Asti Sauna Mentari

1807101030084

Summary, Vignette dan Brain Mapping

Ny. B berusia 52 ahun datang ke Puskesmas Darussalam dengan keluhan terdapat

tonjolan di vagina, keluhan sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu ini. Pasien juga
mengeluhkan sensasi berat dan penuh pada panggul. Pasien juga mengalami kesulitan
dalam BAK, jika BAK pasien selalu merasakan tidak tuntas, dan disertai dengan perasaan
BAK yang mendesak yang tidak tertahankan. Pasien saat ini telah mengakami menopause
sejak 3 tahun yang lalu. Pasien memiliki 6 orang anak yang lahir secara normal. Selama
ini pasien baru pertama kali merasakan keluhan ini. Dari hasil pemeriksaan vital sign
didapatkan keadaan umum sedang, TD 110/70 mmHg, HR 90 kali/menit, RR 20
kali/menit, suhu 36,8°C. Dari hasil pemeriksaan fisik pemeriksa melihat ada tonjolan
yang tanpak dari vagina. Kemudian pemeriksa melakukan pemasangan kateter untuk
menilai jumlah urin sisa.

Apa yang terjadi pada Ny. B?

 PROLAPS UTERUS, SISTOKEL, REKTOKEL
(PROLAPS ORGAN PANGGUL)

Definisi
Prolaps organ panggul (POP) merupakan kondisi dimana organ-organ pelvis
kehilangan penyangga dan turun melalui saluran urogenital. Pasien dengan prolaps
organ panggul datang dengan manifestasi klinis berbeda dan terkadang dengan keluhan
ringan. Untuk mengidentifikasi pasien, tenaga medis harus mengetahui jenis-jenis
prolaps organ panggul terlebih dahulu agar terapi yang diberikan tepat.1

Epidemiologi
Prolaps organ pelvis (POP) terjadi pada jutaan wanita di seluruh dunia. Di
Amerika, POP merupakan penyebab ketiga indikasi histerektomi. Angka kejadian
POP dipengaruhi oleh definisi yang tidak konsisten. Apabila pemeriksaan Pelvic
Organ Prolapse Quantification (POP-Q) saja yang dilakukan untuk identifikasi POP,
maka 30-65% wanita yang datang untuk pemeriksaan rutin ginekologis mengalami
setidaknya POP derajat II.2
Studi Asosiasi Keluarga Berencana Oxford di Inggris mengikuti lebih dari
17000 wanita berusia 25-39,5. Insiden tahunan masuk rumah sakit dengan prolaps
adalah 20,4 / 10000, dan kejadian tahunan operasi untuk prolaps adalah 16,2 /10.000.
Banyak penelitian tidak membedakan antara prolaps semua organ panggul dan
prolaps uterus saja, yang membuatnya sulit untuk menentukan kejadian yang
sebenarnya. 412 wanita yang awalnya terdaftar dalam studi WHI ditindaklanjuti
untuk menilai perkembangan prolaps. Regresi spontan adalah umum, terutama untuk
prolaps grade 1 tingkat progresinya adalah 1,9 / 100 wanita tahun dan tingkat regresi
adalah 48/100 wanita tahun. Dengan demikian, prolaps tidak selalu progresif.

Etiologi
Penyebab yang berhubungan dengan terjadinya prolaps uteri, sistokel dan rektokel
antara lain: 3,4
• Trauma obstetrik (berhubungan dengan multiparitas dan ukuran janin lahir
pervaginam) akibat peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis
• Kelemahan kongenital dari jaringan penyokong pelvis (berhubungan dengan spina
bifida pada neonatus)
 • Penurunan kadar estrogen (mis: menopause) berakibat hilangnya elastisitas
struktur pelvis
• Peningkatan tekanan intraabdominal, mis: obesitas, penyakit paru kronik, asma,
tumor pelvis, asites dan konstipasi menahun
• Varian anatomi tertentu seperti wanita dengan diameter transversal pintu atas
panggul yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang,
serta uterus yang retrograde.

