LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS NY. O DENGAN INTRANATAL

DI RUMAH SAKIT GHRA KEDOYA
JAKARTA BARAT

Di Susun Oleh :

RATNA SARI

202007037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

TANGERANG SELATAN

TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS

1. Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai

secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko
rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia
kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada
dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya
terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan
belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks
(Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi
 pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.

b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser
dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
 c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,
pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
e. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
f. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
g. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung
dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi
persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan
adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada
presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening.
Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-
hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga
ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,
yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-
menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen
ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
  Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik
darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama
masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang
serviks masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami
sedikit penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi
kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya
sebagai contoh pada masa hamil.
Serviks ibu multipara secara normal mengalami pembukaan 2 cm,
sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal serviks menutup.
Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan instansi
kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode yang
berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan
kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang
memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan
palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri,
yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun,
persalinan palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila
terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini
(KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80%
wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD
mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
 Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya
dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda
persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam
sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu
tersebut mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir
saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal
tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi
yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan
tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri
menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna,
mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun
belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau
beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).
5. Mekanisme Persalinan

Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin

untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan
posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex
sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
 Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme
lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi
sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam
keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar
dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan
dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,
orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, bergantung pada
arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter
bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah
panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain
sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu
Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu
anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang
 menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian
menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah
bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan
segera lahir (Varney, 2007).
6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak
lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa
dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban
biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8
jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9
cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+
10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah
 lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses
penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cmKemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
  Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah
kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

c. Kemajuan pada kondisi ibu.

 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral
atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180
x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.
b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih
sering, dan
lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah spontan
pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala II
pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan
terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada
persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan
tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan
diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung
dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari
cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma
(mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
 c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan
posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan
bahu depan dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
  Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.

Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun
dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif
(manual aid).
d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal
otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi
ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua
(otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan.
Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan
ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
 Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain
itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
terpenuhi
paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan
wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat
yang merugikan.
8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau
lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga
mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan
 bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan
sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring
pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
Diagnosis Tujuan dan Kriteria
No Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien
situasional akibat asuhan keperawatan pada lingkungan, staf
proses persalinan selama dan prosedur
……..diharapkan 2. Berikan informasi
ansietas pasien tentang perubahan
berkurang dengan psikologis dan
criteria hasil: fisiologis pada
 TTV dbn persalinan.
 Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan
mengungkapkan penyebab ansietas.
perasaan 4. Pantau tekanan darah
cemasnya. dan nadi sesuai
 Lingkungan indikasi.
sekitar pasien 5. Anjurkan klien
tenang dan mengungkapkan
kondusif perasaannya.
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk pasien
 2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan
tentang kemajuan selama….,pengetahua harapan klien
persalinan b.d n pasien tentang 2. Beri informasi dan
kurang mengingat persalinan meningkat kemajuan persalinan
informasi yang dengan kriteria hasil: normal.
diberikan,  Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
kesalahan mendemonstrasikan pernapasan atau
interpretasi teknik pernafasan relaksasi dengan tepat
informasi. dan posisi yang untuk setiap fase
tepat untuk fase persalinan
persalinan

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang

terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.
maternal b.d selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda
vagina berulang terkontrol dengan vital.
dan kontaminasi criteria hasil: 3. Tekankan pentingnya
fekal.  TTV dbn mencuci tangan yang
 Tidak terdapat baik.
tanda-tanda infeksi 4. Gunakan teknik
aseptic saat
pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
 Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara).
b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
 Keletihan b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi

Diagnosis Tujuan & Kriteria

No Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama…..,diharapkan secara verbal dan
mekanik dari nyeri terkontrol nonverbal
bagian presentasi. dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
 TTV dbn 3. Pantau tanda vital dan
 Pasien dapat DJJ
mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan dan
relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung,
kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
 8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
10. Berikan
lingkungan yang
tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor masukan
masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran
kompresi normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya
mekanik kandung hasil: berkemih sedikitnya
kemih.  Cairan seimbang 1-2 jam
 Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa
3 Keletihan b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda
peningkatan asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan
kebutuhan energi selama … diharapkan tekanan darah
akibat ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk
peningkatan keletihan dengan relaksasi dan
metabolisme kriteria hasili: nadi:60- istirahat di antara
sekunder akibat 80x/menit(saat tidak kontraksi
nyeri selama ada his), ibu 3. Sarankan suami atau
persalinan menyatakan masih keluarga untuk
memiliki cukup tenaga mendampingi ibu
4. Sarankan keluarga
untuk menawarkan
dan memberikan
 minuman atau
makanan kepada ibu
4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas
maternal asuhan keperawatan uterus secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring
cidera terkontrol saat persalinan
dengan kriteria hasil: menjadi intensif
 TTV dbn 3. Hindari meninggikan
 Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
 Posisi pasien 4. Tempatkan klien
nyaman pada posisi tegak,
miring ke kiri

5. Berikan perawatan
perineal selama 4
jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi
pemberian antibiotik
(IV)
5 Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi
gas janin keperawatan yang menurunkan
selama….,diharapkan situasi uteri plasenta
janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan
baik dengan criteria segera bila pecah
hasil: ketuban
o DJJ dbn 3. Instuksikan untuk
o Presentasi kepala (+) tirah baring bila
o Kontraksi uterus presentasi tidak
teratur masuk pelvis
4. Pantau turunnya
janin pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
 1. Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
c. Intervensi
Diagnosis Tujuan & Kriteria
No Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
pada bagian selama….,diharapkan 2. Berikan tanda/
presentasi nyeri terkontrol tindakan kenyamanan
dengan kriteria hasil: seperti perawatan
 TTV dbn kulit, mulut, perineal
 Pasien dapat dan alat-alat tenun
mendemostrasikan yang kering
nafas dalam dan 3. Bantu pasien memilih
teknik mengedan posisi yang nyaman
untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah
jantung b.d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktuasi aliran selama…..,diharapkan menit
balik vena kondisi cardiovaskuler 2. Anjurkan pasien
pasien membaik untuk inhalasi dan
dengan kriteria hasil: ekhalasi selama upaya
 TD dan nadi dbn mengedan
 Suplay O2 tersedia 3. Anjurkan klien /
 pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
selama….,diharapkan tepat
integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
terkontrol dengan kebutuhan
kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi
 Luka perineum garis tengah atau
tertutup medic lateral
(epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal

c. Intervensi
Diagnosis Tujuan & Kriteria
No Intervensi
Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan
setelah selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es
melahirkan nyeri terkontrol pada perineum
dengan criteria hasil: setelah melahirkan
 Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan
control nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
2. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong
volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi
cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
 TTV dbn oksitosin
 Darah yang 3. Palpasi uterus
keluar ± 200 – 4. Kaji tanda dan gejala
300 cc shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
 3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri
maternal asuhan keperawatan dan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol 2. Kaji irama pernafasan
dengan criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
 Plasenta keluar perineum dengan air
utuh dan larutan antiseptic
 TTV dbn 4. Kaji perilaku klien
dan perubahan
system saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium
untuk menentukan
golongan darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
 5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

Diagnosis
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang
jaringan, pasien dapat tepat tentang perawatan
kelelahan fisik mengontrol nyeri, nyeri selama periode
dan psikologis, berkurang dengan pascapartum
ansietas Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien melaporkan kenyamanan
nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan
 Menunjukkan postur teknik relaksasi
dan ekspresi wajah 5. Beri analgesic sesuai
rileks kemampuan
 Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri
(0-2)
2. Penurunan Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
koping keluarga asuhan keperawatan menggendong,
b.d selama…..,diharapkan menyentuh bayi
transisi/peningkat proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
an anggota dengan kriteria hasil: interaksi bayi
keluarga o Ada kedekatan ibu 3. Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien
3. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan keperawatan posisi rekumben
volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
 TD dbn 3. Kaji masukan dan
 Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
 massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral

LAPORAN KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS NY. O DENGAN INTRANATAL
DI RUMAH SAKIT GHRA KEDOYA
JAKARTA BARAT

Di Susun Oleh :

RATNA SARI
 202007037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2020
PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Ratna Sari

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2020

NIM : 202007037

RS/Ruangan : RS Grhakedoya / Persalinan

I. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. O (33 th) Nama Suami : Tn. G (36 th)

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Terakhir : (S1) Pendidikan terakhir : (S2)

