POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU JURUSAN

KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Nama Preceptee : DINDA KRISNA

NIM : PO7120420084
Tempat Praktek : IGD PONEK RSUD TORA BELO SIGI
Tanggal Praktek : 29 Maret 2021 s/d 03 April 2021

A. Judul Kasus
Intra Natal Care (persalinan normal)
B. Pengertian
Persalinan normal menurut WHO (2010) adalah persalinan yang
dimulai secara spontan, beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap
demikian selama proses persalinan, bayi lahir secaea spontan dalam
presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan
setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi sehat. Persalinan
adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup di luar
uterus melalui vagina ke dunia luar (Mika, 2016).
Persalinan adalah suatu proses yang dimulai dengan adanya kontraksi
uterus yang menyebabkan terjadinya dilatasi progresif dan serviks,
kelahiran bayi, kelahiran plasenta, dan proses tersebut merupakan proses
alamiah (Rohani, 2011).
Persalinan normal atau persalinan spontan adalah bila bayi lahir
dengan letak belakang kepala tanpa melalui alat-alat atau pertolongan
istimewa serta tidak melukai ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung
dalam waktu kurang dari 24 jam (Wiknjosastro,2012).
C. Penyebab dan Faktor Predisposisi
1. Teori penurunan hormon progesterone.
Pada akhir kehamilan terjadi penurunan kadar progesteron yang
mengakibatkan peningkatan kontraksi uterus karena sintesa
prostaglandin di chorioamniom.
2. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu

Dinda Krisna 1
POLTEKKES KEMENKES PALU
 timbul kontraksi otot – otot rahim.
3. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal
ini akan menimbulkan his.
4. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan
kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.
5. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena
pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
6. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan
iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
7. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan
his.
D. Manifestasi Klinik (Tanda dan Gejala)
1. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum
persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis
minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah
lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi
sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
a) Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga
ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,
yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-
menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.

Dinda Krisna 2
POLTEKKES KEMENKES PALU
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen
ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran
balik darah dari ekstremitas bawah.
b) Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau
tadinya selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup,
panjang dan lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi
seperti pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan
tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada
masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami
pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi
normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat
peningkatan instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi
matang selama periode yang berbeda-beda sebelum persalinan.
Kematangan serviks mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c) Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri,
yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada
persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton
Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu
kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan
bahwa persalinan sudah dekat.
d) Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I
persalinan. Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu
disebut Ketuban Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12%
wanita hamil. Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia
kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD mulai mengalami

Dinda Krisna 3
POLTEKKES KEMENKES PALU
 persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e) Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi,
biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan
merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina
sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil
terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut
dilakukan.
f) Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain
bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita
memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan.
Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi
ini untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat
untuk persalinan.
g) Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan
mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala
menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini.
Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut
(Varney, 2007).
E. Patofisiologi
1. Narasi patofisiologi
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks
membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama,
makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran
darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa

Dinda Krisna 4
POLTEKKES KEMENKES PALU
 dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung
sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai
9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,
ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)
dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan
serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu
lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :

Dinda Krisna 5
POLTEKKES KEMENKES PALU
  Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada
disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).

Dinda Krisna 6
POLTEKKES KEMENKES PALU
  Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi
yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
b. KALA 2

Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan

berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi
lebih kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga
sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu
untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan
multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum.
Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding
abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun
sampai dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)

Dinda Krisna 7
POLTEKKES KEMENKES PALU
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang
kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior /
posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari
cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
a. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya
kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis
pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan
diameter biparietalis.
b. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
c. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali
sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul
dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian
dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
d. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan
dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan

Dinda Krisna 8
POLTEKKES KEMENKES PALU
 (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding
uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal
(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin
juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding
uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah
lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun
dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif
(manual aid).
d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma

Dinda Krisna 9
POLTEKKES KEMENKES PALU
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.
2. Parthway

Dinda Krisna 10
POLTEKKES KEMENKES PALU
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan lekosit darah > 15.00/UL bila terajdi nyeri
2. Tes lakmus merah berubah menjadi bim
3. Amniosintesis
4. USG = menentukan usi kehamilan dan indeks cairan amnion berkurang
G. Penatalaksanaan
1. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral
atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi
sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur
sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum
sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan
kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka
dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk
melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah
punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik
curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr
untuk melahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan
menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan
nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna

Dinda Krisna 11
POLTEKKES KEMENKES PALU
  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana
mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
H. Proses Keperawatan (sesuai teori):
1. Kala 1

a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
4) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.

