BUKU PANDUAN

Praktik Profesi Keperawatan Gerontik (PPKG)

Tim pengampu mata ajar:

Fatimah, S.Kp., M.Kep., Ns. Sp.Kep.Kom
Ns. Dwinara Febrianti, S.Kep., M.Kep, Sp.Kep.J

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMAD HUSNI THAMRIN JAKARTA
TA 2022-2023

1
 VISI MISI
PROGRAM STUDI

Visi:
Menjadikan Program Studi S1 Keperawatan dan Ners fakultas Kesehatan Universitas MH.
Thamrin mampu bersaing secara global berlandaskan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
unggul di bidang kegawatdaruratan dan bencana serta berjiwa kewirausahaan pada tahun 2025

Misi
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan sesuai KKNI untuk menghasilkan lulusan
ners yang kompeten dalam bidang kegawatdaruratan dan bencana berlandaskan ilmu
pengetahuan dan teknologi serta berjiwa kewirausahaan
2. Menghasilkan lulusan Ners yang siap bersaing secara global
3. Menghasilkan penelitian di bidang keperawatan terutama pada kegawatdaruratan dan
bencana
4. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat di bidang keperawatan terutama pada
kegawatdaruratan dan bencana
5. Menjalin kerjasama dengan berbagai lembaga terkait baik didalam maupun luar negri

Tujuan Program Studi

1. Terwujudnya pendidikan dengan lulusan ners yang kompeten dalam bidang
kegawatdaruratan dan bencana berlandaskan IPTEK beserta berjiwa kewirausahaan
2. Dihasilkan lulusan yang siap bersaing secara global
3. Terlaksananya penelitian di bidang keperawatan terutama pada kegawatdaruratan dan
bencana pada kegawatdaruratan dan terapi komplementer
4. Terlaksananya pengabdian masyarakat di bidang keperawatan terutama pada
kegawatdaruratan dan bencana
5. Terjalinnya kerjasama dengan berbagai lembaga terkait baik didalam maupun luar negri

2
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Panduan Mahasiswa
Praktik Profesi Keperawatan Gerontik, Program Studi Ners Fakultas Kesehatan Universitas
Muhammad Husni Thamrin Jakarta ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.

Buku panduan ini berisi tentang informasi-informasi dan penjelasan-penjelasan yang mendasar
dalam pelaksanaan rangkaian kegiatan Praktik Belajar Lapangan (PBL) pada Praktik Profesi Ners
Departemen Keperawatan Gerontik. Melalui buku panduan ini diharapkan mahasiswa akan
mengetahui dengan jelas tentang deskripsi singkat, tujuan, persiapan, dan pelaksanaan PBL
keperawatan gerontik, pencapaian kompetensi serta metode evaluasi termasuk instrumen (format
penilaian), dan indikator yang digunakan dalam evaluasi penampilan klinik peserta didik,
meliputi: kognitif, afektif, dan psikomotor dalam Praktik Belajar Lapangan.

Untuk itu adanya buku panduan ini diharapkan dapat bermanfaat dan berguna bagi peserta
didik/presepti, pembimbing/preseptor baik dari pendidikan maupun dari lahan praktik/lapangan
(preceptor) dalam melaksanakan dan memberikan pelayanan/ asuhan keperawatan di tatanan
pelayanan kesehatan masyarakat.

Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu
dalam penyelesaian buku panduan ini. Masukan dan kritik yang membangun sangat diharapkan
untuk penyempurnaan buku panduan ini.

Jakarta, Maret 2023

(Fatimah.,S.Kp.,M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Kom)

3
 DAFTAR ISI

VISI MISI PROGRAM STUDI NERS..................................................................2

KATA PENGANTAR..............................................................................................3
DAFTAR ISI.............................................................................................................4
LAMPIRAN..............................................................................................................5
BAB I. INFORMASI UMUM MATA KULIAH...............................................6
BAB II. METODE BIMBINGAN, TATA TERTIB, DAN
LAHAN PRAKTIK.................................................................................8
A. Pola Umum Pembimbing Klinik........................................................8
B. Tata Tertib Praktik.............................................................................9
C. Tempat Praktik...................................................................................10
D. Target Pencapaian Keterampilan.......................................................10
E. Pedoman Penugasan...........................................................................12

DAFTAR PUSTAKA
DAFTAR LAMPIRAN

4
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Format Kontrak Belajar

Lampiran 2 Evaluasi Peran Serta Pre Conference, Diskusi dan Post Conference
Lampiran 3 Format Penilaian Sikap
Lampiran 4 Format Penilaian Seminar Kelompok
Lampiran 5 Format Penilaian Pendidikan Kesehatan
Lampiran 6 Format Penilaian Laporan Kasus (Resume Kasus)
Lampiran 7 Format Penilaian Ujian Kasus
Lampiran 8 Format Penilaian Laporan Kasus Kelolaan (Askep)
Lampiran 9 Daftar Kompetensi
Lampiran 10 Rencana Kegiatan Harian / Mingguan
Lampiran 11 LogBook / Daily Log
Lampiran 12 Keterangan Ijin Mahasiswa
Lampiran 13 Bukti Mengumpulkan Laporan
Lampiran 14 Prosedur dan Keterampilan Klinik
Lampiran 15 Laporan Harian

