001/UPMI/F-D.C.A.A.

2/2019

MODUL PRAKTIK PPROFESI

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH I (N.IX.2)

Penyusun: Sr. Lucilla Suparmi CB, M.Kep., Sp.KMB

 TIM PENYUSUN

Konstraktor Modul:
Sr. Lucilla Suparmi CB, M.Kep., Sp.KMB

Kontributor Modul
1. Sr. Lucilla Suparmi CB, M.Kep., Sp.KMB
2. Fr. Anjar Rina Setiani, M.Kep., Sp.Kep.MB
3. M.I Ekatrina Wijayanti, MSN
4. Arimbi Karunia Estri, M.Kep

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas karuania dan berkatNya yang
dilimpahkan kepada kami, sehingga Modul Praktik Profesi pada Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan
Medikal Bedah I dapat tersusun dengan baik. Selanjutnya modul ini dapat kami sampaikan kepada
Preseptee program studi Profesi Ners STIKes Panti Rapih. Modul Praktik Klinik keperawatan Medikal
Bedah I ini merupakan bagian dari rangkaian Modul Praktik Profesi STIKes Panti Rapih Yogyakarta, yang
diharapkan dapat membantu Preseptee dalam menjalani praktik profesi. Dengan harapan Preseptee
dapat mencapai kompetensi dengan optimal. Melalui Praktik Keperawatan secara langsung kepada
pasien dapat memberikan pengalaman nyata bagi Preseptee dalam memberikan asuhan keperawatan
secara komprehensif dan dijiwai nilai-nilai Integrity, Compassion, Assurance, Respect dan Embrace
Inovation (I CARE). Keberhasilan praktik profesi dapat dilakukan evaluasi yang mencakup aspek kognitif,
afektif dan psikomotor secara berkesinambungan selama dalam proses pembelajaran praktik.
Penyusunan modul ini dilakukan melalui berbagai proses dengan mempertimbangkan masukan
dari pihak-pihak dan sumber-sumber yang terkait. Kami menyadari bahwa modul ini masih ada
kekurangannya, maka dari itu mohon koreksi dan sumbangan pemikiran untuk penyempurnaan modul
ini.

Yogyakarta 20 Mei 2021

Penyusun
Daftar Isi

Halaman Judul 1
Tim Penyusun 2
Kata Pengantar 3
Daftar Isi 4
Peta kedudukan modul (kaitan kurikulum dan CP) 5
A. Pendahuluan 8
1. Diskripsi
2. Prasyarat
3. Petunjuk Penggunaan Modul
B. Praktik Profesi
1. Praktikum 1 Memberikan asuhan keperawatan kelolaan 8
2. Praktikum 2 Memberikan asuhan keperawatan harian 10
3. Praktikum 3 Proses Ujian Praktik Klinik KMB I 11
4. Praktikum 4 Memberikan asuhan keperawatan dan penerapan EBN secara 12
berkelompok
5. Praktikum 5 Pencapaian kompetensi KMB I 13
C. Evaluasi 15
D. Penutup 15
LAMPIRAN :
1. Format pengkajian KMB kasus kelolaan
2. Format asuhan keperawatan
3. Format pengkajian KMB kasus harian
4. Format penilaian laporan asuhan keperawatan
5. Format penilaian presentasi asuhan keperawatan
6. Format penilaian ujian praktik klinik KMB I
7. Format berita acara ujian praktik klinik
8. Format penilaian penerapan EBN/telaah jurnal
9. Format membuat refleksi
10. Format penilaian refleksi
11. Format penilaian logbook
12. Peta kedudukan modul (kaitan kurikulum dan CP)
Berbentuk topic tree yang diawali dengan menuliskan CPL (bisa 1 atau lebih) yang dicapai melalui
modul praktik, diturunkan ke CPMK (bisa 1 atau lebih) yang dicapai melalui modul praktik, diturunkan
ke bahan-bahan kajian untuk mencapai CPMK yang akan menjadi materi yang diajarkan di modul praktik.

A. CAPAIAN PEMBELAJARAN LULUSAN :

1. Sikap dan Tata Nilai
a. Menunjukkan sikap bertanggung jawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara
mandiri (CP.S-10)
b. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik professional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan professional sesuai dengan lingkup
praktik di bawah tanggung jawabnya, dan hokum/peraturan perundangan (CP.S-11)
c. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
Kode Etik Keperawatan Indonesia (CP.S-12)
d. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan dan kesehatan yang diberikan, serta bertanggungjawab atas kerahasiaan dan
keamanan informasi tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai
dengan lingkup tanggungjawabnya (CP.S-13)
e. Mampu menampilkan nilai nilai I-CARE (Integrity, Compassion, Assurance, Respect,
Embrace Inovation) (CP.S-14)

2. Penguasaan Pengetahuan
a. Menguasai filosofi, paradigma, teori keperawatan khsusunya konseptual model dan midle
range theories (disesuiakan bidang ilmu) (CP.P-1)
b. Menguasai konsep teoritis ilmu biomedik (CP.P-2)
c. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/praktik keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok, pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan
jiwa, keperawatan keluarga, keperawatan gerontik dan keperawatan komunitas,
keperawatan gawat darurat dan kritis, manajemen keperawatan serta keperawatan
bencana (CP.P-4)
d. Menguasai konsep dan teknik penegakan diagnosis asuhan keperawatan (CP.P-5)
e. Menguasai konsep teoritis komunikasi theraupetik (CP.P-6)
f. Menguasai konsep, prinsip dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari upaya
pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier (CP.P-7)
g. Menguasai konsep dan prinsip manajemen keperawatan secara umum dan dalam
pengelolaan asuhan keperawatan kepada klien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan
(CP.P-9)
h. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety),

3. Keterampilan khusus
a. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety), sesuai standart asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah atau belum berdasarkan evidance
based yang ada (CP.KK-1)
b. Mampu memberikan (administering) dan mencatat obat oral, topical, parenteral dan
supositoria sesuai standart pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
berdasarkan evidance based yang ada (CP.KK-4)
c. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas
berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk
 menetapkan prioritas asuhan keperawatan berdasarkan evidance based yang ada (CP.KK-
5)
d. Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan sesuai
standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat yang peka budaya, menghargai
keragaman etnik, agama dan fakto lain dari klien, individu, keluarga dan masyarakat
berdasarkan evidance based yang ada (CP.KK-6)
e. Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas pperubahan kondisi klien yang tidak
diharapkan secara cepat dan tepat dan melaporkan kondisi dan tindakan asuhan kepada
penanggung jawab perawatan berdasarkan evidance based yang ada (CP.KK-7)
f. Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler dengan
/ tampa tim kesehatan lain (CP.KK-8)
g. Mampu melakukan komunikasi theraupetik dengan klien dan memberikan informasi yang
akurat kepada klien dan atau keluarga/ pendamping / penasehat untuk mendapatkan
persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya (CP.KK-9)
h. Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis dan
evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang dilaksanakannya (CP.KK-10)
i. Mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam praktik asuhan
keperawatan (CP.KK-12)
j. Mampu mengelola sistem pelayanan keperawatan dalam satu unit ruang rawat dalam
lingkup tanggungjawabnya (CP.KK-13)
k. Mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi kesehatan,
melalui kerjsasama dengan sesama perawat, profesional lain serta kelompok masyarakat
untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya hidup dan lingkungan yang sehat
(CP.KK-15)
4. Keterampilan umum
a. Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan memiliki
kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi kerja profesinya
(CP.KU-1)
b. Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan dan menemukan kembali
data dan informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya (CP.KU-11)
c. Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri (CP.KU-12)

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN MATA KULIAH :

a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada gangguan
gangguan sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim dalam melakukan
asuhan keperawatan pada sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
d. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal dalam melakukan
asuhan keperawatan pada sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen
e. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor lain dari setiap
klien yang unik dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien dengan
gangguan sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.
g. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
dalam melakukan asuhan keperawatan pada sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan
integumen.
h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan
sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.
i. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten dengan
gangguan sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.
 j. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya dalam melakukan asuhan keperawatan pada sistem pernafasan,
pencernaan , hematologi dan integumen.
k. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen risiko dalam melakukan asuhan keperawatan pada
sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.
l. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang
kesehatan yang berkaiatan dengan asuhan keperawatan pada sistem pernafasan,
pencernaan , hematologi dan integumen.
m. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas asuhan
keperawatan pada sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif dalam melakukan asuhan keperawatan pada
sistem pernafasan, pencernaan , hematologi dan integumen.

