CONSERVATIVE VS SURGICAL

TREATMENT FOR
PELVIC ORGAN PROLAPSE

I Gede Mega Putra

Divisi Uroginekologi Rekonstruksi
Departemen Obgin FK UNUD/RSUP Sanglah
Denpasar, Bali
 PENDAHULUAN

 Prolaps organ panggul (POP) tidak mengancam
nyawa tetapi sangat mengganggu kualitas hidup
penderitanya
 Penanganan POP bertujuan untuk:
 Menghilangkan atau mengurangi keluhan
 Mengembalikan fungsi
 Restorasi anatomi
 Estetika
 memperbaiki kualitas hidup penderitanya
 PENDAHULUAN

PENYEBAB PROLAPS
 PENDAHULUAN

PENANGANAN PROLAPS ORGAN PANGGUL
1. Konservatif / Non Operatif
2. Operatif / Surgikal
 Operatif konservatif
 Operatif histerektomi
 Penanganan konservatif

 Lebih aman

 Minimally invasive
 Simpel
 Masih memungkinkan operatif jika gagal
konservatif
 Lebih ekonomis
 Walaupun angka kesembuhan tidak setinggi
operasi tapi tingkat kepuasan pasien cukup
baik
Indikasi penanganan konservatif

1. POP dengan keluhan minimal
2. Belum siap operasi
3. Takut tindakan operatif
4. Jumlah anak belum cukup
5. Tidak ideal untuk tindakan operatif ok masalah
medis
 Penanganan konservatif

 Motivasi adalah krusial untuk keberhasilan
konservatif
 Protokol penanganan konservatif POP saat
ini masih lebih banyak bersumber pada opini
para ahli yang berpengalaman dibandingkan
dengan hasil prospective controlled trial.
 Lifestyle modification

 Weight reduction
 Smoking cessation
 Reduce occupational or recreational activities that
require repetitive, chronic straining
 Proper bowel care
 Treatment of reversible causes

 Pengobatan penyakit paru menahun (asma,
COPD) atau penyakit lain yang memprovokasi
batuk kronis  peningkatan tekanan intra
abdomen yang menahun
 Tumor abdomen yang membuat peningkatan
tekanan intra abdomen
 Pelvic floor muscle exercises

 Latihan otot dasar panggul atau latihan Kegel:
 Diperkenalkan oleh Arnold Kegel tahun 1948
 Selain untuk POP, juga efektif untuk SUI dan
inkontinensia fekal
 Tujuan: rehabilitasi dan penguatan otot dan
saraf dasar panggul (otot levator ani dan otot
lurik spingter uretra eksterna)
 Pelvic floor muscle exercises

 Weighted vaginal cones
 Formal Biofeedback
 Functional electrical stimulation
 Mechanical devices
 Pessarium

 Sudah digunakan sejak ribuan tahun yang lalu
 Aman, cost-effective, minimally invasive, pilihan
untuk pasien yang tidak siap operasi.
 Selain untuk penanganan POP, pesarium juga dapat
membantu penanganan SUI
 Pesarium untuk mengurangi keluhan SUI, umumnya
digunakan jenis yang bisa mensuport blader neck
 Pessarium

 Walaupun pesarium sudah dipergunakan sejak
ribuan tahun, namun saat ini sering dilupakan
penggunaan peasrium sebagai penanganan lini
pertama dari POP
 Tujuan dari pemasangan pesarium adalah menjaga
secara sederhana agar organ panggul tidak
menonjol keluar dari introitus vagina
 Pessarium

 Sangat efektif menghilangkan keluhan POP derajat
berat, seperti nyeri panggul dan rasa tidak nyaman.
 Dapat mencegah memberatnya derajat POP
 Keluhan menghilang lebih cepat
 Dapat juga digunakan pada POP dalam kehamilan
 Penanganan tambahan pada inkompeten serviks
 Pessarium

 Pada beberapa pasien POP derajat I-II, hanya
menggunakan pesarium pada keadaan tertentu, saat
keluhan POP nya sangat dirasakan, yaitu:
 Minggu terakhir menjelang haid
 Antisipasi saat diperlukan kegiatan berdiri lama
 Aktivitas berat seperti olah raga.

