LAPORAN KASUS

CA MAMMAE

Oleh:

dr. Farrah Azizah Ahzahra

Dokter Internsip

Periode 09 Februari 2022- 08 Agustus 2022

RS SILOAM SRIWIJAYA PALEMBANG

2022
 BAB I

PENDAHULUAN

Kanker adalah penyakit akibat mutasi gen pada sel tubuh yang mengatur
proses-proses penting, yaitu pembelahan sel, pengaturan kematian sel (apoptosis),
dan pertahan kestabilan atau integritas gen.

Kanker payudara merupakan keganasan pada jaringan payudara yang berasal

dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker payudara merupakan kanker
dengan jumlah tertinggi pada perempuan di dunia. Berdasarkan estimasi
International Agency for Research on Cancer (IARC) tahun 2012, kasus baru
(insiden) kanker payudara adalah sekitar 43,1 per 100.000 perempuan dengan
angka kematian sebesar 12,9 per 100.000 perempuan. Di Indonesia kanker
menjadi penyebab kematian ke-7, sebesar 5,7% dari seluruh penyebab kematian,
setelah stroke, tuberkulosis, hipertensi, cedera, perinatal, dan diabetes. Prevalensi
kanker payudara di Indonesia adalah 1,4 per 1.000 penduduk.

Di Indonesia lebih dari 80% kasus ditemukan saat stadium lanjut. Jika
dibandingkan dengan data dari pusat kanker di Malaysia, penderita yang berobat
ke Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta tiga kali lebih banyak berada pada
kondisi dengan metastasis jauh. Keadaan ini menunjukkan betapa beratnya
permasalahan kanker payudara di Indonesia dan membutuhkan penatalaksaan
yang lebih serius dan lebih baik untuk masyarakat Indonesia di masa yang akan
datang. 1,3

4
 BAB II
Ilustrasi Kasus

2.1 Identitas Pasien

Nomor RM : 345630
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 39 tahun
Agama : Islam
Status menikah : Menikah

2.2 Anamnesis

a. Keluhan utama
Benjolan di payudara kanan sejak 7 bulan smrs

b. Riwayat penyakit sekarang

Awalnya pasien menyadari terdapat benjolan di payudara kanan sebesar
kelereng, tidak nyeri, dan tidak ada cairan yang keluar dari puting, pasien
kemudian memeriksaan diri ke RS Siloam dan dilakukan operasi
pengangkatan benjolan dan diperiksa ke laboratorium. Dari hasil pemeriksaan
dikatakan benjolan tersebut ganas.
4 bulan yang lalu pasien berobat ke RS Siloam, pasien kembali
menyadari muncul benjolan di payudara kanan sebesar kelereng. Pasien
disarankan periksa USG payudara.
Benjolan tersebut dirasa makin membesar dan keras, saat ini sebesar
kepalan tangan orang dewasa, tidak ada perubahan kulit dan warna kulit di
atas benjolan, tidak nyeri, puting tertarik kedalam, dan tidak keluar cairan dari
puting. Pasien juga mengeluh benjolan di ketiak kanan sebesar kelereng,
dapat digerakkan, dan tidak nyeri. Dalam 4 bulan terakhir berat badan pasien
turun 7 kg. Keluhan benjolan di bagian tubuh lain, sesak, batuk kering lama,
sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang disangkal..

5
 c. Riwayat penyakit dahulu
Alergi, asma, hipertensi, diabetes melitus, stroke, serta penyakit jantung
disangkal. Pasien pernah di operasi tahun 2007 karena KET dan tahun 2017
karena benjolan yang pertama. Tahun 2008 pasien pernah menggunakan KB
suntik selama 1 tahun, siklus mentruasi 30 hari selama 4-5 hari, menstruasi
pertama usia 14 tahun. Pasien memiliki 1 orang anak usia 13 tahun,
persalinan normal, menyusui 2 tahun.

d. Riwayat penyakit keluarga

Tante pasien menderita dan meninggal karena kanker payudara.
Hipertensi, diabetes melitus, stroke, penyakit jantung pada keluarga
disangkal.

e. Riwayat sosial
Merokok dan konsumsi alkohol disangkal. Pola makan pasien teratur.

2.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Sikap : Kooperatif
Tanda Vital

Tekanan darah` : 110/70 mmHg

Nadi : 86x/menit
Napas : 20x/menit
Suhu : 36 oC

Kepala : normocephali

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

THT :

6
 Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-/-), edema (-/-), sekret (-/-),
Telinga : normotia, otorea (-/-), hiperemis (-/-)
Tenggorokan dan Rongga mulut :
- Bucal : warna normal, ulkus (-)
- Arkus faring simetris, uvula ditengah
- Tonsil : T1/T1, kripta (-/-), detritus(-/-), membran (-/-)

Leher : KGB tidak teraba membesar

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Perkusi : batas jantung kanan : ICS IV parasternal dextra

batas jantung kiri : ICS V midklavikula sinistra

Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru

Inspeksi : gerak dada simetris

Palpasi : fremitus (+/+)

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : datar, massa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

7
 Ekstremitas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-)

Status lokalis

Inspeksi :

 Pada regio mammae dextra kuadran medial superior-lateral inferior

terdapat massa soliter, bentuk tidak beraturan, tidak ada ulkus; peau
de orange; dan skin dimpling; tidak terdapat perubahan warna kulit
diatas massa, terdapat nipple retraction dan terdapat scar pada sisi
lateral mammae.

Palpasi :

 Pada palpasi teraba massa dengan permukaan kasar, berukuran 10 x

9 x 4,5 cm, batas tegas, konsistensi keras, dan tidak terfiksir. Tidak
ada nipple discharge.

 Pada ketiak teraba massa bulat ukuran 3 x 2 cm, padat, batas tegas,
mobile.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium dalam batas normal

Rontgen thorax
Kesan :
 Cor/pulmo tampak normal
 Tidak tampak nodul pada kedua lapang paru

USG mammae
Massa padat mammae dextra terutama di kuadran sentral dan kuadran lateral,
sugestif maligna
 Limfadenopati aksila dextra
 Tidak tampak lesi lokal di mammae sinistra maupun pembesaran KGB
aksila sinistra

8
USG abdomen
Kesan :
 Tidak tampak kelainan pada organ intra abdomen

Patologi anatomi
Hasil :
 Histolgik menunjukkan karsinoma invasif no special type (NST)
payudara kanan
 Derajat 2 (skor tubulus: 3, skor inti: 3, skor mitosis: 1, total skor: 7)
 Tidak ditemukan invasi ke limfovaskular