2. Topic Tree

Memberikan asuhan keperawatan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
dengan pendekatan proses keperawatan pada pasien dengan gangguan system pernapasan,
pencernaan, hematologi, dan integumen, melalui asuhan yang peka budaya, mengedepankan
nilai-nilai I-CARE dengan menggunakan:
1. komunikasi theraupetik,
2. keterampilan interpersonal yang efektif
3. Teknologi dan informasi kesehatan secara efektif
4. langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
5. Kolaborasi berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
6. Berpikir kritis, logis dan etik dalam mengembangkan asuhan keperawatan pada klien
7. Fungsi advokasi pada klien
8. Lingkungan yang aman
9. Penggunaan startegi mangemen kualitas dan managemen resiko pada klien
10. Sesuai dengan kebijakan yang berlaku
11. Akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
12. Lingkungan bekerja yang kondusif
13. Keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan standar yang berlaku atau
secara kreatif dan inovatif
14. Penerapan hasil penelitian dalam asuhan keperawatan

Asuhan keperawatan Asuhan keperawatan Asuhan keperawatan Asuhan keperawatan

pasien gangguan pasien gangguan pasien gangguan pasien gangguan
system pernapasan system pencernaan system hematologi system integument

Penerapan Evidence Based Asuhan peka budaya dan

Nursing dalam penerapa penerapan nilai-nilai moral,
asuhan keperawatan etis 7
1. PENDAHULUAN
1.1 Diskripsi

Praktik profesi keperawatan medikal bedah merupakan program yang menghantarkan Preseptee
dalam adaptasi profesi untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap ketika
melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan
fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil
penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada orang dewasa. Praktik profesi
keperawatan medikal bedah mencakup asuhan keperawatan pada klien dewasa dalam konteks
keluarga yang mengalami masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan satu sistem
atau berapa sistem (organ) tubuhnya. Mata Kuliah ini memfasilitasi Preseptee menerapkan
Asuhan keperawatan pada pasien dewasa dengan berbagai macam gangguan pada sistem
Pernapasan, penecernaan, hematologi, integumen pada pasien nyata di lahan praktik

1.2 Prasyarat
Telah menyelesaikan semua MK pada program sarjana keperawatan dan telah lulus praktik
keperawatan dasar profesi

1.3 Petunjuk penggunaan modul

Preseptee diharapkan memahami dan memperhatikan petunjuk-petunjuk dalam menggunakan

modul ini agar dapat mencapai kompetensi yang diharapkan pada akhir pembelajaran. Adapun
petunjuk dalam menggunakan modul Praktik Lapangan pada Mata Kuliah ini adalah sebagai
berikut:
a. Preseptee terlebih dahulu membaca RPS yang telah diupload melalui elearning
b. Preseptee membaca dengan cermat modul pembelajaran
c. Preseptee memahami setiap item penilaian yang menjadi acuan evaluasi.
d. Preseptee mengerjakan dengan tuntas penugasan yang ditetapkan dengan memperhatikan
beberapa petunjuk yang diberikan untuk setiap aktivitasnya.
e. Preseptee mengumpulkan tugas-tugas yang diberikan kepada Preseptor akademik sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan.
f. Preseptee aktif dalam setiap aktivitas pembelajaran pada Praktik Laboratorium ini.

2. PRAKTIKUM

2.1 Praktikum 1. Memberikan Asuhan Keperawatan Kelolaan

2.1.1 Pengertian
Serangkaian kegiatan pemberian asuhan keperawatan secara holistic oleh preseptee kepada pasien
dengan gangguan system pernapasan, pencernaan, hematologic dan integument selama dua hari
dan atau minimal 10 jam perawatan, mulai dari membuat laporan pendahuluan terkait dengan
konsep penyakit dan konsep asuhan keperawatan terkait, pengkajian, analisis data, perumusan
diagnose keperawatan, menyusun rencana keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan,
evaluasi asuhan keperawatan, dan dokumentasi, serta melakukan pembahasan hingga membuat
laporan lengkap.

8
2.1.2 Tujuan
Preseptee dapat mengelola asuhan keperawatan secara holistic kepada pasien dengan gangguan
system pernapasan, pencernaan, hematologic, dan integument, dapat menerapkan evidence based
dan pendidikan kesehatan yang sesuai dengan kasus penyakit pasien dengan menerapkan
komunikasi yang efektif, kolaborasi, pola pikir kritis, logis, etis, menggunakan langkah-langkah
pengambilan keputusan etis dan legal dengan memperhatikan asuhan peka budaya, fungsi
advokasi, memperhatikan lingkungan yang aman, menciptakan lingkungan yang kondusif,
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.

2.1.3 Aktivitas pembelajaran ( memuat prosedur pelaksanaan pembelajaran dari proses persiapan
sampai pelaksanaan)
1. Preseptee memilih dan mengambil salah satu kasus pasien sesuai dengan kompetensi system
pernapasan (pneumonia, PPOK, asma, Ca paru)/pencernaan (App, hepatitis, Ca kolorektal,
sirosis hepatis, kolelitiasis)/hematologic (anemia, leukemia)/integument (luka bakar).
2. Preseptee berkoordinasi dengan Preseptor dalam pengambilan kasus
3. Preseptee membuat laporan pendahuluan sesuai dengan penyakit pada kasus yang dipilih
4. Preseptee melakukan responsi bersama Preseptor
5. Preseptee melakukan perbaikan atas masukan LP dari Preseptor
6. Preseptee dalam memberikan asuhan keperawatan menerapkan komunikasi yang efektif,
kolaborasi, pola pikir kritis, logis, etis, menggunakan langkah-langkah pengambilan
keputusan etis dan legal dengan memperthatikan asuhan peka budaya, fungsi advokasi,
memperhatikan lingkungan yang aman, menciptakan lingkungan yang kondusif,
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan dan melaksanakan pelayanan sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
7. Preseptee mengelola kasus selama dua hari mulai dengan melakukan pengkajian
keperawatan
8. Preseptee membuat rumusan diagnose keperawatan berdasarkan data-data yang sudah
dikumpulkan
9. Preseptee menyusun rencana keperawatan berdasarkan prioritas masalah keperawatan
dengan memperhatikan prinsip-prinsip dan standard yang berlaku
10. Preseptee melakukan implementasi tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan yang
telah disusun
11. Preseptee melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan
12. Preseptee meminta tanda tangan dan penilaian proses pemberian asuhan keperawatan kepada
preceptor klinik.
13. Preseptee melakukan pembahasan dan membuat laporan asuhan keperawatan secara lengkap
setelah selesai mengelola kasus.
14. Preseptee mengumpulkan laporan lengkap asuhan keperawatan tiga hari setelah selesai
mengelola kasus, disertai dengan format penilaian proses asuhan keperawatan yang sudah
dinilai oleh preceptor klinik, kepada preceptor akademik.
15. Preseptee melakukan presentasi kasus dengan preceptor akademik pada waktu yang telah
ditentukan untuk penilaian.

