LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara
spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah
pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara
37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang
baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban
keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada
usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya
penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir
dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika
kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk,
2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi
pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan
his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul
kontraksi otot – otot rahim.
 c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan
progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi
miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot –
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan
ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

3. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu, berat
janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu, berat
janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42 minggu,
pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi section caecarea.
 c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup
besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya sehingga
menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-kadang tidak
mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa berlangsung dengan
dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau dengan induksi persalinan
yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan

a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum persalinan
adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor. Pada
presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah lightening. Wanita
sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Hal-hal
spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga ruang
yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang
membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-menerus bahwa
sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen ischiadikum
mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran balik
darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya selama masa
hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan lunak, sekarang serviks
masih lunak dengan konsistensi seperti pudding, dan mengalami sedikit
penipisan (effacement) dan kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi
kematangan serviks akan tergantung pada individu wanita dan paritasnya
sebagai contoh pada masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal
mengalami pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi
 normal serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan
instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama periode
yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan
kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri, yang memberi
pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada persalinan palsu
sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton Hicks yang tidak nyeri, yang
telah terjadi sejak sekitar enam minggu kehamilan. Bagaimanapun, persalinan
palsu juga mengindikasikan bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan. Apabila
terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban Pecah Dini
(KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil. Kurang lebih 80%
wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan dan mengalami KPD
mulai mengalami persalinan spontan mereka pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi, biasanya dalam
24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda
persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam
sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut
mungkin akibat trauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat
pemeriksaan tersebut dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa hal
tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh energi
yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus diinformasikan
tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk menahan diri
menggunakannya dan justru menghemat untuk persalinan.
g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual,
dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang persalinan walaupun
 belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa wanita mengalami satu atau
beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin untuk
menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan posisi dasar
yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex sefalik. Gerakan
tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu keduanya
diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui penurunan ini
diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil digantikan dengan
diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna, atau tidak berada
dalam sikap militer atau tidak dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar dengan
diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah oksipot
berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan
oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan dengan ekstensi seperti,
oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu
secara berurutan muncul dari perineum.
f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah dari
tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
 g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah panggul. Hal ini
menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain sebesar 450 ke posisi
LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu anterior
kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang menyentuh di bawah
simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembugkan perineum dan lahir
dengan posisi ateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti
sumbu Carus dan segera lahir (Varney, 2007).

6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan dan
pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks membuka
karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin
sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih
banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah
spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung
sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai lengkap (+ 10
cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement)
pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu sebelum
terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks telah lunak akibat
persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan
pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada
ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran
kecil di tengah), sedangkan pada multipara, ostium internum dan
eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam) dibandingkan
multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan serviks pada fase
laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik.
Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg,
frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai
lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus
(mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis,
akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara
selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis
dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan
ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum
pembukaan 5 cm).
 Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan
durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama
persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri
garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama
persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah kanan garis
waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan
dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau
IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang
kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x /
menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi
sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir pada saat
bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih kuat, lebih sering,
dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah pecah/ baru pecah
spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk keseluruhan proses Kala
II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi
juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan
normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga
meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan
diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai
dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya dilahirkan
badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak lurus
dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut
dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari
his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan
amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan), dan 4)
badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter
suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala,
putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis),
 membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter
biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput
melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut :
oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai
dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi
anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan
dan bahu belakang.
g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan,
pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus,
serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal (Matthews-
Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak
sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus
adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan
berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi
sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus
menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat
juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).
 d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.
Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh
kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebal
otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi
ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua
(otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga
dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi
yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum
dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau
resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling
penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu
disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
 keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya
terkena akibat yang merugikan.

8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5
sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang
kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi sakit.
Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah
mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak
terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk
mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar
paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan
bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa
badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap
lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda
jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
 Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomy
 9. Pathway
a. KALA I
- Faktor hormon
- Faktor syaraf
- Faktor
kekuatan
plasenta
- Faktor nutrisi
- Faktor partus

Laten Aktif Transisi

Estrogen & Rahim Napas Kontraksi↑ Metabo- Kepala

Progesteron besar & mulut lisme↑ bayi ↓
meregang
Dilatasi
Oksitosin ↑ Sirkulasi Kadar aliran Menekan
uterus
Ischemia O2 darah ↓ jaringan
4-8 cm
alat rahim maternal ↓
Kadar
Prostag-
Tekanan Aliran balik Hipoksia
landin ