Laporan ujian maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN PLASENTA

LETAK RENDAH POST OPERASI SECTIO CAESAREA
DI RUANG MENOREH 2 RSUD WATES
KABUPATEN KULON PROGO

NAMA : ANGGUN SIANTURI

NIM : P07120521102

Mengetahui,

Perseptor Akademik Perseptor Klinik

Dra. Ni Ketut Mendri, S.Kep, Ns, MSc Sukiti,S.Si.T

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS AK. IV
TAHUN 2021 / 2022
 RESUME LAPORAN KASUS UJIAN

1. Konsep Plasenta Letak rendah

A. Plasenta Letak Rendah
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada
tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim (SBR) sehingga
menutupi sebagian atau seluruh permukaan jalan lahir (Ostium uteri
Internum) dan oleh karenanya bagianterendah sering kali terkendala
memasuki pintu atas panggu (PAP) atau menimbulkan kelainan janin
dalam lahir. Pada keadaan normal plasenta umumnya terletak di corpus
uteri bagian depan atau belakang agak ke arah fundus uteri.
(Prawirohardjo, 2009)
Sejalan dengan bertambah besarnya segmen bawah rahim (SBR)
ke arah proksimalme mungkinkan plasenta yang berimplantasi pada
segmen bawah rahim (SBR) ikut berpindah mengikuti perluasan segmen
bawah rahim (SBR) seolah plasenta tersebut berimigrasi. Ostium Uteri
yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala I bisa
mengubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta.
(Prawirohardjo, 2009)
B. Klasifikasi
Plasenta prevaria dibagi menjadi beberapa jenis :
1. Plasenta previa totalis
Plasenta previa totalis yaitu ostium uteri intemum tertutup seluruhnya
oleh plasenta.
2. Plasenta previa parsialis
Plasenta previa parsialis yaitu ostium uteru intemum tertutup sebagian
oleh plasenta.
3. Plasenta previa marginalis
Plasenta previa marginalis yaitu pinggir bawah plasenta sampai pada
pinggir ostium uteri internum
4. Plasenta previa letak rendah
 Plasenta previa letak rendah yaitu terjadi jika plasenta tertanam di
segmen bawah uterus.(Patrick, 2009)
C. Etiologi
Penyebab plasenta previa belum diketahui pasti namun meningkat
pada grande multi para, primigravida tua, bekas secsio sesarea, bekas
operasi dan leiomyoma uteri (Norma, 2013). Sedangkan menurut Sofian
(2012), penyebab plasenta previa yaitu endometrium yang inferior,
chorion leave yang persesiten, dan korpus luteum yang bereaksi lambat.
D. Faktor Resiko Plasenta Previa
Menurut Mochtar yang dikutup pada buku Norma (2013), ada beberapa
faktor resiko yang berhubungan dengan plasenta previa, diantaranya :
1. Usia >35 tahun atau <20 tahun
2. Paritas
3. Riwayat pembedahan rahim
4. Jarak persalinan yang dekat < 2 tahun
5. Hipoplasia endometrium
6. Korpus luteum bereaksi lambat
Menurut Sheiner yang dikutip pada buku Norma (2013), faktor resiko
lainnya yang berhubungan dengan plasenta previa yaitu :
1. Terdapat jaringan parut
2. Riwayat plasenta previa sebelumnya
3. Tumor-tumor rahim seperti mioma uteri
4.  Kehamilan ganda
5. Merokok

E. Patofisiologi
Kerusakan endometrium corpus uteri menyebabkan implantasi
kurang baik, sehingga plasenta berimplantasi dari segmen. Bisa juga
disebabkan oleh kebutuhan nutrisi melebihi normal (misal : gemelli, bayi
besar) sehingga plasenta melebar hingga mencapai segmen bawah rahim
atau orifisium uteri internum.
 Pada plasenta previa perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri
merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan
dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Dengan bertambah
tuanya kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar dan menipis,
dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah
rahim, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat
diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian
plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan.
Darah berwarna merah segar. Sumber perdarahannya ialah sinus uteri yang
terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus, atau karena
robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tak dapat dihindari
karena ketidakmampuan seranut otot segmen bawah uteri untuk
berkokntraksi menghentikan perdarahan itu. Perdarahan pada plasenta
previa totalis akan terjadi lebih dini dari pada plasenta letak rendah. Tidak
jarang terjadi kelainan letak pada janin.
Apabila janin telah lahir, plasenta tidak selalu mudah dilahirkan
karena sering mengadakan perlekatan yang erat dengan dinding uterus.
Apabila plasenta telah lahir, serabut otot segmen bawah rahim tidak
mampu melakukan kontraksi untuk mengehntikan perdarahan, karena
perlukaan serviks dan segmen bawah uterus yang rapuh dan mengandung
banyak pembuluh darah besar maka akan mengakibatkan perdarahan
postpartum jika persalinan berlangsung pervaginam (Manuaba,2010).

F. Manifestasi Klinis
Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah :
1. Perdarahan dari jalan lahir berulang tanpa disertai rasa nyeri;
2. Dapat disertai atau tanpa adanya kontraksi;
3. Pada pemeriksaan luar biasanya bagian terendah janin belum masuk
pintu; atas panggul atau ada kelainan letak;
4. Pemeriksaan spekulum darah berasal dari ostium uteri eksternum.
(Fadlun, 2011)
 Adapun tanda dan gejala dari plasenta previa menurut Geri Morgan (2009)
yakni :
1. Perdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri;
2. Terjadinya perdarahan yang tiba-tiba tanpa didahului tanda
sebelumnya;
3. Terjadi selama trimester tiga;
4. Malpresentasi atau malposisi karena janin harus menyesuaikan diri
akibat adanya plasenta;
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada klien dengan plasenta
previa yaitu:
1. Ultrasonografi (USG)   : pemeriksaan dilakukan untu penentuan
lokasi plasenta dan tidak menimbulkan bahaya radiasi pada
janin(sofian, 2012)
2. Kardiokotografi (KTG) : dilakukan pada kehamilan >28 minggu
3. Labolatorium : darah perifer lengkap. Bila akan dilakukan operasi,
perlu diperiksa faktor pembekuan darah, waktu perdarahan dan
gula darah sewaktu. Pemeriksaan hanya dilakukan atas indikasi
medis (Norma, dkk. 2013).

H. Komplikasi
Ada beberapa komplikasi yang bila terjadi pada ibu hamil dengan plasenta
previa menurut Manuaba 2009, yaitu :
1. Komplikasi pada ibu
a. Dapat terjadi anemi bahkan syok
b. Dapat terjadi robekan pada serviks dan segmen bawah rahim yang
rapuh
c. Infeksi pada perdarahan yang banyak
2. Komplikasi pada janin
 a. Kelainan letak janin
b. Prematuritas, morbiditas dan mortalitas yang tinggi
c. Asfiksia intauterine sampai dengan kematian
I. Penangan Plasenta Previa
Menurut Prof. DR. Dr. Sarwono Prawirohardjo. SpOG.2009. jakarta :
1. Perdarahan dalam trimester dua atau trimester tiga harus dirawat di
rumah sakit. Pasien diminta baring dan dikalukan pemeriksaan darah
lengkap termasuk golongan darah dan faktor Rh.pada kehamilan 24
minggu sampai 34 minggu diberikan steroid dalam perawatan
antenatal untuk perawatan paru janin.
2. Jika perdarahan terjadi pada trimester dua perlu diwanti-wanti karena
perdarahan ulangan biasanya lebih banyak. Jika ada gejala
hipovelemik seperti hipotensi, pasien tersebut mungkin mengalami
perdarahan yang cukup berat, lenih berat dari pada penampakannya
secara klinis. Transfusi darah yang banyak perlu segera diberikan.
3. Pada kondisi yang terlihat stabil di dalam rawatan di luar rumah sakit,
hubungan suami istri dan tumah tangga dihindari kecuali setelah
pemeriksaan ultrasonografi ulangan dianjurkan minimal setelah 4
minggu, memperlihatkan ada migrasi plasenta menjauhi ostiun uteri
internum (OUI)
4. Perdarahan dalam trimester tiga perlu pengawasan lebih ketat dengan
istirahat baring yang lebih lama dalam rumah sakit dan dalam keadaan
yang cukup serius untuk merawatnya sampai melahirkan.
5. Pada pasien dengan riwayat secsio sesaria perlu diteliti dengan
ultrasonografi, color doppler atau MRI untuk melihatkemungkinan
adanya plasenta akreta, inkreta atau perkreta.
6. Secsio sesaria juga dilakukan apabilaada perdarahan banyak yang
menghawatirkan.
7. Semua pasien dengan perdarahan pervaginam pada trimester tiga
dirawat di rumah sakit tanpa periksa dalam. Bila pasien dalam keadaan
 syok karena perdarahan yang banyak, harus segera perbaiki keadaan
umumnya dengan pemberian infus atau transfusi darah.
8. Selanjutnya penanganan plasenta previa bergantung pada keadaan
umum pasien, kadar Hb, jumlah perdarahan, umur kehamilan, taksiran
janin, jenis plasenta previa dan paritas.