2.1.4 Materi tentang ketrampilan yang dipelajari

1. Proses keperawatan dan dokumentasi keperawatan
2. Konsep dasar penyakit dan asuhan keperawatan gangguan system pernapasan, pencernaan,
hematologic dan integument
 3. Farmakalogi yang terkait
4. Gizi/diet yang terkait
5. Konsep komunikasi dalam keperawatan
6. Konsep etik, legal dalam praktik keperawatan
7. Konsep peran dan fungsi perawat
8. Manajemen kualitas dan manajemen risiko
9. SOP yang terkait dengan system pernapasan, pencernaan, hematologic, integument
2.1.5 Protab ketrampilan atau form evaluasi sesuai dengan metode praktikum
- Terlampir
2.1.6 Evaluasi pencapaian tujuan praktikum dan penilaian melalui :
- Nilai makalah/ laporan askep
- Nilai presentasi
2.1.7 Referensi (referensi yang dipakai dalam materi praktikum)
Sesuai dengan RPS

2.2 Praktikum 2: Pemberian Asuhan Keperawatan Harian

2.2.1 Pengertian
Serangkaian kegiatan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan oleh preseptee kepada pasien
dengan gangguan system pernapasan, pencernaan, hematologic, dan integument (selain yang
sudah diambil sebagai kasus kelolaan) secara individu dalam waktu satu hari (satu shift), mulai
dari pengkajian, perumusan diagnose keperawatan, perencanaan keperawatan, implementasi dan
evaluasi.

2.2.2 Tujuan
Preseptee dapat mengelola asuhan keperawatan satu hari (satu shift) kepada pasien dengan
gangguan system pernapasan, pencernaan, hematologic, dan integument, dengan menerapkan
komunikasi yang efektif, kolaborasi, pola pikir kritis, logis, etis, menggunakan langkah-langkah
pengambilan keputusan etis dan legal dengan memperthatikan asuhan peka budaya, fungsi
advokasi, memperhatikan lingkungan yang aman, menciptakan lingkungan yang kondusif,
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan dan melaksanakan pelayanan sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.

2.2.3 Aktivitas pembelajaran ( memuat prosedur pelaksanaan pembelajaran dari proses persiapan
sampai pelaksanaan)
1. Preseptee memilih dan mengambil salah satu kasus pasien sesuai dengan kompetensi system
pernapasan (pneumonia, PPOK, asma, Ca paru)/pencernaan (App, hepatitis, Ca kolorektal,
sirosis hepatis, kolelitiasis)/hematologic (anemia, leukemia)/integument (luka bakar) selain
kasus yang sudah diambil sebagai kasus kelolaan.
2. Preseptee berkoordinasi dengan Preseptor dalam pengambilan kasus
3. Preseptee dalam memberikan asuhan keperawatan menerapkan komunikasi yang efektif,
kolaborasi, pola pikir kritis, logis, etis, menggunakan langkah-langkah pengambilan
keputusan etis dan legal dengan memperthatikan asuhan peka budaya, fungsi advokasi,
memperhatikan lingkungan yang aman, menciptakan lingkungan yang kondusif,
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan dan melaksanakan pelayanan sesuai
dengan kebijakan yang berlaku.
4. Preseptee mengelola kasus selama satu hari (satu shift) diawali dengan melakukan
pengkajian
5. Preseptee membuat rumusan diagnose keperawatan berdasarkan data-data yang sudah
dikumpulkan
 6. Preseptee menyusun rencana keperawatan berdasarkan prioritas masalah keperawatan
dengan memperhatikan prinsip-prinsip dan standard yang berlaku
7. Preseptee melakukan implementasi tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan yang
telah disusun
8. Preseptee melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan keperawatan.
9. Preseptee meminta tanda tangan proses pemberian asuhan keperawatan kepada preceptor
klinik.
10. Preseptee mengumpulkan laporan asuhan keperawatan harian kepada preceptor
akademik,.dua hari setelah selesai mengelola kasus dan setelah ditanda tangani oleh
preceptor klinik

2.2.4 Materi tentang ketrampilan yang dipelajari

1. Proses keperawatan dan dokumentasi keperawatan
2. Konsep dasar penyakit dan asuhan keperawatan gangguan system pernapasan, pencernaan,
hematologic dan integument
3. Farmakalogi yang terkait
4. Gizi/diet yang terkait
5. Konsep komunikasi dalam keperawatan
6. Konsep etik, legal dalam praktik keperawatan
7. Konsep peran dan fungsi perawat
8. Manajemen kualitas dan manajemen risiko
9. SOP yang terkait dengan system pernapasan, pencernaan, hematologic, integument

2.2.5 Protab ketrampilan atau form evaluasi sesuai dengan metode praktikum
Terlampir
2.2.6 Evaluasi pencapaian tujuan praktikum
- Pencapaian kompetensi terpenuhi
- Tanda tangan pada pencapaian kompetensi
2.2.7 Referensi (referensi yang dipakai dalam materi praktikum)
Sesuai dengan RPS

2.3 Praktikum 3: Ujian akhir praktik KMB I

2.3.1 Pengertian
Serangkaian kegiatan yang dilakukan preseptee untuk mengevaluasi aspek kognitif, psikomotor
dan afektif yang terintegrasi dalam pemberian asuhan keperawatan selama waktu yang ditentukan
(satu shift) dalam melakukan praktik profesi keperawatan medical bedah I di lahan praktik.

2.3.2 Tujuan
Menilai dan mengevaluasi kemampuan kognitif, afektif dan skills preseptee dalam mengelola
asuhan keperawatan pasien dengan gangguan system pernapasan, pencernaan, hematologic dan
integument secara holistic.

2.3.3 Aktivitas pembelajaran ( memuat prosedur pelaksanaan pembelajaran dari proses persiapan
sampai pelaksanaan)
1. Preseptee mendapatkan kasus sistem yang akan diujikan sehari sebelumnya
2. Preseptee mempelajari semua kasus penyakit gangguan system pernapasan, pencernaan,
hematologic, integument secara mandiri
3. Pada hari ujian Preseptee diberikan kasus penyakit yang akan diujikan
 4. Preseptee melakukan responsi dengan prreseptor kurang lebih 15 menit sebelum merawat
pasien.
5. Presepti setelah response, melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan kasus yang
didapatkan, mulai dari pengkajian, perumusan diagnose keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melakukan implementasi kepeerawatan, dan evaluasi serta dokumentasi,
sampai dengan jam 13.00
6. Preseptee melakukan response akhir setelah selesai melakukan asuhan keperawatan dengan
preceptor.
7. Preseptee melanjutkan menyusun laporan ujian asuhan keperawatan secara lengkap termasuk
pembahasan
8. Preseptee mengumpulkan laporan ujian asuhan keperawatan lengkap kepada preceptor
akademik
9. Preseptee melakukan ujian asuhan keperawatan lengkap secara daring pada waktu yang
ditentukan.

2.3.4 Materi tentang ketrampilan yang dipelajari

13. Asuhan keperawatan pada kasus dengan gangguan system pernapasan
14. Asuhan keperawatan pada kasus dengan gangguan system pencernaan
15. Asuhan keperawatan pada kasus dengan gangguan system hematologic
16. Asuhan keperawatan pada kasus dengan gangguan system integument

2.3.5 Protab ketrampilan atau form evaluasi sesuai dengan metode praktikum
Terlampir

2.3.6 Evaluasi
- Penilaian proses ujian dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien
- Penilaian penampilan klinik prosedur keperawatan
- Ujian lisan presentasi asuhan keperawatan yang diujikan
2.3.7 Referensi (referensi yang dipakai dalam materi praktikum)
Sesuai RPS

2.4 Praktikum 4: Asuhan keperawatan kelompok (PSBH) dan penerapan EBN

2.4.1 Pengertian
Serangkaian kegiatan pengelolaan asuhan keperawatan secara kelompok berdasarkan analisis
masalah dan penerapan evidence based nursing dalam intervensi keperawatan kepada pasien di
lahan praktik keperawatan medical bedah I

2.4.2 Tujuan
Perseptee memiliki pengalaman mengelola asuhan keperawatan pada pasien dengan penerapan
evidence based nursing dalam penyelesaian masalah keperawatan sesuai dengan masalah
keperawatan pada pasien yang dikelola. Perseptee juga dapat melaporkan hasil pengelolaan
asuhan keperawatan tersebut melalui presentasi yang dihadiri oleh perawat ruangan dan
manajemen yang berkepentingan.

