POP

Kelompok 4
SKENARIO
Seorang wanita, 60 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan tekanan pada perut bagian bawah dan terasa benjolan
pada vagina. Gejala lain yang dirasakan adalah, terasa adanya rasa berat di kemaluan dan teraba benjolan sejak 4 hari
yang lalu. Benjolan teraba pada saat berjalan dan batuk. Benjolan dapat dimasukan lagi ke dalam vagina akan tetapi
apabila berjalan lama dan berdiri lama, benjolan akan keluar lagi. Pasien tidak merasakan gangguan Buang air besar dan
buang air kecil.
More Information
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat keluarga:
Pasien menyatakan tidak ada Riwayat diabetes, hipertensi, tuberculosis, penyakit ginjal dan kardiovaskular. Riwayat
keluarga juga tidak ditemukan adanya penyakit lama

Riwayat Mesntruasi:
Mendapatkan menarche usia 13 tahun, menstruasi teratur, tanpa keluhan dismenorhea. Menopause sejak 10 tahun lalu

Riwayat Pernikahan:
Ini merupakan pernikahan pertamanya dan sudah menikah selama 40 tahun. Memilik 6 anak dengan melahirkan normal
pervaginam semuanya. Anak terkecil usia 15 tahun.

Riwayat kontrasepsi:
Tidak pernah ada Riwayat kontrasepsi

Riwayat pengobatan:
Tidak pernah mengkonsumsi obat apapun

Riwayat sosial ekonomi:

Tidak pernah merokok dan menggunakan obat obatan, pekerjaan sebagai tukang cuci keliling
More Information
Pemeriksaan Fisik
Obyektifitas:
Kesadaran: compos mentis
Keadaan umum: baik
BB: 83 kg B: 158 cm

Tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
N: 86x/m
RR: 22x/m
T: 36,6°C

Status Ginekologis:
Inspeksi: Vulva tanpa inflamasi, fluksus (-), fluor (+), tampak adanya masa yang keluar dari vagina
Bimanual examination: dinding vagina livin, porsio konsistensi lunak dan terasa massa yang menonjol keluar (bulging), external
ostium uterin tertutup. Tidak ada masa di adnexa dan parametrium. Kantong doglas normal
Pemeriksaan speculum: cervix ukuran normal, dan warna merah muda
KEYWORDS : Wanita, 60 tahun; Benjolan di vaginal; Multipara

MAIN PROBLEM
Benjolan vagina

HIPOTESA AWAL
● POP (Prolaps uteri, prolaps polyp cervix, prolaps uteri, prolaps fibroma uteri)
● Rectokel
● Sistokel
● Tumor vagina
● Tumor urethra
● Tumor buli-buli
● Urethra diverticula
Learning Issues
1. Menjelaskan struktur anatomi jaringan penyangga organ bawah panggul!

2. Menjelaskan DD dari skenario!

3. Menjelaskan definisi POP!

4. Menjelaskan klasifikasi POP!

5. Menjelaskan etiologi dan faktor resiko prolaps uteri!

6. Menjelaskan pathogenesis prolaps uteri!

7. Menjelaskan manifestasi klinis prolaps uteri!

8. Menjelaskan tatalaksana prolaps uteri!

9. Menjelaskan komplikasi prolaps uteri!

10. Menjelaskan pencegahan prolaps uteri!

MIND MAP
Struktur Anatomi

Pintu bawah panggul terdiri atas

diafragma pelvis, diagfragma
urogenital, dan lapisan-lapisan otot
yang berada di luarnya.

Diafragma pelvis menyerupai

sebuah mangkok yang terbentuk
oleh muskulus levator ani dan
muskulus koksigeus
JARINGAN PENUNJANG ALAT GENITAL (Sarwono, h.22)

Ligamentum Kardinale Sinistrum dan Dekstrum (Mackenrodt)

Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackenrodt) merupakan ligamentum yang

terpenting untuk mencegah uterus tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal
yang berialan dari serviks dan puncak vagina ke arah lareral ke dinding pelvis. Di dalamnya
diremukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteria uterina.

