Nama : Erickson Laurence Hamonangan Simbolon

NIP : 2153032
Sec. C

LP ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL FISIOLOGIS

1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan (dengan kekuatan ibu
sendiri melalui jalan lahir), berisiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada
usia kehamilan antara 37-42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang
baik.
Persalinan atau partus adalah proses dimana bayi, plasenta, maupun selaput ketuban keluar dari uterus
ibu. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap). –(Damayanti, dkk, 2015)

2. Etiologi
Teori penurunan hormone progesterone
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot
rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam
darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.
a. Teori oksitosin
Pada akhir kehamilan kadar oksitosin bertambah. Oleh karena itu timbul kontraksi otot-otot rahim.
Teori plasenta menjad tua
Plasenta yang tua menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone yang akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan his
b. Teori prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi myometrium pada setiap umur
kehamilan.
Pengaruh janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan penting oleh karena pada anencephalus, kehamilan
sering lama dari biasanya
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot-otot rahim sehingga
mengganggu sirkulasi uteroplasenta
d. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila glandin ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala
janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis jenis persalinan

Berdasarkan usia kehamilan :
a. Persalinan aterm : yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat janin di atas 2.500
gram
b. Persalinan prematurus: yaitu persalinan sebelum umur hamil 26-36 minggu, berat janin kurang
dari 2.499 gram
c. Persalinan serotinus: yaitu persalinan melampaui umur hamil 42 minggu, berat janin di terdapat
tanda postmaturitas
 d. Persalinan presipitatus : yaitu persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan :
a. Persalinan spontan : bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui
jalan lahir
b. Persalinan buatan : bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan
forceps atau vakum, atau dilakukan dengan operasi section caesaria.
c. Persalinan anjuran : pada umumnya persalinan terjadi jika bayi sudah cukup besar untuk hidup
di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalan persalinan.
Persalinan kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian
Pitocin atau prostaglandin

4. Tanda dan gejala menjelang persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan adalah penurunan bagian
presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah
turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu :
- Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk
ekspansi berkurang
- Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu merasa
tidak enak dan timbul sensasi terus menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu
defekasi
- Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen iskardium mayor menuju ke tungkai.
- Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat tekanan bagian presentasi
pada pelvis minor menghambat aliran balik darah ke ekstremitas bawah
b. Perubahan serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa hamil, serviks dalam
keadaan menutup, panjang, dan lunak, sekarang serviksa masih lunak dengan konsistensi seperti
pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi
kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada masa
hamil. Serviks pada ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada
primigravida dalam kondisi normal serviks menutup.
c. Persalinan palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi pengaruh signifikan
terhadap serviks, kontraksi pada persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang
tidak nyeri, yang telah terjadi sekitar 6 minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga
mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban pecah dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala 1 persalinan. Apabila terjadi sebelum waktu
persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini (KPD).
e. Bloody show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan
tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah
dilakukan 28 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut
mungkin akibt trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan energy
Terjadinya lonjakan energy ini belum dapat dijelaskna selain bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yang
memungkinkan wanita memperoleh energy yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus
diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energy ini untuk menahan diri menggunakannya dan
justru menghemat untuk persalinan.
g. Gangguan saluran cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual dan muntah, diduga hal-
hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk hal ini. Beberapa wanita
mengalami gejala tersebut (Varney, 2009).