 Kekurangan pesarium:
 Memerlukan perawatan berkala
 Risiko vaginal discharge yang berlebihan dan bau
 Risiko infeksi vagina
 Risiko iritasi, ulcerasi dan perdarahan
 Jika tidak terawat, fistula rektovaginal atau vesiko vaginal
 Pessarium

 Survey AUGS (American Urogynecologic Society)
terhadap 2000 penderita yang menggunakan pesarium,
sebagian besar menggunakan pesarium jenis Ring,
Gellhorn, dan doughnut
 Penggunaan jenis Ring dimulai dengan ukuran 4
 Pesarium Ring membutuhkan ukuran perineal body
yang cukup untuk menyangga organ panggul
 Relatif mudah dipasang dan dilepas secara mandiri
oleh pasien
 Pessarium

 Pesarium yang dianjurkan:
 Ukuran terkecil yang mampu mengurangi keluhan
prolaps dan tidak lepas saat mengedan atau
beraktivitas
 Saat mengedan pada posisi litotomi, pesarium
tidak tampak keluar dari introitus vagina
 Tidak menggangu keluarnya urin saat berkemih
 Tidak mengganggu kenyamanan pasien
 Penanganan Operatif

 Operatif pada prolaps kompartemen anterior
 Operatif pada prolaps uterus atau puncak vagina
 Operatif pada prolaps kompartemen posterior
dan perineorafi
 Operatif prolaps kompartemen anterior


 The goal of repair is to restore pelvic anatomic
support of the anterior vaginal wall
 In the anterior compartment, we must correct
urethral hypermobility, weakness of lateral
bladder support (paravaginal), perivesical fascia
(central), and cardinal-sacrouterine ligament
complex
 Tindakan operatif:
 Kolporafi anterior
 Repair paravaginal
 Operatif prolaps kompartemen anterior


 Kolporafi anterior dapat memperbaiki prolaps
kompartemen anterior (sistokel) terutama sistokel sentral
dan juga memperbaiki inkontinensia urine tipe stress
(SUI).
 Rekurensi kolporafi anterior untuk perbaikan sistokel
sebesar 24% (Kelly, 1993). Raz tahun 1996 melaporkan
rekurensi 11% setelah 62 bulan.
 Sedangkan keberhasilan untuk perbaikan keluhan SUI
secara umum sebesar 50%

Donna Y. Deng, Matthew P. Rutman,Larissa V. Rodriguez,

and Shlomo Raz , 2008
 Operatif prolaps kompartemen anterior


 Penggunaan suburetral sling dilaporkan dapat mengurangi
rekurensi kolporafi anterior pada POP derajat III-IV sampai
8% (Cross, dkk, 1997)
 Julian dkk, pada tahun 1997, melaporkan perbanding cure
rate kolporafi anterior standar sebesar 66% dan cure rate
sebesar 100% pada penggunaa Marlex mesh.
 Tetapi karena komplikasi terkait penggunaan mesh saat itu
masih tinggi (25%), maka operasi ini tidak disarankan di
pelayanan pertama.
The vaginal wall has been opened
Anterior colporrhaphy sutures in
and dissected off ofthe bladder,
exposing the pubocervical place
(perivesical) fascia.
 Operatif prolaps uterus/
prolaps puncak vagina

 Deteksi dan repair prolaps uterus/puncak vagina adalah
yang paling sulit diantara prolaps organ panggul yang lain.
 Sepertiga dari prosedur perbaikan POP yang dikerjakan di
Amerika adalah prosedur ulangan.
 Operasi perbaikan prolaps puncak vagina pasca
histerektomi meningkat tajam dari tahun 1979 sebesar 1437
menjadi sebesar 22.025 prosedur pada 1997.
 Sementara operasi perbaikan POP pada kedua tahun itu
tidak terlalu berbeda, 226,000 pada 1979 menjadi 205,000
pada 1997.
 Operatif prolaps uterus/
prolaps puncak vagina

 Prosedur untuk prolaps uterus:

