LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL

DISUSUN OLEH :

NAMA : HELDAYANI BR SILABAN

NIM : P07520118025

KELAS : II-A

DOSEN : MASNILA, S.Kep, Ns, M.Pd

POLTEKKES KEMENKES MEDAN

JURUSAN KEPERAWATAN
TA 2019/2020
A. Konsep Dasar

1. Pengertian Persalinan

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal persalinan dan
presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu
maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.

Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar
dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang
cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu)
sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi
uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).

Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh
ibu (Harianto.2010)

2. Tanda-tanda inpartu

a. Lightening Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah
penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi
biasanya menancap setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi
sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:

 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa
untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu
merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan
atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum mayor dan
menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian
 presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks

Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selamamasa hamil, serviks
dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi
seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi.
Evaluasi kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai
contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm,
sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga
terjadi akibat peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama
periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan
kesiapannya untuk persalinan.

c. Persalinan Palsu

Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh
signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi
Braxton Hicksyang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan.
Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.

d. Ketuban Pecah Dini

Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila terjadi sebelum waktu
persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12%
wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan
mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.

e. Bloody Show

Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam.
Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan
vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama
waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat
pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi

Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah,
yamg memungkinkan wanita memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan.
Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri
menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.

g. Gangguan Saluran Cerna

Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah,
diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali
ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

3. Faktor-faktor penting dalam persalinan

a.Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi
otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga
kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk
mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter
ibu

b.Passages/Lintasan

Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk
dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur
dasar panggul dan sekitarnya.

c.Passanger

Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena
ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan
ketuban atau amnion.

d.Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama
seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan
kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

e. Position(Posisi Ibu)

Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologi persalinan. Menurut Melzack, dkk
tahun 1991 dalam Bobak (2012) mengubah posisi membuat rasa letih hilang, memberi rasa
nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi yang baik dalam persalinan yaitu posisi tegak yang
meliputi posisi berdiri, berjalan, duduk, danjongkok. Posisi tegak dapat memberikan sejumlah
keuntungan, hal itu dikarenakan posisi tegak memungkinkangaya gravitasi membantu
penurunan janin, dapatmengurangi insiden penekanan tali pusat, mengurangi tekanan pada
pembuluh darah ibu dan mencegah kompresi pembuluh darah serta posisi tegak dapat
membuat kerja otot-otot abdomen lebih sinkron (saling menguatkan) dengan rahim saat ibu
mengedan (Bobak, 2012).

4.Pembagian tahap persalinan

a) KALA I

Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai
lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin
lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak
lebih banyak daripada darah haid. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada
periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I. Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.

 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam.
Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida
dan multipara :

- Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum terjadi
pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya,
sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan.
- Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada
multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium
tampak berbentuk seperti garis lebar).
- Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam)
karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida
memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :

 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka
sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4
kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :

 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug)
yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular
kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini
jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :

a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

  Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif
(dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
(dilatasi serviks berada disebelah kanan garis waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau
kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik
secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahanJika terdapat aceton
didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.

 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai
adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan
dalam malposisi atau malpresentasi.
b) KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir
lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban
mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk
keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.

Sifat His :

Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat
stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang
menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot
dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.

b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai
sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.

e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir

(episiotomi).

Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :

a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas
panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus
anterior / posterior).

b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah
fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan
diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.

c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter
oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil
ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum
dengan diameter biparietalis.

e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah
simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi
tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis,
kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah.
Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang,
tungkai dan kaki.

c) KALA III

 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran
plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan
perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat
adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas
pusat. Sifat His : Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas
uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga
tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
d) KALA IV

Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya.

Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :

 Kontraksi uterus harus baik

 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi
5.Pimpinan persalinan

 Pimpinan Persalinan Kala I

Kandung kemih dan rektum dikosongkan.Pengosongan rektum dapat dibantu dengan klisma
cairan gliserin 20-40cc atau supositoria.