5. Mekanisme persalinan
Terdapat 8 gerakan posisi dasar yang terjad ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik :
Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas panggul.
a. Penurunan kepala
Penuruna kepala lengkpa terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya diperlukan untuk terjadi
bersamaan dengan mekanisme lainnya.
b. Fleksi rotasi internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini diameter sub
oksipitobregmantika yang lebih kecil diagntikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan
fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat
ekstensi .
c. Rotasi internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diameter anteroposterior
pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simpisis
pubis.
d. Pelahiran kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiputanterior. Dengan
demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,
orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
e. Restitusi
Rotasi kepala 45⁰ baik kearah kanan maupun kiri, bergantung pada arah dari tempat kepala berotasi ke
posisi oksiput-anterior.
f. Rotasi eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 45⁰, menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter
anteroposterior pada pintu bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksternal lain
sebesar 45⁰ ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
g. Pelahiran bahu dan tubuh dengan fleksi lateral melalui Sumbu Carcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior kemudian terlihat pada
orifisium vulvovaginal, yang menyentuh di bawah simpisis pubis, bahu posterior kemudian
menggembungkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang
tersisa mengikuti sumbu Carcus dan segera lahir (Varney, 2009).
 6. Fase persalinan
Kala 1
Kala 1 disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan pembukaan serviks sampai
lengkap. Terdapat 2 fase pada kala ini, yaitu :
- Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam
- Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif
terbagi atas :
- Fase akselerasi (sekitar 2 jam ), pembukaan 3 cm sampai 4 cm
- Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm
- Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+10 cm)
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks pada primigravida dan multipara:
- Pada primigravida terjadi penipisan serviksa terleih dahulu sebelum terjadi pembukaan,
sedangankan pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga
langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan
- Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada
multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak
berbentuk seperti garis lebar).
- Periode kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan multipara (8 jam) karena
pematangan dan pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu
lebih lama.
Sifat His pada Kala 1:
- Timbul tiap 10 menit dengan amplitude 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3
cm. frekuensi dan amplitude terus meningkat
- Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
- Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitude makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali/10
menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10 cm)
Peristiwa penting Kala 1:
- Keluar lendir/darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mucus (mucous plug) yang selama
kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vascular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
- Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.
- Selaput ketuban pecah spontan
Kemajuan persalinan dalam kala 1 :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala 1 :
- Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi
- Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi
serviks berlangsung atau ada disebelahkiri garis waspada)
- Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kemajuan yang kurang baik pada kala 1 :

- Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten
- Kecepatan pembukaan serviks levh lambat 1 cm perjam selama persalinan fase aktif (dilatasi
serviks berada disebelah kanan garis waspada)
- Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

Kemajuan pada kondisi ibu

 - Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan .
pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesic secukupnya.
- Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
- Jika terdapat aseton dalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan
dextrose IV

Kemajuan pada kondisi janin

- Jika terdapat DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x/m ) curigai adanya gawat
janin.
- Posisi atau presentasi selin oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dengan
malposisi atau malpresentasi

Kala 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat bayi telah lahir lengkap.
Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses kala 2 pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitude 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali/10 menit. Reflex mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari
tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus. Tambahan
tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk
mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada kala 2 :
- Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul
- Ibu timbul perasaan/reflks ingin mengedan yang semakin kuat
- Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
- Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simpisis (simpisis pubis sebagai sumbu
putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.
- Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir
(episiotomy).
Proses pengeluran janin pada kala 2 (persalinan letak belakang kepala ):
a. kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas panggul
atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas panggul
b. kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1). Tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke
arah derah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang
c. fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke thoraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-
frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. rotasi interna (putaran paksi dalam): selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil kearah
depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simpisis
pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu
masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simpisis, kemudian dilahirkan
bahu depan dan bahu belakang
g. ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir
badan (toraks, abdomen) dan lengan, pinggul depan dan belakang, tungkai dan kaki
Kala 3
- Dimulai pada saat bayi telah lahir langkap, dan berakhir dengan lahirnya plasenta
- Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari
kavum uteri
- Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral ditandai dengan perdarahan baru, atau dari
tepi/marginal jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin jika serempak sentral dan marginal
- Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi,
sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah
- Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras. Fundus setinggi sekitar/ di atas pusat
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktivitas uterus menurn. Plasenta dapat lepasa
spontan dari aktivitas uterus ini,, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan
tindakan aktif.