2.4 Resume
Pasien perempuan usia 33 tahun datang dengan benjolan di payudara kanan
sejak 7 bulan smrs, benjolan sudah dioperasi dan di periksakan ke lab hasilnya
ganas.Setelah saat itu benjolan muncul lagi di payudara kanan, awalnya sebesar
kelereng, benjolan makin membesar sampai sekarang sebesar kepalan tangan
orang dewasa, benjolan tidak disertai nyeri, perubahan pada kulit, dan tidak keluar
cairan dari puting. Benjolan lain terdapat pada ketiak. Pasien mengalami
penurunan berat badan 7 kg dalam 4 bulan terakhir, keluhan sesak, mual, muntah,
nyeri kepala, dan nyeri tulang disangkal. Pasien pernah operasi tahun 2007 karena
KET dan tahun 2017 karena benjolan yang pertama. Tahun 2008 pasien pernah
menggunakan KB suntik selama 1 tahun.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit
sedang, hemodinamik stabil, status generalis tidak tampak kelainan, pada status
lokalis didapatkan massa soliter mammae dextra, bentuk tidak beraturan, ukuran
10 x 9 x 4,5 cm, permukaan kasar, batas tegas, konsistensi keras, tidak terfiksir
dan terdapat retraksi puting. Terdapat juga masa di aksila dextra ukuran 3 x 2 cm,
batas tegas, konsistensi padat dan mobile.
Pada pemeriksaan USG mammae, tampak massa padat mammae dextra
terutama di kuadran sentral dan kuadran lateral, sugestif maligna dan
limfadenopati aksila dextra. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil

9
histolgik menunjukkan karsinoma invasif no special type (NST) grade 2 payudara
kanan.

2. 6

10
2. 7 Diagnosis
Ca mammae dextra T3 N1 M0

2. 8 Tatalaksana
 MRM
 Terapi hormonal
 Kemoterapi

2. 9 Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : malam
Ad sanationam : dubia ad malam

11
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan elevasi dari jaringan glandular dan adiposa yang

ditutupi oleh jaringan kulit. Payudara terletak di atas otot pectoralis mayor dan
melekat pada otot melalui selapis jaringan ikat. Jaringan glandular pada payudara
terdiri dari 15-20 lobus mayor, setiap lobus memiliki duktus laktiferus yang
membesar menjadi sinus laktiferus. Tiap lobus mayor bersubdivisi menjadi 20-40
lobulus, tiap lobulus bercabang menjadi duktus kecil yang berakhir di 10-100
alveoli sekretori. Lobus-lobus payudara dikelilingi oleh jaringan adiposa dan
dipisahkan oleh jaringan ikat fibrosa yaitu ligamen suspensorium (Cooper). 1

Gambar 1 Anatomi payudara

Pada wanita dewasa, batas superior payudara, yaitu costae II atau costae
III, batas inferior yaitu costae VI atau VII, batas medial yaitu linea
parasternal, dan batas lateral yaitu linea aksilaris anterior. Payudara dibagi
menjadi empat kuadran, yaitu kuadran lateral superior, lateral inferior, medial
superior dan medial inferior.

Gambar 2 kuadran payudara

12
 Payudara mendapatkan suplai darah dari cabang a. subklavia yaitu a.
mamaria interna dan suplai tambahan dari vabang a. aksilaris yaitu a. torako
lateralis, a. torako dorsalis, dan a. torako-akromialis . Aliran balik darah
melalui v. mamaria interna dan cabang-cabang v. aksilaris menuju vena kava
superior.1

Gambar 3 Suplai darah pada payudara

Aliran limfe pada payudara dibagi menjadi dua kelompok, yaitu aksila
dan mamaria interna. 97% aliran limfe akan menuju ke kelompok kelenjar
getah bening (KGB) aksila dan sisanya akan menuju ke KGB mamaria
interna. KGB aksila dibagi menjadi tiga kelompok berdasarkan m. pectoralis
minor, yaitu level I di lateral m. pectoralis minor, level II di posterior m.
pectoralis minor, dan level III di medial m. pectoralis minor. 1,4,5

Gambar 4 level KGB aksila

13
2. 2 Fisiologi Payudara

Pada gadis yang mengalami pubertas dan memiliki kadar estrogen yang
tinggi, payudara akan membesar akibat akumulasi adiposit dan meningkatnya
pertumbuhan serta percabangan sistem duktus. Puting akan membesar seiring
pertumbuhan sinus laktiferus. Pada wanita dewasa yang tidak hamil, struktur
parenkim khas pada kelenjar, lobus, terdiri atas banyak lobulus. Kelenjar payudara
akan mengalami pertumbuhan selama kehamilan sebagai akibat kerja sinergis
beberapa hormon, terutama estrogen, progresteron, prolaktin, dan laktogen
plasenta manusia. Salah satu efek hormon ini adalah proliferasi alveoli sekretoris
di ujung duktus intralobularis. Alveoli sferis terdiri dari sel kuboid dengan sel
mioepitel stelata di antara sel sel sekretoris dan lamina basal. 6

2. 3 Epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker dengan jumlah tertinggi pada perempuan

di dunia. Berdasarkan estimasi International Agency for Research on Cancer
(IARC) tahun 2012, insiden kanker payudara adalah sekitar 43,1 per 100.000
perempuan dengan angka kematian sebesar 12,9 per 100.000 perempuan. Di
Indonesia kanker menjadi penyebab kematian ke-7, sebesar 5,7% dari seluruh
penyebab kematian, setelah stroke, tuberkulosis, hipertensi, cedera, perinatal, dan
diabetes. Prevalensi kanker payudara di Indonesia adalah 1,4 per 1.000 penduduk.
1, 3

2. 4 Etiologi dan Faktor Risiko

Kanker adalah penyakit genetik yang diakibatkan oleh mutasi kumpulan gen
pada sel tubuh yang mengatur proses-proses penting, yaitu pembelahan sel,
pengaturan kematian, dan pertahanan kestabilan atau integritas gen. Walaupun
kanker merupakan penyakit genetik namun tidak semua kanker diturunkan secara
genetik. Faktor risiko kanker payudara terbagi dalam kelompok faktor risiko yang
dapat dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi, yaitu
penggunaan terapi hormon, merokok, dan konsumsi alkohol. Sedangkan faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu jenis kelamin, riwayat keluarga,
menarche dini, dan penundaan menopause.

14
 a. Jenis kelamin

Jenis kelamin perempuan adalah faktor risiko yang paling signifikan untuk
terjadinya kanker payudara. Walaupun laki-laki juga dapat terkena payudara,
khusus pada perempuan terjadi perubahan sel-sel payudara yang konstan,
terutama karena aktivitas hormon estrogen dan progesteron. Aktivitas kedua
hormon inilah yang menyebabkan perempuan memiliki risiko lebih besar untuk
mengalami kanker payudara.

b. Riwayat keluarga dan faktor genetik

Perempuan dengan riwayat keluarga inti (ayah,ibu, kakak, dan adik)

menderita kanker payudara mempunyai faktor risiko yang tinggi. Peningkatan
faktor risiko sebanding dengan jumlah keluarga ini yang menderita. Jika
dibandingkan dengan perempuan tanpa riwayat keluarga, maka risiko meningkat
sebesar 1,8 kali jika terdapat satu keluarga yang menderita dan meningkat sampai
4 kali jika terdapat tiga atau lebih keluarga yang menderita kanker payudara.