1. Faktor Resiko5
Adapun faktor resiko terjadinya prolapse uteri yaitu: Faktor risiko yang dikonfirmasi
yaitu:
• Usia yang lebih tua
• Ras
• Riwayat keluarga
• Indeks massa tubuh meningkat.
• Paritas yang tinggi
• Persalinan pervaginam
• Sembelit
Faktor risiko yang mungkin:
• Variabel intrapartum (makrosomia, lama persalinan tahap kedua, episiotomi,
analgesia epidural)
• Tekanan perut meningkat
• Menopause
Patofisiologi
Prolaps uterus sebagian besar merupakan kelainan pada wanita di mana ada
kerusakan pada otot, ligamen, dan saraf. Otot dasar panggul berkontraksi saat istirahat
dan bertindak untuk menutup hiatus genital dan menyediakan platform yang stabil
untuk visera panggul. Tonus levator berguna untuk menjaga organ panggul tetap pada
tempatnya. Penurunan tonus levator ani normal oleh trauma otot langsung atau cedera
denervasi dapat terjadi selama persalinan pervaginam. Hal tersebut menyebabkan
hiatus urogenital terbuka dan perubahan pada orientasi horizontal lempeng levator
sehingga menyebabkan prolaps.
Fasia endopelvis adalah jaringan-jaringan ikat yang membungkus semua
organ panggul dan menghubungkannya secara longgar dengan otot-otot pendukung
dan tulang-tulang panggul. Disfungsi dasar panggul dapat menyebabkan prolaps,
yang secara spesifik dapat melibatkan vagina anterior, posterior, dan apikal.
Gangguan atau peregangan ikatan jaringan ikat ini terjadi selama persalinan
pervaginam atau histerektomi (dengan rute apa pun), sebagai akibat dari penegangan
kronis, atau sebagai bagian dari penuaan normal. Pasien dengan prolaps mungkin
telah mengubah metabolisme kolagen, dan ini dapat menyebabkan prolaps. Wanita
dengan hipermobilitas sendi dan kelainan jaringan ikat yang jarang seperti sindrom
Ehlers-Danlos atau Marfan memiliki prevalensi prolaps yang lebih tinggi.

Inkontinensia urin dapat terjadi akibat perubahan dalam dukungan vagina.

Ketika vagina anterior kehilangan dukungan, kandung kemih dan uretra hilang,
berpotensi mempengaruhi mekanisme kontinuitas. Hipermobilitas uretra dapat
dengan mudah didiagnosis melalui pengamatan klinis ketika meminta pasien untuk
tegang. Pada tahap prolaps uterovaginal lanjut, uretra secara mekanis berkerut dan
dapat menghambat aliran urin.

Klasifikasi
Kehilangan penyangga yang adekuat pada organ-organ pelvis dapat
bermanifestasi pada terjadinya prolaps uterus, uretra (uretrokel), kandung kemih
(sistokel), rektum (rektokel), dan enterokel.1,2
• Prolaps uterus