Kala 4
Dimulai pada saat plasenta telah lahoir lengkap, sampai dengan 1 jam setelahnya. Hal penting yang
harus diperhatikan pada kala 4 persalinan :
- Kontraksi uterus harus baik
- Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
- Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
- Kandung kencing harus kosong
- Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
- Resume keadaan umum ibu dan bayi
Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan
a. Power/ tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.
Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunteer ibu
b. Passages/ lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat
dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar
panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passanger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya
paling besar ) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak terpenuhi paling tidak sama
seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran
anaknya terkena akibat yang merugikan
Langkah- langkah pertolongan persalinan normal
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5-6 cm peritoneum
tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomy
median/mediolateral atau lateral
b. Episiotomy dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit. Tujuan episiotomy
adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
c. Persiapan kehadiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan
baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari
lender kepaka dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam gina menyesuaikan os oksiput
kearah punggung
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk
melahirkan bahu depan. Ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu
lahir diketiak dikait untuk emlahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seutuhnya ja;lan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi
dapat bernafas dan menangis dengna nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
g. Setelah bayi mengais dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan
sempurna
h. Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga
peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
i. Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke
sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi icterus hemolitik dan kern
icterus
j. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
k. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
l. Kateterisasi kandung kemih
m. Menjahit luka spontan atau luka episiotomy
 LK ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL FISIOLOGIS
Kala 1 (fase laten)
a. Pengkajian
- Integritas ego : ps tampak tenang atau cemas
- Nyeri atau ketidaknyamanan : kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
- Seksualitas : serviks 0-4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek
lendir
Diagnose keperawatan
a. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi
b. Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang menginagt informasi yang
diberikan, kesalahan interpretasi informasi
c. Resiko infeksi maternal
d. Resiko kekurangan volume cairan
Intervensi
 No Diagnose Tujuan Intervensi
keperawatan
1 Ansietas b/d Setelah dilakukan 1. Orientasikan ps pada
krisis asuhan keperawatan lingkungan, staf dan
situasional selama… diharapkan prosedur
akibat ansietas ps berkurang 2. Berikan informasi tentang
proses dengan kriteria hasil : perubahan psikologis dan
persalinan - TTV normal fisiologis pada persalinan
- Ps dapat 3. Kaji tingkat dan penyebab
mengungkapka ansietas
n perasaannya 4. Pantau tekanan darah dan
- Lingkungan nadi sesuai indikasi
sekitar ps 5. Anjurkan ps
tenang dan mengungkapkan
kondusif perasaannya
6. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
ps

2 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan , tingkat

pengetahua asuhan keperawatan pengetahuan dan harapan
n tentang selama…, pengetahuan ps
kemajuan ps tentang persalinan 2. Beri informasi dan
persalinan meningkat dengan kemajuan persalinan
b/d kurang kriteria hasil : normal
mengingat - Ps dapat 3. Demonstrasikan teknik
informasi mendemonstras pernafasan atau relaksasi
yang ikan teknik dengan tepat untuk setiap
diberikan, pernafasan dan fase persalinan
kesalahan posisi yang
interpretasi tepat untuk
informasi persalinan
3 Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang budaya
terhadap asuhan keperawatan ps
infeksi selama…. Diharapkan 2. Kaji sekresi vagina, pantau
maternal b/d infeksi maternal dapat TTV
pemeriksaan terkontrol dengan 3. Tekankan pentingnya
vagina kriteria hasil : mencuci tangan yang baik
berulang dan - TTV normal 4. Gunakan teknik aseptic saat
kontaminasi - Tidak terdapat pemeriksaan vagina
fekal tanda-tanda 5. Lakukan perawatan perineal
infeksi setelah eliminasi
Evaluasi :
1. Nyeri dapat terkontrol
2. Ps mengetahui dan mendemonstrasikan teknik pernafasan dan posisi yang tepat untuk
persalinan
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
Kala 1 (Fase Aktif )
a. Pengkajian
- aktivitas istirahat : ps tampak kelelahan
- integritas ego : ps tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan
mengendalikan pernafasan
- nyeri atau ketidaknyamanan : kontraksi sedang, terjadi 2-5 menit dan berakhir 30-40 detik
- keamanan : irama jantung terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs
- seksualitas : dilatasi serviks dan 4-8 cm (1,5 cm/jam pada multipara dan 1,2 cm/jam pada primipara)