Mutasi gen yang berhubungan dengan kanker payudara dan diturunkan dalam
keluarga yaitu BRCA 1 dan BRCA 2. Perempuan dengan mutasi BRCA 1
diperkirakan mempuyai risiko 48% untuk terjadi kanker payudara di usia 80 tahun
sedangkan pada mutasi BRCA 2 mempunyai risiko sebesar 74%.

c. Usia

Kanker payudara akan meningkat insidennya seiring dengan bertambahnya

usia. Di Amerika Serikat hanya 5% perempuan dengan diagnosis kanker payudara
yang usianya dibawah 40 tahun. Insiden akan meningkat pada perempuan usia 40
tahun dan tertinggi pada perempuan usia 70 tahun.

d. Menarche dan menopause

Usia menarche yang lebih muda meningkatkan risiko kanker payudara,

beberapa penelitian menyatakan bahwa level hormon menjadi lebih tinggi selama
usia reproduktif pada wanita dengan menarche dini. Dikatakan bahwa penundaan

15
menarche setiap satu tahun menurunkan risiko kanker payudara premenopause
sebesar 9% dan pascamenopause sebesar 4%.

Pada menopause risiko kanker payudara akan menurun, hal ini berkaitan
dengan reduksi pembelahan sel payudara akibat berhentinya siklus menstruasi.
Secara rata-rata, risiko kanker payudara meningkat sekitar 3% setiap penundaan
menopause tiap 1 tahun.

e. Kehamilan dan usia saat kehamilan pertama

Wanita nulipara memiliki risiko kanker payudara yang meningkat setelah usia
40-50 tahun, namun tidak untuk kanker payudara yang didapat pada usia lebih
muda. Pada kehamilan pertama, terjadi perubahan permanen epitel kelenjar
payudara menjadi lebih terdiferensiasi serta terjadi perubahan sifat biologi sel-sel
payudara. Dikatakan bahwa semakin tua usia wanita saat hamil pertama
meningkatkan risiko kanker payudara, karena pada wanita usia tua kemungkinan
terjadi kesalahan DNA makin besar dan makin meningkat dengan adanya
proliferasi sel-sel payudara selama kehamilan.3

f. Kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH)

Pengguna baru (recent) atau wanita yang sedang menggunakan (current user)
kontrasepsi oral mengalami peningkatan risiko kanker payudara dibandingkan
yang tidak pernah menggunakan. Risiko ini akan menghilang setelah 10 tahun
menghentikan kontrasepsi oral tersebut.

Sama dengan wanita yang menggunakan kontrasepsi oral, penggunaan

hormon pascamenopause juga akan meningkatkan risiko kanker payudara dan
risiko ini terus meningkat dengan penggunaan yang lebih lama serta signifikan
secara statistik untuk penggunaan selama ≥5 tahun.

g. Rokok

Terdapat hipotesis, bahwa pada wanita yang merokok saat remaja akan
meningkatkan risiko kanker payudara, karena di masa remaja jaringan payudara
sangat sensitif terhadap karsinogen.

16
 h. Alkohol

Beberapa penelitian kohort mengatakan bahwa risiko kanker oayudaea

meningkat seiring dengan peningkatan konsumsi alkohol. Setiap peningkatan
alkohol 10g/hari, risiko kanker payudara meningkat 9%.3

2. 5 Pencegahan dan Skrining

Pencegahan primer adalah usaha yang dilakukan agar tidak terkena kanker
payudara. Pencegahan dapat dilakukan dengan mengurangi atau meniadakan
faktor risiko yang meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara. Pencegahan
sekunder berupa skrining kanker payudara. Pencegahan tersier yaitu melakukan
pengobatan yang tepat sehingga mencegah komplikasi penyakit.

Skrining payudara adalah pemeriksaan untuk menemukan abnormalitas yang

mengarah pada kanker payudara pada seseorang atau sekelompok orang yang
tidak memiliki keluhan. Tujuan skrining adalah untuk menurunkan angka
morbiditas akibat kanker payudara. Menurut American Cancer Society skrining
dapat dilakukan sebagai berikut:

 Periksa payudara sendiri (sadari) dilakukan setiap bulan dimulai pada

usia 20 tahun. Dilakukan pada hari ke 7-10 setelah hari pertama haid.

 Usia 20-30 tahun melakukan pemeriksaan klinis payudara ke dokter

setiap 3 tahun dan mulai usia 40 tahun pemeriksaan klinis dilakukan tiap
tahun.

 Wanita >40 tahun pemeriksaan awal mammografi dan atau USG 1 kali
dan selanjutnya tiap tahun.

 Pada wanita usia <40 tahun yang memiliki riwayat keluarga dapat
dilakukan skrining lebih awal. Untuk yang high risk disarankan
melakukan mammografi dan MRI setiap tahun.

17
2. 6 Klasifikasi Kanker

Tabel 1 Subtipe payudara secara molekuler

Subtipe Derajat Tipe Profil Prognosis Respon pada

molekuler histologis histologis imunologi terapi
Luminal A 1 atau 2 TC, ICC, ER/PR+++ Baik Terapi
cILC, HER2- hormonal

IDC-NST Ki-67 Rendah

Luminal B 2 atau 3 MP, ER/PR+, Intermediate Kemoterapi
IDC-NST HER2-/+,
Ki-67 tinggi
HER2 2 atau 3 MP, pILC, ER/PR-, Buruk Herceptin,
IDC-NST HER2+, kemoterapi
Ki-67 tinggi
Basal-like 3 MC, MpC, ER/PR-, Umumnya Kemoterapi
ACC, SC, HER2-, Buruk
IDC-NST Ki-67 tinggi,
Keterangan
MpC : metaplastic carcinoma
ACC : adenoid cystic carcinoma
pILC : pleomorphic invasive lobular
BCM : basal cell markers
SC : secretory carcinoma
cILC : classical invassive lobular
carcinoma TC : tubular carcinoma

ICC : invasive cibriform carcinoma no ER : estrogen receptor

specific type
IDC-NST : invasive ductal carcinoma
MC : medullary carcinoma
PR : progesterone receptor
HER2 : human epithelial growth factor
receptor 2

MP : micropapillary carcinoma CK5/6 : cytokeratin 5/6

18
2. 7 Diagnosis kanker payudara

Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan tripple diagnostic

procedure (klinis, imaging, dan patologi/sitologi atau histopatologi).
Ketiga hal di atas jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan:
1. Pemeriksaan Klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)
2. Pemeriksaan Radiodiagnostik (imaging)
3. Pemeriksaan Sitologi
4. Pemeriksaan Histopatologi (gold standard)
5. Pemeriksaan Laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis,
stadium tumor dan persiapan pengobatan)

a. Anamnesis

Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor

resiko, perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan
dan riwayat penyakit yang pernah di derita. Keluhan utama umumnya berupa
benjolan di payudara. Nyeri payudara dan nipple discharge adalah keluhan yang
jarang terjadi pada kanker payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada
kelainan jinak seperti fibrokistik dan papiloma intraduktal. Malaise, nyeri tulang,
sesak napas, dan kehilangan berat badan merupakan indikasi adanya metastasis
jauh.