5
 BAB I
INFORMASI UMUM MATA KULIAH

Keperawatan Gerontik pada program profesi merupakan Mata Kuliah Keahlian (MKK) yang
membahas tentang Asuhan Keperawatan lansia. Fokus bahasannya adalah pada penerapan
berbagai konsep dan teori Keperawatan gerontik serta kebijakan pemerintah yang berhubungan
dengan Keperawatan Gerontik di masyarakat. Dengan menguasai pokok bahasan tersebut, peserta
didik diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan kepada klien, dan keluarganya.

Peserta didik adalah mahasiswa yang telah lulus pada tahap sarjana dalam kurikulum Prodi Ners
FKes-UMHT, pada tahap 2 profesi. Mahasiswa merupakan lulusan SMU/sederajat dan Program
Transfer. Program transfer merupakan mahasiswa lulusan dari Akademi Perawatan (DIII
Keperawatan). Jumalah mahasiswa ners sebanyak 32 orang

Mata ajar ini memiliki kredit sebesar 2 SKS, yang pelaksanaannya melalui Pengalaman Belajar
Klinik yaitu: 2 sks x 170 menit x 16 mg efektif = 5.440 : 60 = 91: 40 jam= 2 minggu. Waktu
yang digunakan selama 2 minggu setiap minggunya enam hari efektif (Senin s/d Sabtu). Mata
Ajar ini adalah seluruh Mata Ajar di tahap akademik yaitu: Keperawatan Gerontik.

Lahan praktik yang digunakan adalah panti werdha. Pembimbing dan penguji klinik berasal dari
Tim Keperawatan Gerontik Prodi Ners F.Kes-UMHT dan pembimbing klinik/preceptor di lahan
praktik.

6
 BAB II
METODE BIMBINGAN, TATA TERTIB, DAN LAHAN PRAKTIK

Proses pembelajaran praktik klinik Mata Ajar Keperawatan Gerontik meliputi berbagai tahapan,
yaitu tahapan pra interaksi, orientasi/introduksi, kerja dan terminasi. Keseluruhan proses ini akan
dilaksanakan selama mahasiswa praktik di RS dan panti werdha. Kegiatan mahasiswa dan
kegiatan pembimbing klinik diuraikan pula untuk setiap tahapan interaksi pembelajaran.

A. Pola Umum Pembimbing Klinik

Tujuan Tahap Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing

Pembelajaran Kegiatan Klinik

Disesuaikan Pra 1 hari a). Membuat laporan a). Menyiapkan /memberi

pada tahap Interaksi sebelum berdasarkan kasus informasi tentang
kegiatan klinik praktik yang diperkirakan / kasus yang akan
direncanakan akan dihadapi/dirawat.
dirawat (tulis tangan)

b) Memahami laporan b). Mengevaluasi

pendahuluan pemahaman
mahasiswa tentang
laporan pendahuluan

c). Mendapatkan data c). Memvalidasi data

sekunder tentang yang diperoleh
klien dan kaitkan
dengan laporan
pendahuluan
(alternatif)

Introduksi Hari I a) Memperkenalkan diri a) Mengobservasi

/Orientasi praktik mahasiswa
b) Membuat kontrak b) Memberi umpan baik
Fase Hari I a). Pengkajian Membimbing dan
Kerja praktik dan b). Merumuskan & memvalidasi kegiatan
setiap hari validasi diagnosis mahasiswa
praktik keperawatan
c). Melakukan
intervensi: individu dan
kelompok
d). Melakukan evaluasi
proses
Terminasi Hari terakhir Menyimpulkan apa yang Memberi umpan balik
(tergantung telah dicapai oleh klien kemampuan

7
 kasus)

B. Tata Tertib Praktik

Dalam melaksanakan praktik, mahasiswa diwajibkan memperhatikan tata tertib di bawah ini :
 Datang tepat waktu sesuai dengan jam dinas di lahan praktik
 Catat jam datang dan jam pulang pada lembar daftar hadir dan ditanda tangani oleh
preseptor.

1. Kelengkapan Praktik :
Setiap mahasiswa membawa perlengkapan praktik perawat (Nursing kit)

2. Kehadiran :
a. Kehadiran praktik harus 100%
b. Mahasiswa wajib memenuhi target waktu praktik minimal 91 jam
c. Mahasiswa wajib mempunyai pengalaman praktik dinas pagi
d. Ketidakhadiran harus diberitahukan kepada pembimbing dan koordinator mata ajar
disertai dengan surat keterangan serta harus mengganti hari dinas sesuai dengan
kesepakatan dengan pembimbing.
e. Jika meninggalkan ruangan mahasiswa harus izin kepada kepala ruangan.

