Dengan ini Saya selaku orang tua, menyetujui dan memberikan izin kepada anak Saya
sebagai dokter relawan di RUMAH SAKIT DARURAT COVID-19 WISMA ATLET dan
mendukung sepenuhnya kegiatan yang akan dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.