2.4.3 Aktivitas pembelajaran ( memuat prosedur pelaksanaan pembelajaran dari proses persiapan
sampai pelaksanaan)
1. Preseptee dalam kelompok memilih satu kasus yang akan dikelola bersama, sesuai
kompetensi KMB I dan berkoordinasi dengan preceptor klinik
 2. Kelompok memberikan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, perumusan diagnose
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melakukan implementasi, dan melakukan
evaluasi serta dokumentasi
3. Kelompok menganalisis masalah keperawatan yang dijumpai
4. Kelompok mendiskusikan bersama preceptor klinik dan perawat ruangan untuk menentukan
EBN yang sesuai dengan masalah pada kasus tersebut
5. Kelompok mencari jurnal-jurnal terbaik dan terbaru yang dapat dijadikan sebagai solusi
penyelesaian masalah
6. Kelompok bersama perawat ruangan menyusun rencana untuk penerapan EBN tersebut
kepada pasien kelolaan.
7. Kelompok bersama pereawat ruangan melakukan penerapan EBN kepada pasien kelolaan
8. Kelompok bersama perawat ruangan dan preceptor klinik melakukan evaluasi hasil
penerapan EBN yang telah dilakukan
9. Kelompok menyusun laporan asuhan keperawatan kelolaan dan evaluasi hasil penerapan
EBN
10. Kelompok melakukan konsultasi laporan hasil pengelolaan asuhan keperawatan dan
penerapan EBN kepada preceptor klinik dan preceptor akademik.
11. Kelompok mengumpulkan laporan pengelolaan asuhan keperawatan dan penerapan EBN
secara lengkap kepada preceptor akademik
12. Kelompok bersama preceptor klinik, preceptor akademik untuk menentukan waktu dan
tempat untuk menfadakan prresentasi hasil pemberian asuhan keperawatan dan penerapan
EBN
2.4.4 Materi tentang ketrampilan yang dipelajari
Sesuai dengan kebutuhan dan topic kasus yang dikelola

2.4.5 Protab ketrampilan atau form evaluasi sesuai dengan metode praktikum
Terlampir

2.4.6 Evaluasi
- Penilaian laporan asuhan keperawatan dan penerapan EBN
- Penilaian presentasi laporan asuhan keperawatan dan penerapan EBN

2.4.7 Referensi (referensi yang dipakai dalam materi praktikum)

Sesuai RPS dan sesuai kebutuhan

2.5 Praktikum 5: Pencapaian Kompetensi KMB I

2.5.1 Pengertian
Serangkaian kegiatan yang dilakukan preseptee dalam melakukan prosedur tindakan keperawatan
yang berhubungan dengan system pernapasan, pencernaan, hematologic dan integument,
kemudian melakukan analisis tindakan yang telah dilakukan menggunakan format analisis
tindakan.

2.5.2 Tujuan
Preseptee dapat mencapai semua kompetensi keperawatan medical bedah I secara optimal

2.5.3 Aktivitas pembelajaran ( memuat prosedur pelaksanaan pembelajaran dari proses persiapan
sampai pelaksanaan)
1. Preseptee melakukan ketrampilan klinik sesuai dengan kompetensi KMB I yang mencakup
system pernapasan, pencernaan, hematologic dan integument
 2. Preseptee meminta tanda tangan preceptor klinik setelah melakukan tindakan dan membuat
analisis tindakan
3. Preseptee melakukan penghitungan kompetensi pada akhir periode praktik
4. Preseptee mengumpulkan pencapaian kompetensi kepada preceptor akademik pada waktu
yang ditentukan.
2.5.4 Materi tentang ketrampilan yang dipelajari
1. SOP tindakan keperawatan yang berkaitan dengan system pernapasan, pencernaan,
hematologic, dan integument
2. Konsep dasar system pernapasan, pencernaan, hematologic, dan integument

2.5.5 Protab ketrampilan atau form evaluasi sesuai dengan metode praktikum
Terlampir

2.5.6 Evaluasi pencapaian tujuan praktikum ( bias diisi dengan menuliskan 5 soal ketrampilan
prosedural, berupa MCQ atau essay), Evaluasi produk /hasil praktik, terutama di lab gizi kuliner,
Evaluasi prosedur praktik di lab PSG, Evaluasi dalam bentuk laporan praktikum yang disusun
Preseptee, di lab gizi kuliner dan Tekpang, Evaluasi dan penilaian melalui ujian akhir.
2.5.7 Referensi (referensi yang dipakai dalam materi praktikum)

2.6 Praktikum 5: Refleksi selama praktik profesi KMB I

2.6.1 Pengertian
Refleksi merupakan suatu aktivitas menggambarkan secara sadar pikiran-pikiran dan kegiatan
analisis, yang merupakan proses mendapatkan gambaran baru melalui kesadaran dan refleksi diri
yang diperoleh dengan cara berpikir kritis atas pengalaman yang saat ini dan sebelumnya (Jacobs,
2016).

2.6.2 Tujuan
Preseptee mampu merefleksikan tindakan maupun proses pembelajaran praktik profesi yang telah
dilakukan dalam bentuk observasi, mengkaji ulang apa yang telah terjadi, pencapaian kompetensi
yang belum tuntas dari pembelajaran yang telah dilakukan, serta adanya kekurangan/kelemahan,
kelebihan/kekuatan dalam diri yang dimiliki. Selanjutnya dapat membangun niat dan
memperbaiki diri untuk perbaikan yang efektif.

2.6.3 Aktivitas pembelajaran ( memuat prosedur pelaksanaan pembelajaran dari proses persiapan
sampai pelaksanaan)
3. Prreseptee melakukan refleksi tentang pengalaman praktik keperawatan medical bedah yang
telah dijalani, menggunakan panduan refleksi GIBBS
4. Refleksi dilakukan pada setiap akhir periode praktik KMB I
5. Preseptee meminta tandatangan dari preceptor klinik
6. Preseptee mengumpulkan hasil refleksi yang telah ditandatangani preceptor klinik kepada
preceptor akademik
7. Refleksi akan diberikan penilaian oleh preceptor akademik

7.1.1 Materi tentang ketrampilan yang dipelajari

1. Konsep refleksi
Reflective learning merupakan suatu aktivitas menggambarkan secara sadar pikiran-pikiran
dan kegiatan analisis, yang merupakan proses mendapatkan gambaran baru melalui
kesadaran dan refleksi diri yang diperoleh dengan cara berpikir kritis atas pengalaman yang
saat ini dan sebelumnya (Jacobs, 2016).

Siklus refleksi dari Gibbs terinspirasi dari Siklus Pembelajaran Kolb (ERA) yaitu Experience,
Reflection, and Action. Secara kiasan, model Gibbs ini bisa digambarkan dalam 6 kotak, di
mana masing-masing kotak ada label dan pertanyaan kuncinya ( Sicaro, 2017).

