Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Puthut Gunawan, SE, S.Pd, M.Pd
Tempat dan tangal lahir : Magetan, 16 April 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komp. Taman Sasana Patra Blk D4 No 03 Plaju Darat,
Palembang

Selaku orang tua dari :


Nama : Khalida Khairunnisa
Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 11 Maret 1996
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Komp. Taman Sasana Patra Blk D4 No 03 Plaju Darat,
Palembang

Dengan ini Saya selaku orang tua, menyetujui dan memberikan izin kepada anak Saya
sebagai dokter relawan di RUMAH SAKIT DARURAT COVID-19 WISMA ATLET dan
mendukung sepenuhnya kegiatan yang akan dilaksanakan.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun, agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palembang, 4 Juni 2021


Orang Tua

Puthut Gunawan, SE, S.Pd, M.Pd

Anda mungkin juga menyukai