2. Konsep Sectio Caesarea

A. Sectio Caesarea
1. Definisi
Sectio caesareaadalah suatu cara melahirkan janin dengan
membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan
perut(Sofyan, 2012). Menurut Oxorn dan William (2010) Sectio
caesareaadalah suatu pembedahan guna melahirkan anak lewat insisi
pada dinding abdomen dan uterus. Sectio caesarea didefinisikan
sebagai lahirnya janin melalui insisi pada dinding abdomen
(laparotomy) dan dinding uterus (histerektomi) (Rasjidi, 2009).
2. Indikasi dan Kontra indikasi
Indikasi dan kontra indikasi section caesarea menurut Amru (2012):
a. Indikasi Ibu
1) Panggul sempit
2) Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi
3) Stenosis serviks uteri atau vagina
4) Plassenta praevia
5) Disproporsi janin panggul
6) Rupture uteri membakat
7) Partus tak maju
8) Incordinate uterine action
b. Indikasi Janin
1) Kelainan Letak:
a) Letak lintang
b) Letak sungsang ( janin besar,kepala defleksi)
 c) Letak dahi dan letak muka dengan dagu dibelakang
d) Presentasi ganda
e) Kelainan letak pada gemelli anak pertama
2) Gawat Janin
3) Indikasi Kontra(relative)
a) Infeksi intrauterine
b) Janin Mati
c) Syok/anemia berat yang belum diatasi
d) Kelainan kongenital berat.
3. Konsep Masa Nifas
1. Definisi
Masa nifas adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,
plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali
organ kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih 6
minggu.Masa nifas (puerperium), berasal dari bahasa latin, yaitu puer
yang artinya bayi dan partus yang artinya melahirkan atau berarti masa
sesudah melahirkan. Periode masa nifas (puerperium) adalah periode
waktu selama 6-8 minggu setelah persalinan. Proses ini dimulai setelah
selesainya persalinan dan berakhir setelah alat-alat reproduksi kembali
seperti keadaan sebelum hamil/tidak hamil sebagai akibat dari adanya
perubahan fisiologi dan psikologi karena proses persalinan (Saleha,
2009).
2. Klasifikasi
Tahapan yang terjadi pada masa nifas menurut Saleha (2009)
adalah sebagai berikut :
a. Periode immediate postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada
masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya pendarahan
karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus
melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lokia,
tekanan darah, dan suhu.
 b. Periode early postpartum (24 jam-1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan
normal, tidak ada perdarahan, lokia tidak berbau busuk, tidak
demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu
dapat menyusui dengan baik.
c. Periode late postpartum (1 minggu- 5 minggu)
Pada periode ini bidan tetap melakukan perawatan dan
pemeriksaan sehari-hari serta konseling KB.
3. Perubahan Fisiologi Masa Nifas
Menurut Juliana (2010) perubahan fisiologis pada masa nifas
diantaranya:
a. Tanda-tanda vital
1) Suhu
Selama 24 jam pertama, mungkin meningkat 380C sebagai suatu
akibat dari dehidrasi persalinan 24 jam wanita tidak boleh
demam.
2) Nadi
Bradikardi umumnya ditemukan pada 6-8 jam pertama setelah
persalinan. Brandikardi merupakan suatu konsekuensi
peningkatan cardiac out put dan stroke volume. Nadi kembali
seperti keadaan cardia output dan stroke volume. Nadi kembali
seperti keadaan sebelum hamil 3 bulan setelah persalinan.Nadi
antara 50-70 x/m dianggap normal.
3) Respirasi
Respirasi akan menurun sampai pada keadaan normal seperti
sebelum hamil.
4) Tekanan darah
Tekanan darah sedikit berubah atau tidak berubah sama sekali.
Hipotensi yang diindikasikan dengan perasaan pusing atau
pening setelah berdiri dapat berkembang dalam 48 jam pertama
 sebagai suatu akibat gangguan pada daerah persarafan yang
mungkin terjadi setelah persalinan.
b. Adaptasi sistim cardiovaskuler
Pada dasarnya tekanan darah itu stabil tapi biasanya terjadi
penurunan tekanan darah sistolik 20 mmHg jika ada perubahan dari
posisi tidur ke posisi duduk.Hal ini disebut hipotensi orthostatik
yang merupakan kompensasi cardiovaskuler terhadap penurunan
resitensididaerah panggul.Segera setelah persalinan ibu kadang
menggigil disebabkan oleh instabilitas vasmotor secara klinis, hal
ini tidak berarti jika tidak disertai demam.
c. Adaptasi kandung kemih
Selama proses persalinan kandung kemih mengalami trauma akibat
tekanan edema dan menurunnya sensifitas terhadap tekanan cairan,
perubahan ini menyebabkan tekanan yang berlebihan dan
pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas, biasanya ibu
mengalami kesulitan BAK sampai 2 hari pertama post partum.

d. Adaptasi sistem endokrim

Sistem endokrim mulai mengalami perubahan kala Iv persalinan
mengikuti lahirnyaplacenta, terjadi penurunan yang cepat dari
estrogen progesteron dan proaktin. Ibu yang tidak menyusui akan
meningkat secara bertahap dimana produksi ASI mulai disekitar
hari ketiga post partum. Adanya pembesaran payudara terjadi
karena peningkatan sistemvaskulan dan linfatik yang mengelilingi
payudara menjadi besar, kenyal, kencang dan nyeri bila disentuh.
e. Adaptasi sistem gastrointestinal
Pengembangan fungsi defekasi secara normal terjadi lambat dalam
minggu pertama post partum. Hal ini berhubungan dengan
penurunan motilitas usus, kehilangan cairan dan ketidaknyamanan
parineal.
f. Adaptasi sistem muskuloskletal
Otot abdomen terus menerus terganggu selama kehamilan yang
mengakibatkan berkurangnya tonus otot yang tampak pada masa
post partum dinding perut terasa lembek, lemah, dan kotor. Selama
kehamilan otot abdomen terpisah yang disebut distasi recti
abdominalis, juga terjadi pemisahan, maka uteri dan kandung kemih
mudah dipalpasi melalui dinding bila ibu terlentang.
g. Adaptasi sistem integument
Cloasma gravidarum biasanya tidak akan terlihat pada akhir
kehamilan, hyperpigmenntasi pada areola mammae dan linea nigra,
mungkin belum menghilang sempurna setelah melahirkan.
h. Adaptasi Reproduksi
1) Uterus
Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusio)
sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil.

2) Lochea
Lochea adalah istilah yang diberikan pada pengeluaran darah dan
jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa
nifas. Jumlah dan warnah lokia akan berkurang secara progresif.
Lochea dapat dibagi menjadi:
a) Lochea rubra (Cruenta)
Warna merah berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban,
sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan mekonium, hari
1- 2 post partum.
b) Lochea Sanguinolenta
Berwarna merah muda, berisi darah dan lendir, sisa
chorion,amnion,desidua kuman kuman yang sudah mati, hari
3 – 6 post partum.
c) Lochea serosa (old blood)
 Berwarna pucat kekuning-kuningan,mengandung sedikit
darah,tetapi banyak leukosit,kuman kuman yang sudah mati
dan desidua, hari ke 7-9 post partum.
d) Lochea alba
Berwarna putih, kuning, pucat, mengandung lendir,
leukosit,kuman yang sudah mati, jumlah semakin
berkurangsetelah hari ke 10-11 post partum.
e) Lochea purulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
f) Lochea stasis
Lochea tidak lancar keluarnya.
3) Serviks
Serveksi mengalami involusi bersama-sama uterus. Setelah
persalinan, ostium ekstern dapat dimasuki oleh dua hingga tiga
tangan: setelah 6 minggu postnatal, serviks menutup.Karena
robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi.Serviks tidak
pernah kembali kekeadaan sebelum hamil (nulipara) yang berupa
lubang kecil seperti mata jarum; serviks hanya kembali pada
keadaan tidak hamil yang berupa lubang yang sudah sembuh,
tertutuptapi berbentuk celah.Dengan demikian, os servisis wanita
yang sudah pernah melahirkan merupakan salah satu tanda yang
menunjukkanriwayat kelahiran lewat vagina.
4) Vulva dan vagina
Vulva dan vagina mengalami penekanan serta perenggangan
yang sangat besar selama proses melahirkan bayi dan dalam
beberapa hari pertama sesudah proses tersebut, kedua organ ini
tetap berada dalam keadaan kendur. Setelah tiga minggu vulva
dan vagina kembali kepada keadaab tidak hamil dan rugae dalam
vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali sementara
labia menjadi lebih menonjol.
5) Perineum
 Segera setelah melahirkan, perineum menjadi kendur karena
sebelumnya tegang oleh tekanan kepada bayi yang bergerak
maju.Pada postnatal hari ke 5, perineum sudah mendapatkan
kembali bagian besartonusnya sekaligus tetap lebih kendur
daripada keadaan sebelum melahirkan (nulipara).
6) Payudara
Payudara mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas
kecuali jika laktasi disupresi. Payudara akan menjadi lebih besar
lebih kencang dan mula-mula lebih nyeri tekan status hormonal
serta dimulainya laktasia.
7) Traktus urinarius
Buang air kecil sulit selama 24 jam pertama. Kemungkinan
terdapat spasme sfigner dan edema leher buli-buli sesudah
bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang
pubis selama persalinan.
4. Perubahan Psikologi Masa Nifas
Perubahan psikologi masa nifas menurut Saleha (2009) adalah:
a. Periode Taking In
1) Periode ini terjadi 1-2 hari sesudah melahirkan. Ibu baru pada
umumnya pasif dan tergantung, perhatiannya tertuju pada
kekhawatiran akan tubuhnya.
2) Ia mungkin akan mengulang-ulang menceritakan pengalamannya
waktu melahirkan.
3) Tidur tanpa gangguan sangat penting untuk mengurangi
gangguan kesehatan akibat kurang istirahat.
4) Peningkatan nutrisi dibutuhkan untuk mempercepat pemulihan
dan penyembuhan luka, serta persiapan proses laktasi aktif.
5) Dalam memberikan asuhan, bidan harus dapat memfasilitasi
kebutuhan psikologis ibu. Pada tahap ini, bidan dapat menjadi
pendengar yang baik ketika ibu menceritakan pengalamannya.
Berikan juga dukungan mental atau apresiasi atas hasil
 perjuangan ibu. Bidan harus dapat menciptakan suasana nyaman
bagi ibu sehingga ibu dapat dengan leluasa dan terbuka
mengemukakan permasalahan yang dihadapi.
b. Periode Taking On
1) Periode ini berlangsung pada hari ke 2-4 post partum.
2) Ibu menjadi perhatian pada kemampuannya menjadi orangtua
yang sukses dan meningkatkan tanggung jawab terhadap bayi.
3) Ibu berkonsentrasi pada pengontrolan fungsi tubuhnya, BAB,
BAK, serta kekuatan dan ketahanan tubuhnya.
4) Ibu berusaha keras untuk menguasai keterampilan perawatan
bayi, misalnya menggendong, memandikan, memasang popok,
dan sebagainya.
5) Pada masa ini, ibu biasanya agak sensitive dan tidak mahir dalam
melakukan hal-hal tersebut.
6) Pada tahap ini bidan harus tanggap terhadap kemungkinan
perubahan yang terjadi.
Tahap ini merupakan waktu yang tepat bagi bidan untuk
memberikan bimbingan cara perawatan bayi.
5. Data Fokus Masa Nifas
Menurut Doenges (2011) adalah sebagaiberikut:
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
1) Bagaimana keadaan ibu saat ini ?
2) Bagaimana perasaa ibu setelah melahirkan ?
b. Pola nutrisi dan metabolik
1) Apakah klien merasa kehausan setelah melahirkan ?
2) Apakah klien merasa lapar setelah melahirkan ?
3) Apakah klien kehilangan nafsu makan atau merasa mual ?
4) Apakah ibu mengalami penurunan BB setelah melahirkan ?
c. Pola aktivitas setelah melahirkan
1) Apakah ibu tampak kelelahan atau keletihan ?
2) Apakah ibu toleransi terhadap aktivitas sedang atau ringan ?
 3) Apakah ibu tampak mengantuk ?
d. Pola eliminasi
1) Apakah ada diuresis setelah persalinan ?
2) Adakan nyeri dalam BAB pasca persalinan ?
e. Neuro sensori
1) Apakah ibu merasa tidak nyaman ?
2) Apakah ibu merasa nyeri di bagian tubuh tertentunya ?
3) Bagaimana nyeri yang ibu raskan ?
4) Kaji melalui pengkajian P, Q, R, S, T ?
5) Apakah nyerinya menggangu aktivitas dan istirahatnya ?
f. Pola persepsi dan konsep diri
1) Bagaimana pandangan ibu terhadap dirinya saat ini
2) Adakah permasalahan yang berhubungan dengan
perubahanpenampilan tubuhnya saat ini ?
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
a) Pemeriksaan TTV
b) Pengkajian tanda-tanda anemia
c) Pengkajian tanda-tanda edema atau tromboflebitis
d) Pemeriksaan reflek
e) Kaji adanya varises
f) Kaji CVAT ( cortical vertebra area tenderness )
2) Payudara
a) Pengkajian daerah areola ( pecah, pendek, rata )
b) Kaji adanya abses
c) Kaji adanya nyeri tekan
d) Observasi adanya pembengkakanatau ASI terhenti
e) Kaji pengeluaran ASI
3) Abdomen atau uterus
a) Observasi posisi uterus atau tinggi fundus uteri
b) Kaji adnanya kontraksi uterus
 c) Observasi ukuran kandung kemih
4) Vulva atau perineum
a) Observasi pengeluaran lokhea
b) Observasi penjahitan lacerasi atau luka episiotomi
c) Kaji adanya pembengkakan
d) Kaji adanya luka
e) Kaji adanya hemoroid
h. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah
Beberapaujilaboratoriumbiasasegeradilakukanpadaperiodepasca
partum.Nilai hemoglobin dan hematokrit seringkalidibutuhkan
pada hari pertama pada partumuntuk mengkajikehilangan darah
pada melahirkan.
2) Pemeriksaan urin
Pegambilan sampel urin dilakukan dengan menggunakan
cateteratau dengan tehnik pengambilan bersih (clean-cath)
spisimen inidikirim ke laboratorium untuk dilakukan urinalisis
rutin atau kulturdan sensitivitas terutama jika cateter indwelling
di pakai selamapasca inpartum. Selain itu catatan prenatal ibu
harus di kaji untukmenentukan status rubelle dan rhesus dan
kebutuhan therapy yangmungkin (Bobak, 2009).
6. Diagnosa Yang Mungkin Muncul
1) -Nyeri Akut (D.0077)
2) Ansietas (D.0080)
3) Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
4) Resiko Infeksi (D.0142)
5) Resiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
6) Intoleransi Aktivitas (D.0056)
7) Menyusui Tidak Efelsif (D.0029)
8) Penampilan Peran Tidak Efektif (D.0125
7. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan SDKI
Dx. 1 :
Nyeri Akut (D.0077)
Penyebab :
1.Agen pencedera fisiologis
(mis. Inflamasi, iskemia,
neoplasma)
2.Agen pencedra kimiawi (mis.
Terbakar, bahan kimia iritan)
3.Agen pencidra fisik (mis.
Abses, trauma, amputasi,
terbakar, terpotong,
mengangkat berat,prosedur
operasi,trauma, latihan fisik
berlebihan
Kriteria Hasil SLKI Intervensi Keperawatan SIKI
Tingkat Nyeri Menurun MANAJEMEN NYERI (I. 08238)
(L.08066) Observasi
 Lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
a.Keluhan nyeri menurun  Identifikasi skala nyeri
b.Meringis menurun
 Identifikasi respon nyeri non verbal
c.Sikap protektif menurun
d.Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e.Kesulitan tidur menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkunganyang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
 meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-
narkotika, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon
pasien

Dx. 2 :
Ansietas (D.0080)
Penyebab.
1.Krisis situasional.
2.Kebutuhan tidak terpenuhi.
3.Krisis maturasional.
4.Ancaman terhadap konsep
diri.
5.Ancaman terhadap kematian.
6.Kekhawatiran mengalami
kegagalan.
7.Disfungsi sistem keluarga.
8.Hubungan orang tua-anak
tidak memuaskan.
9.Faktor keturunan (temperamen
mudah teragitasi sejak lahir)
10. Penyalahgunaan zat.
Tingkat Ansietas (L.09093)
a.Verbelisasi kebingungan
menurun
b.Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi
menurun
c.Perilaku gelisah menurun
d.Perilaku tegang menurun
e.Konsentrasi membaik
menurun
f. Pola tidur membaik
 Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
REDUKSI ANXIETAS (I.09314)
Observasi
 Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu,
stressor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat anxietas
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
 Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
 Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
11. Terpapar bahaya lingkungan prognosis
(mis. toksin, polutan, dan lain-  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
lain).
 Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
12. Kurang terpapar informasi. kebutuhan
   Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
Gejala dan Tanda Mayor.  Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
Subjektif.  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
1.Merasa bingung.  Latih teknik relaksasi
2.Merasa khawatir dengan Kolaborasi
akibat.
 Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu
3.Sulit berkonsenstrasi.
 