Siklus Refleksi Gibbs adalah sebuah cara yang efektif bagi seseorang dalam melakukan
refleksi diri atau memikirkan tentang suatu hal dengan teman atau orang lain, bisa
menggunakan secara lisan ataupun dengan menulisnya dengan baik. Menurut Arnot, 2018
gambaran pelaksanaan refleksi menurut Gibbs adalah sebagai berikut :
1) Description Description the experience
Tahap ini adalah menggambarkan situasi, kejadian atau aktivitas secara detail apa
yang dilakukan selama kejadian berlangsung dan apa yang dilikirkan selama kejadian
berlangsung. Pertanyaan yang biasa digunakan untuk membantu menghasilkan
gambaran yang obyektif adalah: Apa yang sudah terjadi?, Kapan kejadian itu terjadi?
Di mana kejadian itu terjadi? Siapa saja yang terlibat dalam kejadian itu? Apa yang
Anda lakukan saat itu? Apa yang orang lain lakukan saat itu? Apakah ada hasil dari
tindakan yang dilakukan?
2) Feelings the experience
Pada tahap ini mengutarakan apa yang dirasakan, emosi apa yang dirasakan baik dari
sisi positif maupun sisi negatif dan apa yang terpikirkan saat itu. Identifikasi reaksi,
perasaan, pikiran yang muncul dan dirasakan saat kejadian. Cobalah untuk jujur
mengenai apa yang dirasakan dan pikirkan meskipun hal ini mungkin tidak mudah.
Pertanyaan yang dapat membantu untuk mengeksplorasi perasaan adalah Apa yang
Anda rasakan dengan kejadian itu?, Apa yang Anda rasakan selama dalam kejadian
itu?, Apa yang Anda rasakan setelah kejadian itu?, Bagaimana Anda akan melihat
kembali situasi / kejadian itu?, Apa Anda berpikir orang lain merasa hal yang sama
selama kejadian itu?, Bagaimana Anda berpikir orang lain merasa tentang kejadian itu
sekarang?
3) Evaluation the experience
Tahap ini Anda bertanya kepada diri sendiri apakah kejadian tadi merupakan hal baik
atau buruk. Apakah pendekatan penyelesaian masalahnya baik atau tidak dan
bagaimana caranya? Pertanyaan yang bisa membantu menjawab adalah : Apa yang
sudah baik selama kejadian?, Mengapa seperti itu?, Apa yang belum baik dari
kejadian? Mengapa seperti itu?, Apa kontribusi Anda?, Apa kontribusi orang lain yang
sudah dilakukan?
Penilaian dalam evalusi ini meliputi dua proses yaitu self judgment dan casual
attribution. Self judgment merupakan penilaian diri yang merujuk pada perbandingan
pengamatan terhadap penampilan orang lain. Casual atribution berarti keyakinan
akan penyebab terjadinya kegagalan atau kesuksesan.

4) Analysis the experience

Pada tahap ini bagaimana Anda belajar dari situasi, kejadian dan aktivitas. Karena
berdasarkan pengalaman, Anda sekarang mengetahui apa yang akan dilakukan dengan
situasi yang sama di lain waktu. Ini berarti bahwa hal positif, negatif dan atau masalah
yang terjadi akan ditulis dan dianalisa secara pribadi. Setelah itu dapat digunakan
 sebagai pembelajaran. Analisa ini juga dapat digunakan bersama-sama pada tahap 3
yaitu evaluasi. Langkah ini mempertimbangkan apa yang bisa dilakukan untuk
mengurangi risiko dari kejadian. Anda berkesempatan membandingkan dengan
literatur. Pertanyaan yang bisa membantu adalah : Mengapa orang lain melakukan
dengan baik, Mengapa tidak berjalan dengan baik, Apa makna yang bisa Anda buat dari
kejadian, Apa pengetahuan Anda dan orang lain dapat membantu dalam
menyelesaikan masalah

5) Conclusion about the experience

Tahap ini melihat kembali ke belakang, melihat diri sendiri, dan tanyakan apa yang bisa
dilakukan pada situasi tersebut. Pengumpulan informasi sedini mungkin sangat tepat
dalam langkah ini dan dapat mendorong untuk membuat kesimpulan yang baik dan
bermanfaat. Beberapa pertanyaan ini dapat membantu yaitu :Aspek postif apa yang
bisa diambil dari kejadian, situasi atau aktivitas?, Aspek negatif apa yang bisa diambil
dari kejadian, situasi dan aktivitas?, Apa yang akan dilakukan pada situasi yang berbeda
jika terjadi lagi kejadian yang sama? Kemampuan yang seperti apa yang dibutuhkan
untuk mengembangkan diri sendiri jika kejadian yang sama terulang kembali?,
Tindakan apalagi yang seharusnya dilakukan selain dari tindakan yang sudah dilakukan?

6) Action plan
Tahap yang terakhir adalah menentukan tindakan apa yang bisa dikembangkan untuk
kejadian yang sama bila terjadi lagi. Langkah sebelumnya pada kesimpulan didapatkan
rencana konkret untuk perbaikan. Pada tahap action plan adalah melaksanakan
rencana tersebut. Jika segala sesuatu berjalan dengan baik, maka rencana itu akan
dilaksanakan pada kasus yang sama jika terulang kembali. Jika hasilnya tidak baik, maka
tidak akan digunakan rencana itu karena akan menghasilkan kesalahan yang sama. Apa
yang akan menjadi pendekatan yang efektif dan perubahan yang terjadi akan
mengarahkan kepada perbaikan yang nyata.

2. Langkah-langkah melakukan refleksi

a. Sediakan waktu untuk melakukan refleksi
b. Temukan keheningan
c. Lakukan refleksi diri dan pengalaman Anda
- Description
- Feelings
- Evaluation
- Analysis
- Conclusion
- Action plan
d. Menuliskan hasil refleksi

7.1.2 Protab ketrampilan atau form evaluasi sesuai dengan metode praktikum
Terlampir

7.1.3 Evaluasi
- Mengumpulkan lembar refleksi sesuai dengan format refleksi
3. EVALUASI ( memuat bobot penilaian masing-masing ketrampilan yang diujikan dalam praktikum)
- Jenis evaluasi melalui: praktik, presentasi, lisan dalam responsi
- Bobot evaluasi:
o Kompetensi ketrampilan dan analisis tindakan : 30%
o Asuhan keperawatan kelolaan : 20%
o Asuhan keperawatan harian : 10%
o Refleksi dan log book : 5%
o Presentasi penerapan EBN : 10%
o Ujian akhir praktik KMB I : 15%
o Sikap : 10%
- Kelulusan
Preseptee dinyatakan lulus praktik profesi keperawatan medical bedah I dengan nilai minimal
75.

4. PENUTUP
Semoga modul pembelajaran ini dapat membantu preseptee dalam melaksanakan praktik profesi
keperawatan medical bedah I.

Konstruktor :
Sr. Lucilla Suparmi CB, M.Kep., Sp. KMB

Yogyakarta, 19 Mei 2021

Mengetahui & menyetujui :

Kaprodi Profesi Ners Koordinator MK

( Eva Marti., Ns., M.Kep) (Sr. Lucilla Suparmi CB, M.Kep., Sp. KMB)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

YOGYAKARTA
2021
LAMPIRAN
 1. Format pengkajian askep kelolaan

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

Jln.Tantular 401 Pringwulung Condongcatur Depok Sleman

Yogyakarta No Telp (0274) 518977

Nama Preseptee : ……………………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………………

Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………

Waktu Praktik : ……………………………………………………………………………

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Diri Klien

Nama : ……………… Suku : …………………………….....