Ligamentum Sakrouterinum Sinistrum dan Dekstrum

Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang juga menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan melengkung dari bagian belakang serviks kir
dan kanan melalui dinding rektum ke arah ossakrum kiri dan kanan.
Ligamentum Rotundum Sinistrum dan Dekstrum

Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang menahan uterus dalam
anterfleksi, dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri dan kanan.

Ligamentum Pubovesikale Sinistrum dan Dekstrum

Ligamentum pubovesikale sinistrum dan dekstrum, berjalan dari os pubis melalui kandung kemih
dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum sinistrum dan desktrum ke serviks.

Ligamentum Latum Sinistrum dan Desktrum

Ligamentum latum sinistrum dan desktrum, yakni ligamentum yang berjalan dari uterus ke arah
lateral dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebetulnya ligamentum ini adalah bagian
peritoneum viseral yang meliputi uterus dan kedua tuba, dan scbagai lipatan. Di bagian lateral
dan belakang ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum dan dekstrum). Untuk
memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.
Ligamentum Infundibulopelvikum

Ligamentum infundibulopelvikum, yakni ligamentum yang menahan tuba Fallopi, berjalan

dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat saraf, saluran-saluran
limfe, arteria, dan vena ovarika. Sebagai alat penunjang ligamentum ini tidak banyak artinya.

Ligamentum Ovarii Proprium Sinistrum dan Dekstrum

Ligamentum ovarii proprium sinistrum dan dekstrum, yakni ligamentum yang berjalan dari
sudut kiri dan kanan belakang fundus uteri ke ovarium. Ligament ovarii proprium ini berasal
dari gubernakulum; jadi asalnya sama dengan ligamentum rotundum, yang juga berasal dari
gubernakulum.
Tidak semua ligamentum dan jaringan di parametrium berfungsi sebagai
penunjang Terdapat igamentum-ligamentum yang mudah sekali dikendorkan, alat-
alat genital mudah berganti posisi. Ligamentum Iatum sebenarnya hanya suatu
lipatan peritoneum yang menutupi uterus dan kedua tuba, dan terdiri atas
mesosalping, mesoovarium, dan mesometrium. Di antara lipatan tersebut
ditemukan jaringan ikat letaknya disebut intraligamenter (di dalam ruangan
ligamentum latum). Kuangan tersebut berhubungan pula dengan ruangan
retroperitoneal yang terdapat di atas otot-otot dasar panggul dan di daerah ginjal.
Bila ada abses di daerah ginjal, abses ini mu menjalar ke daerah retroperitoneal di
panggul.
DD Kasus
1. Urethral Diverticula

2. Gartner Cysts

3. Skene’s Duct Cysts

4. Tumors of the Urethra and Bladder

5. Ketika rektokel dicurigai, obstruksi colon dan rectum (lipoma, fibroma, sarcoma, dan adenocarcinoma) harus diinvestigasi

6. Elongasi cervical, prolap polip cervix, prolap fibroma uteri, prolap cervix dan tumor endometrium dapat disalahartikan sebagai prolaps uterus
karena dapat menurunkan uterus segmen fibroid.

Sumber: Callahan, T. Caughey, A. 2013. Blueprints Obstetrics & Gynecology. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins.
Definisi POP

Prolaps uteri adalah turunnya uterus melalui dasar panggul atau hiatus genitalis
yang disebabkan oleh melemahnya otot-otot dasar panggul, terutama otot levator
ani, ligamentum-ligamentum, dan fasia yang menyokong uterus, sehingga uterus
turun ke dalam vagina (prolaps inkomplit) dan mungkin keluar dari vagina (prolaps
komplit)