- Pemeriksaan luar : tentukan letak dan presentasi janin.Observasi his dengan meraba uterus
daerah fundus, kira-kira di atas umbilikus.Observasi bunyi jantung janin dengan auskultasi
Laennec atau Doppler (jika memungkinkan, nilai kesejahteraan janin dengan
elektrokardiotokografi, karena dapat diketahui perubahan pola frekuensi denyut jantung janin
pada saat his dan pada saat di luar his)

- Pemeriksaan dalam, dinilai beberapa hal yang penting :

1. dinding vagina : adakah bagian menyempit, massa / lesi di jalan lahir

2. keadaan dan pembukaan serviks

3. kapasitas panggul, serta perkiraan besar kepala terhadap panggul (suspek disproporsi
sefalopelvik)

4. fluor albus, tanda-tanda radang

5. keadaan selaput ketuban, sudah pecah atau belum

6. letak dan presentasi janin (paling penting)

7. turunnya kepala dalam ruang panggul (bidang Hodge)

 Pimpinan Persalinan Kala II

Penilaian perineum yang meregang dan menipis, serta penilaian anus. Jika anus bundar atau
serupa huruf D, tanda kepala sudah rendah di dasar panggul. Bila ketuban belum pecah spontan,
dipecahkan (amniotomi)Ibu dipimpin meneran (untuk membuat kontraksi dinding abdomen dan
diafragma menekan uterus) Cara meneran : ibu posisi telentang, dengan kedua lengan merangkul
kedua lipat paha, leher dalam keadaan lemas dan kepala fleksi, mata terbuka. Dapat juga dengan
posisi miring ke samping dengan sikap yang sama. Meneran / mengedan sekuat-kuatnya sesuai
timbulnya his, dan dihentikan / istirahat pada saat relaksasi his.
 Jika perineum kaku dan tegang, dilakukan episiotomi (insisi pada perineum dengan gunting),
untuk memperbesar jalan lahir. Insisi dapat secara mediana (pada garis tengah, baik dilakukan
pada multipara), mediolateralis (pada garis tengah dan diperluas ke lateral saat mendekati anus,
baik dilakukan pada primi), atau lateralis (langsung miring terhadap sumbu perineum, dapat
memberikan pembukaan yang terbesar, kadang dilakukan pada keadaan direncanakan ekstraksi
forceps atau ekstraksi vakum).Dapat terjadi komplikasi berupa ruptura perinei totalis (robekan
perineum tembus sampai m.sfingter ani, bahkan kadang sampai mukosa rektum).

Kemudian bayi dilahirkan dengan pegangan dan gerakan yang tenang dan mantap,
mengusahakan trauma persalinan seminimal mungkin bagi ibu maupun bayinya.Sedapat
mungkin gerakan penolong mengikuti irama his dan kekuatan mengedan ibu, sambil
mengendalikan keluarnya bayi serta menahan perineum ibu (perasat Ritgen - gambar).Setelah
kepala bayi lahir, bersihkan jalan napas dengan cara menyeka hidung dan mulut dengan kain
bersih (arah gosokan dari atas hidung sampai ke bawah mulut, kemudian jari yang dilapisi kain
dimasukkan ke dalam mulut). Kemudian dilahirkan berturut-turut leher, bahu dan lengan, badan,
tungkai dan kaki.

 Pimpinan Persalinan Kala III

Kemudian tali pusat dijepit di dua tempat berdekatan dan dipotong di tengah-tengahnya
(gambar). Luka potongan dirawat, diikat dan ditutup.Tali pusat yang menghubungkan umbilikus
bayi dengan plasenta, kadang-kadang terdapat lilitan. Jika saat baru kepala dan leher yang
dilahirkan tampak ada lilitan, perlu dibebaskan dulu sebelum melanjutkan pengeluaran bayi. Jika
lilitan terlalu erat, talipusat dijepit dan dipotong langsung di dekat leher bayi

Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran
plasenta dari kavum uteri.Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai
perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.Beberapa cara untuk menilai
plasenta sudah / belum lepas :

Kustner : tali pusat diregangkan dengan satu tangan, daerah suprasimfisis ditekan dengan tangan
lainnya, dinilai ada/tidaknyarespon dari regangan tali pusat.Strassman : tali pusat diregangkan
dengan satu tangan, daerah fundus uteri diketuk2 dengan tangan lainnya, dinilai ada/tidaknya
respon pada regangan tali pusat.

Klein : ibu disuruh meneran, akan tampak ujung tali pusat bergerak turun, dan ketika meneran
dihentikan, jika ujung tali pusat naik kembali berarti plasenta belum lepas.Jika lama melebihi 15
menit plasenta belum keluar, ATAU jika terjadi perdarahan masif, dilakukan manuver untuk
segera mengeluarkan plasenta,

Setelah plasenta keluar diperiksa :

1. ukuran, berat, bentuk, konsistensi, warna, kelengkapan massa plasenta

2. ada/tidak lobus asesorius, infark, perdarahan, tumor, nodul

3. tali pusat : panjang, insersi, jumlah pembuluh darah, trombosis, lilitan / simpul, Wharton’s
jelly

Jika dicurigai masih ada sisa dalam kavum uteri, dilakukan eksplorasi lagi dengan manual untuk
mengeluarkan sisanya. Sisa jaringan plasenta atau selaput korioamnion dalam kavum uteri dapat
menjadi sumber perdarahan yang terbuka serta dapat mengganggu kontraksi uterus yang
optimal.Jika curiga ada patologi tertentu pada plasenta : periksa patologi anatomi (lab).