b. Diagnose keperawatan
a. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi
b. Gangguan eliminasi urine b/d perubahan masukan dari kompresi mekanik kandung kemih
c. Keletihan b/d peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolism sekunder akibat nyeri
selama persalinan
d. Risiko cedera maternal
e. Risiko kerusakan gas janin

c.Intervensi
No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Nyeri akut b/d Tujuan : setelah 1. Kaji derajat nyeri 1. Untuk mengetahui
tekanan dilakukan tindakan ketidaknyamanan skala nyeri dan
mekanik dari keperawatan selama.. secara verbal dan perkembangannya
bagian diharapkan nyeri nonverbal 2. Untuk mengetahui
presentasi tekontrol dengan 2. Pantau dilatasi kemajuan
kriteria hasil : serviks persalinan
-TTV normal 3. Pantau TTV dan 3. Untuk mengetahui
-Ps dapat DJJ keadaan umum ibu
mendemonstrasikan 4. Bantu dan bayi
control nyeri penggunaan 4. Untuk mengurangi
teknik nyeri
pernapasan dan 5. Untuk mengurangi
relaksasi nyeri
5. Bantu tindakan 6. Agar nyeri tidak
kenyamanan bertambah
seperti gosok 7. Memungkinkan
punggung kaki lebih banyak
6. Anjurkan ps alernatif yang
berkemih 1-2 jam dimiliki ibu, oleh
7. Berikan informasi karena dukungan
tentang ibu untuk
ketersediaan mengendalikan
analgesic rasa nyerinya
8. Dukung 8. Memungkinkan
keputusan ps lebih banyak
menggunakan alernatif yang
obat-obatan/tida dimiliki ibu, oleh
k karena dukungan
 9. Berikan ibu untuk
lingkungan yang mengendalikan
tenang rasa nyerinya
9. Untuk
meminimalkan
stress yang
menambah nyeri
2 Gangguan Tujuan : setelah 1. Palpasi di atas
eliminasi urine dilakukan asuhan simpisis pubis
b/d keperawatan 2. Monitor masukan
perubahan selama…., diharapkan dan haluaran
masukan dari eliminasi urine ps 3. Anjurkan supaya
kompresi normal dengan kriteria berkemih
mekanik hasil : sedikitnya 1-2
kandung - cairan seimbang jam
kemih - berkemih teratur 4. posisikan ps tegak
dan cucurkan air
hangat diatas
perineum
5. Kaji suhu dan
nadi, kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan
kulit dan
membrane
mukosa

3 Keletihan b/d Tujuan : setelah 1. Kaji TTV yaitu 1. Nadi dan tekanan
peningkatan dilakukan asuhan nadi dan tekanan darah dapat
kebutuhan keperawatan darah menjadi indicator
energy akibat selama…., diharapkan 2. Anjurkan untuk terhadap status
peningkatan ibu tidak mengalami relaksasi dan hidrasi dan energy
metabolism keletihan kriteria istirahat di antara ibu
sekunder hasil : kontraksi 2. Mengurangi
akibat nyeri -nadi : 60-80x/m saat 3. Sarankan suami bertambahnya
selama tidak ada his atau keluarga keletihan dan
persalinan -ibu menyatakan untuk menghemat energy
masih memiliki cukup mendampingi ibu yang dibutuhkan
tenaga 4. Sarankan untuk persalinan
keluarga untuk 3. Dukungan
menawarkan dan emosional
memberikan khusunya dari
minuman atau orang-orang yang
makanan kepada berarti bagi ibu
ibu dapat memberikan
kekuatan dan
motivasi bagi ibu
4. Makanan dan
 asupan cairan yang
cukup akan
memberi lebih ban
yak energy dan
mencegah
dehidrasi yang
memperlambat
kontraksi atau
kontraksi tidak
teratur
4 Risiko cedera Tujuan : setelah 1. Pantau aktivitas
maternal dilakukan asuhan uterus secra
keperawatan manual
selama…., diharapkan 2. Lakukan tirah
cidera terkontrol baring saat
dengan kriteria hasil : persalinan
-TTV normal menjadi intensif
-aktivitas uterus baik 3. Hindari
-posisi ps nyaman meninggikan ps
tanpa perhatian
4. Tempatkan ps
pada posisi tegak,
miring ke kiri
5. Berikan
perawatan
perineal selama 4
jam
6. Pantau suhu dan
nadi
7. Kolaborasi
pemberian
antibiotic IV