Sumber: Buku Ajar Uroginekologi Indonesia

Klasifikasi POP
Kehilangan support yang adekuat pada organ panggul dapat dimanifestasikan dengan:
a. Prolapse/penurunan uterus
b. Uretra (urethral detachment , atau uretrokel)
c. Kandung kemih (sistokel)
d. Rektum (rektokel).
e. Hernia pada bagian atas vagina diikuti dengan herniasi usus (enterocele atau prolapse/penurunan
puncak vagina dengan enterokel) juga bisa terjadi
Sumber: ACOG, Obstetrics an Gynecology, seventh Edition, chapter 30, topic 37.
Etiologi dan Faktor Resiko Prolaps Uteri
1. Usia. Semakin bertambahnya usia, maka tonus otot akan mengalami penurunan.
2. Cedera saat melahirkan, terutama bila wanita mempunyai banyak anak atau mempunyai riwayat melahirkan bayi besar (lebih dari 18 kg).
Proses pematangan dan dilatasi serviks pada saat melahirkan terjadi melalui aktivasi beberapa kolagen dan elastase sehingga mengurangi
matriks jaringan ikat serviks.
3. Abnormalitas kolagen. Salah satu faktor penting dalam kejadian prolaps uteri yaitu kolagen. Kolagen ini merupakan struktur kompleks yang
memberikan kekakuan pada struktur dasar pelvis. Kelainan kolagen kongenital terdapat pada sindrom Marfan dan sindrom Ehler-Danlos.
4. Perubahan estrogen. Organ urogenital dipengaruhi oleh estrogen. Terdapat di reseptor estrogen yang berperan pada kejadian prolaps uteri
dan inkontinersia urin yaitu reseptor estrogen klasik [ER-a] dan reseptor estrogen kedua [ ER-B].
5. Ras. Pada penelitian menggunakan database Survei Nasional Rumah Sakit, 3% wanita yang menjalani operasi prolaps uteri merupakan ras
Afrika-Amerika, 81% kulit putih, dan 16% ras tidak diketahui
6. Faktor lain yang merupakan etiologi prolaps uteri adalah faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan pelvis yaitu obesitas, batuk
kronik, dan konstipasi kronik.

Sumber : Buku Ajar Uroginekologi Indonesia.

Patogenesis

Dukungan struktural normal organ panggul disediakan oleh interaksi kompleks antara otot dasar panggul
dan perlekatan jaringan ikat ke tulang panggul. Jaringan otot ini (mis., Otot levator ani), fasia (mis.,
Diafragma urogenital, fasia endopelvis termasuk puboserviks dan rektovaginal), saraf, dan ligamen (mis.,
Ligamen uterosakral dan kardinal) memberikan dukungan tempat organ panggul beristirahat. Kerusakan
salah satu struktur ini berpotensi menyebabkan melemahnya atau hilangnya dukungan pada organ
panggul. Kerusakan dinding vagina anterior fasia puboserviks dapat mengakibatkan herniasi kandung
kemih (sistokel) dan / atau uretra (uretrokel) ke dalam lumen vagina. Cedera pada fasia endopelvis dari
septum rektovaginal di dinding posterior vagina dapat menyebabkan herniasi rektum (rektokel) ke dalam
lumen vagina. Cedera atau peregangan pada ligamen uterosakral dan kardinal dapat menyebabkan
descensus, atau prolaps, uterus (uterine prolaps).
 Setelah histerektomi, beberapa wanita mungkin mengalami prolaps usus halus (enterocele) atau
apeks vagina (vaginal vault prolaps) akibat hilangnya struktur pendukung saat uterus dan serviks
diangkat. Prolaps organ panggul muncul dengan berbagai gejala termasuk tekanan dan
ketidaknyamanan panggul, dispareunia, kesulitan mengeluarkan usus dan kandung kemih, dan
ketidaknyamanan punggung bawah. Gejala klinis ini sering dikaitkan dengan tonjolan yang terlihat
atau teraba di vagina. Dukungan panggul paling sering terganggu oleh kehamilan dan persalinan
berikutnya; peningkatan kronis dalam tekanan intra-abdominal akibat obesitas, batuk kronis (COPD
dan emfisema), atau angkat berat kronis; gangguan jaringan ikat; dan perubahan atrofi karena
penuaan atau defisiensi estrogen.
(Blueprint Series Obsterics and Gynecology, six ed, chapter 18.)
Manifestasi Klinis
1) Gejala vagina / seksual
a. Tekanan panggul dan / atau berat
b. Vagina menonjol atau terlihat menonjol
c. Sakit punggung
2) Gejala kencing
a. Frekuensi kencing
b. Kegawatan kencing
c. Kencing terputus putus/terganggu
d. Kesulitan kencing
e. Inkontinensia urin
3) Gejala Pencernaan
a. Buang air besar terhambat
b. Sembelit
c. Buang air besar yang menyakitkan
d. Buang air besar tidak tuntas
e. Belat (Menempatkan jari di dalam atau di sekitar vagina / perineum untuk membantu buang air besar)
Diagnosis
1. Inspeksi

Relaksasi panggul paling baik diamati dengan memisahkan labia dan melihat vagina saat pasien batuk atau tegang,
melakukan manuver Valsava.