Keluhan-keluhan kanker payudara:

 Benjolan padat keras

 Perubahan puting : retraksi puting, nipple discharge, eksem sekitar

puting (penyakit Paget)

 Perubahan kulit : lesung pada kulit (dimpling), berkerut seperti kulit

jeruk (peau d’orange), ulkus, eritema, udem, nodul satelit

 Benjolan di aksila

19
Keluhan tambahan pada kanker payudara stadium lanjut merupakan manifestasi
adanya metastasis.

 Lengan bengkak

 Nyeri pinggang, punggung atau tulang belakang

 Patah tulang

 Batuk kering tak kunjung sembuh

 Sesak napas

 Rasa penuh, mual, mata kuning

 Nyeri kepala hebat, kejang, penurunan kesadaran, dan penurunan berat

badan tanpa sebab yang jelas

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dimulai dengan menilai status generalis untuk mencari

kemungkinan adanya metastasis dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.

Pemeriksaan dilakukan dengan sistematis, inspeksi dan palpasi dilakukan

dengan cara pasien duduk, atasan dan bra dilepas, posisi lengan disamping; diatas
kepala; dan bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila, dan sekitar
klavikula untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis
ke kelenjar getah bening.

Palpasi dilakukan lagi pada pasien dalam posisi terlentang, lengan ipsilateral
diatas kepala dan punggung di ganjal bantal, kedua payudara di palpasi secara
sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular atau radial. Palpasi aksila
dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pasien ditopang oleh
pemeriksa, palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.

20
Setelah pemeriksaan fisik deskripsikan hal-hal berikut:

 Apakah ada tumor

 Letak tumor (kuadran)

 Berapa banyak tumornya

 Ukuran (cm)

 Konsistensi (padat, keras, kistik)

 Permukaan (halus, kasar)

 Batas (tegas, tidak tegas sebagian atau seluruhnya dengan jaringan

payudara)

 Mobilitas (baik, terbatas, terfiksir)

 Nyeri (ya, tidak)

 KGB aksila dan infra/ supraklavikula (ada pembesaran KGB, diduga

metastasis atau tidak, ukuran)

Tabel 2 Pemeriksaan infiltrasi payudara

Relaks Mulai Kontraksi Kesimpulan

berkontraksi
Massa bergerak Massa tidak Massa bergerak massa parenkim
tanpa tahanan bergerak tanpa tahanan payudara

Massa bergerak Massa ikut Massa bergerak Massa infiltrasi ke

tanpa tahanan bergerak tanpa tahanan fascia m pectoralis
Massa bergerak Massa ikut Massa terfiksir Massa infiltrasi ke
tanpa tahanan bergerak m pectoralis
Massa terfiksir Pemeriksaan tidak Pemeriksaan tidak Massa infiltrasi
perlu dilakukan perlu dilakukan dinding dada

21
c. Pemeriksaan penunjang

Mammografi

Mammografi merupakan pencitraan mengunakan sinar X pada jaringan

payudara yang dikompresi. Mammogram adalah gambar hasil mammografi.
Tujuan mammografi adalah skrining kanker payudara, diagnosis kanker
payudara, dan follow-up setelah pengobatan.

Rekomendasi mammografi menurut American Cancer Society (ACS)

 Wanita usia 45-54 tahun tiap tahun

 Wanita usia ≥55 tahun tiap 1-2 tahun, dilanjutkan selama kondisi
kesehata umum wanita itu baik

 Wanita usia 40-44 tahun tiap pertimbangkan skrining 1 tahun sekali

Gambaran kelainan mammografi pada kanker payudara

 Massa : bentuk irreguler, lobular, batas tidak tegas, microlobulated,

dan spikula/stelata,densitas tinggi

 Mikrokalsifikasi, berkelompok (cluster), dan berjumlah lebih dari 5

pada keganasan

 Penebalan kulit

USG payudara

Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.

American College of Radiology menyusun bahasa standar untuk pembacaan
dan pelaporan USG sesuai dengan Breast Imaging Report and Data System
(BI-RADS). ACR merekomendasikan pemeriksaan pada wanita usia dibawah
30 tahun, sedangkan diatas 30 tahun mammografi lebih diutamakan.

22
Gambaran lesi ganas pada USG:

 Tidak beraturan

 Merusak arsitektur sekitar

 Longitudinal > transversal

 Pembentukkan bayangan

MRI payudara

Pada MRI payudara akan terlihat kontras antara jaringan payudara dan
lemak karena perbedaan mobilitas dan lingkungan magnet dari atom hidrogen
di air dan lemak. ACS merekomendasikan pemeriksaan MRI pada wanita
karier BRCA, anggota keluarga generasi pertama dari karier BRCA, dan life
time risk 20-25% mengalami kanker payudara. MRI diindikasikan pertama,
apabila ada diskrepansi antara pemeriksaan fisik, mammografi dan USG.
Kedua, apabila diperlukan adanya informasi infiltrasi lesi terutama ke arah
posterior payudara.

Pemeriksaan patologi

Pemeriksaan patologi pada kanker payudara meliputi pemeriksaan

sitologi, histopatologi, immunohistokimia, dan hibridisasi in situ (FISH,
CISH, DISH) dan gene array.

 Teknik pengambilan sampel

Teknik pengambilan sampel tertutup dengan FNAB dan core biopsy.

Teknik pengambilan sampel terbuka dangan biopsi insisi dan biopsi
eksisi.

 Pemeriksaan sitologi

Pemeriksaan yang bersifat sitologi FNAB, imprint, dan analisa

cairan (nipple discharge dan kista). pemeriksaan ini merupakan bagian

23
dari triple diagnostic untuk tumor payudara yang teraba atau pada tumor
yang tidak teraba dengan bantuan penuntun pencitraan.

 Pemeriksaan histologi

Pemeriksaan histopatologi merupakan standar baku untuk diagnosis

definitif. Pemeriksaan ini dilakukan pada spesimen biopsi jaringan (core
biopsy, potong beku atau parafin) dan spesimen mastektomi. Dikenal
beberapa tipe dan subtipe histologis dari kanker payudara
menggambarkan kemungkinan ekspresi dari reseptor hormon dan
memberi kesan prognosis.

 Pemeriksaan immunohistokimia (IHK)

IHK merupakan metode pemeriksaan menggunakan antibodi sebagai

probe untuk medeteksi antigen dalam potongan jaringan. Pemeriksaan
IHK merupakan standar pemeriksaan dalam menentukan subtipe kanker
payudara. IHK yang standar dikerjakan untuk kanker payudara adalah
ER, PR, HER2 dan Ki-67. HER2 merupakan salah satu reseptor faktor
pertumbuhan dari EGFR, mengkode reseptor protein tirosin kinase di
transmembran. Ki-67 merupakan salah satu antibodi monoklonal yang
digunakan untuk menilai indeks proliferasi sel. Ki-67 dibagi menjadi 2
kelompok, yaitu Ki-67 <20% (proliferasi rendah) dan Ki-67 ≥20%
(proliferasi tinggi).1,3

24
Tabel 3 Klasifikasi subtipe molekuler kanker payudara
Profil imun Luminal-A Luminal B- Overekspresi Basal-like
like like HER2
ER, PR ER+ ER+ ER- dan PR - ER-
PR+ ≥20% PR+ <20% PR-
dan/atau
HER2 dan HER2-dan HER2- HER2+ HER2-
lainnya Ki-67 rendah dan/atau Ki- CK5/6 +/-
(<20%) 67 ≥20%
CK 5/6 +/- CK 5/6 +/

2. 8 Penggunaan Triple Diagnostic pada Kanker Payudara

Triple diagnostic pada kanker payudara adalah usaha yang dilakukan untuk
membantu menentukan keganasan pada kanker payudara, dilakukan pada
keadaan-keadaan yang meragukan. Triple diagnostic yang dikerjakan antara lain
pemeriksaan fisik, pemeriksaan pencitraan, dan sitologi. Bila dengan ini diagnosis
belum dapat di tegakkan maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnosis patologi
jaringan.