Agama : Khatolik Agama : Khatolik

Suku bangsa : Manado Suku Bangsa : Manado

Status perkawinan : Menikah

 Alamat : Jakarta Barat

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : 160 cm / 72 kg

BB sebelum hamil : 62 kg

Masalah kesehatan khusus : Pernah operasi di Singapura tahun

2013 karena ada sel kanker di mulut
rahim

Obat-obatan : Tidak ada penggunan obat khusus

Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada

Diet khusus : Tidak ada

Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)*

Lain-lain : Tidak ada

Frekuensi BAB/BAK : 3-5 kali dalam sehari

Masalah BAB/BAK : Tidak ada

Kebiasaan waktu tidur : Kurang lebih 8-10 jam

III.DATA UMUM KEBIDANAN

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak)*

Status Obstetri : G2P0A1 H (39-40 minggu)

HPHT : 01 Januari 2020

Taksiran partus : 8 Oktober 2020

Jumlah anak di rumah : belum ada anak

 Jenis Cara
No BB Lahir Keadaan saat ini Umur
kelamin lahir

- - - - - -

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 4 Kali

Masalah kehamilan yang lalu : Abortus 1-2 minggu

Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada

Rencana KB : Ada (Implan)

Makanan bayi sebelumnya :-

Pelajaran yang diinginkan saat ini : Metode KB

Relaksasi / pernafasan / manfaat ASI / cara memberi minum botol / senam nifas /
metode KB / perawatan perineum / perawatan payudara / lain-lain, jelaskan :
(Agar mengatur jarak kelahiran)

Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Diri sendiri dan keluarga

Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan (kontraksi): tanggal/jam :13 Oktober 2020 / 00.30 WIB

Pengeluaran pervagina (tanggal/jam) :13 Oktober 2020 / 02.20 WIB

Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :

Denyut jantung janin : 150

Frekuensi : 10 Menit

Kualitas : Baik

Irama : Terdengar

Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama hamil : Kurang lebih 10 kg

TTV : TD 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt S : 37oC P 20 x/mnt

Kepala dan leher : Normal

Jantung : Terlihat iktus cardis (+), tidak ada pembesaran,

terdengar jelas, tidak ada suara tambahan

Paru-paru : Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal

premitus jelas, bunyi nafas tambahan tidak ada

Payudara : Terbentu papila,, ASI belum keluar, areola

hiperpigmentasi

Abdomen : Bentu Bulat lonjong (Tidak ada suara tambahan,

Nyeri tekan tidak ada)

Ekstremitas : Edema (dibagian kaki kanan dan kiri)

Refleks : APR (+), KPR (+)

Pemeriksaan dalam pertama : ( setiap 1 jam), oleh : Bidan

Hasil : Baik

Ketuban : sudah pecah dari jam 19.00 WIB

Laboratorium : Skrining glukosa, Tes streptokokus grup B dan Tes

non-Stres, anti HIV, non reaktif test covid 19
 HBsAg : Non Reaktif, Gol darah : O Rh (+)

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : Diatas 10 juta

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Senang

Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

LAPORAN PERSALINAN

1. Pengkajian Awal

Tanggal : Senin, 12 Oktober 2020

Jam : 17.30 WIB

TTV : TD 110 /70 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Suhu 37 ℃, RR 20 x/menit

Pemeriksaan palpasi abdomen

Leopold I :

Menepatkan kedua telapak tangan di bagian atas perut untuk menentukan letak
bagian tertinggi rahim (kepala janin teraba keras dan berbentuk bundar, bokong
terasa seperti objek besar dengan struktur lembut, pada sekitar 95% kehamilan)

Leopold II :

Kedua telapak tangan akan meraba perlahan kedua sisi perut klien, tepatnya di
area sekitar pusar, mengetahun bayi klien berada di sebelah kanan atau kiri
(Punggung bayi terasa lebih lebih lebar dan keras , sedangkan bagian tubuh lain
terasa lebih lembut, tidak beraturan dan dapat bergerak)

Leopold III :
Kedua tangan meraba ke bagian bawah perut klien menggunakan jempol dan jari-
jaridari salah satu tangan (bila terasa keras berati kepala, namun bila terasa objek
bergerak berati tungkai atau kaki, jika teraba kosong, bisa jadi bayi dalam posisi
melintang dalam rahim.