3. Penampilan di lahan praktik:

a. Mahasiswa wajib menggunakan seragam klinik atasan dinas putih, celana atau rok
hitam, sepatu hitam, jilbab dinas dan tanda pengenal, tidak menggunakan perhiasan
dan make up wajah yang berlebihan. Dinas pagi membawa baju/kaos ganti dan sandal.
Jika tidak memenuhi ketentuan ini tidak diijinkan untuk melakukan praktik.
b. Bersikap profesional dan melakukan komunikasi dengan benar terhadap klien, kolega,
atau pembimbing. Perhatikan tata tertib, sopan santun, dan peraturan yang berlaku di
lahan praktik.

4. Sanksi :
Setiap pelanggaran tata tertib akan diberikan sanksi akademik berupa teguran,
pengurangan nilai sampai dengan tidak lulus mata ajar.

8
C. Tempat Praktik
Lahan praktik yang digunakan adalah: Panti Werdha Cipayung.

.
D. Target Pencapaian Ketrampilan Klinik

Setelah mengikuti praktik klinik profesi Keperawatan Gerontik diharapkan mahasiswa

mampu mencapai target pencapaian keterampilan klinik di setiap area praktik sebagai berikut
(secara rinci dapat dilihat pada Buku Target di lembar lampiran)

1. Unit Panti Werdha

Di unit ini mahasiswa diharapkan minimal dapat melakukan asuhan keperawatan
pada dua klien kelolaan dan kelompok risiko yang ditemukan di panti
2. Lain – lain
Selama melaksanakan praktik Keperawatan gerontik tidak menutup kemungkinan
mahasiswa untuk memperoleh keterampilan klinik lainnya. Keterampilan klinik lain
tersebut meliputi: negosiasi, bekerjasama lintas program dan sektor

E. Pedoman Penugasan
Dalam membuat tugas mahasiswa perlu memperhatikan pedoman dibawah ini:
1. Setiap melakukan kegiatan:
Didokumentasikan dalam buku target dan ditanda tangani oleh perawat penanggung
jawab pada hari yang sama. Target pencapaian dalam buku target adalah target minimal
yang harus dicapai.

2. Ujian:
a. Jadwal ujian dilakukan sesuai dengan jadwal yang disepakati. Format penilaian dan
alat kelengkapan ujian disediakan oleh mahasiswa. Prosedur kasus ujian ditentukan
oleh koordinator, diberi waktu untuk melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dilakukan mandiri, dilakukan responsi setelah mahasiswa membuat ringkasan laporan
berupa pengkajian sesuai format dan ringkasan proses keperawatan. Bila pencapaian
nilai kurang mahasiswa diberikan kesempatan mengulang satu kali.

9
 b. Penilaian kinerja dengan menggunakan format yang tersedia pada buku panduan ini.
Jika format tidak diisi oleh pembimbing di lahan karena mahasiswa tidak
memberikannya, mahasiswa akan kehilangan nilai tersebut.

c. Buku Presensi dan target dikumpulkan pada koordinator MA pada akhir putaran
(tidak disatukan dengan laporan lainnya). Semua nilai atau tanda tangan pada buku ini
tidak diperkenankan diubah-ubah oleh mahasiswa.

3. Laporan yang harus dikumpulkan.

a. Laporan proses keperawatan individu lansia
b. Laporan proses keperawatan kelompok lansia
c. Laporan diserahkan kepada pembimbing paling lambat satu hari setelah pindah rotasi
dinas. Pengumpulan laporan disertai dengan format nilai. Laporan diserahkan dengan
map berwarna biru.

NAMA MAHASISWA PROFESI NERS

NO NIM NAMA MAHASISWA

10
1 1035221001 Ayu Rahmawati
2 1035221002 Vinisya Regina Alfons
3 1035221003 Aisyah Putri Wahda
4 1035221004 Amalia Safitri
5 1035221005 Eka Lia Lestari
6 1035221006 Olandina Monteiro Borges Da Cruz
7 1035221007 Annisa Azzahra
8 1035221008 Arvella Fatharani
9 1035221009 Irna Fitri
10 1035221010 Latifah Khairunisah
11 1035221011 Miftahul Jannah
12 1035221012 Mirna Sulistiawati
13 1035221013 Putri Hidayanti
14 1035221016 Ahmad Ardiansyah Maulana
15 1035221017 Candra Dewi
16 1035221018 Gunawan
17 1035221019 Nur Aisah
18 1035221020 Shifa Desti Ranika Handayani
19 1035221021 Silvia Andrini Puspitasari
20 1035221022 Rizqi Julianti
21 1035221023 Tantry Rismayanti
22 1035221024 Amani Nursolehah
23 1035221025 Anisa Surya Lestari
24 1035221026 Cindy Anggraini Paramitha
25 1035221027 Pramudja Wardana
26 1035221028 Tressa Lisdayanti
27 1035221029 Andini Amalia Firdaus
28 1035221030 Tri Septi Hameliyah
29 1035221031 Ina Juliana
30 1035221032 Ade Kaeliana Tantri
31 1035221033 Subhan Zu'ama
32 1035221034 Fiqi Adrian