Umur : …………....... Pendidikan : ……………………………....
Jenis Kelamin : …………….... Pekerjaan : …………………………….....
Alamat : …………….... Diagnosa Medik saat masuk RS : ...................
.……………… Diagnosa Medik saat ini :................................
RM : ………………. Tanggal Masuk RS : ………… Jam :………..
Status Perkawinan : …………. Tanggal Pengkajian : …………………………
Agama : …………. Sumber Informasi : …………………………
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat ini
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. a.Riwayat penyakit sekarang

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..…………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………...……………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………………

b.Tindakan yang telah dilakukan di Poliklinik atau IGD

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

3. Riwayat penyakit dahulu

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

C. Pengkajiaan Keperawatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Pengetahuan tentang
penyakit/keperawatan …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………........................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................................................

2. Pola Nutrisi/Metabolik
Program diit di rumah sakit …………………………………………………………………………………………………………………………………….......................................................................................

Intake makanan

Sehari-hari

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Intake cairan

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Pola Eliminasi
 BAB

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

BAK

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Pola Aktivitas dan Latihan saat ini (kondisi saat ini)

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi/ROM

0: Mandiri, 1: Dengan alat bantu, 2: Dibantu orang lain, 3: Dibantu orang lain dan alat, 4: Tergantung total

Oksigenasi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………

5. Pola Tidur dan Istirahat

(Lama tidur, Gangguan tidur, Perasaan saat bangun tidur)

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pola Perceptual

(Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Perabaan)

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pola Persepsi Diri

(Pandangan klien tentang sakitnya, Kecemasan, Konsep diri)

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

…………………………………………………………………………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Pola Seksualitas dan Reproduksi

(Fertilitas, Libido, Menstruasi, Kontrasepsi, dll)
 Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Pola Peran dan Hubungan

(Komunikasi, Hubungan dengan orang lain, Kemampuan keuangan)

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8. Pola Managemen Koping Stress

(Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9. Sistem Nilai dan Kepercayaan

(Pandangan klien tentang agama, Kegiatan keagamaan , dll)

Sehari-hari

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………

Saat ini (kondisi sakit)

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan sakit pasien

Pasien tampak sakit berat

Pasien tampak sakit sedang

Pasien tampak sakit ringan

Pasien tampak tidak sakit

Penilaian dilengkapi dengan data obyektif hasil inspeksi:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
2. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran: GCS: E: V: M: Total:

Kesimpulan:

Kualitatif:

3. Tanda- tanda vital

TD : mmHg P: x/menit N: x/menit S: ºC

BB / TB : kg / cm Skore Nyeri: ……. Skore Jatuh : ……….

4. Pemeriksaan sistemik
a. Rambut
Inspeksi dan palpasi
....................................................................................................................................
b. Mata
Inspeksi..........................................................................................................................................
Pupil : Diameter (Ø): / Reaksi: /

c. Telinga
Inspeksi dan palpasi
....................................................................................................................................
d. Hidung
 Inspeksi dan palpasi
....................................................................................................................................
e. Mulut
Inspeksi dan palpasi
....................................................................................................................................

f. Leher
1) Kelenjar tiroid
....................................................................................................................................................
2) Kelenjar getah bening
....................................................................................................................................................
3) Kaku kuduk
....................................................................................................................................................
g. Dada dan pernafasan
1) Inpseksi
bentuk dada :...........................................................................................................................

deviasi trachea...........................................................................................................................

jejas.............................................................................................................................................

pengembangan dada.................................................................................................................

2) Palpasi
Focal fremitus...........................................................................................................................

3) Perkusi :

........................................................................................................................................

4) Auskultasi

Suara nafas :.............................................................................................................................

Suara tambahan.......................................................................................................................
h. Cardiovaskuler
1) Inspeksi dan palpasi
Iktus cordis...................................................................................................................
2) Perkusi :
Batas jantung kiri :.........................................................................................................
Batas jantung kanan :.....................................................................................................
 Batas atas jantung :........................................................................................................
3) Auskultasi :
BJ I..................................................... BJ II;...............................................................
BJ III :......................................... murmur :...................................gallop ..............

i. Abdomen
1) Inspeksi
.....................................................................................................................................................
2) Palpasi
.....................................................................................................................................................

3) Auskultasi
.....................................................................................................................................................

4) Peristaltik

......................................................................................................................................

5) Perkusi
......................................................................................................................................

j. Inguinal, genital dan anus

1) Inspeksi
......................................................................................................................................

2) Palpasi
......................................................................................................................................

k. Perkemihan
1) Inspeksi:
......................................................................................................................................

2) Palpasi dan perkusi Ginjal:

………………………………………………………………………………………..
VU: ………………………………………………………………………………………....
3) Auskultasi
Bruit.......................................................................................................................

l. Muskuloskeletal (Lengan, tungkai dan columna vertebra)

 1) Inspeksi:
Bengkak:…………………………………………Deformitas: ..........................................
Dislokasi:………………………………………...Pemendekan:…………………………….
2) Palpasi: Krepitasi:
………………………………………………………………………………...........
5P (Pain, Palor, Parestesia, Pulsesness, Paresis): .............................................................
Uji kekuatan otot :

Gerakan:……………………………………………………………………………….

Hemiplegia Hemiparese

Reflek Babinski Refleks Patela

m. Integumen
1) Inspeksi:
Keutuhan kulit: ......................................................................................................................
Tekstur kulit: ............................................................................................................................
Warna kulit: ............................................................................................................................
Perubahan setempat (Distribusi lesi, Susunan lesi, Jenis lesi): .........................................
2) Palpasi:
Kelembaban kulit: ...................................................................................................................
Turgor kulit: .............................................................................................................................
Letak/kedalaman lesi: ............................................................................................................
n. Endokrin
1) ABI
2) Tanda-tanda deteksi dini kaki diabetik

o. Persarafan
1) Pemeriksaan 12 saraf kranial:

Saraf I:

Saraf II:
 Saraf III:

Saraf IV:

Saraf V:

Saraf VI:

Saraf VII:

Saraf VII:

Saraf IX:

Saraf X:

Saraf XI:

Saraf XII:

2) Dermatome test..................................................................................................
3) Reflek fisiologis dan patologis...........................................................................

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Jenis Komponen yang Hasil Nilai Satuan Interpretasi
pemeriksaan diperiksa rujukan
2. Pemeriksaan Radiologi

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

3. Pemeriksaan EKG

Tanggal Hasil

F. Program Therapi

Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Alasan Pasien

Mendapat Obat
Yogyakarta, ……………………

Perawat yang mengkaji,

……………………………………
 PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...............................................
………………………………………………………………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………….....................................................

Data Obyektif
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Yogyakarta,...........................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

 ANALISA DATA

Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:…………………….

KEMUNGKINAN
NO. DATA MASALAH
PENYEBAB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

MUNCUL TANGAN

Yogyakarta,.....................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM:………………………………………… Kamar:……………………………………………..

NO Tanggal Tujuan dan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan Rasional TTD/Nama

DP

Yogyakarta,.....................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

35
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM:………………………………………… Kamar:……………………………………………..

NO. Tanggal/ Tindakan Keperawatan TT/NAMA TANGGAL/JA EVALUASI TTD/NAMA

DP Jam M

Yogyakarta,.....................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

2. Form penilaian laporan askep kelolaan

Sekolah Tinggi Ilmu LEVEL

Kesehatan DOKUMEN : BAGIAN : Administrasi Akademik
Panti Rapih Yogyakarta FORMULIR
JUDUL : Penilaian Laporan Asuhan Keperawatan KODE : 001/UPMI/F-D.F.C.1/2019
TGL DIKELUARKAN : 2 April 2019
AREA : Program Studi Profesi Ners NO.REVISI : 00

Nama / NPM : .............................................................................. / ...................................................