5 Risiko Tujuan : setelah 1. Kaji adanya

kerusakan gas dilakukan asuhan kondisi yang
janin keperawatan menurunkan
selama…., diharapkan situasi uteri
janin dalam kondisi plasenta
normal dengan 2. Pantau DJJ
kriteria hasil : dengan segera
-DJJ normal bila pecah
- Presentasi kepala (+) ketuban
- Kontraksi uterus 3. Instruksikan
teratur untuk tirah baring
bila presentasi
tidak masuk
pelvis
4. Pantau turunnya
 janin pada jalan
lahir
5. Kaji perubahan
DJJ selama
kontraksi

Evaluasi :
1. Ps dapat mendemonstrasikan control nyeri
2. Cairan ps seimbang
3. Ps berkemih teratur
4. DJJ normal
5. Presentasi kepala (+)
6. Kontraksi uterus teratur
7. Aktivitas uterus baik
Kala 2
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan control / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri/ketidaknyamanan
 Dapat merintih/ menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar/meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5-2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
7. Seksualitas
 Serviks dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b/d fluktuasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
No Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi
1 Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian asuhan keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama…, diharapkan 2. Berikan tanda/tindakan
nyeri terkontrol dengan kenyamanan seperti
kriteria hasil : perawatan kulit, mulut,
- TTV normal dan perineal.
- Ps dapat 3. Bantu ps memilih posisi
mendemonstras yang nyaman untuk
ikan nafas mengedan
dalam dan 4. Pantau TTV ibu dan DJJ
teknik 5. Kolaborasi pemasangan
mengedan kateter dan anestesi
2 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau BP dan P tiap 5-
jantung b/d fluktuasi asuhan keperawatan 15 menit
aliran balik vena selama…, diharapkan 2. Anjurkan ps untuk
kondisi kardiovaskuler inhalasi dan ekshalasi
ps membaik dengan selama upaya
kriteria hasil : mengedan
- TTV normal 3. Anjurkan ps / pasangan
 - Suplai O2 memilih posisi
tersedia persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi
3 Risiko kerusakan Setelah dilakukan 1. Bantu ps dan pasangan
integritas kulit asuhan keperawatan pada posisi tepat
selama…, diharapkan 2. Bantu ps sesuai
integritas kulit kebutuhan
terkontrol dengan 3. Kolaborasi episiotomy
kriteria hasil : garis tengah atau medic
- Luka perineum lateral
tertutup 4. Kolaborasi terhadap
(episiotomi) pemantauan kandung
kemih dan keteterisasi

