Hubungan POP dengan kehamilan, otot yang terkena dan hubungan dengan

rektokel.
Kehamilan itu sendiri mungkin telah memicu prolaps. POP pada kehamilan
disebabkan oleh beberapa faktor diantaranya ada perubahan fisiologis akibat hormonal yang
terjadi pada otot dasar panggul dan jaringan ikat selama kehamilan. Perubahan ini sangat
penting pada saat tubuh menyesuaikan dasar panggul untuk persalinan pervaginam. Kadar
progesteron yang tinggi memengaruhi dasar panggul dengan menyebabkan relaksasi otot
polos dan antagonis dengnan efek estrogen menyebabkan relaksasi rahim. Hubungan kausatif
antara persalinan dan prolaps telah ditunjukkan oleh berbagai penelitian kohort epidemiologis
dan observasional. Struktur panggul yang terdampak kejadian traumatis adalah kompleks otot
levator ani, saraf panggul, struktur fasia panggul, dan sfingter ani.
Indeks massa tubuh pregestasional (BMI), BMI saat aterm, durasi tahap pertama dan
kedua persalinan, persalinan operatif, laserasi perineum, berat bayi baru lahir dan analgesia
epidural dilaporkan sebagai faktor risiko terkait kehamilan. Ada peningkatan prevalensi
rektokel setelah persalinan pervaginam sebagaimana dibuktikan oleh banyak penelitian.
Rektokel mungkin disebabkan oleh kerusakan septum rektovagina dan fasia Denonvillier di
kompartemen posterior. Defekasi yang terhambat dan prolaps organ panggul sangat terkait
dengan cacat pada kompartemen posterior.
Kerusakan pada penyangga genitourinari dari kehamilan berulang dan persalinan
merupakan faktor predisposisi yang paling penting dalam POP. Selama persalinan, pintu
panggul diperpanjang karena langsung tekanan dari bagian presentasi janin dan tekanan ibu
efek. Penurunan tonus antimuskuler elevator disebabkan oleh baik oleh denervasi atau oleh
trauma otot langsung, dan karenanya mengakibatkan hiatus urogenital terbuka, yang,
dikombinasikan dengan perubahan fungsional dan anatomi pada otot dan saraf dasar panggul,
berkontribusi pada perkembangan POP. Hal ini akan menjelaskan mengapa prolaps hampir
selalu kambuh atau menetap pada pasien dengan prolaps sebelum kehamilan, tetapi sembuh
secara spontan pada mereka yang berkembang selama kehamilan. Hal ini juga akan
menjelaskan kemungkinan efek perlindungan dari operasi caesar pada pasien dengan onset
akut POP di kehamilan dan bukan pada mereka yang mengalami POP prakehamilan.
 Prevalensi angka kejadian POP didunia sebesar 30-50% yang mempengaruhi semua
wanita diatas 50 tahun. Wanita normal akan memiliki peluang 11-12% untuk setidaknya satu
kali menjalani operasi prolaps atau inkonentinesia pada usia 79 tahun. 7 Pada kehamilan
kasus prolaps organ panggul merupaka kejadian yang langka dengan insidensi 1 per 10.000
hingga 15.000 dalam populasi dunia. Beberapa tahun belakangan angka kejadian ini terus
menurun seiring dengan penurunan angka melahirkan.8

Tatalaksana Prolaps organ panggul

Tatalaksana non-operatif
1. Manajemen konservatif
Modifikasi perilaku dan latihan otot dasar panggul (PFME) adalah pengobatan konservatif
yang menjadi andalan. Tujuan pengobatan konservatif adalah pengurangan gejala,
pencegahan POP yang memburuk, peningkatan dukungan otot dasar panggul, dan
menghindari atau menunda pembedahan. Modifikasi perilaku meliputi pengurangan faktor
risiko tinggi yang memicu peningkatan tekanan perut secara kronis, seperti konstipasi,
obesitas, batuk kronis, dan merokok.
PFME diperkenalkan oleh Kegel untuk pengobatan disfungsi seksual pascapersalinan dan
inkontinensia urin pada tahun 1948. Untuk meningkatkan kekuatan otot, kontraksi harus
dipertahankan selama 2 hingga 10 detik. PFME harus dilakukan secara teratur, dalam dua
hingga tiga sesi per hari. Setiap sesi terdiri dari 10 kontraksi berkelanjutan dalam waktu 20
menit. PFME cocok untuk POP ringan hingga sedang tetapi tidak untuk POP tingkat tinggi
(POP-Q tahap III dan IV).