Indikasi untuk dilakukan triple diagnostic:

 semua tumor padat pada usia >35 tahun

 semua tumor yang diragukan sebagai tumor jinak pada semua usia

 nipple discharge yang berupa darah disertai atau tanpa disertai tumor

2.1.

25
2. 9 Stadium

Stadium kanker adalah suatu pernyataan yang menggambarkan seberapa luas

kanker tersebut berkembang dan sering di hubungkan dengan seberapa parahnya
kanker tersebut. Penetapan stadium digunakan untuk:

 Penetapan diagnosis

 Penetapan strategi terapi

 Perkiraan prognosis

 Penetapan tindak lanjut setelah terapi

 Penilaian beban dan mutu layanan suatu institusi kesehatan

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM dari UICC

(Union of International Cancer Control) atau kriteria AJCC (American Joint
Committee On Cancer) edisi 7 tahun 2010.

Pada sistem TNM ini dinilai tiga faktor utama, yaitu :

1. Tumor primer. Seberapa besar ukuran tumor dan lokasinya (T, Tumor)
2. Kelenjar getah bening di sekitar tumor (N, Node)
3. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (M, Metastasis)

Tabel 4 Tumor primer

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai (sudah diangkat)
Tis Karsinoma in situ
T0 Tidak ada tumor primer
T1 Tumor terbesar ≤20 mm
T1mi Tumor terbesar ≤1 mm
T1 Tumor terbesar ≤20mm
T1a Tumor terbesar >1 mm ≤5 mm
T1b Tumor terbesar >5 mm ≤10 mm
T1c Tumor terbesar >10 mm ≤20 mm

26
 T2 Tumor terbesar >20 mm ≤50 mm
T3 Tumor terbesar >50 mm

T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan ke dinding dada dan/atau

ke kulit (ulkus, nodul satelit)
T4a Perluasan ke dinding dada tidak hanya invasi ke m. pectoralis

T4b Ulserasi dan/atau nodul satelit dan/atau udem (termasuk peau

d’orange), dan tidak termasuk kriteria karsinoma inflamasi
T4c T4a + T4b
T4d Karsinoma inflamasi

Tabel 5 Nodus limf regional

Nx Limf regional tidak bisa dinilai

N0 Tidak ada penyebaran ke nodus limf regional
N1 Penyebaran ke KGB aksilaris level I dan II, dapat digerakkan
N2 Penyebaran ke KGB aksilaris level I dan II, terfiksir

N2a Penyebaran ke KGB aksilaris level I dan II yang terfiksir satu sama
lain atau terfiksir pada jaringan sekitar

N2b Penyebaran ke KGB mamaria interna tanpa ada penyebaran ke KGB

aksilaris

N3 Penyebaran ke KGB infraklavikula (level III) dengan atau tanpa

penyebaran di KGB level I dan II
N3a Penyebaran ke KGB infraklavikula (level III)
Penyebaran ke KGB mamaria interna dan penyebaran ke KGB
N3b
aksilaris (level I dan II)

N3c Penyebaran ke KGB supraklavikula

27
Tabel 6 Metastasis jauh

M0 Tidak metastasis jauh

M1 Ada metastasis jauh berdasarkan klinis dan radiografis

Tabel 7 Penggolongan stadium klinis

Stage T N M
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IB T0 N1mi M0
T1a N1mi M0
IIA T0 N1b M0
T1a N1b M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 M0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
T4 N3 M0
IIIC Semua T N3 M0
IV Semua T Semua N M1

Pengelompokan stadium secara umum adalah:

 Stadium dini : stadium I dan II

 Stadium lanjut lokal : stadium III

 Stadium lanjut : stadium IV

28
Penetapan untuk M ditentukan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis meliputi:

 Pencitraan rutin yang harus dilakukan untuk menentukan metastasis pada

setiap penderita payudara

1. Foto toraks

2. USG abdomen bagian atas dan bawah

Pemeriksaan atas indikasi:

1. Skintigrafi tulang, dilakukan pada:

 Tumor diameter >50 mm

 Klinis curiga metastasis tulang

 Terdapat peningkatan alkali fosfatase

Apabila tidak dapat dilakukan dianjurkan untuk dilakukan bone survey.

2. CT-scan tidak rutin dikerjakan sebagai work-up, namun dilakukan sebagai

pertimbangan:

 Mendekati asal sel tumor jika pemeriksaan pencitraan standar

mendapatkan hasil yang meragukan atau bertentangan

 Identifikasi atau konfirmasi adanya kekambuhan loko regional atau

metastasis yang terisolasi

 Pada saat nilai biomarker yang meningkat sementara pada klinis dan
pencitraan standar tidak ditemukan kelainan.

29
2. 10 Terapi

Pada kanker payudara, diagnosis kerja yang definitif termasuk penetapan

stadium harus didahului sebelum dilakukan terapi. Terapi pada kanker payudara
ditentukan oleh stadium. Berbagai pandangan tentang terapi dapat dibagi atas:

a. Menurut tujuan

1. Kuratif, terapi diharapkan dapat menyembuhkan dan meningkatkan

periode bebas penyakit dan kelangsungan hidup

2. Paliatif dan simtomatik, terapi diharapkan memperbaiki keadaan

umum penderita dengan sedikit harapan memperpanjang kelangsungan
hidup

b. Menurut jenis

1. Primer, memberikan terapi fokus pada kanker sebagai penyakit

primer (dapat berupa terapi utama, adjuvan/neoadjuvan)

2. Sekunder, memberikan terapi atas penyakit komorbid (penyakit lain

diluar kanker yang mungkin dapat mempengaruhi prognosis dan
terlaksananya terapi primer)

3. Terapi komplikasi, terapi khusus komplikasi dari penyakit primer

(kanker). Misal: fiksasi interna pada fraktur patologis akibat metastasis

c. Menurut modalitas terapi

1. Lokal dan regional : operasi, terapi radiasi

2. Sistemik : terapi hormon, kemoterapi, terapi target, imunoterapi dan

komplementer

3.