 Pimpinan Persalinan Kala IV

Sampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi. Jika terjadi perdarahan, rencanakan dan
lakukan tindakan-tindakan untuk berusaha menghentikan perdarahan segera :1. injeksi
metergometrin maleat (metergin) intramuskular2. kompresi uterus bimanual (Eastman)3.
eksplorasi sisa plasenta / selaput janin dalam kavum uteri4. eksplorasi kemungkinan robekan
jalan lahir lainnya5. luka episiotomi atau robekan jalan lahir lainnya dirawat6. dapat juga
dilakukan pemasangan tampon uterovaginal7. jika perdarahan masif / tidak terkendali,
pertimbangan untuk operasi histerektomi (alternatif TERAKHIR). Luka episiotomi atau robekan
jalan lahir lainnya dirawat dengan baik.Jika terjadi ruptura perinei totalis (RPT), reparasi rektum
dan muskulus sfingter ani dilakukan lebih dulu, baru dilakukan reparasi vulva/vagina dan
perineum. 7 pokok penting yang harus diperhatikan pada kala 4 :. kontraksi uterus harus baik,
tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain, plasenta dan selaput ketuban harus
sudah lahir lengkap, kandung kencing harus kosong, luka-luka di perineum harus dirawat dan
tidak ada hematoma, resume keadaan umum bayi, resume keadaan umum ibu. Yang terpenting
adalah menjaga ibu dan bayi dalam keadaan yang baik.

B.Asuhan Keperawatan

a. KALA I (fase laten)

1. Pengakajian

 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek
lendir.
2.Diagnosa Keperawatan

 Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.

 Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan berhubungan dengan kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal
 Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut
 Resiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan ketidak
adekuatan sistem pendukung

3. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1 Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Orientasikan klien pada
dengan krisis situasi keperawatan selama ..… lingkungan, staf dan prosedur
 kebutuhan tidak diharapkan ansietas pasien 2. Berikan informasi tentang
terpenuhi. berkurang dengan kriteria perubahan psikologis dan
hasil : fisiologis pada persalinan.
- TTV dalam batas normal 3. Kaji tingkat dan penyebab
-Pasien dapat mengungkap ansietas.
kan perasaan cemasnya 4. Pantau tekanan darah dan
- Lingkungan sekitar pasien nadi sesuai indikasi.
tenang dan kondusif 5.Anjurkan klien mengungkap
kan perasaannya.
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien
2 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1.Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuan keperawatan selama ..… pengetahuan dan harapan klien
persalinan berhubungan diharapkan pengetahuan 2. Beri informasi dan
dengan kurang pasien tentang persalinan kemajuan persalinan normal.
mengingat informasi meningkat dengan kriteria 3.Demonstrasikan teknik
yang diberikan, hasil : pernapasan atau relaksasi
kesalahan interpretasi - Pasien dapat mendemon dengan tepat untuk setiap fase
informasi. strasi kan teknik pernafasan persalinan
dan posisi yang tepat untuk
fase persalinan

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji latar belakang budaya
infeksi maternal keperawatan selama ..… klien.
berhubungan dengan diharapkan infeksi maternal 2. Kaji sekresi vagina, pantau
pemeriksaan vagina dapat terkontrol dengan tanda-tanda vital.
berulang dan kontaminasi kriteria hasil : 3. Tekankan pentingnya
fekal - TTV dalam batas normal mencuci tangan yang baik.
- Tidak terdapat tanda tanda 4. Gunakan teknik aseptic saat
infeksi pemeriksaan vagina.
 5. Lakukan perawatan perineal
setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau masukan dan
kekurangan volume keperawatan selama ..… haluaran
cairan berhubungan cairan seimbang dengan 2. Pantau suhu setiap 4 jam
dengan masukan dan kriteria hasil : atau lebih sering bila suhu
peningkatan kehilangan - TTV dalam batas normal tinggi,
cairan melalui pernafasan - Input dan output cairan 3. Pantau TTV dan DJJ sesuai
mulut seimbang indikasi
- Turgor kulit baik 4. kaji produksi mucus dan
turgor kulit
5. Kolaborasi pemberian cairan
parenteral
6. Pantau kadar hematokrit
5. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan tindakan 1. Tentuka pemahaman dan
koping individu tidak keperawatan selama ..… harapan terhadap proses
efektif berhubungan diharapkan koping pasien persalinan
dengan ketidak efektif dengan criteria hasil : 2. Anjurkan pasien
adekuatan sistem - Pasien dapat mengungkap mengungkap kan perasaannya
pendukung kan perasaannya 3. Beri anjuran kuat terhadap
mekanisme koping positif
4. Bantu Relaksasi