2. Split-speculum examination

Dilakukan dengan menggunakan spekulum Sims atau bagian bawah spekulum Graves untuk memberikan visualisasi yang
lebih baik dari dinding vagina anterior, dinding posterior vagina, dan apeks secara individual. Dengan menggunakan
metode ini, spekulum digunakan untuk menarik kembali dinding vagina posterior, dan sistokel dapat menyebabkan
gerakan ke bawah dari dinding vagina anterior, saat pasien tegang.

Demikian pula, rektokel dan enterokel menghasilkan tonjolan ke atas dari dinding posterior vagina, ketika pasien meregang
dengan spekulum yang dibelah ditempatkan terbalik dan menarik dinding anterior vagina). Kelemahan pada dinding
rektovaginal ini juga dapat ditunjukkan pada pemeriksaan rektal. Rahim yang prolaps juga dapat dilihat pada pemeriksaan
spekulum terpisah atau dengan pemeriksaan panggul bimanual. Procidentia mengacu pada eversi lengkap vagina dengan
seluruh uterus menjorok ke luar vagina Dengan tidak adanya rahim, ini disebut prolaps kubah vagina lengkap.
Diagnosis
3. Baden-Walker Half-way Scoring System for quantifying pelvic organ prolapse

Ini mencatat jumlah penurunan struktur (kandung kemih, rektum, dll.) Menggunakan sistem empat titik dengan selaput dara sebagai
titik acuan tetap. bagaimanapun, skala Kuantitatif Prolaps Organ Panggul (POP-Q) digunakan sebagai tujuan, sistem spesifik lokasi
untuk menggambarkan, mengukur, dan menentukan stadium dukungan panggul pada wanita. Ada enam titik yang diukur dalam
sentimeter di sepanjang vagina sehubungan dengan titik tetap; selaput dara. Titik di atas selaput dara adalah angka negatif dan titik di
bawah selaput dara adalah angka positif POP-Q sangat membantu baik dalam pengaturan klinis dan penelitian untuk
membandingkan pemeriksaan pasien dari waktu ke waktu dan di antara pemeriksa yang berbeda.

Sumber : Callahan, T. Caughey, A. 2013. Blueprints Obstetrics & Gynecology. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins.
Tata Laksana
Penatalaksanakan prolaps uteri sendiri dibagi menjadi penatalaksanakan konservatif dan bedah. Terapi ini dipilih berdasarkan
beratnya kondisi penyakit, kondisi Kesehatan, usia, dan keinginan mempunyai anak (Himpunan Uroginekologi Rekonstruksi
Indonesia, 2011).

A. Terapi konservatif

1) Pelatihan otot dasar panggul

Caranya adalah dengan mengencangkan otot panggul selama beberapa detik lalu merelaksasinya, hal ini diulang 10 kali dan dapat
dilakukan di manapun dan kapanpun.

2) Pesarium

Pesarium adalah alat yang terbuat dari silikon, yang berbentuk seperti donat, dipasang di sekeliling atau di bawah serviks, dan dapat
disterilasasi ulang. Alat ini membantu menaikkan uterus dan menjaganya tetap pada posisinya.
Tata Laksana
B. Terapi bedah
Tujuan pendekatan operatif adalah untuk mengurangi gejala-gejala defek penyokong dasar panggul dan untuk
memaksimalkan funsgi kandung kencing, saluran cerna dan alat genital. Jenis reparasi operatif untuk prolaps organ
panggul adalah:
1) Reparasi obliterative (penutupan),
2) Reparasi restorasi (Anatomis), dan
3) Reparasi kompensatori
Reparasi obliteratif
Repair obliteratif meliputi kolpokleisis total atau parsial dan kolpektomi. Teknik parsial kolpokleisis merupakan variasi dari
operasi yang pertama kali diperkenalkan oleh Lefort pada tahun 1877 (Himpunan Uroginekologi Rekonstruksi Indonesia,
2011).
Reparasi restorasi dan kompensatori
1) Prolaps apikal
2) Kuldoplasti McCall
3) Suspensi uterosakral
4) Suspensi ileokoksigeus
5) Kolpopeksi sacral
Komplikasi
Keratinus mukosa vagina dan porsio uteri

• Dekubitus

• Hipertrofi serviks uteri dan elongasiokoli.