Dinda Krisna 12
POLTEKKES KEMENKES PALU
 c.       Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan asuhan         Orientasikan klien pada
. situasi kebutuhan keperawatan selama lingkungan, staf dan
tidak terpenuhi. ……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan         Berikan informasi
criteria hasil: tentang perubahan
o  TTV dbn psikologis dan fisiologis
o  Pasien dapat pada persalinan
mengungkapkan perasaan         Kaji tingkat dan
cemasnya penyebab ansietas
o  Lingkungan sekitar pasien         Pantau tekanan darah
tenang dan kondusif dan nadi sesuai indikasi
        Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
        Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
untuk pasien
2 Kurang Setelah dilakukan asuhan         Kaji persiapan,tingkat
. pengetahuan keperawatan pengetahuan dan harapan
tentang kemajuan selama….,pengetahuan klien
persalinan b/d pasien tentang persalinan         Beri informasi dan
kurang mengingat meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
informasi yang hasil: normal
diberikan, o  Pasien dapat         Demonstrasikan teknik
kesalahan mendemonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi
interpretasi pernafasan  dan posisi yang dengan tepat untuk setiap
informasi. tepat untuk fase persalinan fase persalinan

3 Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan         Kaji latar belakang

. terhadap infeksi keperawatan budaya klien.
maternal b/d selama….diharapkan         Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan vagina infeksi maternal dapat pantau   tanda-tanda vital.
berulang dan terkontrol dengan criteria         Tekankan pentingnya
kontaminasi fekal. hasil: mencuci tangan yang
o   TTV dbn baik.
o   Tidak terdapat tanda-tanda         Gunakan teknik aseptic
infeksi saat pemeriksaan vagina.
        Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4 Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan         Pantau masukan dan
. terhadap keperawatan haluaran.
kekurangan cairan selama…,diharapkan cairan         Pantau suhu setiap 4
b/d masukan dan seimbang dengan kriterian jam atau lebih sering bila
peningkatan hasil: suhu tinggi, pantau tanda-
kehilangan cairano  TTV dbn tanda vital. DJJ sesuai
melalui pernafasano  Input dan output cairan indikasi.

Dinda Krisna 13
POLTEKKES KEMENKES PALU
 mulut. seimbang         Kaji produksi mucus
o  Turgor kulit baik dan turgor kulit.
        Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
        Pantau kadar
hematokrit.

5 Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan         Tentukan pemahaman

. terhadap koping keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak selama…..,diharapkan proses persalinan
efektif b/d koping pasien efektif         Anjurkan
ketidakadekuatan dengan criteria hasil: mengungkapkan perasaan
system pendukung.o   Pasien dapat         Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif
perasaannya dan
         Bantu relaksasi

2. Kala II

a. Pengkajian
1)      Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2)      Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan
ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3)      Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4)      Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5)      Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1)      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
2)      Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
3)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.

Dinda Krisna 14
POLTEKKES KEMENKES PALU
 4)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
5)      Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah
c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan         Kaji derajat
. berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama…..,diharapkan verbal dan nonverbal
mekanik dari bagian nyeri terkontrol dengan          Pantau dilatasi servik
presentasi. criteria hasil:         Pantau tanda vital dan
o  TTV dbn DJJ
o  Pasien dapat         Bantu penggunaan
mendemonstrasikan teknik pernapasan dan
kontrol nyeri relaksasi
        Bantu tindakan
kenyamanan spt.
        Gosok punggung, kaki
        Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
        Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
        Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
        Berikan  lingkungan
yang tenang
2 Perubahan eliminasi Setelah dilakukan         Palpasi di atas simpisis
. urin b/d perubahan asuhan keperawatan pubis
masukan dan selama….,diharapkan         Monitor  masukan dan
kompresi mekanik eliminasi urine pasien haluaran
kandung kemih. normal dengan criteria         Anjurkan upaya
hasil: berkemih sedikitnya 1-2
o   Cairan seimbang jam
o   Berkemih teratur         Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat di
atas perineum
        Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
        Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa

3 Risiko tinggi Setelah dilakukan         Tentukan pemahaman

. terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak efektif selama….,diharapkan proses persalinan

Dinda Krisna 15
POLTEKKES KEMENKES PALU
 b/d krisis situasi. koping pasien efektif         Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan perasaan
o  Pasien dapat         Beri anjuran kuat
mengungkapkan terhadap mekanisme
peraannya koping positif dan bantu
relaksasi

4 Risiko tinggi Setelah dilakukan         Pantau aktivitas uterus

. terhadap cedera asuhan keperawatan secara manual
maternal b/d efek selama….,diharapkan         Lakukan tirah baring
obat-obatan cidera terkontrol dengan saat persalinan menjadi
pertambahan criteria hasil: intensif
mobilitas   gastrik. o  TTV dbn         Hindari meninggikan
o  Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
o  Posisi pasien nyaman         Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke kiri
        Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
        Pantau suhu dan nadi
        Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5 Risiko tinggi Setelah asuhan         Kaji adanya kondisi