30
 d. Menurut cara atau strategi pemberian terapi

1. Berurutan (sequential), pemberian berbagai modalitas terapi secara

bergantian atau berurutan

2. Bersamaan (combine), pemberian berbagai modalitas terapi secara

bersamaan

Pembedahan

Pembedahan merupakan terapi utama untuk pengobatan kanker payudara

stadium awal. Pembedahan pada kanker payudara bervariasi menurut luasnya
jaringan yang diambil dengan tetap berpatokan pada kaidah onkologi, yaitu eksisi
luas dengan tepi dan dasar sayatan bebas tumor.

a. Modification Radical Mastectomy (MRM)

Pengangkatan seluruh jaringan payudara, tumor, kulit diatas tumor, kompleks

puting-areola dan fasia pektoralis, disertai diseksi kelenjar getah bening aksilaris
level I sampai II secara satu kesatuan (en bloc).

b. Breast Conservation Therapy (BCT)

BCT meliputi Breast Conserving Surgery (BCS) dan radioterapi (whole

breast dan tumor site). BCS adalah pembedahan atas tumor payudara dengan
mempertahankan bentuk (kosmetik) payudara, dibarengi atau tanpa rekonstruksi.
Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi
kelenjar getah bening aksila level I dan II.

Tujuan utaman dari BCT adalah eradikasi tumor secara onkologis dengan
mempertahankan bentuk kosmetik payudara. BCT adalah salah satu pilihan terapi
lokal dan regional kanker payudara stadium awal.

Indikasi :

 Kanker payudara stadium dini

31
Kontra indikasi :

 Kanker payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih

dari satu kuadran dari payudara

 Kanker payudara dengan kehamilan

 Penyakit vaskuler dan kolagen (relatif)

 Tumor di kuadran sentral (relatif)

Syarat :

 Terjangkaunya sarana mammografi, potong beku, dan radioterapi

 Proporsi antara ukuran tumor dan ukuran payudara yang memadai

 Pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi yang mendalam

 Dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten

c. Classic Radical Mastectomy (CRM)

CRM adalah tindakan mengangkatan payudara beserta tumor, kulit diatas

tumor, kompleks puting-payudara, muskulus pektoralis mayor dan minor,
serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II, dan II secara satu kesatuan (en
bloc).

Indikasi

 Kanker payudara stadium IIIb yang masih operable

 Tumor dengan infiltrasi ke muskulus pektoralis mayor

Dikatan bahwa CRM tidak lebih superior dibanding MRM dalam hal
kelangsungan hidup penderita.

32
d. Simple Mastectomy

Simple Mastectomy adalah pengangkatan seluruh payudara beserta tumor,

kulit diatas tumor, dan kompleks puting-areola, tanpa diseksi kelenjar getah
bening aksila.

Indikasi :

 Tumor phyloides besar

 Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan paliatif

menghilangkan tumor

 Paget’s disease tanpa massa tumor

 DCIS

e. Subcutan Mastectomy

Subcutan Mastectomy adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara

beserta tumor dengan preservasi kulit payudara dan dan kompleks puting-
areola tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila.

Indikasi :

 Mastektomi profilaktik

 Ginekomastia

f. Skin Sparing Mastectomy (SSM)

SSM adalah pengengkatan seluruh jaringan payudara dan kompleks

puting-areola, disertai diseksi kelenjar getah bening aksila level I dan II
dengan preservasi kulit semaksimal mungkin. Indikasinya adalah pada kanker
stadium dini yang tidak memenuhi syarat BCT.

33
g. Nipple Sparing Mastectomy (NSM)

NSM adalah pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor dan

diseksi kelenjar getah bening level I dan II dengan preservasi kompleks
puting-areola dan kulit payudara.

Syarat :

 Tumor kecil <20 mm

 Lokasi di perifer

 Kompleks puting-areola bebas tumor (dibuktikan saat operasi dengan

potong beku)

h. Bilateral Salpingo-Oophorectomy (BSO)

BSO adalah pengangkatan kedua ovarium dan tuba falopi baik secara
terbuka ataupun laparoskopi.

Indikasi :

 Kanker payudara stadium IV premenopause dengan reseptor hormon

positif

 Kanker payudara stadium I, II, atau III dengan reseptor hormon

positif dikerjakan terapi hormon BSO hanya dalam konteks
penelitian atau dengan persetujuan tumor board

 Untuk daerah dengan fasilitas terbatas tanpa tersedianya pemeriksaan

IHK

i. Metastasektomi

Metastasektomi adalah pengangkatan tumor metastasis pada kanker

payudara.

34
Radioterapi

Radioterapi merupakan terapi loko-regional. Radioterapi menggunakan sinar

pengion untuk membunuh sel kanker.
Indikasi radioterapi, yaitu:
 Kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal (≥5 cm).
 Kanker payudara dengan hasil PA menunjukkan adanya invasi
ekstrakapsular pada KGB aksila.
 Jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan
diseksi secara komplit).
 Sebagai bagian dari terapi BCT
 Sebagai terapi neoadjuvan kanker payudara lanjut lokal.
 Sebagai terapi simtomatik dan paliatif pada kasus-kasus yang tidak
bisa operasi (unresectable), ulkus dengan perdarahan yang hebat, lokasi
metastasis (otak-tulang).
Indikasi atau tujuan radioterapi pasca mastektomi (radioterapi dinding dada),
yaitu:
 Tumor T3-4
 KGB aksila yang diangkat ≥4 yang mengandung sel tumor dari
sediaan diseksi aksila yang adekuat.
 Batas sayatan positif atau dekat dengan tumor.
 KGB aksilla yang diangkat 1-3 yang mengandung sel tumor dari
sediaan diseksi. Diseksi aksilla yang adekuat dengan faktor risiko
kekambuhan antara lain derajat tinggi (diferensiasi jelek) atau invasi
limfovaskular.
Radioterapi dinding dada pada pasca MRM diberikan karena dapat
menurunkan kekambuhan dan kematian karena kanker payudara.
Radiasi eksternal diberikan dengan dosis 45-50Gy terbagi dalam 1,8-2 Gy
perfraksi per hari selama 25 hari (5 minggu). Booster diberikan pada pasien yang
memiliki risiko rekurensi tinggi (usia <50 tahun, KGB aksila positif, invasi
limfovaskular atau closed margin). Dosis booster 10-16 Gy dengan dosis 2Gy per
fraksi. Dosis maksimal dapat diberikan sebesar 70Gy.

35
 Radioterapi dapat dilakukan sebagai berikut:
 Radioterapi neoadjuvan
 Radioterapi adjuvan : pasca BCT, pasca mastektomi
 Radioterapi paliatif: menghilangkan bau, menghentikan perdarahan
pada kasus metastasis otak dan metastasis tulang.

Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan obat sitotoksik anti-
neoplasma.
Indikasi kemoterapi, yaitu:
 Sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV dengan
reseptor hormonal negatif.
 Sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara stadium lanjut
lokal, baik yang resectable maupun unresectable.
 Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara yang sudah menjalani
pembedahan dan mempunyai kecenderungan untuk terjadinya
kekambuhan dengan mempertimbangkan faktor prediktif dan prognostik.