TERAPI RELAKSASI (I.09326)
Objektif.
Observasi
1.Tampak gelisah.
 Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan
2.Tampak tegang. berkonsentrasi, atau gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
3.Sulit tidur  Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
   Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
Gejala dan Tanda Minor. sebelumnya
Subjektif.  Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu
1.Mengeluh pusing. sebelum dan sesudah latihan

2.Anoreksia.  Monitor respons terhadap terapi relaksasi

3.Palpitasi. Terapeutik

4.Merasa tidak berdaya.  Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
 
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
Objektif.
relaksasi
1.Frekuensi napas meningkat.
2.Frekuensi nadi meningkat.
3.Tekanan darah meningkat.
4.Diaforesis.
5.Tremos.
6.Muka tampak pucat.
7.Suara bergetar.
8.Kontak mata buruk.
9.Sering berkemih.
10. Berorientasi pada masa lalu.
Dx. 3 :
Gangguan Mobilitas Fisik
(D.0054)
Penyebab
1.Kerusakan integritas struktur
tulang
2.Perubahan metabolisme
3.Ketidakbugaran fisik
4.Penurunan kendali otot
5.Penurunan massa otot
6.Penurunan kekuatan otot
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia
(mis. music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
 Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Anjurkan mengambil psosisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam,
pereganganm atau imajinasi terbimbing )
Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Ambulasi (1.06171)
a.Pergerakan ekstremitas Observasi
meningkat
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
b.Kekuatan otot meningkat
c.Rentang gerak (ROM)  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
d.Nyeri menurun ambulasi
e.Kaku sendi menurun  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
Pemulihan Pasca Bedah  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis. tongkat, kruk)
(L.14129)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
Kriteria hasil
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
 Kenyamanan  Meningkat ambulasi
7.Keterlambatan perkembangan  Selera makan Meningkat
8.Kekakuan sendi
9.Kontraktur
10. Malnutrisi
11. Gangguan muskuloskeletal
12. Gangguan neuromuskular
13. Indeks masa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
14. Efek agen farmakologis
15. Program pembatasan gerak
16. Nyeri
17. Kurang terpapar informasi
tentang aktivitas fisik
18. Kecemasan
19. Gangguan kognitif
20. Keengganan melakukan
pergerakan
21. Gangguan sensoripersepsi
 
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1.Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
Objektif
1.Kekuatan otot menurun
2.Rentang gerak (ROM)
Edukasi
 Mobilitas Meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Kemampuan melanjutkan  Anjurkan melakukan ambulasi dini
pekerjaan  Meningkat  Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis. berjalan dari
 Kemampuan bekerja tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar mandi,
Meningkat berjalan sesuai toleransi)
 Kemampuan perawatan diri
Meningkat Dukungan Mobilisasi (I.05173)
 Waktu penyembuhan Observasi
Menurun
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Area luka Operasi Membaik
 Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Fasilitas melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 menurun
 
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
1.Nyeri saat bergerak
2.Enggan melakukan pergerakan
3.Merasa cemas saat bergerak
 Objektif
1.Sendi kaku
2.Gerakan tidak terkoordinasi
3.Gerakan terbatas
4.Fisik lemah

Dx. 4 : Tingkat Infeksi menurun Pencegahan Infeksi ( I.14539 )

Resiko Infeksi (D.0142)
Faktor Risiko
1.Penyakit Kronis
2.Efek prosedur Infasif
3.Malnutrisi
4.Peningkatan paparan
organisme patogen lingkungn
5.Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh perifer :
(L.14137) Observasi
a.Kebersihan tangan  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sitemik
meningkat
Therepeutik
b.Demam menurun
c.Kemerahan menurun  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
d.Nyeri menurun  Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko
e.Bengkak menurun Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dnegan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
Perawatan Luka ( I.14564 )
  Gangguan peristltik

 Kerusakan integritas kulit

 Perubahan sekresi PH
Observasi
 Penurunan kerja siliaris
 Monitor Karakteristik luka (warna, ukuran, bau, drainase)
 Ketuban pecah lama  Monitor tanda-tanda infeksi
Therapeutik
 Ketuban pecah sebelum
waktunya  Lepaskan balutan dan plestrer secara perlahan
 Bersihkan dengan cairan NaCL/ Pembersih non toksik sesuai kebutuhan
 Merokok  Berikan salep salep yang sesuai ke kulit/lesi jika perlu
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Statis cairan tubuh
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kebutuhan
6.Ketidakadekuatan pertahan Edukasi
tubuh sekunder  Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
 PenurunaHemoglobin
 Imunosupresi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik jika perlu
 Leukopenia

 Supresi Respon Inflamasi

 Faksinasi tidak adekuat

Dx. 5 : Keseimbangan Cairan Manajemen Cairan (I.03098)
Resiko Ketidakseimbangan meningkat (L.03021) Observasi
Cairan (D.0036) a.Asupan cairan meningkat  Monitor status hidrasi ( mis, frek nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
b.Haluaran urin meningkat kapiler, kelembapan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
c.Kelembapan membrn  Monitor berat badan harian
Faktor resiko
mukosa meningkat
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis. Hematokrit, Na, K, Cl,
 Prosedur pembedahan mayor d.Edema menurun berat jenis urin , BUN)
 Trauma/perdarahan e.Dehidrasi menurun  Monitor status hemodinamik ( Mis. MAP, CVP, PCWP jika tersedia)
f. Tekanan darah membaik
 Luka bakar Terapeutik
g.Denyut nadi radial membaik
 Apheresis h.Mata cekung membaik  Catat intake output dan hitung balans cairan dalam 24 jam
 Asites i. Tugor kulit membaik  Berikan  asupan cairan sesuai kebutuhan
 Obstruksi intestinal  Berikan cairan intravena bila perlu
 Peradangan pankreas Kolaborasi
 Penyakit ginjal dan kelenjar  Kolaborasi pemberian diuretik,  jika perlu
 Disfungsi intestinal Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi
menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume
urine menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine
meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea, edema perifer,
 edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur
pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi
intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Dx. 6 : Toleransi Aktivitas Manajemen Energi (I. 05178)
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Meningkat (L.05047) Observasi
Penyebab a.Frekuensi nadi meningkat  Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b.Keluhan keluhan lelah
 Ketidak seimbangan antara  Monitor kelelahan fisik dan emosional
menurun
suplai dan kebutuhan oksigen  Monitor pola dan jam tidur
c.Dispnea saat aktivits
 Tirah baring menurun  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
 Kelemahan d.Dispnea setelah aktifitas Terapeutik
 Imobilitas
menurun
 Sediakanlingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
 Gaya hidup monoton kunjungan)
 Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
 Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau
berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

Terapi Aktivitas (I.05186)