11
 12

LAMPIRAN 1
FORMAT KONTRAK BELAJAR

Periode : 2022/2023 Preseptee :

Unit : Praktik Profesi Keperawatan Gerontik Preseptor Akademik :

Tujuan Belajar Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda Tangan

Waktu Preseptor
Mahasiswa program profesi Orientasi 1. Pre dan post conference 1 hari
memahami lahan praktik 2. Tutorial individual
yang diberikan
preseptor
3. Diskusi kasus
Mahasiswa program profesi 1. Melakukan pengkajian 1. Pre dan post conference 2 hari
memahami tentang tindakan 2. Menegakkan diagnosis keperawatan 2. Tutorial individual
prosedural gerontik 3. Membuat perencanaan yang diberikan
4. Implementasi preseptor
5. Evaluasi 3. Diskusi kasus
4. Case report
Mahasiswa program profesi Pendelegasian kasus sederhana bersama-sama : 1. Pre dan post conference 2 hari
memahami kasus sederhana 1. Asuhan keperawatan gerontik 2. Tutorial individual
secara bersama-sama yang diberikan
preseptor
3. Diskusi kasus
4. Case report
Pendelegasian
kewenangan bertahap
 13

Tujuan Belajar Rencana Kegiatan Metode/Media Alokasi Tanda Tangan

Waktu Preseptor
Mahasiswa program profesi Pendelegasian kasus sederhana mandiri 1. Pre dan post conference 1 hari
memahami kasus bersama- 1. Asuhan keperawatan gerontik 2. Tutorial individual
sama secara mandiri yang diberikan
preseptor
3. Diskusi kasus
4. Case report
5. Pendelegasian
kewenangan bertahap
Mahasiswa program profesi Pendelegasian kasus kompleks bersama-sama: Asuhan 1. Problem solving for 2 hari
memahami kasus kompleks keperawatan gerontik better health (PSBH)
secara bersama-sama 2. Belajar berinovasi
dalam pengelolaan
asuhan
Mahasiswa program profesi Pendelegasian kasus agak kompleks mandiri: Asuhan 1. Problem solving for 4 hari
memahami kasus agak keperawatan gerontik better health (PSBH)
kompleks mandiri 2. Belajar berinovasi
dalam pengelolaan
asuhan
 14

LAMPIRAN 2
FORMAT EVALUASI
PERAN SERTA PRECONFERENCE, DISKUSI DAN POSTCONFERENCE

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi / Supervisi
Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Terstruktur
D TD D TD D TD
1 Membuat LP dan SAP
2 Mengidentifikasikan masalah atau
mengemukakan isu untuk diskusi
kelompok
3 Memberikan ide selama conference
4 Mensintesis pengetahuan dan
memakainya dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 Mengontrol emosi sendiri
7 Memperlihatkan perhatian dalam proses
kelompok dan kerjasama dalam
pencapaian kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0 : tidak dilakukan; 1 : dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100
7
Keterangan : D : Dilakukan
TD : Tidak Dilakukan
 15

LAMPIRAN 3
FORMAT PENILAIAN SIKAP

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Observasi Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Kedisiplinan (datang dan pulang
tepat waktu)
2 Pemakaian seragam dan atribut
saat praktik di ruangan
3 Pelaksanaan prosedur sesuai
dengan rencana kegiatan harian
4 Kerjasama dalam kelompok
5 Kepatuhan mengikuti jadwal
tempat praktik sesuai rotasi
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Score nilai 0 dan 1 (0: tidak dilakukan; 1: dilakukan)

Nilai akhir = skor yang didapat x 100

5

Keterangan: D : Dilakukan,
TD : Tidak Dilakukan
 16

LAMPIRAN 4
FORMAT PENILAIAN SEMINAR KELOMPOK

Nama Preseptee :
Ruang :

Seminar Seminar Seminar Seminar

No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan proses seminar (Bobot 20%)
- Penggunaan media
- Lingkungan kondusif
- Aloksi waktu
- Kelengkapan anggota
2 Presentasi
(Bobot 25%)
- Pemaparan materi/ kasus jelas dan menarik
- Interaktif
- Penguasaan materi / kasus
- Kesimpulan
3 Substansi materi/ makalah (Bobot 40%)
- Topik menarik*
- Sistematika penulisan
- Kedalaman analisis materi
- Referensi/kepustakaan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan dalam diskusi
(Bobot 10%)
5 Kerjasama dalam kelompok (Bobot 5%)
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D = dilakukan, TD = Tidak Dilakukan