Leopold IV :

Bagian tangan meraba bagian perut klien, untuk mengetahui apakah sudah turun
sampai ke rongga tulang panggul

Hasil pemeriksaan dalam :

1. Untuk menentukan apakah pasien benar dalam keadaan inpartu

2. Untuk menentukan faktor janin dalam panggul

3. Menentukan ramalan persalinan, apakah ada persalinan lanjut / bayi kembar

Pemeriksaan perineum :

Pada primipara prenium utuh dan elastis, pada multipara tidak utuh, longgar dan
lembek, untuk menentukan dengan menggerakan jari dalam vagina ke bawah dan
kesamping, dengan cara ini juga diketahui otot levator ani normal teraba elastis.

Dilakukan klisma (ya/tidak) : Ya

Pengeluaran pervaginam :

Lendir campur darah, cairan ketuban, darah berasal dari robekan jalan lahir,
plasenta previa, solusio plasenta, mekoneum, cairan putih kekuningan akibat
radang servuks atau monilia vagina, cairan hijau kekuningan terkena trikhomonas.

Perdarahan pervagina: ya, jumlah kurang lebuh 2400 ml

Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)

DJJ : 136 (frekuensi/kualitas) normal.

 Status janin : Hidup

II. Kala persalinan

Tanggal 12 Oktober 2020 jam 17.30 WIB klien datang ke Rumah Sakit

Grha Kedoya dengan keluhan utama pecah ketuban dari jam 17.00 wib dan

langsung di bawa suami dan keluarga ke RS Grha Kedoya, tiba di RS jam 20.00

wib. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil; Tekanan Darah : 110/70

mmHg, Suhu : 37°C, RR : 20 x/mnt, dan Nadi : 80 x/mnt. Pada pemeriksaan

palpasi abdomen didapatkan hasil TFU 34 cm, letak kepala punggung kiri, teraba

bagian keras / kepala di bawah rahim dan kepala sudah masuk PAP. Sedangkan

pada pemeriksaan dalam, didapatkan pembukaan 3 cm, ketuban sudah pecah dan

portio tipis. klien langsung dibawa ke Ruang VK

Persiapan perineum yang akan dilakukan adalah dibersihkan, saat dikaji

perineum lunak, elastis dan tidak terdapat edema. Saat proses persalinan tidak

dilakukan huknah, tetapi terjadi pengeluaran pervaginam yang berupa lendir-

lendir darah. Tidak terjadi perdarahan, pengeluaran pervaginam masih dalam

batas normal. Saat dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus 3x10’x40’ dan kuat.

Sedangkan DJJ 135 x/mnt. Status janin : hidup, jumlah 1 dan sehat.

Kala I :

Mulai persalinan tanggal 06 Oktober 2020 jam .20.00 WIB. Tanda dan

gejala yang ditunjukkan oleh ibu adalah ibu merasa kenceng-kenceng diperut dan

sudah mengeluarkan lendir campur darah sejak tadi pagi sekitar jam 06.00 WIB.
Hasil pemeriksaan yang di dapatkan di kalla I adalah Tekanan Darah : 110/70

mmHg, Nadi : 80 x/mnt, RR : 20 x/mnt, Suhu : 37°C. Kala I berlangsung selama

4 jam dari pembukaan 4 cm sampai 5 cm. Keadaan psikologis yang sedang

dihadapi ibu saat dimulainya pembukaan 1 cm sampai 10 cm sangat cemas,

takut

kesakitan bahkan sampai berteriak-teriak. Dukungan yang dibutuhkan ibu

saat ini adalah dukungan dari suami dan seluruh keluarga yang ada. Tindakan

yang dianjurkan untuk klien adalah; menganjurkan ibu untuk tarik nafas dalam

dan membuangnya lewat mulut saat kontraksi, menganjurkan ibu untuk

membuang air kecil, memberikan support mental pada klien / ibu, menggosok

punggung ibu untuk meningkatkan rasa nyaman, mengobservasi kontraksi ibu,

mengobservasi DJJ dan mengukur Tekanan Darah.