Observasi
 Identifikasi deficit tingkat aktivitas
 Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivotas tertentu
 Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diinginkan
 Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Identifikasi makna aktivitas rutin (mis. bekerja) dan waktu luang
 Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritual terhadap aktivitas
Terapeutik
 Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami
 Sepakati komitmen untuk meningkatkan frekuensi danrentang aktivitas
 Fasilitasi memilih aktivitas dan tetapkan tujuan aktivitas yang
konsisten sesuai kemampuan fisik, psikologis, dan social
 Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Fasilitasi makna aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi transportasi untuk menghadiri aktivitas, jika sesuai
  Fasilitasi pasien dan keluarga dalam menyesuaikan lingkungan untuk
mengakomodasikan aktivitas yang dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
perawatan diri), sesuai kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti saat mengalami keterbatasan waktu,
energy, atau gerak
 Fasilitasi akvitas motorik kasar untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik untuk memelihara berat badan, jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motorik untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan komponen memori implicit dan emosional
(mis. kegitan keagamaan khusu) untuk pasien dimensia, jika sesaui
 Libatkan dalam permaianan kelompok yang tidak kompetitif,
terstruktur, dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam aktivotasrekreasi dan diversifikasi
untuk menurunkan kecemasan ( mis. vocal group, bola voli, tenis
meja, jogging, berenang, tugas sederhana, permaianan sederhana,
tugas rutin, tugas rumah tangga, perawatan diri, dan teka-teki dan
kart)
 Libatkan kelarga dalam aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembankan motivasi dan penguatan diri
 Fasilitasi pasien dan keluarga memantau kemajuannya sendiri untuk
mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positfi atas partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan aktivitas yang dipilih
  Anjurkan melakukan aktivitas fisik, social, spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan kesehatan
 Anjurka terlibat dalam aktivitas kelompok atau terapi, jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk member penguatan positif atas partisipasi
dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapi okupasi dalam merencanakan dan
memonitor program aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau program aktivitas komunitas, jika perlu


Dx. 7 : Status Menyusui (L.03029) Edukasi Menyusui ( I. 12393 )

Menyusui Tidak Efelsif a.Perlekatan bayi pada Observasi
(D.0029) payudara ibu  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Penyebab b.Kemampuan ibu  Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
memposisikan bayi dengan
Fisiologis Terapeutik
benar
1.Ketidakadekuatan suplai ASI c.Miksi bayi lebih dari 8 kali  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2.Hambatan pada neonatus (mis. per 24 jam  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
prematuritas, sumbing) d.Berat badan bayi  Berikan kesempatan untuk bertanya
e.Suplai ASI adekuat  Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
3.Anomali payudara ibu (mis.
 Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga kesehatan.
puting yang masuk ke dalam) f. Putting tidak lecet setelah 2
minggu melahirkan Edukasi
4.Ketidakadekuatan refleks
g.Kepercayaan diri ibu
oksitosin  Berikan konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
5.Ketidakadekuatan refleks
 Ajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan perlekatan ( lacth on ) dengan
menhispa bayi
benar
6.Payudara bengkak  Ajarkan perawatan payudara post partumm ( misal : memerah ASI, pijat
7.Riwayat operasi payudara payudara, pijat oksitosin )
8.Kelahiran kembar
 
Situasional
1.Tidak rawat gabung
2.Kurang terpapar informasi
tentang pentinya menyusui
dan/atau metode menyusui
Konseling Laktasi (I.03094)
Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling
menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alamai selama proses menyusui

3.Kurangnya dukungan keluarga Terapeutik

4.Faktor budaya  Gunakan teknik mendengarkan aktif (misal : duduk sama tinggi,
dengarkan permasalahan ibu)
Gejala dan Tanda mayor
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Subjektif
Edukasi
1.Kelelahan maternal
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
2.Kecemasan maternal
 Objektif
1.Bayi tidak mampu melekat
pada payudara ibu
2.ASI tidak menetas/memancar
3.BAK bayi kurang dari 8 kali
dalam 24 jam
4.Nyeri dan/atau lecet terus
menerus setelah minggu kedua
 Gejala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)
 Objektif
1.Intake bayi tidak adekuat
2.Bayi menghisap tidak terus
menerus
3.Bayi menangis saat disusui
4.Bayi rewel dan menangis terus
dalam jam-jam pertama
setelah menyusui
5.Menolak untuk mengisap
Dx. 8 : Penampilan peran (L.13119) Dukungan Penampilan Peran (I.13478)
Penampilan Peran Tidak Efektif a.Verbalisasi harapan Observasi :
(D.0125) terpenuhi  Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat
b.Verbalisasi kepuasan peran perkembangan
meningkat  Identifikasi peran yang ada dalam keluarga.
Penyebab
c.Verbalisasi harapan  Identifikasi adanya peran yang tidak terpenuhi
a. Harapan peran tidak realistis terpenuhi
b. Hambatan fisik Terapeutik :
d.Adaptasi peran meningkat
c. Harga diri rendah e.Strategi koping yang efektif  Fasilitasi diskusi perubahan peran anak terhadap bayi baru lahir, jika
d. Perubahan citra tubuh f. Verbalisasi perasaan perlu
e. Ketidakadekuatan sistem bingung menjalankan peran Edukasi
pendukung (support system) menurun  Diskusikan perubahan peran yang diperlukan akibat penyakit atau
f. Stres
ketidakmampuan.
g. Perubahan peran
h. Faktor ekonomi

Gejala dan tanda mayor

Subjektif
a. Merasa bingung
menjalankan peran
b. Merasa harapan tidak
terpenuhi
c. Merasa tidak puas dalam
menjalankan peran
Objektif
1. Konflik peran
2. Adaptasi tidak adekuat
3. Strategi koping tidak efektif
Gejala dan tanda minor
Subjektif : merasa cemas
Objektif
a.Depresi
b.Dukungan sosial kurang
c.Kurang bertanggung jawab
menjalankan peran
 LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Ny.W Dengan Preeklamsia Berat
Post Operasi Sectio Caesarea Di Ruang Bersalin / VK
RSUD Wates Kabupaten Kulon Progo

I. Pengkajian
A. BIODATA
1. Identitas Pasien

1) Nama Pasien : Ny. W

2) TTL / Umur : 19 Agustus 1989 / 33 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat : Dukuh,Karangsari,Kab.Kulon Progo
5) Status Perkawinan : Menikah
6) Agama : Islam
7) Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
8) Pendidikan : SLTA
9) Pekerjaan : Wiraswasta
10) No. RM : 490754
11) Diagnosa Medis : Post SC dengan Indikasi Plasenta Letak Rendah
12) Tanggal Masuk RS : 01 Februari 2022
13) Tanggal Persalinan : 02 Februari 2022
14) Tanggal Pengkajian : 02 Februari 2022
2. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. R
2) Umur : 32 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Pendidikan : SLTA
5) Pekerjaan : Karyawan Swasta
6) Hubungan dgn pasien : Suami
7) Alamat : Dukuh,Karangsari,Kab.Kulon Progo
8)
B. ALASAN MASUK RS
Pasien datang ke IGD dengan keluhan perut terasa kencang-kencang,dan Pusing
Kencang sejak kemarin.Dengan kondisi pasien compos mentis dan usia kehamilan 37
minggu keadaan sedang, djj 145 x/menit.
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, pasien mengatakan nyerinya seperti di sayat-
sayat, nyeri dirasakan hilang timbul akan terasa ketika bergerak. Pasien mengatakan
sulit bergerak karena nyeri, ia selalu hati-hati ketika bergerak.
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan merasa perutnya kencang satu hari sebelum masuk Rumah Sakit,
pasien mengatakan baru memiliki 1 anak
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

: Laki – laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

: Tinggal serumah // : Pisah

Pasien mengatakan bahwa ia adalah anak ke dua dari tiga bersaudara, Pasien memiki
anak yang semuanya lahir dengan operasi. Dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV dan Diabetes Melitus.
F. RIWAYAT OBSTETRIK GINEKOLOGI
1. Status Obestetri : G0.P1.A0
2. Riwayat Menstuasi
a. Usia menarche : 14 Tahun
b. Lama haid : 5 - 6 hari
c. Siklus haid : teratur 28 hari
 d. Banyaknya : Pasien 3 kali ganti pembalut selama 24 jam
e. Warna : merah
f. Bau: tidak berbau
g. Keluhan : tidak ada keluhan
3. Riwayat Pernikahan
a. Status : menikah
b. Umur waktu menikah : 29 tahun
c. Frekuensi menikah : 1 kali
d. Lama menikah : 13 tahun
4. Riwayat Kehamilan Sekarang :
a. HPHT : 13 Mei 2021
b. Taksiran Partus : 20 Februari 2022
c. Umur kehamilan : 37 minggu
d. BB sebelum hamil : 64 kg
e. Penambahan BB selama hamil : 13 kg
5. Riwayat ANC

Pemeriksaan
No Trimester I Trimester II Trimester III
ANC
1. Frekeunsi 3 kali 8 kali 4 kali
Puskesmas dan Puskesmas dan
2. Tempat Puskesmas
Rumah sakit Rumah Sakit
3. Keluhan Sulit makan Sering sembelit Sering sembelit
Hasil
4. - - -
pemeriksaan
5. Imunisasi TT Ya Ya Ya
6. Tablet Fe Dikonsumsi Dikonsumsi Dikonsumsi
Minum Susu
Saran tenaga Mengkonsumsi Istirahat yang
7. Khusu Ibu
kesehatan sayur dan buah cukup
Hamil

6. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis Persalinan
b. Ditolong Oleh
c. Jenis Kelamin Bayi
d. Panjang dan Berat Badan :
e. Apgar Skor
f. Lama Persalinan
: Operasi Sectio Saecarea
: dokter
: perempuan
BBL : 3015 gr, PB : 50 cm
: 9
: 45 menit
 1) Kala I: tidak melakukan pengkajian, pasien masih berada pada ruang oprasi
2) Kala II : tidak melakukan pengkajian,pasien masih berada pada ruang
oprasi
3) Kala III: tidak melakukan pengkajian,pasien masih berada pada ruang oprasi
4) Kala IV : tidak melakukan pengkajian,pasien masih berada pada
ruang oprasi
g. Lama ketuban pecah sebelum bayi lahir :-
h. Keadaan air ketuban : jernih
i. Jumlah air ketuban : dalam batas normal
j. Komplikasi persalinan
1) Ibu : luka Post SC
2) Bayi : normal
7. Riwayat KB
a. Pernah Ikut KB/Tidak, Metoda : pernah, IUD
b. Lama penggunaan : 1 tahun
c. Alasan dilepas : ingin hamil lagi
d. Keluhan : tidak ada
e. Rencana KB yang akan datang : Implan

G. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis,
c. Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 80 kali / menit
Suhu : 36,50C
Pernapasan : 20 kali / menit

d. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala nampak bersih, warna rambut
hitam, tidak ada rambut rontok
Palpasi : Tidak ada benjolan massa, atau luka di kepala dan tidak ada nyeri
tekan

e. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjugtiva merah mudah pada mata kiri dan
kanan, refleks cahaya positif pada mata kiri dan kanan, sklera tidak
ikterik pada mata kiri dan kanan, refleks pupil positif isokor pada kiri
 dan kanan.
Palapsi : tidak ada nyeri tekan

f. Hidung
Inspeksi : simetris, bersih dan pernafasan cuping hidung tidak ada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tulang hidung normal dan tidak teraba massa

g. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab,warna bibir normal tidak ada lesi, keadaan
mulut bersih tidak berbau, tidak terdapat masalah pada gigi.
Palapsi : tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan

h. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, Besih,tidak peradangan, perdarahan, maupun
kotoran tidak ada lesi ataupun massa, pendengaran baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

i. Leher : simetris tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

j. Dada

Jantung :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2 reguler

Paru :

Inspeksi : simetri kiri dan kanan, pengembangan dinding dada simetris,

tidak tampak adanya pembengkakan.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba adanya pembengkakan

Perkusi : Bunyi sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : suara nafas vesiculer dan tidak ada suara nafas tambahan

Payudara :

Inspeksi : simetris kiri kanan, keadaan bersih, tidak terdapat pembengkakan

pada payudara kiri dan kanan, hiperpigmentasi pada areola dan ASI
tidak ada keluar.
 Palapsi : Lunak, tidak ada nyeri tekan

Puting susu : Puting susu menonjol keluar Pengeluaran

ASI : ASI belum keluar

k. Abdomen

Inspeksi : Bentuk abdomen simetris, warna kulit di sekitar pusar berwarna

cokelat, terdapat striae gravidarum, terdapat luka post operasi sectio
caesarea dengan bentuk memanjang sekitar 10 cm.
Auskultasi : Bising usus normal 12 kali permenit
Palpasi : Involasi uterus baik, tidak tampak adanya peningkatan aliran
pengeluaran lochea, TFU : 2 jari di bawah pusar dengan konsistensi
uteri baik dan keras.
Perkusi : Normal, dengan bunyi tympani
l. Kandung Kemih

Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih

Fungsi pencernaan : Makanan tercerna dengan baik, tidak ada gangguan

pencernaan dan konstipasi.
m. Perineum dan Genital Vagian
integritas kulit : Lembab dan tidak
kering Edema : Tidak ada
Memar Tidak Memar
Perineum : Utuh tidak ada jahitan, tidak ada robekan dan
keadaan baik, Kebersihan : Tampak Lochea
Lokia : Rubra Jumlah : 50 cc
Jenis/warna : Merah kehitaman
Konsistensi : Cair (berisi darah segar dan sisa-sisa selaput
ketuban)

Bau : Darah
Hemorrhoid : Tidak ada
Ekstremitas Atas : Terpasang IVFD RL 500 cc ml 20 tetes permenit
dibagian tangan sebelah kanan.
Varises : tidak terdapat pembengkakan
Edema : tidak terdapat pembengkakan
Ekstremitas Bawah : kaki simetris kiri dan kanan, kedua kaki tidak tampak adanya
 edema.
Varises : Tidak

n. Eliminasi
Urin : kebiasaan BAK 5-6 x/hari

BAK : terpasang kateter (500 cc)

Fekal : kebiasaan BAB : 1x/hari BAB saat ini normal dan tidak konstipasi

o. Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur : Pasien mengatakan sering terbangun akibat nyeri

kebiasaan tidur : pasien mengatakan jam tidurnya ± 8 jam

frekuensi : malam dan siang keluhan ketidaknyamanan pada pasien

P: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan pasien Nampak meringis saat
bergerak.
Q: pasien mengatakan nyerinya seperti di sayat-sayat
R : pasien mengatakan nyerinya pada luka bekas operasi : 7 (NRS)
T : pasien mengatakan nyerinya biasa hilang timbul dan terasa ±2 menit.
Masalah khusus : Nyeri Akut Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Pasien mengatakan gerakannya terbatas, pasien Nampak
lemah
Latihan/senam : Pasien jarang bergerak karena nyeri bekas operasi
Masalah khusus : Gangguan Mobilitas Fisik

p. Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : Terpenuhi,
nafsu makan : baik
Asupan cairan : 4-8 gelas/hari

q. Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Pasien mengatakan senang dengan kehidupannya
di tambah dengan kelahiran putrinya.
Penerimaan terhadap bayi : Pasien mengatakan sangat bersyukur atas
kehadiran bayinya.
r. Kemampuan menyusui
pasien mengatakan belum mengerti tentang teknik menyusui
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
1. Levoflaxin 1x500/oral
2. Paracetamol 3 x 1 gr / oral
3. Injeksi Ketorolac 30 mg/intravena/6 jam

Hasil pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan tanggal 25 Januari 2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Metode

Hematologi
Hemoglobin 10,8 g/dl 12.00-15.00 Colorimetric
Hematokrit 34,0 vol% 35.00-49.00 Analyzer
Calculates
Leukosit 8.03 ribu/ul 4.5-11.5 Impedance
Trombosit 228 ribu/ul 150-450 Impedance
Eritrosit 3,84 juta/ul 4.00-5.40 Impedance
Gol. Darah B - -
Resus + - -
Hiv Antibodi
Hasil Akhir HIV Non Reaktif Non Reaktif Rapid Test

Gula Darah

Gula Darah sewaktu 90 mg/dl 80 - 140 GOD-PAP

Urinalisa
Kng-Agak Colorles Urinalysis Strip
Warna-kekeruhan keruh
Glukosa Negative Negative Urinalysis Strip

Protein 1 + (30 mg/dl) Negative Urinalysis Strip

Bilirubin Negative Negative Urinalysis Strip

Urobilinogen 1 + (3 mg/dl) Normal Urinalysis Strip

Leukosit esterase 25 Leu/uL Negative Urinalysis Strip

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri saat bergerak 1. S : 7 (NRS)
2. Pasien mengatakan nyerinya seperti di 2. Pasien Nampak lemah
sayat- sayat. 3. Pasien terlihat meringis
3. Pasien mengatakan nyerinya pada luka 4. kesadaran : Compos Mentis
bekas operasi 5. Tanda-tanda vital
4. Pasien mengatakan nyerinya biasa Tekanan Darah:159/92 mmHg
hilang timbul dan terasa ±2 menit. Nadi: 80 Kali permenit
5. Pasien mengatakan gerakannya terbatas Suhu: 36,50C
6. Pasien mengatakan sulit bergerak Pernapasan : 20 kali permenit
karena nyeri bekas operasi 6. Nampak Luka bekas operasi (prosedur