*) Catatan
Topik seminar adalah:
1.Pelaksanaan asuhan keperawatan yang dianalisis dengan menggunakan metode ilmiah
2.Trend dan Issue terkait asuhan keperawatan yang dapat diaplikasikan di lahan
 17

LAMPIRAN 5
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Preseptee :
Ruang :
Supervisi
Terbimbing Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Persiapan ---- 30%
1. Identifikasi maslah
2. Membuat SAP/SATPEL
3. Penggunaan media
4. Penggunaan metode
2 Pelaksanaan ---- 50%
1. Melakukan pendekatan secara tepat
2. Menjelaskan maksud dan tujuan
3. Penyampaian materi:
- Tepat dan benar
- Sistematis
- Mudah dimengerti
4. Penggunaan alat peraga
5. Asertif selama penyuluhan
6. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta penyuluhan
7. Penampilan luwes
8. Mengevaluasi peserta penyuluhan
3 Lain-lain ---- 20%
1. Alokasi waktu penyuluhan tepat
2. Kerjasama dalam kelompok
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D: Dilakukan, TD: Tidak Dilakukan
 18

LAMPIRAN 6

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS (RESUME KASUS)

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
Terbimbing Mandiri Mandiri
No Aspek Yang Dinilai Terstruktur
D TD D TD D TD D TD
1 Pengkajian --Bobot 20%
- Ketepatan data
- Ketepatan pengkajian fokus terhadap
masalah klien
2 Diagnosis --- Bobot 20%
- Penetapan diagnosis
- Penentuan prioritas diagnosis
3 Perencanaan –Bobot 20%
- Penentuan tujuan
- Penentuan kriteria hasil
- Ketepatan intervensi
4 Pelaksanaan ---- Bobot 20%
- Komunikasi tepat
- Tindakan sesuai dengan masalah klien
- Kemampuan memodifikasi tindakan
- Keberhasilan Tindakan
5 Evaluasi ---- Bobot 20%
- Ketepatan (SOAP)
- Dokumentasi dengan tepat
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan
 19

LAMPIRAN 7

FORMAT PENILAIAN UJIAN KASUS

Nama Preseptee :
Ruang :

Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
1 Kelengkapan dokumentasi (LP,
SAP, dan laporan proses
keperawatan)
2 Kemampuan menganalissi hasil
pengkajian
3 Kemampuan menetapkan
diagnosis sesuai dengan hasil
pengkajian
4 Kesesuaian rencana tindakan
yang akan disusun dengan
diagnosa toeri
5 Kemampuan mengartikan kasus
dengan teori
6 Ketepatan memberikan ide dan
tanggapan rasionalisasi sesuai
dengan kasus yang dikelola
B Interaksi dengan klien /
keluarga (Bobot 50%)
1 Melakukan langkah-langkah
komunikasi kepada
klien/keluarga sesuai dengan
diagnosis keperawatan
Orientasi:
- Salam
- Evaluasi validasi
- Kontrak Kerja:
- Melakukan langkah-
langkah SAP dengan tepat
- Melakukan tindakan
keperawatan dengan tepat
- Kemampuan dalam
modifikasi tindakan
keperawatan

Terminasi:
- Evaluasi/validasi
- Tindak lanjut
- Kontrak yang akan datang
2 Dokumentasi hasil interaksi dan
evaluasi tindakan dengan tepat
Bobot (15%)
Total Nilai
 20

Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Terbimbing Mandiri Mandiri
Terstruktur
A Responsi (Bobot 35%) D TD D TD D TD D TD
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan
 21

LAMPIRAN 8

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

Nama Preseptee :
Ruang :

Observasi/ Supervisi
No Aspek Yang Dinilai Mandiri Mandiri
Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
1 Pengumpulan data secara komprehensif
dan akurat
2 Menggunakan teknik komunikasi dengan
tepat dalam mendapatkan data
3 Mengidentifikasi masalah keperawatan
setiap aspek data pengkajian klien
4 Mengidentifikasi daftar masalah
keperawatan potensial dan aktual
5 Membuat analisis data dengan
mengelompokkan hasil pengkajian secara
tepat
DIAGNOSIS
6 Rumusan diagnosis keperawatan
berdasarkan masalah dan kebutuhan klien
7 Pembuatan prioritas dari diagnosis
keperawatan klieh
PERENCANAAN
8 Menetapkan tujuan klien yang sesuai
dengan konsisten dengan diagnosis
keperawatan
9 Menetapkan kriteria evaluasi hasil yang
realitas dan dapat diukur
10 Membuat strategi tindakan keperawatan
11 Merencanakan keterlibatan keluarga
dalam perencanan askep klien
IMPLEMENTASI
12 Mengimplementasikan strategi tindakan
keperawatan yang telah dibuat