Evaluasi:
1. Ps dapat mendemonstrasik an nafas dalam dan teknik mengedan
2. Suplai O2 tersedia
3. Luka perineum tertutup (episiotomi)
 Kala 3
b. Pengkajian
1. Aktivitas/istirahat
Ps tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
1. tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
2. hipotensi akibat analgesic dan anestesi
3. nadi melambat
3. makan dan cairan
1. kehilangan darah normal 250-300 ml
4. nyeri/ketidaknyamanan
1. dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. seksualitas
1. darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
2. tali pusat memanjang pada muara vagina
c. diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
d. intervensi
No Diagnose Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah 1. Bantu 1. Pernapasa
trauma jaringan dilakukan penggunaan n
setelah asuhan teknik membant
melahirkan keperawatan pernapasan u
selama…, 2. Berikan mengalihk
diharapkan kompres es an
nyeri pada perhatian
terkontrol perineum langsung
dengan setelah dari
kriteria melahirkan ketidakny
hasil : 3. Ganti pakaian amanan,
- ps dan linen meningkat
dapa basah kan
t 4. Berikan relaksasi
contr selimut 2. Mengkons
ol penghangat triksikan
nyeri 5. Kolaborasi pembuluh
perbaikan darah,
episiotomy menurunk
an edema
dan
memberik
an
kenyaman
an dan
 anestesi
local
3. Meningka
tkan
kenyaman
an,
hangat,
dan
kebersiha
n
4. Meningka
tkan
kenyaman
an,
hangat,
dan
kebersiha
n
5. Penyambu
ngan tepi-
tepi
memudah
kan
penyembu
han
2 risiko kekurangan Setelah 1. Instruksikan ps
volume cairan dilakukan untuk
asuhan mendorong
keperawatan pada kontraksi
selama…, 2. Kaji TTV
diharapkan setelaah
cairan pemberian
seimbang oksitosin
dengan 3. Palpasi uterus
kriteria 4. Kaji tanda dan
hasil : gejala shock
- TTV 5. Massage
nor uterus dengan
mal perlahan
- Dara setelah
h pengeluaran
yang plasenta
kelua 6. Kolaborasi
r pemberian
± 200−300 cc cairan
parenteral
3 risiko cidera Setelah 1. Palpasi fundus
maternal dilakukan uteri dan
 asuhan massage
keperawatan dengan
selama…, perlahan
diharapkan 2. Kaji irama
cidera pernafasan
terkontrol 3. Bersihkan
dengan vulva dan
kriteria perineum
hasil : dengan air
- Plase dan larutan
nta antiseptic
kelua 4. Kaji perilaku
r ps dan
utuh perubahan
- TTV sistem saraf
nor pusat
mal 5. Dapatkan
sampel darah
tali pusat,
kirim ke
laboratorium
untuk
menentukan
0golongan
darah bayi
6. Kolaborasi
pemberian
cairan
parenteral

Evaluasi :
1. ps dapat control nyeri
2. Darah yang keluar ± 200−300 c
3. Resiko cidera minimal
 Kala 4
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak bernergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70 x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesic/anestesi, atau meningkat pada respon pemberian
oksitosin atau HKK, edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Hemoroid, kandung kemih teraba di atas simpisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar, atau mual
6. Neurosensory
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada akhirnya anestesi spinal
7. Nyeri/ ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, misal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara
b. Diagnose keperawatan
1. Nyeri akut b/d efek hormone, trauma, edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2. Penurunan koping keluarga b/d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan
N Diagnose Tujuan Intervensi
o keperawatan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan
efek hormone, asuhan derajat
trauma, edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, selama…, 2. Beri informasi
kelelahan fisik diharapkan nyeri yang tepat
dan psikologis, terkontrol dengan tentang
ansietas kriteria hasil : perawatan
1. Ps selama periode
melaporka pascapartum
n nyeri 3. Lakukan tindakan
berkurang kenyamanan
2. Menunjukk 4. Anjurkan
an postur penggunaan
dan teknik relaksasi
ekspresi 5. Kolaborasi dalam
 wajah pemberian obat
rileks analgesic sesuai
3. Ps kemampuan
merasakan
nyeri
berkurang
pada skala
nyeri (0-2)

2 Penurunan Setelah dilakukan 1. Anjurkan ps

koping asuhan untuk
keluarga b/d keperawatan menggendong,
transisi/pening selama…, menyentuh bayi
katan anggota diharapkan proses 2. Observasi dan
keluarga keluarga baik catat interaksi
dengan kriteria bayi
hasil : 3. Anjurkan dan
- Ada bantu pemberian
kedekatan ASI, tergantung
ibu dan pada pilihan ps
bayi

3 Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan ps

kekurangan asuhan pada posisi
volume cairan keperawatan rekumben
selama…, 2. Kaji hal yang
diharapkan cairan memperberat
seimbang dengan kejadian
kriteria hasil : intranatal
- TTV 3. Kaji masukan dan
normal haluaran
- Jumlah dan 4. Perhatikan jenis
warna persalinan dan
lokea anestesi,
normal kehilangan
daripada
persalinan
5. Kaji tekanan
darah dan nadi
setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massage fundus
bila lunak
7. Kaji jumlah,
warna dan sifat
aliran lokhea
8. Kolaborasi
pemberian cairan
 parenteral