NO ASPEK PENILAIAN NILAI BOBOT NILAI X BOBOT

A. PROSES ASUHAN (Bobot 3)
1. Pemahaman kasus 2
2. Kualitas asuhan
a. Pengkajian keperawatan 8
b. Diagnose keperawatan 8
c. Rencana keperawatan 6
d. Tindakan keperawatan 8
e. Evaluasi asuhan 3
keperawatan
3. Sikap selama memberikan 1
asuhan keperawatan
Total Nilai A
NA = ( total nilai : 36) x 3
B. PENYUSUNAN LAPORAN (Bobot 2)
1. Sistematika penulisan 1
2. Kualitas laporan asuhan
a. Konsep dasar 3
b. Pengkajian 2
keperawatan
c. Diagnose keperawatan 2
d. Rencana keperawatan 2
e. Tindakan keperawatan 2
f. Evaluasi asuhan 1
keperawatan
g. Penulisan dokumentasi 1
sesuai prinsip
3. Pembahasan 3
4. Kerapihan 1
5. Referensi 2
 6. Ketepatan pengumpulan 1
Total Nilai B
NB = ( Jumlah nilai : 21) x 2
NILAI AKHIR = (NA + NB) / 5

Rentang Nilai : 0 - 100

Yogyakarta, .....................................

Perceptor Akademik, Perceptor Klinik

( .................................... ) ( .................................... )
3. Form penilaian presentasi askep kelolaan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan SEMUA

PRODI
Panti Rapih Yogyakarta
Mata Kuliah : ........................................ Hari/tanggal : ..............................
JUDUL: Penilaian Presentasi
Topik/ Penugasan : ........................................ Dosen pengampu : ..............................
No Nama Preseptee: Nilai No Nama Preseptee: Nilai
1 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.
Nilai (Nilai X
Indikator Bobot Catatan
( 10 – 100) Bobot)
A. Persiapan materi presentasi
Diskripsi: Materi presentasi, 1
alat bantu dan lingkungan
dipersiapkan dengan baik
B. Kejelasan Presentasi
Diskripsi: Isi materi akurat,
relevan, up to date dan lengkap, 3
disampaikan dengan cara
komunikatif, jelas,dan lancar.
C. Penggunaan Media
Diskripsi: cara memanfaatkan
media untuk menjelaskan materi.
Jika menggunakan power point, 2
tampilan menarik, interaktif,
kreatif, dan mampu memperjelas
isi materi
D. Kemampuan Argumentasi
Diskripsi: Presentan mampu
menjawab dengan baik, 3
reasonable, jelas dan substansi
jawaban ada.
E. Pengelolaan presentasi dan
diskusi
Diskripsi: Presentan mampu
1
mengendalikan diskusi, efektif dan
efisien dalam penggunaan waktu.
Presentan memberikan peran dan
konstribusinya dengan aktif selama
presentasi

TOTAL nilai x bobot 10

Nilai Akhir = Total Nilai x Bobot
10

Petunjuk penilaian Akhir :

SKOR DESKRIPSI
> 79 >75% indikator ditampilkan
68 – 78 75% indikator ditampilkan
56 – 67 50 % indikator ditampilkan
40 – 55 25% indikator ditampilkan
< 40 <25% indikator ditampilkan

Keterangan : Yogyakarta, ………………………..

Indikator dengan kode huruf B dan D adalah unsur Penilai
penilaian
yang dapat dinilai secara individu.

(………………………………..)
 LAPORAN ASKEP HARIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
STIKES PANTI RAPIH YOGYAKARTA

Nama : TTD Preseptor Klinik

NIM :
Tanggal :
Bangsal :
Nama Pasien (inisial) :
Diagnosa Medik :
A. PENGKAJIAN (DATA FOKUS,termasuk pemeriksaan penunjang)
1. Keluhan utama saat ini
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

2. Data Biologis (dapat berisi: data pemenuhan kebutuhan dasar pasien (nutrisi, eliminasi,
hygiene perseorangan, istirahat tidur,aktivitas, oksigenasi, cairan dan elektrolit, keamanan
dan keselamatan), sosiologis, psikologis,kultural, psikologis dam lingkungan
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

3. Pemeriksaan fisik
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.
 Program Therapi

Alasan Pasien
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Mendapat Obat

PEMERIKSAAN PENUNJANG

4. Pemeriksaan laboratorium
Jenis Komponen yang Nilai
Tanggal Hasil Satuan Interpretasi
pemeriksaan diperiksa rujukan

5. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
6. Pemeriksaan EKG/ MRI/ PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
 ANALISA DATA
Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO. DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB

Yogyakarta,.....................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama :………………………….. Ruang :…………………..

No.RM :………………………….. Kamar:………………….

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA

MUNCUL TANGAN

Yogyakarta,.....................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM:………………………………………… Kamar:……………………………………………..

NO. Tanggal Tujuan dan Kriteria Evaluasi Rencana Tindakan Rasional TTD/Nama
D
P

Yogyakarta,.....................

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik Preceptee,

(……………………….) (…………………………….) (.................................)

46
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN
Nama :…………………………………………. Ruang :……………………………………………..

No.RM:………………………………………… Kamar:……………………………………………..

NO Tanggal/ Tindakan Keperawatan TT/NAMA TANGGAL/JAM EVALUASI TTD/NAMA

. Jam
DP
5. Form analisa tindakan

FORMAT ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Preseptee :
Stase :
Tempat praktik :

1. JENIS TINDAKAN
(Tuliskan tindakan pada kasus anda)

2. TUJUAN TINDAKAN
(Tuliskan tujuan tindakan tersebut)

3. ALASAN TINDAKAN BERDASARKAN KONDISI PASIEN

Tuliskan sesuai format SOAPIE

4. RASIONALISASI TINDAKAN BERDASARKAN KAJIAN ILMIAH

48
 (Hubungkan dengan teori yang ada , sebutkan sumber yang digunakan, minimal 3 referensi)

5. HASIL DAN PEMBAHASAN

( hasil tindakan dan evaluasi tindakan, kaitkan dengan teori sebelumnya)

Yogyakarta, …………

Preseptee Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(……………………………) (……………………………) (……………………………)

6. Form refleksi

FORMAT LAPORAN REFLEKSI

Nama Preceptee :
NPM :
Stase :

NO SIKLUS REFLEKSI HASIL REFLEKSI

1. Description

2. Feelings

3. Evaluation

4. Analysis
 5. Conclusion

6. Action plan

Precptor Klinik Perceptee

.......................................... ..........................................

Preceptor Akademik

..............................................................
9. Form penilaian ujian akhir praktik KMB

2. Sekolah Tinggi Ilmu LEVEL DOKUMEN : BAGIAN : Administrasi Akademik

Kesehatan Panti Rapih FORMULIR
Yogyakarta
JUDUL : Penilaian Ujian Praktik Klinik KODE : 001/UPMI/F-D.G.C.2/2019
TGL DIKELUARKAN : 2 April 2019
AREA : Program Studi Profesi Ners NO.REVISI : 00

N A M A: …………………………… RUANG/RS : .........................

N I M : ……………............................. KETERAMPILAN YANG DIUJIKAN :
........ .............. ......................................