7. Pasien mengatakan belum mengerti invasif)

teknik menyusui 7. ASI belum ada

8. Pasien mengatakan belum menyusui 8. Payudara saat ditekan colostrum

bayinya

9. Pasien mengatakan banyinya dirawat di

perinatologi

10. Pasien mengatakan ASI belum keluar

 ANALISA DATA

No. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subjektif : Sectio Caesarea Nyeri Akut
a. Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak Luka Post Operasi
b. Pasien mengatakan nyerinya
seperti di sayat-sayat. Jaringan terputus
c. Pasien mengatakan nyerinya
pada luka bekas operasi Adanya luka insisi
d. Pasien mengatakan nyerinya
biasa hilang timbul dan terasa ±2 Merangsang pengeluaran
menit. mediator kimia (histamine,
Data Objektif : bradykinin, serotonin dan
a. S : 6 (NRS) prostaglandin)
b. Pasien terlihat meringis
c. Tanda-tanda vital Thalamus
Tekanan Darah:130/92 mmHg
Nadi: 80 Kali permenit Korteks serebri
Suhu: 36,50C
Pernapasan : 20 kali permenit Nyeri Akut
2. Faktor Risiko : Proses operasi sectio caesar Risiko Infeksi
luka post operasi
a. Nampak Luka bekas operasi Invasi Bakter
(prosedur invasif)
b. Peningkatan paparan organisme
pathogen lingkungan resiko infeksi
3. Data Subjektif : Adaptasi Post SC Menyusui tidak
efektif
a. Ibu mengatakan belum memberi
ASI kepada bayinya
b. Ibu mengatakan luka bekas fisiologis
operasi masih nyeri sehingga
masih sulit untuk menyusui
bayinya
laktasi
Data Objektif :
a. ASI belum keluar
b. Bayi dirawat pisah dengan ruangan
prolaktin meningkat
ibu
c. Skala Nyeri 6
 tidak ada hisapan bayi

produksi ASI berkurang

Menyusui tidak efektif

A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur

operasi) dibuktikan dengan :
Data subjektif :
a. Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
b. Pasien mengatakan nyerinya seperti di sayat-sayat.
c. Pasien mengatakan nyerinya pada luka bekas operasi
d. Pasien mengatakan nyerinya biasa hilang timbul dan terasa ±2 menit.
Data Objektif :
a. S : 7 (NRS)
b. Pasien terlihat meringis
c. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah:130/90 mmHg
Nadi: 80 Kali permenit
Suhu: 36,50C
Pernapasan : 20 kali permenit
2. Risiko infeksi dibuktikan dengan :
Faktor Risiko :
a. Nampak Luka bekas operasi (prosedur invasif)
b. Peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
3. Menyusui tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai ASI dibuktikan
dengan :
Data Subjektif :
 Ibu mengatakan belum memberi ASI kepada bayinya
 Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada bagian bekas operasi sehingga masih sulit
memberi ASI kepada bayinya
Data Objektif
 ASI belum keluar
 Perawatan bayi pisah dengan Ibu
B.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / No RM : Ny. W / 4 9 0 7 5 4
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisik ( prosedur operasi )
(D.0077)
Ruang : Menoreh 2
PERENCANAAN
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
Manajemen Nyeri (1.08238)
3 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri menurun
dan kontrol nyeri meningkat dengan kriteria
Observasi
hasil :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Keluhan nyeri menurun ( Skala 7 menjadi
kualitas, intensitas nyeri
skala 3 )
 Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun (L.08066)
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kelola terapi analgetik

Resiko infeksi berhubungan
dengan kerusakan integritas
kulit ( D.0142)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi (1.14539)
selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat infeksi Observasi
menurun dengan kriteria hasil:
1. Demam menurun (36,5 °C – 37,5 °C)
2. Kemerahan menurun
3. Bengkak menurun
4. Nyeri menurun ( Skala 6 menjadi 3 )
5. Kadar leukosit membaik ( 9.000 – 30.000
sel/mm) (L.14137)
 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesic dan
efek yang tidak diinginkan
Pemberian analgesic ( 1. 08243 )
Observasi
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan
efek yang tidak diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Perawatan Luka ( I.14564 )
Observasi
 Monitor karakteristik luka (warna, ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi

Menyusui tidak efektik
(D.0029) b.d pemisahan
ruangan bayi dengan ibu post
partum
Status Menyusui (L.03029)
 Perlekatan bayi pada payudara ibu
 Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan
benar
 Miksi bayi lebih dari 8 kali per 24 jam
 Berat badan bayi
 Suplai ASI adekuat
 Putting tidak lecet setelah 2 minggu
melahirkan
 Kepercayaan diri ibu
Terapeutik
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Bersihkan dengan cairan NaCL/ Pembersih non toksik
sesuai kebutuhan
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi jika perlu
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kebutuhan
Edukasi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Edukasi Menyusui ( I. 12393 )
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
 Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
 Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga
kesehatan.
Edukasi
 Berikan konseling menyusui
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
 Ajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan perlekatan ( lacth on )
 dengan benar
 Ajarkan perawatan payudara post partumm ( misal : memerah
ASI, pijat payudara, pijat oksitosin )

Konseling Laktasi (I.03094)

Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan
konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alamai selama proses
menyusui
Terapeutik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (misal : duduk sama
tinggi, dengarkan permasalahan ibu)
 Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
C.PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien/ No.RM : Ny. W / 490754

Hari / Tanggal
Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi
/ Jam
Rabu, 02 Nyeri akut b.d agen pencedera  Melakukan pengukuran nyeri secara S:
Februari 2022 fisiologis (prosedur operasi) : komprehensif termasuk lokasi nyeri , • Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
karakteristik, durasi, frekuensi • Pasien mengatakan nyerinya seperti di
12.00 WIB  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa sayat-sayat.
nyeri (mis. suhu ruangan) • Pasien mengatakan nyerinya pada luka
 Memfasilitasi istirahat dan tidur bekas operasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
• Pasien mengatakan nyerinya biasa hilang
nyeri
timbul dan terasa ±2 menit.
 Mangajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri O:
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah  S : 6 (NRS)
pemberian analgesik  Pasien terlihat meringis
 Memonitor efektifitas analgesik  Tanda-tanda vital
 Mendokumentasikan respons terhadap efek TD: 120/80 mmHg
analgesik dan efek yang tidak diinginkan N: 83x/menit
 Mengelola terapi dengan memberikan injeksi S: 36,8°C
ketorolac 30 mg/8 jam RR: 20x/menit

A: Masalah Belum Teratasi : Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengukuran nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum

Rabu, 02 Resiko infeksi b.d kerusakan  Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
Februari 2022 integritas kulit dan sistemik
 Membatasi jumlah pengunjung
12.30 WIB  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
dan sesudah pemberian analgesic
 Ajarkan Tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
 Kelola terapi dengan memberikan
injeksi ketorolac 30 mg/ 8 jam
S:
 Pasien mengatakan tidak merasakan
panas di sekitar luka jahitan
 Pasien mengatakan mengerti tentang
peraturan RS dalam hal berapa
banyak keluarga yg menjaga
 Pasien mengatakan kesulitan
bergerak karena masih terasa nyeri
 Pasien mengatakan sudah mengetahui
apa saja yang akan dikonsumsi untuk
penyembuhan luka
O:
 Kondisi umum baik, compos mentis
 Terdapat luka operasi sectio caesarea
pada bagian perut.
TTV :
TD: 156/90 mmHg
N: 83x/menit
S: 36,8°C
RR: 20x/menit
A: Masalah sebagian teratasi : Resiko Infeksi
P : Intervensi dilanjutkan

Rabu, 02 Menyusui tidak efektik (D.0029) 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan
Februari 2022 b.d pemisahan ruangan bayi menerima informasi
dengan ibu post partum 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
13.00 WIB
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
5. Memberikan kesempatan untuk bertanya
6. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri
dalam menyusui
7. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga,
tenaga kesehatan.
8. Memberikan konseling menyusui
9. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
10. Mengajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan
perlekatan ( lacth on ) dengan benar
11. mengajarkan perawatan payudara post partumm
( misal : memerah ASI, pijat payudara, pijat
oksitosin )
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien berisiko tinggi
 Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
S:
 Pasien mengatakan belum memberi asi
kepada bayinya
 Pasien mengatakan masih merasa nyeri
dibagian bekas operasi sehingga belum
mampu memberi ASI kepada bayinya
O:
 Asi belum keluar
 Perawatan bayi pisah dengan ruangan
ibu
 Skala nyeri 5
A : Menyusui tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Mendukung ibu meningkatkan
kepercayaan diri dalam menyusui
 Melibatkan suami atau keluarga
 Memberikan konseling menyusui
 Mengajarkan posisi menyusui dan
pelekatan dengan benar
 Mengajarkan perawatan payudara
  Memerah ASI,pijat oksitosin