 Histerektomi transvagina

 Operasi perbaikan prolaps dengan preservasi uterus

 Fiksasi sakrospinosus

 Histeropeksi purandare

 Operasi Manchester Fothergill

 Sakro histeropeksi

 Prosedur untuk prolaps puncak vagina

 Fiksasi sakrospinosus

 Sakrokolpopeksi

 kolpokleisis
 Operatif prolaps uterus/
prolaps puncak vagina

 Histerektomi pervaginam: goal dari operasi adalah
perbaikan jaringan penyangga uterus, bukan
histerektomi. Pada prolaps uterus terutama adalah
memperkuat lig sakro uterina dan kardinale serta
fascia puboservikalis dan rektovaginalis
 Rekurensi dilaporkan rata-rata sekitar 29% pada
berbagai laporan (Swift, 2007)
The cervix is placed on traction and scored After the posterior colpotomy, the
with scalpel or cautery. uterosacral ligaments can be palpated
with the cervix on traction.
The uterosacral ligament is skeletonized, the
ureter palpated against the pubic ramus,
and the ligament clamped, cut, ligated, and
held. This results in a uterosacral pedicle
that is 4 to 5cm more cephalad than if the
pedicle is taken at the insertion into the
cervix.
The external McCall suture is completed by
bringing the suture out at the 7 o’clock
position on the posterior cuff. The two ends
are then tied together after completing the
internal McCall sutures.
Operatif prolaps kompartemen posterior
dan perineorafi

 Indikasi operasi pada prolaps kompartemen posterior
(rektokel) adalah bila ada keluhan, seperti kesulitan BAB,
nyeri belakang atau konstipasi kronis.
 Rektokel tanpa keluhan klinis kadang juga memerlukan
tidakan operatif untuk memperbaiki aksis vagina posterior,
tetapi keluhan disparenia pasca operasi cukup tinggi
(sekitar 20%).
 Angka rekurensi yang cukup tinggi mulai dapat ditekan
sejak diperkenalkan kolporafi posterior dengan mesh.
Operatif prolaps kompartemen posterior
dan perineorafi

 Perineorafi adalah prosedur operasi untuk
rekonstruksi perineal body.
 Perineorafi dilakukan pada POP dengan hasil
pengukuran pb yang sangat pendek (<3 cm)
 Prosedur ini juga untuk memperkuat otot bulbo
kavernosus yang berfungsi pada hubungan
seksual
 Perineorafi akan memperbaiki penyangga dasar
panggul ~ DeLancey level III
Mid-level rectocele with perineal body Rectal examination demonstrates the
laxity, good anterior, and apical tented rectal wall while the wispy
support. apical tissue is inspected and confirmed
to be enterocele sac.
 PENANGANAN PROLAPS

 POP ditangani oleh klinisi karena adanya
keluhan
 POP umumnya mulai mengalami keluhan pada
derajat II, dan memberat pada derajat III-IV
 Pada POP derajat ringan (I-II), klinisi disarankan
memberi konseling kepada pasien untuk
mencegah agar derajat POP nya tidak memberat
 PENANGANAN PROLAPS

 Penanganan konservatif atau non operatif
direkomendasikan oleh the Agency for Health
Care Policy and Research.

 Penanganan konservatif wajib dilakukan

sebelum memutuskan operasi pada POP
KONSERVATIF VS OPERATIF ?

TERGANTUNG PADA BEBERAPA FAKTOR:

 Keluhan pasien
 Ekspektasi
 Derajat prolaps
 Jaringan penyangga dasar panggul yg mengalami
defek
 Fungsi reproduksi
 Fungsi seksual
 Keahlian dan pengalaman klinisi
 Faktor penyakit penyerta POP
 Kehamilan
o KELUHAN PASIEN o FUNGSI REPRODUKSI
o EKSPEKTASI o FUNGSI SEKSUAL
o DERAJAT PROLAPS o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o JARINGAN PENYANGGA DASAR o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
PANGGUL o KEHAMILAN