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan:

 Neoadjuvant (sebelum pembedahan)
 Adjuvant (sesudah pembedahan)
 Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer
dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang
survival
 Paliatif (sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup)
 Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide)anti
angiogenesis
Indikasi kemoterapi adjuvan atau neoadjuvan, yaitu:
1. Kanker payudara risiko tinggi yang dinilai secara klinis, histopatologik,
IHK, dan genomik
2. Kanker payudara dengan HR -
3. Kemoterapi neoadjuvam diberikan pada kanker payudara lanjut lokal

36
 Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah
menjadi standar adalah:
 CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate, 5-Fluoro Uracil)
 CAF; CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin / Epirubicin Fluoro
Uracil)
 T-A (Taxanes / Paclitaxel / Doxetacel- Adriamycin)
 Gapecitabine (Xeloda-oral)
 Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+
cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.
Pemberian kemoterapi sebaiknya diberikan berdasarkan fase eksponensial
dari kurve Gompertz, pada saat jaringan kanker ada fase dormant. Diberikan
sebagai alternating chemotherapy (berbeda regimen) dan sequential (lebih
sering). Jika melihat pada Chemotherapy Textbook, akan dijumpai lebih banyak
lagi kombinasi regimen, yang akan memerlukan pengalaman dalam
mengaplikasikannya.
Dosis dan jenis kombinasi kemoterapi (kemoterapi yang sudah established)
 Kemoterapi adjuvan : 6 siklus
 Kemoterapi neoadjuvan : 3 siklus
 Kemoterapi terapeutik : Diberikan sampai metastasis hilang atau
terjadi intoksikasi
 Kemoterapi paliatif : Diberikan jangka panjang dengan tujuan
paliatif
 Kemoterapi kombinasi terutama pada KPD invasif, status KGB
aksila yang positif dan status menstruasi (premenopause)
Kemoterapi diberikan secara bertahap dan biasanya sebanyak 6-8 siklus.
Beberapa kombinasi kemoterapi, yaitu:
 CMF
Cyclophospamide 100 mg/m2, hari 1 s/d 14 (oral) (dapat diganti injeksi
cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1 dan 8)
Methotrexate 50 mg/m2 iv, hari 1 dan 8
5 fluoro uracil 500 mg/m2 iv, hari 1 dan 8

37
 Interval 3-4 minggu, 6 siklus

 CAF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Doxorubixin 50 mg/m2, hari 1
5 fluoro uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
 CEF
Cyclophospamide 500 mg/m2, hari 1
Epirubicin 100 mg/m2, hari 1
Fluoro uracil 500 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
 AC
Adriamicin (doxorubixin) 80 mg/m2, hari 1
Cyclophopamide 600 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus
 TA (kombinasi taxane-doxorubixin)
Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1
Doxorubixin 50 mg/m2, hari 1
atau
Docetaxel 90 mg/m2, hari 1
Doxorubixin 50 mg/m2, hari 1
Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
 AC-T
Doxorubixin 50 mg/m2
Cyclphospamide 500 mg/m2
Interval 3 minggu/21 hari, 4 siklus
Taxane (dpcetaxel atau paclitaxel) 4 siklus
 TC
Cisplatin 75 mg/m2 iv, hari 1
Docetaxel 75 mg/m2iv, hari 1

38
Interval 3 minggu/21 hari, 6 siklus

39
 TAC
Docetaxel 75 mg/m2 iv, hari 1
Doxorubicin 50 mg/m2 iv, hari 1
Cyclophospamide 500 mg/m2 iv, hari 1
Interval 3 minggu, untuk 6 siklus, didukung dengan pemberian GCSF hari ke
3-10.
Regimen atau kombinasi terapi yang dianggap terapi lini pertama (first line)
berbasis pada antrasiklin atau metoreksat, terapi lini kedua (second line)
kemoterapi berbasis pada taxane, dan terapi lini ketiga (third line) kemoterapi
seperti vinorelbine, gemcitabine, capecitabine.

Kanker payudara risiko tinggi yang dinilai secara klinis, histopatologik,

imunohistominia dan genomik.

Terapi target

Terapi target adalah obat yang memblokade pertumbuhan sel kanker secara
spesifik sesuai dengan karakteristik tumor. Targetnya berupa molekul pada sel
kanker untuk proses karsinogenesis dan diharapkan tidak bekerja pada sel normal.
Molekul pada kanker yang dapat dijadikan target pengobatan yaitu faktor
pertumbuhan, reseptor faktor pertumbuhan, molekul untuk signal transduksi,
molekul intraselular untuk degradasi protein, molekul untuk sifat invasif dari sel
kanker, molekul yang berhubungan dengan angiogenesis, dll. Terapi ini ditujukan
terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekpresi protein tertentu ada jaringan
kanker.

Beberapa contoh terapi target, yaitu:

 Anti HER-2 (transtuzumab)
Transtuzumab adalah antibodi monoklonal yang bekerja langsung di reseptor
HER-2/neu. Kombinasi transtuzumab dengan doxorubicin akan
meningkatkan kardiotoksisitasnya, sehingga harus dihindari kambinasi
dengan doxorubicin. Indikasi pemberian anti HER-2, yaitu HER-2 positif
dengan IHK positif 3; HER-2 positif 2 dengan pemeriksaan FISH. Dosis
inisial 4 mg/BB selama 90 menit, dosis rumatan 2 mg/BB selama 30 menit,

40
 untuk pemberian setiap minggu sampai 12 minggu. Untuk pemberian setiap 3
minggu, dosis inisial 8 mg/BB dan rumatan 6 mg/BB.
 Lapatinib
Lapatinib merupakan antibodi monoklonal yang menghambat fosforilasi
reside thyrosine kinase intraselular. Lapatinib merupakan terapi lini kedua
pada kanker payudara yang relaps setelah pemberian transtuzumab. Lapatinib
ddapat menghambat dua reseptor daam sl (HR-1 dan HER-2), diindikasikan
pada kanker payudara yang overekspresi HER-1 dan/atau JER-2.
Direkomendasikan untuk dikombinasi dengan capecitabine. Dosis lapatinib
1250 mg/hari dalam dosis tunggal, dosis capetabine 2000 mg/m 2/hari dalam 2
kali pemberian. Keduanya diberikan peroral.
 Bevacizumab (anti VEGF)
Obat in imerupakan antibodi monoklonal yang bekerja dengan target yaitu
VEGF.
 m-TOR inhibitor
Aktivasi m-TOR (mammalian target of rapamycin) dalam signal intraselular
berhubungan dengan resistensi terhadap terapi endokrin pada kanker
payudara.1, 3

Terapi hormonal

Pemberian terapi hormonal terutama pada penderita kanker payudara dengan

reseptor hormonal yang positif, terutama estrogen receptor (ER) dan progesteron
receptor (PR ) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan pada ER+
dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negatif juga dapat
dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR + pada wanita premenopause dan
postmenopause juga berbeda dan memerlukan pertimbangan tersendiri.
Kombinasi ER/PR + yang disertai dengan HER-2/NEU yang positif memerlukan
pertimbangan tersendiri. Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :
 Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)
 Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu)
Beberapa obat-obat tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah:
 Tamoxifen : 2x10 mg/hari atau 1x20 mg/hari selama 5 tahun