. terhadap kerusakan keperawatan yang menurunkan situasi
gas janin b/d selama….,diharapkan uteri plasenta
perubahan suplay janin dalam kondisi baik         Pantau DJJ dengan
oksigen dan aliran dengan criteria hasil: segera bila pecah ketuban
darah o   DJJ dbn         Instuksikan untuk tirah
o   Presentasi kepala (+) baring bila presentasi tidak
o   Kontraksi uterus teratur masuk pelvis
        Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
        Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. Kala III
a. Pengkajian
1)      Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2)      Sirkulasi
-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal    dengan cepat
-          Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
-          Nadi melambat

Dinda Krisna 16
POLTEKKES KEMENKES PALU
 3)      Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4)      Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5)       Seksualitas
-          Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-          Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1)      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
2)      Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan
c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan     Instruksikan klien untuk
terhadap kekurangan asuhan keperawatan mendorong pada kontraksi
volume cairan b/d selama….,diharapkan     Kaji tanda vital setelah
kurang masukan oral, cairan seimbang pemberian oksitosin
muntah. denngan criteria hasil:     Palpasi uterus
o  TTV dbn     Kaji tanda dan gejala
o  Darah yang keluar ± shock
200 – 300 cc     Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
    Kolaborasi pemberian
cairan parentral

2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan     Bantu penggunaan teknik

trauma jaringan asuhan keperawatan pernapasan
setelah melahirkan selama….,diharapkan     Berikan kompres es pada
nyeri terkontrol dengan perineum setelah
criteria hasil: melahirkan
o  Pasien dapat control     Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
    Berikan selimut
penghangat
    Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan     Palpasi fundus uteri dan
terhadap cedera asuhan keperawatan massase dengan perlahan
maternal b/d posisi selama….,diharapkan     Kaji irama pernafasan

Dinda Krisna 17
POLTEKKES KEMENKES PALU
selama persalinan cidera terkontrol     Bersihkan vulva dan
dengan criteria hasil: perineum dengan air dan
o  Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
o  TTV dbn     Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
    Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
    Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

4. Kala IV
a. Pengkajian
1)         Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2)         Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap
analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama
persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3)         Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4)         Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5)         Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6)         Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7)         Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin
atau otot tremor

Dinda Krisna 18
POLTEKKES KEMENKES PALU
 8)         Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9)         Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis,
striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan,
kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2)         Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan miometri
3)         Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
anggota leluarga
c.    Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan      Kaji sifat dan
hormone, keperawatan derajat
trauma,edema jaringan, selama….,diharapkan nyeri ketidaknyamanan
kelelahan fisik dan terkontrol dengan criteria      Beri informasi yang
psikologis, ansietas hasil: tepat tentang
o   Pasien dapat control nyeri perawatan selama
periode pascapartum
      Lakukan tindakan
kenyamanan
      Anjurkan
penggunaan teknik
relaksasi
      Beri analgesic
sesuai kemampuan

2. Resiko tinggi Setelah dilakukan asuhan      Tempatkan klien

kekurangan volume keperawatan pada posisi rekumben
cairan b/d selama….,diharapkan cairan      Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan simbang dengan criteria memperberat kejadian

Dinda Krisna 19
POLTEKKES KEMENKES PALU
 miometri hasil: intrapartal
o   TD dbn       Kaji masukan dan
o   Jumlah dan warna lokhea haluaran
dbn       Perhatikan jenis
persalinan dan
anastesi, kehilangan
daripada persalinan
      Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15
menit
      Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
      Kaji jumlah, warna
dan sifat aliran lokhea
    Kolaborasi
pemberian cairan
parentral

3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan asuhan      Anjurkan klien

proses keluarga b/d keperawatan untuk menggendong,
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan menyentuh bayi
anggota keluarga proses keluarga baik dengan      Observasi dan catat
criteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan ibu dengan       Anjurkan dan bantu
bayi pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien

Dinda Krisna 20
POLTEKKES KEMENKES PALU
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes (2010). Profil Kesehatan Semarang. Departemen Kesehatan Kota

Semarang. Dinkes, 2010.

Mika (2016). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.
Yogyakarta: CV Budi Utama.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc. Yogyakarta: MediaAction
Publishing.

Rohani (2011). Asuhan Kebidanan Pada Masa Persalinan. Jakarta: Salemba Medika

Varney (2007). Buku Ajar Asuhan Kebidanan Vol 1 Edisi 4. Jakarta:EGC

Wiknjosastro (2012). Ilmu Kebidanan Edisin Ke-4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.

Dinda Krisna 21
POLTEKKES KEMENKES PALU