• Hidroureter dan hidronefrosis, gangguan miksi dan stress incontinence menyebabkan

menyempitnya ureter.

• Sering dijumpai infeksi saluran kencing dan kemandulan

• Hemoroid dan inkarserasi usus halus

Ilmu Kandungan.2011. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Pencegahan
Ada beberapa intervensi klinik yang mempunyai pengaruh kuat terhadap terjadinya prolapsus genital. Parameter obstetrik yang
diperkirakan dapat menjadi penyebab ker-usakan ini adalah nulipara, makrosomi, dan penggunaan cunam forseps (Sultana dan
kawan-kawan 1993). Tindakan operatif pada persalinan pervaginam seperti episiotomi, dan ekstraksi forseps, perlu dikaji sejauh mana
untung ruginya, mengingat dampak masa depannya. Melatih otot-otot pelvis sebagai pengobatan primer dapat menguntungkan
perempuan dengan prolapsus genital pada stadium awal. Penggunaan pesarium menjadi cara utama untuk mengurangi keluhan,
khususnya bagi mereka yang menghindari operasi.

Sumber :

Ilmu Kandungan.2011. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Kesimpulan
Seorang wanita, 60 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan tekanan pada perut bagian bawah dan terasa benjolan pada vagina. Gejala lain yang dirasakan
adalah, terasa adanya rasa berat di kemaluan dan teraba benjolan sejak 4 hari yang lalu. Benjolan teraba pada saat berjalan dan batuk. Benjolan dapat dimasukan lagi
ke dalam vagina akan tetapi apabila berjalan lama dan berdiri lama, benjolan akan keluar lagi. Pasien tidak merasakan gangguan Buang air besar dan buang air kecil.

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
● Riwayat Mesntruasi : Menarche sejak usia 13 tahun, menstruasi teratur dan menopause sejak 10 tahun yang lalu. Tidak ada dismenore
● Riwayat Pernikahan : Ini merupakan pernikahan pertamanya dan sudah menikah selama 40 tahun. Memiliki 6 anak dan melahirkan normal pervaginam semua.
Anak terkecil berusia 15 tahun
Riwayat Ekonomi, Sosial, Budaya, dan Pendidikan
Pekerjaan : Pencuci Keliling (Duduk, berdiri, dan berjalan lama)

PEMERIKSAAN FISIK
Berat Badan : 83 kg
Tinggi Badan : 158 cm

PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Genitalia Externa
Inspeksi
Fluor : (+)
Ada Massa yang keluar dari Vagina
Pemeriksaan Bimanual (Vaginal Touche)
Porsio konsistensi lunak dan teraba massa yang menonjol (bulging)
External Ostium Uteri tertutup
Kesimpulan
Diagnosa : POP, yaitu prolaps uteri

Tata Laksana :

1. Terapi Konservatif

● Senam Kegel
● Pesarium dan kontrol pasien setiap 3 bulan

2. Terapi Operatif (bila sudah mencapai derajat 3 dan 4)

Progonosis : Dubia ad bonam

MIND MAP Akhir
Daftar Pustaka
1. ACOG. (2014). Obstetrics and Gynecology (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
2. Baziad, A., Prabowo, R. P., & Anwar, M. (Eds.). (2011). Ilmu Kandungan (3rd ed.). Jakarta: PT Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
3. Callahan, T. L., & Caughey, A. B. (2018). Blueprints Obstetrics and Gynecology (7th ed.). Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins.
4. Himpunan Uroginekologi Rekonstruksi Indonesia. (n.d.). Buku Ajar Uroginekologi Indonesia. Jakarta: 2011.