2. Device mekanis
Pesarium telah digunakan dalam POP sejak era Hippokrtaes. Untuk mencegah reaksi alergi
dan toksik, sebagian besar pesarium terbuat dari silikon bergrade medis. Indikasi untuk
penggunaan pessarium adalah status medis yang tidak dapat dioperasi karena komorbiditas
medis atau penolakan operasi. Indikasi kontra relatif adalah saluran keluar vagina yang lebar,
vagina yang pendek, keinginan untuk operasi, dan ketidakmampuan untuk mengelola
pessarium oleh pasien sendiri (pemasangan dan pelepasan pessarium secara periodik). Ada
banyak jenis pesarium yang bervariasi sesuai dengan perusahaan dan indikasinya.

Manajemen operatif
Terdapat tiga pola pembedahan yang umum dilakukan:
(1) pembedahan restoratif dengan menggunakan jaringan pendukung endogen pasien,
(2) pembedahan kompensasi dengan menggunakan jala sintetis atau bahan
cangkok biologis, dan (3) pembedahan obliteratif yang menutup sebagian atau
seluruh vagina. Tujuan dari penatalaksanaan bedah POP adalah untuk
memperbaiki cacat anatomis. Rute pembedahan adalah melalui vagina atau perut
dan termasuk laparotomi dan penggunaan laparoskop atau sistem robotik.

TABEL 3. Penatalaksanaan pembedahan prolaps organ panggul

Pembedahan restoratif
Sistokel
Sistokel lateral:
Perbaikan paravagina transvagina / retropubik
Sistokel sentral:
Perbaikan anterior transvaginal/Intra-abdomen.
Kombinasi cacat Lateral dan Sentral:
Perbaikan anterior transvaginal/trans-abdominal dan perbaikan paravaginal
Rektokel
Kolporrafi posterior tradisional
Perbaikan posterior spesifik cacat
Prolaps segmen apikal
Pendekatan transvaginal
Fiksasi ligamen sakrospinalis
Suspensi kubah vagina uterosakral
Suspensi iliococcygeus
Slingoplasti intravaginal posterior
Abdominal sacrocolpopexy
Enterocele
Operasi kompensasi: tension-free vaginal mesh?
Pembedahan obligatoris: colpocleisis
Pesarium : kapan dilepas, follow up, bagaimana cara pasangnya, indikasi pasang
Ring pessary, alat pendukung, adalah pessarium yang paling umum digunakan di
Amerika Serikat, diikuti oleh Gellhorn dan pessarium donat. Prolapsus yang lebih lanjut
seringkali membutuhkan alat yang menempati ruang. Pesarium dapat digunakan pada semua
keadaan ketika pasien memilih untuk tidak operasi. Pesarium dapat disesuaikan pada setiap
pasien yang mengalami POP tanpa memperhatikan stadium atau tempat predominan
terjadinya prolaps. Pesarium digunakan sebagai terapi lini pertama untuk prolaps. Pesarium
tersedia dalam berbagai bentuk dan ukuran, dan dapat dikategorikan sebagai suportif
(pesarium cincin) atau memenuhi celah (pesarium donut). Pesarium yang sering digunakan
untuk prolaps meliputi pesarium cincin (dengan atau tanpa penyokong) dan Gellhorn, donut,
dan pesarium kubus. Tipe dari pesarium yang digunakan kemungkinan berhubungan dengan
keparahan dari prolaps. Pedoman untuk menentukan ukuran yang sesuai dilakukan dengan
pengukuran jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas introitus vagina, ukuran
tersebut dikurangi 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pesarium yang akan dipakai. Untuk
mengetahui apakah pesarium sesuai, penderita disuruh batuk atau mengejan. Jika pesarium
tidak keluar, pasien diminta untuk berjalan-jalan. Prinsip pemakaian pesarium ialah bahwa
alat tersebut memberikan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari
vagina tersebut beserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Pesarium
yang paling baik untuk prolaps genitalia adalah pesarium cincin, terbuat dari plastik.22
Sebelum menggunakan pesarium, perlu dipastikan apakah pasien memiliki alergi atau dalam
pengobatan penyakit tertentu. Kontraindikasi pemasangan pesarium adalah adanya radang
pelvis akut atau subakut dan karsinoma. Adapun bahan dasar pesarium adalah terbuat dari
karet oleh karena itu efektifitas penggunaan kontrasepsi lain seperti kondom dan diafragma
dapat berkurang. Pesarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina.
Setelah bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan kedalam forniks
vaginae posterior. Follow up penggunaan pesarium dilakukan 2 minggu setelah pemasangan
pertama, tiap 3 bulan pada tahun pertama, dan tiap 6 bulan pada tahun kedua, dan seterusnya.
Follow up juga dilakukan bila ditemukan keluhan berupa pesarium lepas, perdarahan,
discharge berbau, nyeri, atau kesulitan berkemih dan BAB.22
Pilihan persalinan pada pasien POP, pervaginam atau perabdominam dan
prognosisnya