No Aspek Yang Dinilai Observasi/ Supervisi Mandiri Mandiri

 22

Terbimbing Terstruktur
PENGKAJIAN D TD D TD D TD D TD
13 Melakukan strategi komuniksai
terapeutik dengan tepat dalam
melakukan interaksi:
Fase orientasi:
- Salam terapiutik
- Evaluasi/validasi
- Kontrak
Fase Kerja:
- Melakukan langkah-langkah
metode implementasi SAP
sesuai dengan diagnosis
keperawatan
Fase Terminasi
- Melakukan evaluasi subyektif
dan obyektif
- Memberikan tindak lanjut yang
harus dilakukan klien setelah
interaksi
- Membuat kontrak yang akan
dating
DOKUMENTASI
14 Mencatat semua prilaku klien
(subyektif dan obyektif) setelah
interaksi
15 Melakukan penelitian tentang
keberhasilan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
16 Memodifikasi rencana tindakan
keperawatan berdasar.
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Preseptor

Nilai 0 - 100
Keterangan : D : Dilakukan
TD: Tidak Dilakukan
 23

LAMPIRAN 9
DAFTAR KOMPETENSI

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :
No Keterampilan Tanggal pencapaian Tanda Tangan
Preseptor
1 Melakukan komunikasi efektif

2 Melakukan pemeriksaan fisik

3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan lansia

4 Melakukan pemberian edukasi Kesehatan

5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan lansia

6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur

keperawatan dan kebutuhan lansia berdasarkan masalah
keperawatan
7 Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer
sesuai masalah keperawatan pada lansia
8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia

9 Dukungan proses berduka

10 Edukasi perawatan demensia

11 Perawatan demensia
 24

LAMPIRAN 10

RENCANA KEGIATAN HARIAN / MINGGUAN

Nama Preseptee : ........................................................

Nama Preseptor : ........................................................
Ruang/Unit : ........................................................
Periode : ........................................................
Minggu Hari Waktu Kegiatan
Pertama Senin Jam....-.... Pre conference
Jam....-.... Pengkajian, dst
Selasa Jam....-.... Diskusi kasus
 25

LAMPIRAN 11

LOGBOOK/DAILY LOG
Nama Preseptee : ........................................................
Ruang : ........................................................
Stase : ........................................................

Tanggal Jam Kegiatan yang dilakukan

Kasus yang dikelola

1. 4.
2. 5.
3. 6
Mengetahui
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )
 26

LAMPIRAN 12

KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :
Hari/Tanggal Tanda Tangan
No. Ruang Keterangan Ijin
Ijin Preceptor Klinik
 27

LAMPIRAN 13

BUKTI MENGUMPULKAN LAPORAN

Stase/Unit/MK : Preseptee :
Periode : Preseptor :

Tanda Tangan
Keterangan
No. Laporan Hari/Tanggal Preceptor Preceptor
Ijin
Akademik Klinik
1
2
3
4
5
6 Resume harian
7 Penyuluhan
8 Seminar
9 Buku Profesi

LAMPIRAN 14
 28

PROSEDUR DAN KETERAMPILAN KLINIK

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMAD HUSNI THAMRIN JAKARTA

Berikut ini adalah prosedur atau keterampilan yang akan dilakukan di MA Praktik Profesi
Keperawatan Gerontik. Keterampilan yang perlu pemantapan adalah keterampilan yang telah
diperoleh mahasiswa pada tahap Keterampilan Dasar Profesi (KDP) dimana pada MK ini dapat
dilakukan juga. Pada MK ini terdapat keterampilan baru yang akan diperoleh mahasiswa selama
mengikuti proses pembelajaran.

No Daftar Kasus/ keterampilan Tingkat pencapaian

1 Melakukan komunikasi efektif 4
2 Melakukan pemeriksaan fisik 4
3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan lansia 4
4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan 4
5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan lansia 4
6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur 4
keperawatan dan kebutuhan lansia berdasarkan masalah
keperawatan
7 Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer 4
sesuai masalah keperawatan pada lansia
8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia 4
9 Dukungan proses berduka 4
10 Edukasi perawatan demensia 4
11 Perawatan demensia 3

Keterangan: Tingkat pencapaian

3: dilakukan dengan supervisi pembimbing
4: dilakukan secara mandiri

LAMPIRAN 15
 29

LAPORAN HARIAN
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MH THAMRIN JAKARTA

Nama Mahasiswa : ……………………….. Tanggal :…………………………..

RS/Panti : ………………………. Ruang :………………………….

Inisial Klien:

Diagnosis Medis:

S (Data Subyektif):

O (Data Obyektif):

A (Diagnosis Keperawatan):

I (Implementasi):

E (Evaluasi):

Penguji

(...............................................)