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/ No.Rm : Ny. W / 490754

No Hari/Jam Dx. Implementasi Evaluasi TTD

. Kep
1. Rabu, I  Melakukan pengukuran nyeri secara komprehensif S:
02/02/ 2022 termasuk lokasi nyeri , karakteristik, durasi, frekuensi  Pasien mengatakan nyeri pada perut
/  Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri luka operasi
(mis. suhu ruangan)  Pasien mengatakan nyeri seperti
16.00 WIB  Memfasilitasi istirahat dan tidur sayatan
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri  Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
 Mangajarkan teknik nonfarmakologis untuk  Pasien mengatakan dapat mengontrol
mengurangi rasa nyeri nyeri dengan berbaring dan istirahat Anggun
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah O:
pemberian analgesik Kondisi umum baik, compos mentis
 Memonitor efektifitas analgesik Sakala nyeri 4
 Mendokumentasikan respons terhadap efek TTV:
analgesik dan efek yang tidak diinginkan TD: 120/80 mmHg
 Mengelola terapi dengan memberikan injeksi ketorolac N: 80 x/menit
30 mg S: 36,5°C
RR: 20x/menit
A: Masalah teratasi sebagian : Nyeri Akut

P : Intervensi dilanjutkan
 Lakukan pengukuran nyeri secara
 komprehensif termasuk lokasi nyeri ,
karakteristik, durasi, frekuensi
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesic
 Kelola terapi injeksi ketorolac 30 mg

2. Kamis/ I  Melakukan pengukuran nyeri secara komprehensif S:

03/02/2022 termasuk lokasi nyeri , karakteristik, durasi,  Pasien mengatakan masih nyeri pada
frekuensi bagian luka operasi
09.00  Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah  Pasien mengatakan nyeri seperti
pemberian analgesic tertusuk-tusuk
 Mengelola terapi dengan memberikan injeksi  Pasien mengatakan nyeri pada saat
ketorolac 30 mg bergerak Anggun
O:
 Pasien terlihat sedikit meringis
menahan nyeri
 Skala nyeri 4
TTV:
TD: 110/ 70 mmHg
N: 82 x/menit
S: 36,2°C
RR: 21x/menit

A : Masalah sebagian teratasi : Nyeri Akut

P : Intervensi dilajutkan
 Lakukan pengukuran nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi nyeri,
karakteristik, durasi, frekuensi
 Kelola terapi injeksi ketorolac 30 mg
3. Rabu II  Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S:
02/02/2022 sistemik  Pasien mengatakan tidak merasakan
 Membatasi jumlah pengunjung panas dan bengkak di sekitar luka
16.30 WIB  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak jahitan
dengan pasien dan lingkungan pasien  Pasien mengatakan mengerti tentang
 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko peraturan RS dalam hal berapa banyak
tinggi keluarga yg menjaga Anggun
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi  Pasien mengatakan kesulitan bergerak
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi karena masih terasa nyeri
 Pasien mengatakan sudah mengetahui
apa saja yang akan dikonsumsi untuk
penyembuhan luka

O:
Kondisi umum baik, compos mentis
Terdapat luka operasi sectio caesarea
pada bagian perut.
 Jumlah keluarga yang menemani
pasien 1 orang
TTV:
TD: 148/92 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36,5°C
RR: 20x/menit
A: Masalah sebagian teratasi : Resiko Infeksi

P : Intervensi dilanjutkan
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Kamis, III  Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan S :
sistemik  Pasien mengatakan tidak merasakan
11.00 WIB  Membatasi jumlah pengunjung panas, bengkak di sekitar luka jahitan
 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien  Pasien mengatakan masih nyeri di luka
berisiko tinggi operasi
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi  Pasien mengatakan sudah bisa bergerak
namun masih perlahan Anggun
 Pasien mengatakan sudah balutan
diganti
O:
 Terdapat luka operasi sectio caesarea
pada bagian perut.
 Melakukan perawatan luka SC
 Balutan luka tampak bersih
 Jumlah keluarga yang menemani pasien
1 orang
 TTV:
TD: 120/ 80 mmHg
N: 89 x/menit
S: 36,7°C
RR: 23x/menit
A: Masalah sebagian teratasi : Resiko Infeksi

P: Intervensi dilanjutkan
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
 Batasi jumlah pengunjung
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
 Monitor karakteristik luka (warna,
ukuran, bau)
 Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
  Bersihkan dengan cairan NaCL/
Pembersih non toksik sesuai kebutuhan
 Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein

5 Rabu, 02 III 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Selasa,03 Februari 2022, Pukul 14.15 WIB
Februari informasi S:
2022 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui  Pasien mengatakan sudah memberi ASI
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan kepada bayinya
14.00 WIB  Pasien mengatakan ASI masih keluar sedikit
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Anggun
5. Memberikan kesempatan untuk bertanya  Pasien mengatakan nyeri operasi sudah
6. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam berkurang sehingga sudah mampu
menyusui memberi ASI kepada bayinya
7. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga  Pasien mengatakan bayinya tidak
kesehatan. menghisap secara terus menerus
8. Memberikan konseling menyusui O:
9. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi  Asi keluar tampak sedikit
10. Mengajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan perlekatan  Intake bayi tidak adekuat
( lacth on ) dengan benar  Bayi sudah berada diruangan yang sama
11. mengajarkan perawatan payudara post partumm ( misal : dengan ibu
memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin )  Posisi ibu dalam menyusui tidak benar
 Bayi tekadang tampak menolak untuk
menghisap
-
A : Menyusui tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Mengajarkan posisi menyusui dan
pelekatan dengan benar
 Mengajarkan posisi menyusui dan
 pelekatan dengan benar
 Mengajarkan perawatan payudara
 Memerah ASI,pijat oksitosin

5 Kamis, 02 III 1. Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima Selasa,03 Februari 2022, Pukul 14.15 WIB
Februari informasi Rabu,09 Februari 2022, Pukul 15.50 WIB
2022 2. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui S:
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Pasien mengatakan sudah dapat memberi
14.00 WIB ASI kepada bayinya
4. Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan Anggun
 Pasien mengatakan ASI sudah banyak
5. Memberikan kesempatan untuk bertanya
O:
6. Mendukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam
 Suplai ASI sudah adekuat
menyusui
7. Libatkan sistem pendukung : suami, keluarga, tenaga  Perlekatan bayi pada payudara ibu sudah
meningkat
kesehatan.
8. Memberikan konseling menyusui  Tetesan/pancaran ASI meningkat
9. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi  Bayi tampak tidak rewel
10. Mengajarkan 4 ( empat ) posisi menyusui dan perlekatan  Bayi menghisap sudah adekuat
( lacth on ) dengan benar A : Menyusui tidak efektif teratasi
11. mengajarkan perawatan payudara post partumm ( misal : P : Hentikan Intervensi
memerah ASI, pijat payudara, pijat oksitosin )
 DAFTAR PUSTAKA

Amru,Sofian. 2012. Rustam Mochtar Sinopsis Obstetri : Obsteri Operatif Obstetri.

Social edisi 3 jilid 1&2. Jakarta: EGC.
Bobak. 2009. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4.Jakarta: EGC
Doengus, Merillyn E. 2011. Rencana Perawatan Maternal/bayi, Pedoman
untukPerencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, Edisi 2. Jakarta: EGC
Juliana, Rina. 2010. Perawatan Post Partum Menurut Perspektif Budaya Aceh.KTI:
Universitas Sumatra Utara
Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran :EGC
Marmi, A. Retno Murti Suryaningsih dan Ery Fatmawati. 2015. Asuhan Kebidanan
Patologi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Nurmayawati, Diah. 2014. Hubungan Kehamilan Lewat Waktu (Postterm) dengan
Kejadian Asfiksia pada Bayi Baru Lahir. Jurnal Ilmiah Kebidanan Komunitas,
No 7. Akademi Kebidanan Ar-Rahmah Bandung.
Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu Kebidanan , Patologi dan Fisiologi
Persalinan. Yogyakarta: Yayasan Esentika Medika
Prawiroharjo, Sarwono.2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo.
Rasjidi, Imam. 2009. Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita. Jakarta:
Sangung Seto.
Rukiyah, Ai Yeyeh & Lia Yulianti.2010. Asuhan Kebidanan 4 (Patologi). Jakarta:
Trans Info Media
Saleha, S. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
Manuaba, I.B.G. 2009. Buku Ajar Patologi Obstetri. Jakarta: EGC