LAMPIRAN

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Hamonangan Silaban

No. KTP : 1275010108460003
Tempat,Tanggal Lahir : Sidikalang, 01 Agustus 1946
Nomor Telepon : 081263329323
Alamat : Jl. Mawar No. 14 Binjai

Selaku orang tua/wali dari

Nama : Heldayani Br. Silaban

No. KTP : 1275015008990005
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Agustus 1999
Nomor Telepon : 082274393861
Alamat : Jl. Mawar No 14 Binjai
Jurusan/Prodi : D-III keperawatan
Semester : VI (Enam)

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti Pembelajaran
Tatap Muka (PTM) di Program Studi D-III Keperawatan Jurusan Keperawatan dengan
menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan pemerintah, dan bersedia mengikuti
jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak institusi. Dengan demikian, serta merta
saya akan bertanggung jawab atas keselamatan dan kesehatan anak saya.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 16 Maret 2021

Orang tua / Wali,

Hamonangan Silaban