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK (INDIVIDU)
 30

A. Karakteristik Demografi 1.
Identitas Diri Klien

Nama lengkap : ……………………………………. Pendidikan terakhir : …………………………………………

Tempat/tgl lahir: …………………………………. Diagnosa Medis (bila ada) :.………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………… Alamat : ………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………… ………………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………
Suku Bangsa : ………………………………………

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi:

* Nama : …………………………………………………………………………………
* Alamat : …………………………………………………………………………………
* No Telepon : …………………………………………………………………………………
* Hubungan dg Klien : …………………………………………………………………………………

3. Riwayat Pekerjaan status ekonomi

* Pekerjaan saat ini : …………………………………………………………………………………
* Pekerjaan sebelumnya : …………………………………………………………………………………
* Sumber pendapatan : ……………………………………….…………………………………………
* Kecukupan pendapatan : ……………………………………….……………………………………………

4. Aktifitas Rekreasi
* Hobby : ……………………………………….………………………………………
* Bepergian/wisata : ……………………………………….………………………………………
* Keanggotaan organisasi : ……………………………………….………………………………………
* Lain-lain : ……………………………………….………………………………………

5. Riwayat Keluarga a.
Saudara Kandung
NAMA KEADAAN SAAT INI KETERANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 31

b. Riwayat Kematian dalam Keluarga (1 tahun terakhir):

* Nama : ……………………………………….……………………………………
* Umur : ……………………………………….……………………………………
* Penyebab Kematian : ……………………………………….……………………………………

c. Kunjungan Keluarga: ……………………………………….………………………………………

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : …………………………………………………………………………………
 Nafsu makan : …………………………………………………………………………………
 Jenis makanan : …………………………………………………………………………………
 Kebiasaan sebelum makan: …………………………………………………………………………………
 Makanan yang tidak disukai: ……………………………..………………………………………………
 Alergi terhadap makanan : …………………………………………..…………………………………
 Pantangan Makan : ……………………………………………………………………………
 Keluhan yang berhubungan dengan makan: ……………………………………….........................

2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : ………………………………………..........................................................
 Kebiasaan BAK pada malam hari: ……………………………………………...............................
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK: ……………………………………..........................

b. BAB
 Frekuensi dan waktu : …………………………………………………………………………………

Konsistensi : …………………………………………………………………………………
 Keluhan yang berhubungan dengan BAB: ……………………………………..........................
 Pengalaman memakai Laxantif/Pencahar: ……………………………………………………

3. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi : …………………………………………………………
 Pemakaian Sabun (ya/ tidak) : ………………………………………………………..
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi: …………………………………………………………
 Menggunakan pasta gigi : ……………………………………….…………………

c. Cuci Rambut
 Frekuensi : ……………………………………….…………………
 Penggunaan Shampo (ya/ tidak) : ……………………………………….…………………

d. Kuku dan tangan

 Frekuensi gunting kuku : ……………………………………….…………………
 32

- Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun: …………………………………......…………………

 Istirahat dan Tidur

 Lama tidur malam : ……………………………………….…………………
 Tidur siang : ……………………………………….…………………
 Keluhan yang berhubungan dg tidur : ……………………………………….…………………

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olah raga : …………………………………….……………………
b. Nonton TV : ……………………………………….………………
c. Berkebun/memasak : ……………………………………….…………………
d. Lain-lain : ……………………………………….…………………

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/ Frekuensi/Jumlah/lama pakai)

a. Merokok (ya/ tidak) : …………………………………………………………
b. Minuman Keras (ya/tidak) :………………………………………………………….
c. Ketergantungan terhadap Obat (ya/tidak): …….……………….………………….........................

7. Uraian Kronologis Kegiatan Sehari-hari

JENIS KEGIATAN Lama waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama dalam 1 tahun terakhir:
............................……………….........................................................................................................................
b. Gejala yang dirasakan : ………………………………………………………………………………………
c. Faktor Pencetus : ..........................................……………….................................................................
d. Timbulnya Keluhan: ( ) Mendadak ( ) Bertahap
b. Waktu mulai timbulnya keluhan: ………..........................................................................................
c. Upaya Mengatasi:
 Pergi ke RS/Klinik Pengobatan/dr praktik
 Pergi ke bidan/perawat
 Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
 Mengkonsumsi obat-obatan tradisional
 Lain-lain: …………………………………………………………………………………………………………

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita: ……………………………………..……………………………………..
b. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, debu, dll): …………………………….......................
 33

c. Riwayat Kecelakaan: …………………………………………………………………………………

d. Riwayat dirawat di Rumah Sakit: ………………………………….……………….……………………
e. Riwayat Pemakaian Obat: …………………………………………….……………………………………

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Obs, pengukuran, auskultasi, perkusi, palpasi)

a. Keadaan Umum (TTV) : ……………………..…………………………………………………………
b. BB/TB : …………………………………………………………………………………
c. Rambut : …………………………………………………………………………………
d. Mata : …………………………………………………………………………………
e. Telinga :…………………………………………………………………………………
f. Mulut, gigi,&bibir : …………………………………………………………………………………
g. Dada : …………………………………………………………………………………
h. Abdomen : …………….…………………………………………………………………
i. Kulit : …………….………………………………………………………………

j. Ekstremitas atas : ……..………………………………………………………….......................

k. Ekstremitas bawah:…….…………………………………………………………………………

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir):

1. Masalah Kesehatan Kronis : skor…….………………………………………..………………………
2. Fungsi Kognitif (MMSE) : skor …...………….…………………………………………………………
Status Fungsional
3. (Barthel Indeks) : skor…..………………………………………………………………………
4. Status Psikologis (skala Depresi): skor…………………………………………..……………………………
5. Risiko injuri :skor ………………………………………………………………………...