Observasi Kemajuan Persalinan

Tanggal / Jam Kontraksi Uterus DJJ Keterangan

Senin, 12-10-2020 Sering 2x10’x 30” 130 x/mnt Ketuban sudah pecah

17.30 VT ø 2 cm Ketuban sudah

pecah

18.30 Sering 2x10’x40” 140x/mnt Ketuban sudah pecah

19.30 Teratur 3x10’x40” 137x/mnt Ketuban sudah pecah

20.30 Teratur 3x10’x40” 130 x/mnt Ketuban sudah pecah

21.30 Teratur 3x10’x40” 138 x/mnt VT ø 3 cm Ketuban

sudah pecah

22.30 Teratur 4x10’x40” 150 x/mnt VT ø 4 cm Ketuban

sudah pecah
 23.30 Teratur 6x10’x40” 150 x/mnt VT ø 6 cm Ketuban
sudah pecah

Selasa 13-10-2020 Teratur 8x10’x40” 150 x/mnt VT ø 8 cm Ketuban

sudah pecah
24.30

01.30 Ibu merasa semakin 150 x/mnt VT ø 10 cm Ketuban

kenceng- kenceng dan ingin sudah pecah
meneran, VT ø 10 cm,
x10’x40”

02.20 Ibu merasa semakin 150 x/mnt VT ø 10 cm Ketuban

kenceng- kenceng dan ingin sudah pecah
meneran, VT ø 10 cm,
x10’x40”
Kala II

Mulai tanggal 06 Oktober 2020 jam 24.30 WIB. Tanda dan gejala yang

telah didapatkan adalah pembukaan sudah lengkap dengan kontraksi 8x10’x40”

dan DJJ (+) 138 x/mnt, vulva membuka, perinium menonjol, ibu merasa

kontraksi yang sakit menjalar sampai kepunggung.

Menjelaskan pada klien / ibu upaya untuk meneran pada waktu ada

kontraksi, dan bila kontraksi berhenti / hilang anjurkan ibu untuk menarik nafas

dalam. Keadaan psikologis ibu saat ini adalah cemas ibu mengatakan merasa

sakit sekali dan menjerit-jerit sewaktu ada kontraksi dan kecemasan bertambah

tapi dapat terlewati dengan baik.

Tindakan yang dianjurkan pada jam 24.30 WIB untuk persiapan

persalinan ibu adalah; memberikan support mental pada ibu agar merasa

nyaman dengan mendampingi dalam proses persalinan, memberikan dukungan

mental untuk mengurangi kecemasan dan ketakutan pada ibu saat persalinan

berlangsung. Catatan kelahiran, bayi lahir laki-laki dengan spontan lekep &

tindakan EV pada tanggal, 13-10-2020 jam 02.20 WIB, Jenis kelamin bayi

Laki-laki, BB bayi 3.050 Gram. PB bayi 50 cm dengan nilai APGAR 9-9-10.

Perineum terjadi ruptur grade I. Setelah bayi keluar dan di bersihkan, langsung

diperlihatkan dan dicium oleh ibu. Tanda-tanda vital yang didapat setelah

persalinan adalah TD: 120/90 mmHg, RR: 20 x/mnt, N: 83 x/mnt dan S:36,8º C.
Kala III

Tanda dan gejala setelah bayi lahir adalah kontraksi uterus semakin kuat

dan klien mengeluh mules-mules. Plasenta lahir pada jam 02.50 WIB dengan

spontan cara kusner.Plasenta lengkap dengan karakteristik plasenta berat ± 500

gr, tinggi tali pusat 45 cm, diameter 20 cm dan tebal 2 cm. Letak plasenta

insersi sentralis, tidak ada kelainan pada plasenta. Perdarahan yang terjadi

selama pengeluaran plasenta ± 100 ml dengan warna merah segar dan bau

amis.Tindakan yang harus dilakukan klien setelah plasenta keluar adalah harus

sering-sering memassase perutnya.

Kala IV

Mulai jam 03.00 WIB setelah plasenta keluar. Tanda-tanda vital yang

didapat sebagai berikut; TD:120/80 mmHg, N:82 x/mnt, RR:20 x/mnt dan

S:36,8 ºC. Keadaan uterus kontraksi kuat. Perdarahan yang terjadi dikalla ini ±

50 cc dengan warna merah tua dan bau amis. Tinggi fundus uteri 2 jari bawah

pusat, perineum ruptur grade 1 terdapat jahitan ± 2 cm. Tindakan yang

dilakukan klien saat melihat bayinya adalah menggedong kemudian

menetekinya dengan senang dan bahagia.

III. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
DO 1. Dialitasi serviks Nyeri
 Klien mengatakan merasa nyeri dan 2. Pengeluaran melahirkan
perut terasa di remas-remas janin
 Klien mengatakan perinium terasa di
tekan dan di tusuk-tusuk
1 DS
 Klien tampak meringis
 Uterus teraba membulat
 Pola tidur berubah
 Fungsi berkemih berubah
 Klien tampak gelisah (skala nyeri 7)
DO 1. Trauma Ketidak
 Klien mengatakan mengeluh tidak perineum selama nyamanan
nyaman saat kontraksi persalinan dan pasca
 Klien mengatakan merasa serba salah kelahiran partum
saat beraktivitas 2. Ketidak tepatan

2 DS posisi duduk
 Klien tanpak meringis
 Terdapat kontraksi uterus
 Payudara bengkak
 Berkeringat berlebihan

Diangnosis Keperawatan
1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan Dialitasi serviks, Pengeluaran janin
2. Ketidaknyamanan pasca partum berhubungan dengan Trauma perineum
selama persalinan dan kelahiran, Ketidak tepatan posisi duduk
IV. Intervensi Keperawatan
Diagnosis
No Tujuan & Kriteria Hasil
Keperawatan
(SLKI)
(SDKI)
Nyeri melahirkan Tujuan:
berhubungan Setelah dilakukan intervensi
dengan Dialitasi keperawatan 2 x 24 jam
serviks, Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan
Pengeluaran janin
dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional ,
dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas
ringa hingga berat dan
konstan dengan ekapektasi
menurun
Kriteria Hasil:
1. Kemampuan melakukan
1 aktivitas meningkat (2)
2. Keluhan nyeri menurun (3)
3. Gelisan menurun (3)
4. Kesulitan tidur menurun
(2)
5. Menarik diri menurun (2)
6. Perineum terasa tertekan
menurun (3)
7. Kekuatan otot menurun (2)
2 Ketidaknyamanan Tujuan:
Intervensi Keperawatan
(SIKI)
Manajemen Nyeri
- Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri
non verbal
- Intervensi keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(Mis:relaksasi otot
progresif)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan teknik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Terapi Relaksasi :
pasca partum 1. Identifikasi penurunan
berhubungan Setelah dilakukan intervensi tingkat energi, ketidak
dengan Trauma keperawatan 2 x 24 jam nyamanan berkontraksi, atau
Perasaan nyaman yang
perineum selama gejala lain yang mengganggu
berhubungan dengan kondisi
persalinan dan setelah melahirkan dengan kemampuan kognitif
kelahiran, ekapektasi meningkat 2. Periksa ketegangan otot,
Ketidak tepatan Kriteria Hasil: frekuensi nadi, tekanan darah,
posisi duduk dan suhu sebelum sesudah
1. Keluhan tidak nyaman
latihan.
meningkat (3)
3. Monitor respons terhadap
2. Meringis menurun (3)
terapi telaksasi
3. Luka episiotyomi menurun
4. Ciptakan lingkungan
(2)
tenang dan tanpa gangguan
4. Kontraksi uterus menurun
dengan pencahayaan
(2)
dengan suhu ruang
5. Payudara bengkak
nyaman.
menurun (2)
5. Gunakan pakaian longgar
6. Berkeringat menurun (3)
6. Gunakan nada suara
lembut dan berirama
7. Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
8. Anjurkan mengambil
posisi yang nyaman
9. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi.
VI. Implementasi Keperawatan
Hari Diagnosis Implementasi
Evaluasi Pormatif Paraf
Tgl Keperawatan Keperawatan
1. Nyeri 1. Menyapa klien, 1. Klien tampak Ratna
melahirkan memperkenalkan diri ramah dan dapat Sari
dan melakukan menerima
berhubungan
hubungan saling percaya kehadiran
dengan 2. Mengkaji kondisi umum mahasiswa dengan
Dialitasi klien baik
3. Mengukur TTV Klien 2. Kondisi umum
serviks,
4. Mengidentifikasi lokasi, klien tampak baik,
Pengeluaran karakteristik, durasi, rasa nyeri masih
janin frekuensi, kualitas, ada
intensitas nyeri 3. TTV: TD, 120/80
5. Mengidentifikasi skala mmHg, Nadi, 85
nyeri x/menit, RR 18
6. Mengidentifikasi x/menit, Suhu
respons nyeri non verbal 36,5℃
7. Menganjurkan 4. Skala nyeri 7 (0-
memonitor nyeri secara 10)
mandiri 5. Klien tampak
8. Menganjurkan teknik meringis
farmakologis untuk 6. Klien dapat
mengurangi rasa nyeri memahami
dengan cara tarik nafas 7. Klien setuju
dalam melakukan
9. Kolaborasi pemberian relaksasi pasif dan
analgetik aktif
10. Melakukan kontak 8. Klien minum obat
waktu untuk pertemuuan sesuai diberikan
selanjutnya oleh dokter
9. Klien setuju untuk
pertemuan
berikutnya