Manajemen prolaps organ panggul selama kehamilan bersifat individual dan

tergantung pada preferensi pasien status serviks uteri, dan perkembangan persalinan. Itu
harus dilakukan oleh tim multidisiplin, mengingat masa depan secara obstetrik, tindak lanjut
dan rekomendasi selama kehamilan, dan risiko kelahiran prematur, dilatasi terhenti, distosia
bahu, serta laserasi serviks dan predisposisi ruptur segmen bawah rahim dan infeksi lokal
pada pasien.25,26
Tidak ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam dan tidak ada rekomendasi
mengenai rute persalinan pada pasien dengan uterus yang mengalami eksteriorisasi; namun,
pada kasus prolaps yang signifikan dengan edema servikal yang parah atau prolaps yang
tidak dapat direduksi, distosia dapat terjadi, berpotensi menghalangi persalinan pervaginam.
Operasi caesar elektif dalam waktu dekat bisa menjadi pilihan persalinan yang valid dan
aman ketika prolaps uterus tidak dapat dipulihkan.25,26
Keberhasilan outcome pada kehamilan dengan POP membutuhkan perawatan
individual sehubungan dengan keinginan pasien, usia kehamilan, dan tingkat keparahan
prolaps. Dokter kandungan harus mempertimbangkan kemungkinan komplikasi yang
disebutkan di atas. Manajemen bervariasi dari pendekatan konservatif untuk pengobatan
laparoskopi. Manajemen konservatif dengan kebersihan genital dan tirah baring dalam posisi
Trendelenburg sedang untuk memungkinkan penggantian prolaps harus dipertimbangkan
sebagai pilihan pengobatan yang paling utama. Tindakan pencegahan ini melindungi serviks
dari trauma pengeringan dan mengurangi kejadian persalinan prematur. Ketika manajemen
konservatif gagal dan tirah baring yang lama tidak mungkin dilakukan, laparoskopi suspensi
uteri dapat menjadi pilihan pengobatan lain selama awal kehamilan. Namun, prosedur ini
harus dilakukan dengan tangan yang berpengalaman karena beberapa kasus laparoskopi
suspensi uteri yang gagal telah dilaporkan.

Prevalensi elongatio-pop, rekurensi dan kehamilan, rekrensi dan talak operatifnya

Sekitar 40% wanita dengan prolaps organ panggul mengalami elongatio colli. Sebuah studi
oleh Hsiao menemukan bahwa 46,1% wanita dengan prolaps uteri juga mengalami elongatio
colli. Hal yang mengkhawatirkan adalah 33% wanita tersebut memerlukan operasi ulangan.
(moegni)

Risiko menjalani operasi untuk prolaps organ panggul adalah 11% dengan setidaknya
sepertiga dari operasi tersebut terjadi kekambuhan prolaps. Hampir separuh wanita di atas
usia 50 tahun memiliki tingkat prolaps yang bervariasi.

Rekurensi disebabkan oleh berbagai faktor termasuk tidak hanya perpindahan tulang seperti
diastasis pubis tetapi juga cedera yang terkait dengan otot dasar panggul, persarafannya, dan
kerusakan jaringan ikat. Cedera lap belt telah dilaporkan menyebabkan prolaps bahkan tanpa
pukulan langsung ke tulang panggul. Penggunaan otot rektus abdominus sebagai cangkok
untuk menjembatani defek telah dilaporkan. Dalam histerektomi vagina, rahim diangkat dan
celah diperbaiki. Manchester Repair (Fothergill Repair) melibatkan amputasi serviks dan
perkiraan ligamen lateral pada aspek anterior tunggul serviks. Mengenai perawatan bedah
pasien ini, operasi kombinasi dilakukan untuk mengatasi prolaps berulang dan elongatio colli
yang tidak biasa. Ada sangat sedikit laporan yang menggambarkan pengelolaan kasus serupa.

(10.15406/emij.2020.08.00291)