinya ? ( ) Diluar rumah ( ) Dikamar tidur ( ) Dikamar mandi

* Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu ? ( ) Ya/sebagian/tidak

* Fungsinya ? ( ) Baik ( ) Tidak

* Apakah ada lampu emergensi ? ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Berfungsi baik/tidak

( ) Mudah dijangkau/tidak ( ) Mencukupi/tidak

* Apakah ada pegangan ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Apakah warna lantai dengan dinding sama ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan lantai ? ( ) Ya
( ) Tidak

* Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? ( ) Licin ( ) Tidak rata ( ) Kasar ( ) Bersih
( ) Kotor

* Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ? ( ) Licin ( )Tidak rata ( ) kasar
( ) Bersih ( )Kotor

* Adakah tangga/undak-undakan ? ( ) Ya ( ) Tidak

 * Dimana ? ( ) Didalam rumah ( ) Diluar rumah

* Berapa sudut tangga ? ( ) > 60 ( ) 30 – 60 ( ) < 30

* Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ? ( ) > 30 cm ( ) 15-30 cm ( ) < 15 cm

* Ada pegangan pada tangga ? ( ) Ya ( ) Tidak

* Ada jalan khusus untuk kursi roda ? ( ) Ya ( ) Tidak

 Bagaimana perabotan rumah tangga ?

- Tempat tidur
- Almari
- Meja
- Kursi
Apakah rendah (< 45 cm), tinggi, stabil, goyah ?

Apakah kursi ada sandaran,pegangan ?

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

Short Portable Status Questioner (SPSMQ)

Instruksi :

Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban

Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan

Benar Salah No Pertanyaan

1. Tanggal berapa hari ini ?

2. Hari apa sekarang ini ?

3. Apa nama tempat ini ?

4. Berapa nomor telepon anda ?

4A Dimana alamat anda ?

5. Berapa umur anda?

6. Kapan anda lahir ?

7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?

8. Siapa presiden sebelumnya ?

9. Siapa nama ibu anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun
 Score total : …………………………..

Interpretasi hasil : …………………………..

Mini – Mental State Exam (MMSE)

N Nilai Nilai
Kriteria
o maximal klien

1 Orientasi

5 Menyebutkan dengan benar :

 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 Dimana kita sekarang berada ?

 Negara
 Propinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 Registrasi

3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,kemudian

tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :

 …………………
 …………………
 …………………
3 Perhatian dan
kalkulasi

5 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian kurangi 7

sampai 5 kali/tingkat :

 …………………..
 …………………..
 …………………..
 …………………..
 …………………..
4 Mengingat

3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada pertanyaan

no 2 :

 ………………………
 ………………………
 ………………………
 5 Bahasa

9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada klien

nama benda tersebut :

 ………………..
 ………………..

Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada jika,

dan, atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point

 ………….. Pernyataan benar

Minta Klien untuk mengikuti perintah berikut

 ……………… Ambil kertas ditangan

 ……………… Lipat dua
 ……………… taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas sesuai

perintah nilai 1 point)

 ……………….

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan

menyalin gambar :

 …………………….
 …………………….

Skor :……………………………

Interpretasi hasil :………………………………

Pengkajian Fungsi Sosial /APGAR Keluarga

No Pernyataan Selalu Jarang Tidak Pernah

1 Saya puas bisa kembali pada
keluarga (teman) saya untuk
membantu saya saat saya
sedang susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara

keluarga (teman) saya
mengungkapkan masalah
atau membicarakan sesuatu
dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga
(teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas
(pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara

keluarga (teman) saya saat
saya mengekspresikan emosi
seperti marah, sedih,
gembira (afek)
5 Saya puas dengan cara
keluarga (teman) saya
menyediakan waktu
bersama-sama (pemecahan)

SKOR :.............................

Interpretasi Hasil :.............................................

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Kalau Ada)

G. ANALISA DATA

N
O DATA MASALAH ETIOLOGI

DS/DO

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

I. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KRITERIA INTERVENSI

NO
KEPERAWATAN HASIL (NOC) (NIC)
J. CATATAN PERKEMBANGAN

NO NO DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/WAKTU (SOAP)
Lampiran

FORMAT EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kasus :

Nilai
No Aspek Penilaian KET
1 2 3 4
1 Pengkajian sesuai kasus
2 Analisa data sesuaikasus
Merumuskandiagnosakeperawatansesuai
3
data
4 MelakukanPrioritasMasalah
5 Menentukantujuankriteriadanstandart
6 MembuatIntervensitindakankeperawatan
7 Melakukanimplementasi
8 Melakukanevaluasi
9 Pendokumentasian
TOTAL

Sangat baik :A=4 Nilai = Total Skor/9

Baik :B=3 =
Cukup :C=2
Kurang :D=1
Tidak lulus :E=0

Pringsewu …...............20

Pembimbing,

( )
Lampiran

FORMAT EVALUASI SUPERVISI IMPLEMENTASI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tindakan :

Nilai KETERANGAN
No Aspek Penilaian
1 2 3 4
Persiapan mahasiswa
dalam menyiapkan
1
kegiatan (implementasi
keperawatan)
Tujuan kegiatan
2
dikemukakan dengan jelas
Penggunaan media yang
3
sesuaidantepatguna
Lingkungan kondusif dan
4
menunjang proses kegiatan
5 Komunikasi terapeutik
6 Kemampuan inerja
7 Melakukanevaluasikegiatan
KeterkinianTindakan
8
(Evidence Based)
TOTAL

Sangat baik :A=4 Nilai = Total Skor/8

Baik :B=3 =
Cukup :C=2
Kurang :D=1
Tidak lulus :E=0

Pringsewu …...............201

Pembimbing,

( )

FORMAT EVALUASI
LAPORAN PENDAHULUAN/PRE PLANNING

Nama :
NIM :
Kegiatan :
Nilai KETERANGAN
No Aspek Penilaian
1 2 3 4
1 Membuat Latar belakang
2 MembuatTujuan
3 MembuatStrategiPelaksanaan
4 Membuatkriteriaevaluasi
6 LandasanTeori
7 Ketepatanwaktupengumpulan
TOTAL

Sangat baik :A=4 Nilai = Total Skor/7

Baik :B=3 =
Cukup :C=2
Kurang :D=1
Tidak lulus :E=0

Pringsewu …...............201

Pembimbing,

( )
 DAFTAR HADIR PRAKTIK KEPERAWATAN GERONTIK TA 2019-2020

NAMA MAHASISWA:..................................................................

NIM:..................................................................

KELP (TGGL PRAKTIK):..................................................................

NO Tanggal Paraf Mahasiswa Paraf

Pembimbing/Ruangan