Dx: Trauma Tumpul Abdomen Dextra

1. Identitas Pasien
Nama : An. Yuko Aliwan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 8 TH 10 BL 12 HR
Tempat Tanggal Lahir : 28/03/2010
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Mbulono Umbulharjo Cangkringan
No. RM : 114708
Tanggal Masuk : 08/02/2019
Pendidikan Terakhir : TK
Agama : Islam
2. Riwayat Penyakit
Pasien naik sepeda jatuh, perut terkena stang sepeda. Pasien mengeluh perut terasa sakit,
jejas d perut sebelah kiri, mual, tidak muntah. Pasien sadar dan ingat kejadian.
Sebelumnya pasien rujukan dari RS Panti Nugroho
3. Riwayat Pengobatan
- Infus RL 2000 ml
- Ij. Ketorolac 15 mg
- Ij. Piralen 5 mg
- Pronalges 100 mg
4. Pengkajian
Kedaan Umum : sedang
Kesadaran : somnolen
GCS : E3V4M6, pupil 3/3, reaksi +/+
Airway : bebas
Breathing : 25x/menit
- Suara Nafas : normal
- Pengguna otot bantu nafas : tidak menggunakan
Circulation

- Pengisian Kapiler : >3 detik

- Ekstremitas : akral dingin
- Tekanan intrakanial : tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
- Neuro sensorik : tidak ada gangguan
- Muskuloskeletal : tidak ada gangguan, terdapat kerusakan jaringan/luka
- Integumen : tidak ada gangguan
- Turgor kulit : baik
- Edema : tidak ada edema
- Pendarahan : ada

TTV :

TD 80/60mmHg, RR 25x/menit, N : 110x/menit SpO2 90%

Penilaian tingkat nyeri

- VAS/NPRS : 2

Pemeriksaan dokter

- Nyeri tekan perut kanan

- terdapat hematom dibagian abdomen

Pemeriksaan penunjang

Darah rutrin

1. Leukosit : 20,95 rb/mm3

2. PCT (platelecrit) : 0,3 %
3. Neutrofil : 11,93 %
4. Eusionofil : 1,26 %
5. Hemoglobin : 9mg/dl

USG Abdomen

Klinis : Trauma Tumpul Abdomen

 Hasil pemeriksaan USG upper & lower abdomen

Hepar : ukuran normal, permukaan reguler, sudut lancip, struktur ekhoparenkim normal,

homogen, tidak tampak nodul. Vena porta, vena hepatika normal, tidak tampak
pelebaran duktus bilier, hepatorenal space tak melebar

Vesica Felea : bentuk dan ukuran normal, dinding tidak menebal, tidak tampak

batu/sludge, CBD tidak melebar.

Lien : bentuk dan ukuran normal, permukaan regular, echostruktur normal, homogen,
hilus

lienalis tak prominen, tak tampak massa/modul.

Pancreas : ukuran normal, echostruktur normal, tak tampak massa/klasifikasi

Ren dextra : ukuran supero-inferior normal, permukaan reguler, struktur echo normal, pcs

tidak melebar, batas cortex dan medulla tegas, tak tampak batu

Ren sinistra : ukuran supero-inferior normal, permukaan reguler, struktur echo normal,
pcs

tidak melebar, batas cortex dan medulla tegas, tak tampak batu

Vesica urinaria : dinding tidak menebal, tidak tampak batu. Tampak internal echo di
dalam

cavum VU

Prostat : Tak tervisualisasi

Kesan :

- Tampak cairan bebas intraabdomen

- Hepar, VF, pankreas, lien dan ren tak tampak kelainan
6. Tindakan Keperawatan di IGD
- Memberikan infus RL
- Memberikan dopamin
- Monitor jantung
- Memberikan O2 3lpm liter
- Kolaborasi dengan dr. Sabarno
- Mengantar pasien ke ok untuk laparatomi