Nilai
N Aspek yang dinilai ( Rentan Bobot Nilai x Bobot
o g 0-100 )
A. RESPONSI KONSEP DASAR (Bobot 1)
B. PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
(Bobot 4)
a. Pengkajian Keperawatan (Bobot 8)
1. Relevansi data focus dengan kondisi klien
2. Ketepatan pemilihan metode pengumpulan data
3. Ketepatan penggunaan alat dalam pengumpulan data
4. Penentuan sumber data
Na = ∑( 1+2+3+4)/4 x 8 :
b. Diagnosa Keperawatan (Bobot 8)
1. Kesesuaian diagnosa keperawatan dengan kondisi
klien
2. Ketepatan rumusan diagnosa keperawatan
Nb = ∑(1+2)/2 x 8 :
c. Perencanaan Keperawatan (Bobot 6)
1. Ketepatan prioritas masalah keperawatan

2. Kelengkapan dan ketepatan rumusan tujuan

keperawatan
3. Penentuan kriteria hasil
4. Penyusunan dan penetapan rencana tindakan
keperawatan
5. Efektivitas rencana tindakan keperawatan
6. Ketepatan menyusun rasional tindakan keperawatan
N c = ∑(1+2+3+4+5+6) /6 x 6 :
d. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (Bobot 8)
1. Penilaian ujian ketrampilan/ Edukasi (Bobot 5)
a). Persiapan alat
1). Kelengkapan persiapan alat
 2). Kesterilan / kebersihan alat (*)
3). Tanpa bantuan dalam persiapan
b). Persiapan Klien
1). Menjelaskan tujuan / langkah prosedur
2). Memberikan posisi sesuai kebutuhan
c). Persiapan Lingkungan
Memberikan lingkungan yang nyaman
d). Pelaksanaan
1). Penggunaan alat sesuai fungsi
2). Ketepatan melaksanakan tindakan sesuai prosedur
3). Teknik tindakan keperawatan keperawatan sesuai
prinsip (*)
4). efisiensi tindakan keperawatan
N d1 = ∑( a)+b)+c)+d)/10 x 5 :
2. Prinsip-prinsip pelaksanaan tindakan
keperawatan (Bobot 3)
a) Tindakan dilakukan berdasarkan prioritas sesuai
dengan kondisi pasien
b) Kesesuaian tindakan dengan rencana
Nd2 : ∑ (a+b)/ 2 x
3:
e. Evaluasi Asuhan Keperawatan (Bobot 5)
1. Evaluasi tindakan keperawatan
2. Evaluasi hasil asuhan keperawatan
Ne = ∑ (1+2) /2 x
5:
f. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan (Bobot
1)
1. Kelengkapan dokumentasi proses keperawatan
2. Kejelasan tulisan
3. Penulisan singkatan / simbol dan lambang
4. Mencantumkan tanggal, jam / waktu, tanda tangan
dan nama terang
5. Cara pembetulan
Nf. =
∑(1+2+3+4+5) /5 :

NB = Na+Nb+Nc+Nd+Ne+Nf / 36 x 4

C RESPONSI ASUHAN KEPERAWATAN (Bobot 2)

. Kebenaran Dalam Menjawab Pertanyaan :
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan
4. Pelaksanaan tindakan keperawatan
 5. Evaluasi asuhan keperawatan
6. Dokumentasi asuhan keperawatan
NC = (1+2+3+4+5+6) / 6 x 2

NILAI AKHIR = (NA + NB + NC) / 7

Yogyakarta, …………………

Penguji Akademik Penguji Klinik

(……………………..................) (……………………..................)
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Panti Rapih

BERITA ACARA DAN DAFTAR HADIR

PRESEPTEE UJIAN PRAKTIK KLINIK
TAHUN AKADEMIK ...................................

Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan / Sarjana Keperawatan / Sarjana Gizi / Profesi Ners
Mata Kuliah :..................................................................................
Hari, Tanggal Ujian :..................................................................................
Nama Penguji :..................................................................................
Ruang Ujian :..................................................................................
Jumlah Peserta Ujian :..................................................................................
Jumlah Peserta Ujian yang Hadir :..................................................................................
Jumlah Peserta Ujian yang Tidak Hadir :.........................................................................

NO NP Nama Peserta KEHADIRAN Nilai Keterangan

M Ujian (Hadir/Tidak
Hadir)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Catatan penting pada proses ujian:

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Yogyakarta, ..........................

Penguji Akademik, Penguji Klinik,

.................................................... ..........................

Ketua Program Studi, Koordinator Mata Kuliah,

.................................................... .........................................
10. Form Kompetensi

KOMPETENSI PRAKTIK KMB I

TandaTangan
No Indikator Kompetensi Tanggal
Preseptor

A SISTEM PERNAPASAN

1 Pemeriksaan fisik pada pasien dengan K*

ganggauan system pernapasan

2 Pemeriksaan dan analisis spirometri K

3 Monitor tanda perburukan fungsi K

pernapsan

4 Memberikan oksigen: simple mask, K*

rebreathing mask, non-rebreathing
mask, tracheostomy tube

5 Melakukan sctioning: nasotracheal, K

oropharingeal

6 Nasopharyngeal, close suction K

7 Perawatan tracheostomy: perawatan K

tube, membersihkan luka, ganti
balutan

8 Perawatan WSD: ganti balutan, ganto K

botol, membuang cairan

9 Melakukan chest phisiotheraphy K

10 Melakukan postural drainage K

11 Melakukan pengukuran incentive K

spirometri

12 Melakukan pengkajian pada pasien K*

ganggaun system pernapasan

13 Merumuskan diagnose keperawatan K*

gangguan system pernapasan

14 Membuat rencana keperawatan K*

ganggaun system pernapasan

15 Melakukan implementasi K*

16 Melakukan evaluasi K*
 TandaTangan
No Indikator Kompetensi Tanggal
Preseptor

B SISTEM PECERNAAN

1 Pemeriksaan fisik pada pasien dengan K*

gangguan system pencernaan

2 Memasang NGT K

3 Melepas NGT K

4 Irigasi NGT K

5 Memberikan nutrisi per oral pasien K

berisiko tinggi

6 Screening gizi* K*

7 Melatih fungsi menelan pasien K

disfagia

8 Memberiakan makan peroral pasien K

post brakhiterapi nasofaring

9 Melakukan enema K

10 Melakukan manual evakuasi feces K

11 Perawatan kolostomi K

12 Perawatan luka percutaneus tube: K

gastrostomi, transbilier hepatitis
dengan infeksi

13 Melakukan pengkajian pada pasien K*

ganggaun system pencernaan*

14 Merumuskan diagnose keperawatan K*

gangguan system pernapasan*

15 Membuat rencana keperawatan K*

ganggaun system pernapasan*

Melakukan implementasi*

16 Melakukan evaluasi* K*

C SISTEM HEMATOLOGI
 TandaTangan
No Indikator Kompetensi Tanggal
Preseptor

1 Pemeriksaan fisik pada pasien dengan K*

gangguan hematologi*

2 Melakukan pemberian transfuse K

darah

3 Mempersiapkan pasien yang akan K

diberikan transfuse dan produk darah
yang membutuhkan observasi khusus

4 Melakukan pengkajian pada pasien K*

ganggaun system hematologi

5 Merumuskan diagnose keperawatan K*

gangguan system pernapasan

6 Membuat rencana keperawatan K*

ganggaun system pernapasan

7 Melakukan implementasi K*

8 Melakukan evaluasi K*

D SISTEM INTEGUMEN

1 Pemeriksaan fisik gangguan system K*

integument

2 Memandikan pasien dengan kondisi K

kritis

3 Melakukan perawatan mulut pasien K

dengan penurunan kesadaran

4 Perawatan luka grade II dan III K*

5 Perawatan drain K

6 Perawatan luka post operasi K

diameter > 5 cm

7 Perawatan luka operasi dengan K

dehiscence, exudatif, maserasi,
ekskoriasi

8 Penggantian alat tenun pada pasien K*

dengan kondisi kritis
 TandaTangan
No Indikator Kompetensi Tanggal
Preseptor

9 Melakukan pengkajian pada pasien K*

ganggaun system integument

10 Merumuskan diagnose keperawatan K*

gangguan system pernapasan

11 Membuat rencana keperawatan K*

ganggaun system pernapasan

12 Melakukan implementasi K*

13 Melakukan evaluasi K*

KOMPETENSI JUMLAH PENCAPAIAN KETERANGAN

K* 27

K 26

Lainnya

TOTAL 53

NILAI PENCAPAIAN KOMPETENSI = Kompetensi K* + Kompetensi K x 100%

53

Yogyakarta, …………

Preseptee Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(……………………………) (……………………………) (……………………………)