b. KALA I (fase aktif)

1. Pengkajian

 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
  Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan
mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara).
2. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

 Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
 Resiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis situasi
 Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan efek obat obatan
pertambahan mobilitas gastrik
 Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin berhubungan dengan perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
3. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan
dengan tekanan mekanik tindakan keperawatan secara verbal dan nonverbal
dari bagian presentasi. selama ..… diharapkan 2. Pantau dilatasi servik
nyeri terkontrol dengan 3. Pantau tanda vital dan DJJ
kriteria hasil : 4. Bantu penggunaan teknik
- TTV dalam batas pernapasan dan relaksasi
normal 5. Bantu tindakan kenyamanan spt.
-Pasien dapat 6. Gosok punggung, kaki
mendemon- strasi kan 7. Anjurkan pasien berkemih 1-2
 control nyeri jam
8. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-obatan/tidak
10. Berikan lingkungan yang
tenang
2. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas simpisis pubis
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Monitor masukan dan haluaran
perubahan masukan dan selama ..… diharapkan 3. Anjurkan upaya berkemih
kompresi mekanik eliminasi urine pasien sedikitnya 1-2 jam
kandung kemih. normal dengan kriteria 4. Posisikan klien tegak dan
hasil : cucurkan air hangat di atas
-Cairan seimbang perineum
- Berkemih teratur 5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa
3. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Tentukan pemahaman dan
koping individu tidak tindakan keperawatan harapan terhadap proses persalinan
efektif berhubungan selama ..… diharapkan 2. Anjurkan mengungkapkan
dengan krisis situasi koping pasien efektif perasaan
dengan kriteria hasil : 3. Beri anjuran kuat terhadap
-Pasien dapat mekanisme koping positif dan
mengungkapkan bantu relaksasi
perasaan nya

4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas uterus secara

cidera maternal tindakan keperawatan manual
berhubungan dengan selama ..… diharapkan 2. Lakukan tirah baring saat
efek obat obatan cidera terkontrol dengan persalinan menjadi intensif
 pertambahan mobilitas kriteria hasil : 3. Hindari meninggikan klien
gastrik - TTV dalam batas tanpa perhatian
normal 4. Tempatkan klien pada posisi
- Aktivitas uterus baik tegak, miring ke kiri
-Posisi pasien nyaman 5. Berikan perawatan perineal
selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi pemberian antibiotik
(IV)
5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Kaji adanya kondisi yang
kerusakan gas janin tindakan keperawatan menurunkan situasi uteri plasenta
berhubungan dengan selama ..… diharapkan 2. Pantau DJJ dengan segera bila
perubahan suplay janin dalam kondisi baik pecah ketuban
oksigen dan aliran darah dengan kriteria hasil : 3. Instuksikan untuk tirah baring
- DJJ dalam batas normal bila presentasi tidak masuk pelvis
- Presentasi kepala (+) 4. Pantau turunnya janin pada
-Kontraksi uterus teratur jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi

c. KALA II

1. Pengkajian

 Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata.
 Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
 Integritas ego
 Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
 Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
 Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5–2 menit
 Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
 Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian presentasi

 Penurunan curah jantung berhubungan dengan fluktasi aliran balik vena
 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan interaksi hipertonik

3. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
berhubungan dengan keperawatanselama….,diharapka ketidaknyamanan
tekanan mekanis n nyeri terkontrol dengan kriteria 2. Berikan tanda/ tindakan
pada bagian hasil: kenyamanan seperti perawatan
presentasi - TTV dalam batas normal kulit, mulut, perineal dan alat-
- Pasien dapat alat tenun yang kering
 mendemostrasikan nafas dalam 3. Bantu pasien memilih posisi
dan teknik mengedan yang nyaman untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
jantung berhubungan keperawatanselama…..,diharapk nadi tiap 5–15 menit 2.
dengan fluktasi ankondisi cardiovaskuler pasien Anjurkan pasien untuk inhalasi
aliran balik vena membaik dengan kriteria hasil: dan ekhalasi selama upaya
- TD dan nadi dalam batas mengedan
normal 3. Anjurkan klien / pasangan
- Suplay O2 tersedia memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu klien dan pasangan
integritas kulit keperawatanselama…..,diharapk pada posisi tepat
berhubungan dengan an integritas kulit terkontrol 2. Bantu klien sesuai
interaksi hipertonik dengan kriteria hasil: kebutuhan
- Luka perineum tertutup 3. Kolaborasi epiostomi garis
(epiostomi) tengah atau medic lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi

d. KALA III

1. Pengkajian

 Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
  Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal dengan
cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
 Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250–300 ml
 Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
 Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina
2. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan

 Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang masukan
oral
 Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi selama persalinan
3. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan teknik
berhubungan dengan keperawatanselama…,diharapka pernapasan
trauma jaringan n nyeri terkontrol dengan criteria 2. Berikan kompres es pada
setelah melahirkan hasil: perineum setelah melahirkan
- Pasien dapat mengontrol nyeri 3. Ganti pakaian dan liner
basah
4. Berikan selimut penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
2. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
 terhadap kekurangan keperawatanselama….,diharapk
volume cairan ancairan seimbang denngan
berhubungan dengan criteria hasil:
kurang masukan oral - TTV dalam batas normal
-Darah yang keluar ± 200–300
cc
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan
terhadap cidera keperawatanselama….,diharapk
maternal an cidera terkontrol dengan
berhubungan dengan criteria hasil:
posisi selama - Plasenta keluar utuh
persalinan -TTV dalam batas normal
mendorong pada kontraksi
2. Kaji tanda vital setelah
pemberian oksitosin
3. Palpasi uterus
4. Kaji tanda dan gejala shock
5. Massase uterus dengan
perlahan setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
1. Palpasi fundus uteri dan
massase dengan perlahan
2. Kaji irama pernafasan
3. Bersihkan vulva dan
perineum dengan air dan
larutan antiseptic
4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke laboratorium
untuk menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

e. KALA IV

1.Pengkajian

 Aktivitas Dapat tampak berenergi atau kelelahan

 Sirkulasi
 Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada
respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin
atau HKK,edema, kehilangan darah selamapersalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
 Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
 Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
 Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
 Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
 Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
 Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
 Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas
dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

2. Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/ketegangan
miometri
 Penurunan koping keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan anggota keluarga

3. Intervensi

NO DIAGNOSA NOC NIC

 KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji sifat dan derajat
berhubungan dengan keperawatanselama … ketidaknyamanan
efek hormone, diharapkan pasien dapat 2. Beri informasi yang tepat
trauma,edema mengontrol nyeri, nyeri tentang perawatan selama
jaringan, kelelahan berkurang dengan Kriteria hasil : periode pascapartum
fisik dan psikologis, - Pasien melaporkan nyeri 3. Lakukan tindakan
ansietas. berkurang kenyamanan
- Menunjukkan postur dan 4. Anjurkan penggunaan
ekspresi wajah rileks teknik relaksasi
- Pasien merasakan nyeri 5. Beri analgesic sesuai
berkurang pada skala nyeri (0-2) kemampuan
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan volume keperawatanselama….,diharapk posisi rekumben
cairan berhubungan ancairan simbang dengan criteria 2. Kaji hal yang memperberat
dengan hasil: kejadian intrapartal
kelelahan/ketegangan - TD dalam batas normal 3. Kaji masukan dan haluaran
miometri - Jumlah dan warna lokhea 4. Perhatikan jenis persalinan
dalam batas normal dan anastesi, kehilangan
daripada persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
3. Penurunan koping Setelah dilakukan asuhan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga berhubungan keperawatanselama…..,diharapk menggendong, menyentuh
dengan an proses keluarga baik dengan bayi
 transisi/peningkatan kriteria hasil: 2. Observasi dan catat
anggota keluarga - Ada kedekatan ibu dengan bayi interaksi bayi
3. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI, tergantung
pada pilihan klien

DAFTAR PUSTAKA

Depkes(2008).Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI.(2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta :Media Aesculapius

Gary dkk. (2006). Obstertri Williams, Edisi 21. Jakarta. EGC

Hafifah, (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification (NIC). United States of
America : Mosby

Mitayani, (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III . Jakarta : Yayasan Bima Pustaka Sarwana
Prawirohardjo