Evaluasi :
1. Ps melaporkan nyeri berkurang
2. Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
3. Ada kedekatan ibu dan bayi
4. Jumlah dan warna lokea normal
 FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNAI
PRAKTEK KEPERAWATAN MATERNITAS PROFESI NERS
RUMAH SAKIT ADVENT BANDUNG
FORMAT PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Klien:…Ny. X Tanggal Pendidikan Kesehatan : XXXX Nama Mahasiswa: Erickson Laurence Hamonangan

TOPIK TUJUAN TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS MATERI KEGIATAN M EDIA/

INSTRUKSIONAL PEMBELAJARAN ALAT BANTU
UMUM
1.Pengertian Teknik Relaksasi Nafas Tanya jawab Leaflet
Setelah mengikuti penyuluhan Dalam Ceramah
Setelah kesehatan diharapkan ps dan Teknik relaksasi nafas dalam adalah
Teknik dilakukan keluarga mampu : suatu bentuk asuhan keperawatan,
relaksasi penyuluhan 1. Menyebutkan pengertian teknik yang adalan hal ini perawat
nafas kesehatan relaksasi nafas dalam mengajarkan kepada ps cara
dalam diharapkan 2. Menyebutkan tujuan teknik melakukan nafas dalam, nafas lambat
sasaran (Menahan inspirasi secara maksimal)
relaksasi nafas dalam
mampu dan bagaimana menghembuskan
3. Menyebutkan manfaat relaksasi napas secara perlahan
mengetahui
tentang teknik nafas dalam
Relaksasi 4. Menjelaskan penatalaksanaan 2. Tujuan Nafas Dalam
Nafas Dalam relaksasi nafas dalam Meningkatkan ventilasi alveoli,
memelihara pertukaran gas,
mencegah atelectasis paru,
meningkatkan efisiensi batuk,
mengurangi stres, baik stress fisik
maupun emosional yang menurunkan
intensitas nyeri dan menurunkan
kecemasan

3. Manfaat Teknik Relaksasi Nafas

Dalam
- membuat lebih mampu menghadapi
stress
- mengurangi ketegangan otot dan
nyeri
- menurunkan dan mengatasi
kecemasan
- mengurangi bahkan mengatasi
 masalah yang berhubungan dengan
stress seperti : sakit kepala, pusing,
sulit tidur, hipertensi, mual, muntah,
nyeri punggung dan nyeri lainnya

4.Penatalaksanaan Relaksasi Nafas

Dalam
a. menarik nafas dalam dari hidung
dan mengisi paru-paru dengan udara
melalui hitungan 1,2,3
b. perlahan-lahan udara dihembuskan
melalui mulut sambil merasakan
ekstremitas atas dan bawah rileks
c. anjurkan bernafas dengan irama
normal 3 kali
d. menarik nafas lagi melalui dan
menghembuskan melalui mulur
secara perlahan-lahan
e. membiarkan telapak tangan dan
kaki rileks
f. usahakan agar tetap konsentrasi/
mata sambil terpejam
g. pada saat konsentrasi pusatkan
pada daerah yang nyeri
h. anjurkan untuk mengulangi
prosedur hingga nyeri terasa
berkurang
i. ulangi sampai 15 kali, dengan
selingi istirahat singkat setiap 5 kali
i.

4.

Bandung, XX/XX/XXXX

(…………………………………………………..)
Sumber :
- NANDA NIC NOC 2015
- Nikmah, I.2015. LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL (APN) DI RUANG VK BERSALIN RSUD DR.H.MOCH.ANSARI
SALEH BANJARMASIN. STIKES PROGRAM PROFESI NERS.
- Suwartina, 2016. SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP) TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA.
Program Studi Profesi Ners STIKES Karya Husada Semarang