2. Ketidaknyama 1. Mengidentifikasi rasa 1. Klien mengatakan Ratna

 nan pasca ketidaknyamanan pasca sering sulit saat
partum partum beraktivitas
2. Mengidentifikasi faktor 2. Klien mengatakan
berhubungan
pengganggu tidur klien tidak tahu faktor
dengan (fisikdan/atau apa yang
Trauma psikologis) menyebabkan
3. Mengidentifikasi situasi ketidaknyamanan
perineum
lingkungan dan pasca partum
selama mendorong keluarga 3. Klien mengatakan
persalinan dan untuk memotivasi klien akan mencoba Sari
4. Menganjurkan berlatih dengan
kelahiran,
menghindari posisi yang posisi yang baik
Ketidak tidak nyaman. agar proses
tepatan posisi penyembuhan
duduk dengan cepat
4. Klien tampak
antusias mengikuti
latihan relaksasi
dengan baik.
.

VII. Evaluasi Keperawatan

 Hari Diagnosis
Evaluasi Keperawatan Paraf
Tgl Keperawatan
Rabu, 14- Nyeri S : Klien mengatakan Keluhan nyeri
10-2020 melahirkan berkurang
berhubungan O : Keadaan umum baik, ekspresi tenang,
dengan Dialitasi kontraksi uterus kuat, IFU sepusat,. Ratna
serviks, A : TTV: TD, 120/80 mmHg, Nadi, 85 Sari
Pengeluaran x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu :
janin 36,5℃
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 14- Ketidanyamanan S : Klien mengatakan sudah terasa lebih
10-2020 pasca partum nyaman dan nyeri berkurang
berhubungan O : Keadaan umum baik, Klien tampak
dengan Trauma tenang
perineum A : TTV: TD, 120/80 mmHg, Nadi, 85 Ratna
selama x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu : Sari
persalinan dan 36,5℃
kelahiran, P : Intervensi dilanjutkan
Ketidaktepatan
posisi duduk

DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer dkk, 2010. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dn Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi Dn Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
Dn Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat PPNI

Elizabeth, J, Corwin. (2009). Biku saku Fatofisiologi, EGC, Jakarta.

Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Smeltzer, Bare (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner & Suddart.
Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC
Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G (2006), Kozier & Erb’s Fundamentals oF
Nursing (10th ed) USA Pearson Education.
Dougherty, L. & Lister, S. (2015). Manual of Clinical Nursing Procedures (9th ed.).
UK : The Royal Marsden NHSFpundation Trust
Perry, A.G. & Potter , P.A. (2014). Nursing Skills & Producedures (8th ed.). St Louis:
Elsevier Wilkinson, J.M., Treas , L. S. Barnett, K. & Smith ,M. H. (2016).
Fundamentals. Of Nursing (3th ed.). Philadelphia: F. A. Devis Company
Grainger, A. (2013). Princiles of temperature monitoring. Nursing Stardard, 27 (50),
48-55.
Iganavicuis & Workman (2016). Medical Surgical Nursing , Patient-Contered
Calaborative Care (8th ed.) St. Louis: Mosby Elsevier

Alden K.R, 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Dialihbahasakan oleh Maria
A. Jakarta: EGC.
Dewi V.N, 2011. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarta: Salemba Medika.
Herdman, T. Hether. 2012. Dignosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-
2014. Jakarta. EGC
Hutahean, Serri. 2009. Asuhan Keperawatan dalam Maternitas dan Ginekologi.
Jakarta. TIM
Mitayani, 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.
Nuraruf, Huda Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan nanda Nic-Noc Eisi Revisi Jilid 1. Yogyakarta.
MediAction
https://www.scribd.com/doc/135028734/LAPORAN-PENDAHULUAN-
INTRANATAL -NORMAL-2-docx diakses pada 05-04-2017
LAMPIRAN