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan & kerapihan ruangan: …………………………………………………..…………………
2. Penerangan
3. Sirkulasi udara
4. Keadaan kamar mandi & WC
5. Pembuangan air kotor
6. Sumber air minum
7. Pembuangan sampah
8. Sumber pencemaran
9. Penataan halaman (kalau ada)
10. Privasi
11. Risiko injuri berasal dari
: ………………………..……………………………..……………
: …………………………..…………………………..……………
: …………………..…………………………………..……………
: ……………………….……………………………………………
: ………………………….…………………………………………
: ……………………………………….……………………………
: ……………………………………………………….……………
: ……………………………………………………….……………
: ……………………………………………………….……………
: ……………………………………………………….……………

Resume:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 34

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………

Catatan:
1. Apabila tidak mencukupi, dapat dituliskan di kertas folio bergaris dan dilampirkan di buku ini
2. Analisa data, Perencanaan, Implementasi dan Evaluasi, mengkuti pola asuhan keperawatan
secara umum
 35

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama Kelompok Alamat
1. DATA DASAR ANGGOTA KELOMPOK 2. STATUS KESEHATAN ANGGOTA KELOMPOK
N Nama J Tgl Pendidik Pekerja Aga Su Keadaan TTV Status Gizi Riwayat Alat Pola Ket. Analisis
o. K Lahir an an ma ku Umum TD N P S T B Konjungti Penyakit Bantu/ Olahraga Tidur Lain Masalah
B B va Protesa Kesehatan

1. UPAYA PENINGKATAN KESEHATAN

 36

N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi N Uraian Pengkajian Penilaian Gambaran Kondisi
o Ad Tida o Ada Tida
a k k
 37

A Fasilitas pelayanan kesehatanyang E Status ekonomi

tersedia untuk kelompok

1. Posyandu 1. Sumbangan (asal sumber

pendanaan)
2. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2. Jenis pekerjaan
3. Puskesmas dan jaringannya 3. Rata-rata pendapatan perbulan
4. Klinik 4. Lainnya
1. Rumah Sakit
2. Lainnya
B Pelayanan kesehatan yang F Status sosial budaya spiritual
dimanfaatkan oleh kelompok

1. Imunisasi dasar lengkap 1. Sarana ibadah

2. Imunisasi ibu hamil 2. Kegiatan keagamaan

3. Makanan tambahan 3. Kepercayaan yang

bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4. Vitamin tambahan 4. Kegiatan sosial (kerjabakti,
arisan, dll)
5. Pelayanan kesehatan
6. Lainnya

C Fasilitas pendidikan G Komunikasi

1. Fasilitas pendidikan yang tersedia 1. Alat komunikasi yang
untuk kelompok digunakan dalam kelompok
a. Playgroup sehari-hari
b. TK a. Telepon
c. SD b. Handphone
d. SMP/ MTs c. Faximile
e. SMA/ MA d. Lainnya
f. Universitas/ Sekolah Tinggi
g. Lainnya

2. Fasilitas pendidikan yang 2. Efektivitas proses komunikasi

dimanfaatkan untuk kelompok antar anggota dalam kelompok
untuk kegiatan penyuluhan
 38

kesehatan, pembelajaran di
kelompok, dll

D Lingkungan sekitar tempat tinggal H Fasilitas rekreasi yang tersedia

anggota kelompok untuk kelompok

1. Sumber air bersih 1. Taman

2. Dapur umum 2. Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3. Sarana olahraga
4. Sarana MCK (berapa jumlahnya) 4. Lainnya
5. Saluran pembuangan limbah
6. Lainnya
J Kebiasaan / Perilaku dalam
kelompok
1. Pemeliharaan kebersihan diri

2. Pengelolaan makanan bersih

dan sehat

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

ANALISIS DATA DAN

PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Inisial Ibu/Bapak. ……………………………………………………….................................................................................

No Data Fokus (Data subyektif dan obyektif) Masalah

39
 40

PERENCANAAN KEPERAWATAN GERONTIK

Initial Bapak/Ibu : ………………………………………………………………………………………..

No DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN SLKI SIKI

(SDKI)
 41

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

Initial Bapak/Ibu : ………………………………………………………………………………………..

TANGGAL & JAM NO. DIAGNOSIS IMPLEMENTASI & PARAF

KEPERAWATAN RESPON (S-O)