41
  Aromatase Inhibitor (letrozole, anastrozole & exemestan) : diberikan
1 tablet/hari dengan teknik switching, extended dengan tamoxifen.
 GnRH (Gonadotropin Releasing Hormones) : LH-RH agonis,
diberikan dengan kombinasi tamoxifen pada pasien KPD dengan ER+ dan
premenopausal. Biasanya diberikan dalam bentuk injeksi setiap bulan
selama 6 bulan sampai 1 tahun.
Obat-obat hormonal pada KPD metastasis (MBC)
 Obat-obat di atas
 Megestrol acetate (Megace)
 Mefepristone (anti progestin)
Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR + yang premenopause adalah
tamoxifen dan GnRH. Pemberian aromatase inhibitor (AI) tidak dianjurkan,
sedangkan pemberian pada pasca ovariektomi juga belum established.
Pemberian terapi hormonal pada pasien ER/PR + , dan post-menopause,
dianjurkan diberikan AI selama 5 tahun ataupun bergantian dengan tamoxifen (AI
terlebih dahulu diikuti oleh tamoxifen). 2,3
Pemberian terapi hormonal terutama AI dapat diberikan sebagai terapi
adjuvan maupun terapi neoadjuvan. Terapi ablatif ovariektomi dapat
dipertimbangkan dilakukan pada kanker payudara premenopause (terutama
dengan ER/PR +). 1,3

42
 BAB IV

ANALISIS KASUS

Pasien perempuan berusia 33 tahun datang dengan keluhan benjolan di

payudara kanan sejak 7 bulan yang lalu. Awalnya pasien menyadari ada benjolan
di payudara kanan sebesar kelereng, benjolan tidak nyeri, dan tidak keluar cairan
dari puting. Pasien memeriksakan diri ke RS lain dan dilakukan eksisi biopsi, dari
hasil biopsi dikatakan bahwa benjolan bersifat ganas, 4 bulan yang lalu pasien
pertama kali berobat ke RS Siloam, saat itu pasien menyadari muncul kembali
benjolan di payudara kanan, sebesar kelereng, tidak nyeri dan tidak keluar cairan
dari puting. Pasien disarankan periksa USG mammae. Benjolan dipayudara
kemudian makin membesar dan keras, saat ini sebesar kepalan tangan orang
dewasa, benjolan tidak nyeri, tidak ada perubahan kulit maupun warna kulit diatas
benjolan, puting pasien tertarik kedalam. Pasien juga mengeluh benjolan di ketiak
kanan sebesar kelereng, dapat digerakkan dan tidak nyeri, pasien juga mengalami
penurunan berat badan 7 kg dalam 4 bulan terakhir, keluhan benjolan ditempat
lain, sakit kepala, muntah, sesak, batuk kering, dan nyeri tulang disangkal. Pasien
pernah menggunakan KB suntik selama setahun. Pasien memiliki satu orang anak.
Tante pasien menderita dan meninggal kanker payudara.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, tampak sakit

sedang, hemodinamik stabil, status generalis tidak tampak kelainan, pada status
lokalis didapatkan massa soliter mammae dextra, bentuk tidak beraturan, ukuran
10 x 9 x 4,5 cm, permukaan kasar, batas tegas, konsistensi keras, tidak terfiksir
dan terdapat retraksi puting. Terdapat juga masa di aksila dextra ukuran 3 x 2 cm,
batas tegas, konsistensi padat dan mobile.
Pada pemeriksaan USG mammae, tampak massa padat mammae dextra
terutama di kuadran sentral dan kuadran lateral, sugestif maligna dan
limfadenopati aksila dextra. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan hasil
histolgik menunjukkan karsinoma invasif no special type (NST) grade 2 payudara
kanan.

43
 Dengan menggunakan sistem TNM, dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang pasien ini dapat di kategorikan sebagai T3 yaitu
ukuran tumor >50 mm, N1 karena terdapat metastasis ke KGB aksila ipsilateral
level I dan II yang masih dapat digerakkan, dan T0 karena tidak terdapat tanda-
tanda metastasis ke organ lain. Dapat ditentukan pasien ini menderita kanker
payudara stadium IIIA atau stadium lanjut lokal.

Terapi utama kanker payudara dengan reseptor hormon positif adalah terapi
hormonal. Pilihan terapi hormon ditentukan berdasarkan status menstruasi. Pada
wanita premenopause pilihan terapi adalah tamoxifen dan pada wanita
postmenopause adalah aromatase inhibitor. Pada pasien ini dengan status
premenopause, diberikan terapi hormon dengan tamoxifen 2x10 mg/hari atau
1x20 mg/hari selama 5-10 tahun.

Menurut mayoritas panel diskusi dan European Society of Medical Oncology

(ESMO). Terapi utama pada kanker payudara luminal A adalah terapi hormonal.
Kemoterapi dapat juga diberikan pada pasien kanker payudara luminal A dengan
histologi grade 3 dan KGB positif ≥4. Karena pada pasien ini belum dilakukan
biopsi KGB sehingga belum diketahui berapa jumlah KGB yang positif, apabila
setelah operasi dan dari pemeriksaan patologi didapatkan KGB aksila positif
berjumlah ≥4 maka pasien diberikan kemoterapi. Hal ini berbeda menurut
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pada kanker payudara luminal
A, pemberian kemoterapi adjuvan diindikasikan apabila terdapat 1 atau lebih
KGB aksila ipsilateral yang positif (>2 mm).

Radioterapi pasca mastektomi pada kanker payudara stadium III juga

ditentukan berdasarkan kategori KGB (N), apabila didapatkan kategori N1 maka
pemberian radioterapi harus benar-benar di pertimbangkan, namun bila
didapatkan kategori N2-N3 maka disarankan dilakukan radioterapi. Pada pasien
ini dengan kategori N1 maka tidak perlu di berikan radioterapi. Menurut NCCN
dan ESMO , post mastectomy radio therapy (PMRT) pada pasien dengan KGB
positif dapat menurunkan resiko kambuh dalam 10 tahun sebanyak 10 persen.
PMRT dirsarakan untuk pasien risiko tinggi seperti batas sayatan positif dan ≥4
KGB aksila positif, harus dipertimbangkan juga dilakukan PMRT pada pasien

44
dengan 1-3 KGB aksila positif dan tumor T3-4. Radiasi eksternal diberikan
dengan dosis 45-50Gy terbagi dalam 1,8-2 Gy perfraksi per hari selama 25 hari (5
minggu). Dosis booster 10-16 Gy dengan dosis 2 Gy per fraksi. Dosis total sekitar
60y dipertimbangkan pada pasien yang memiliki risiko rekurensi tinggi. Setelah
dilakukan terapi pasien di follow-up berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik lok-
regional setiap 3-4 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam tahun-
tahun berikutnya.

45
 BAB V

KESIMPULAN

Pasien perempuan usia 33 tahun, dengan diagnosis ca mammae T3N1M0 tipe

luminal A. Rencana dilakukan Modified Radical Mastectomy (MRM), karena
tumor pada pasien masuk kriteria operable maka dapat dilakukan MRM atau dapat
juga terlebih dahulu diberikan terapi sistemik preoperatif dengan tujuan melihat
respon terapi. Terapi sistemik utama pada pasien ini adalah terapi hormonal,
dengan status premenopause maka pilihannya adalah tamoxifen 1x20 mg/hari
selama 5 tahun. Dipertimbangkan juga pemberian radioterapi postmastektomi
karena stadium tumor pada pasien ini adalah T3. Kemudian pemberian kemoterapi
dapat diputuskan setelah dilakukan pemeriksaan histologi pada KGB aksila.

46