• Sistokel

• Rektokel
• Enterokel

Manifestasi Klinis
Gejala prolapse uteri pada vagina yaitu:
• Sensasi tonjolan,
• Melihat atau merasakan tonjolan
• Tekanan
• Berat
Gejala prolaps uteri pada kemih yaitu:
• Inkontinensia, frekuensi, atau urgensi
• Aliran urin yang lemah atau berkepanjangan
• Perasaan pengosongan tidak lengkap
• Pengurangan prolaps secara manual diperlukan untuk memulai atau
menyelesaikan kekosongan (“digitasi”)
• Perubahan posisi diperlukan untuk memulai atau menyelesaikan kekosongan
Gejala prolaps uteri pada usus yaitu:
• Inkontinensia flatus, atau tinja cair atau padat
• Perasaan pengosongan tidak lengkap
• Mengejan saat buang air besar
• Evakuasi digital diperlukan untuk menyelesaikan defekasi Belat (mendorong pada
atau di sekitar vagina atau perineum) diperlukan untuk memulai atau
menyelesaikan buang air besar (“digitasi”)
Diagnosis
Kebutuhan untuk investigasi tambahan di luar anamnesis yang komprehensif
dan pemeriksaan fisik tergantung pada gejala yang ditunjukkan pasien. Pemeriksaan
panggul harus dilakukan (menggunakan Sim’s single bladed speculum) untuk
menentukan tingkat prolaps dan menentukan kompartemen vagina yang terkena
(anterior, posterior, atau apikal). Pasien harus istirahat dan tegang selama manuver
Valsava. Status estrogen dari jaringan (tanda-tanda atrofi vagina) dan ukuran serta
mobilitas uterus dan adneksa harus dinilai. Ada beberapa sistem penilaian prolaps,
tetapi satu-satunya sistem yang telah diuji kuat untuk reliabilitas antar pengamat dan
intraobserver adalah sistem kuantifikasi prolaps organ panggul. Sistem ini
menentukan tingkat prolaps dengan mengukur penurunan anterior, posterior, dan
segmen apikal dinding vagina relatif terhadap selaput dara vagina. Tes lain yang
mungkin diperlukan termasuk urinalisis dan investigasi urodinamik.

Tatalaksana
Tatalaksana prolaps uteri, sistokel dan rektokel 3,4,6
1. Latihan-latihan otot dasar panggul (senam Kegel)
Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca
persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar
panggul dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama
beberapa bulan. Caranya ialah meminta pasien menguncupkan anus dan jaringan
dasar panggul seperti biasanya setelah selesai BAB, atau penderita disuruh
membayangkan seolah-oleh sedang miksi dan tiba-tiba menahannya. Penggunaan
perineometer dapat menambah keefektifan pada latihan ini yang dapat mengukur
kontraksi otot-otot dasar panggul.
2. Pemasangan pessarium
Pemasangan pessarium hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di tempatnya
selama pemakaiannya. Apabila pessarium diangkat, prolapsus akan timbul lagi.
Pessarium terdiri dari berbagai macam bentuk dan ukuran dengan prinsip
menimbukan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian dari vagina
berserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika ukuran
pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh dan
prolapsus uteri akan timbul lagi. Pessarium yang paling baik digunakan adalah
pessarium cincin yang terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat
digunakan pessarium Napier. Pedoman untuk mencari ukuran pessarium yang sesuai,
diukur dengan jari jarak antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina
dan dikurangi dengan 1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai.
Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah
bagian atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina
posterior. Evaluasi kecocokan ukuran pessarium yang dipasang dengan cara
melakukan valsava manuver. Jika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-
jalan, apabila ia tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus. Sebelum
pemasangan pessarium, pastikan keadaan vagina dalam kondisi well-esterogenized.
Lakukan pemberian terapi sulih hormon atau esterogen topikal intravaginal 4-6
minggu sebelum pemasangan pessarium pada pasien postmenopause dengan
pengawasan dokter. Beberapa efek samping pemakaian esterogen, antara lain
meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara.
Indikasi penggunaan pessarium diantaranya ibu hamil, belum siap atau menolak
untuk dilakukan tindakan operatif, dan sebagai terapi tes atau untuk menghilangkan
gejala ketika menunggu waktu operasi dapat dilakukan. Kontraindikasi pemasangan
pessarium adalah radang pelvis dan karsioma
3. Terapi pembedahan
Indikasi melakukan tindakan operatif tergantung dari beberapa faktor, seperti umur
penderita, keinginan untuk masih dapat hamil kembali atau untuk mempertahankan
uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.
• Jenis tindakan: ventrovikasi, operasi manchester, histerektomi vaginal, dan
kolpokleisis
• Tindakan kolporafi anterior pada sistokel
• Tindakan kolpoperinoplastik pada rektokel

Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat dari prolaps uteri, sistokel dan hidrokel
adalah:3,7
• Keratinus mukosa vagina dan porsio uteri
• Dekubitus
• Hipertrofi serviks uteri dan elongasio koli
• Hidroureter dan hidronefrosis
• Infeksi Saluran Kemih (ISK) dan obstruksi saluran kemih
• Infertilitas
• Hemoroid dengan inkarserasi atau strangilasi usus halus
• Perdarahan
Pencegahan
Pencegahan yang dapat dilakukan terhadap terjadinya prolaps uteri, sistokel dan
hidrokel antara lain: 4,6
• Menghindari persalinan yang lama dan bila perlu dilakukan tindakan bantuan
persalinan dengan ekstraksi forceps atau vakum (kepala sudah di dasar panggul)
pada kala II memanjang
• Membuat episiotomi, memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir
dengan baik
• Memimpin persalinan pada waktu yag tepat untuk menghindari meneran sebelum
pembukaan lengkap
• Manajemen aktif kala III yaitu menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta
• Mengawasi involusi uterus pasca persalinan serta mencegah atau mengobati hal-
hal yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal
• Melakukan senam Kegel sebelum dan setelah melahirkan
• Pada wanita usia produktif dianjurkan untuk membatasi jumlah anak dan
memberikan jarak kehamilan.
• Mengatur gaya hidup, pola diet dan rutin olahraga untuk menurunkan berat badan
bagi wanita dengan IMT diatas normal
 DAFTAR PUSTKA

1. Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, Herbert WNP, Laube DW, Smith
RP. Obstetrics and Gynecology. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2010. 514 p.
2. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JL, Corton
MM. Williams Gynecology. 23rd ed. New York: McGraw-Hill
Education/Medical; 2016. 1297 p.
3. Prawirohardjo, S. Kelainan Letak Alat-alat Genital: Prolapsus Genitalis. In:
Ilmu Kandungan. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo; 2011.
4. Erwinanto. Prolaps Uteri. Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang. Medica
Hospitalia. 2015;3(2):138-142

5. Royal College of Obstetricians & Gynaecologist. Pelvic organ prolapse What.

2013;(March):1–8.
6. Harvey MA, Pierce M. Obstetrical anal sphincter injuries (OASIS):
prevention, recognition, and repair, SOGC clinical practice guideline. J
Obstet Gynaecol Can. 2015;37(12):1131–48.
7. Bozkurt M, Yumru AE, Şahin L. Pelvic floor dysfunction, and effects of
pregnancy
and mode of delivery on pelvic floor. Taiwan J Obstet Gynecol.
2014;53(4):452–8.
 Vignette

Ny. B berusia 52 ahun datang ke Puskesmas Darussalam dengan keluhan terdapat tonjolan di
vagina, keluhan sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu ini. Pasien juga mengeluhkan sensasi
berat dan penuh pada panggul. Pasien juga mengalami kesulitan dalam BAK, jika BAK pasien
selalu merasakan tidak tuntas, dan disertai dengan perasaan BAK yang mendesak yang tidak
tertahankan. Pasien saat ini telah mengakami menopause sejak 3 tahun yang lalu. Pasien
memiliki 6 orang anak yang lahir secara normal. Selama ini pasien baru pertama kali
merasakan keluhan ini. Dari hasil pemeriksaan vital sign didapatkan keadaan umum sedang,
TD 110/70 mmHg, HR 90 kali/menit, RR 20 kali/menit, suhu 36,8°C. Dari hasil pemeriksaan
fisik pemeriksa melihat ada tonjolan yang tanpak dari vagina. Kemudian pemeriksa
melakukan pemasangan kateter untuk menilai jumlah urin sisa.

1. Diagnosa yang tepat dari kasus diatas adalah...

a. Hemoroid
b. Prolaps Uteri
c. Mioma Uteri
d. Sistokel
e. Rektokel

2. Tatalaksana yang tepat untuk kasus diatas adalah...

a. Laparoskopi
b. Histerektomi
c. Miomektomi
d. Pemasangan tampon
e. Pemasangan pesarium
BRAIN MAPPING