Keluhan pasien
 Gangguan berkemih: inkontinensia urine, retensio urine
konservatif (LODP, pesarium)
operatif (kolporafi anterior, sling)
 Keluar benjolan dari vagina
konservatif (pesarium)
operatif (TVH, operasi konservatif)
 Gangguan BAB
konservatif (pesarium)
Operatif (kolporafi posterior)
 Disfungsi seksual
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Keluhan pasien
 Selain jenis keluhan, juga tergantung berat
ringannya keluhan
 Keluhan ringan (terutama derajat II konservatif)
 Keluhan yang lebih berat (terutama pada POP
derajat III-IV), pesarium masih merupakan terapi
lini pertama
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Ekspektasi
 Ekspektasi pasien terhadap tindakan operasi sangat
tinggi
 Konseling, informasi dan edukasi yang jelas sebelum
memutuskan operasi
 Pada POP dengan keluhan berat, tetap prioritaskan
konservatif dulu, karena kalau terjadi kegagalan masih
mungkin tindakan operasi, dan ekspektasi pasien
sudah berkurang
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Derajat Prolaps
 Derajat prolaps tidak selalu berhubungan dengan
beratnya keluhan
 Prolaps derajat ringan (I-II): konservatif (kurangi faktor
risiko, LODP)
 Prolaps derajat berat (III-IV): konservatif pesarium
sebagai pilihan pertama, operatif
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Jaringan penyangga dasar panggul yg
mengalami defek
 Defek pada kompartemen anterior sering disertai
keluhan SUI  penangan simultan dengan
penanganan SUI
 Defek yang berat pada penyangga dasar panggul~
DeLancey level III, pb yang sangat pendek (<3 cm),
sebaiknya operatif karena tidak memungkinkan untuk
pesarium
o KELUHAN PASIEN o FUNGSI REPRODUKSI
o EKSPEKTASI o FUNGSI SEKSUAL
o DERAJAT PROLAPS o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o JARINGAN PENYANGGA DASAR o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
PANGGUL o KEHAMILAN


Fungsi reproduksi
 Konservatif atau operatif  pertahankan uterus
 Pilihan pertama konservatif
 Bila operatif  konservasi uterus:
 Histeropeksi purandare
 Sakrohisteropeksi perabdominal atau laparoskopi
 Sakrospinosus fiksasi
 Manchester Fothergill
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Fungsi seksual
 Konservatif pesarium, konseling buka pasang mandiri
 Bila operatif:
 Pertahankan panjang total vagina
 Perineorafi
 Kolpokleisis bukan pilihan
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Keahlian dan pengalaman klinisi
 Sebagian besar prosedur operatif rekonstruksi dasar
panggul adalah tindakan subspesialistik
 Bila klinisi yang berhadapan dengan POP yang
membutuhkan penanganan, maka konservatif adalah
pilihan pertama
 Kepentingan pasien adalah pertimbangan utama
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Faktor penyakit penyerta POP
 Penyakit atau kelainan medis penyerta POP karena
usia tua, usahakan konservatif
 Bila harus operatif: kolpokleisis (singkat, risiko
anestesi relatuf rendah, keberhasilan tinggi, fungsi
seksual (-)
 Bila disertai hasil skreening serviks yang meragukan
atau Ca serviks insitu  histerektomi disertai
rekonstruksi dasar panggul yang mengalami defek.
o KELUHAN PASIEN
o EKSPEKTASI
o DERAJAT PROLAPS
o JARINGAN PENYANGGA DASAR
PANGGUL
o FUNGSI REPRODUKSI
o FUNGSI SEKSUAL
o KEAHLIAN DAN PENGALAMAN KLINISI
o FAKTOR PENYAKIT PENYERTA POP
o KEHAMILAN


Kehamilan
 POP pada kehamilan : pesarium pada hamil muda
 Pertimbangkan dilepas setelah uterus gravid keluar
dari kavum pelvik
 Pasang lagi ketika kepala masuk PAP
 Partus pervaginam
 LODP segera pasca persalinan setelah comfort
VIDEO

 

TERIMA KASIH
 07)ertijika. diberikan kepada

Dr. dr. I Gede Mega Putra, SpOG(K)

sebagai

PEMBICARA
dalam Acara
PERTEMUAN ILMIAH DUA TAHUNAN VII
HIMPUNAN UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSIINDONESIA
"Pengembangan Wawasan IImu dan Keterampilan Uroginekologi Dalam
Upaya Peningkatan Kualitas Hidup Perempuan Indonesia di Era JKN"
06-09 April 2018 - Banjarmasin
Akreditasi Simposium :
Akreditasi No : 025/CPD.A.S.N/IDI WKS/IIi/2018
Peserta : 10 SKP I Pembicara: 12 SKP I Moderator: 4 SKP I Panitia: 2 SKP

Dr.dr. Budi Iman Santoso, SpOG(K), MPH

Ketua PB. HUGI
••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• , I •••••••••••••••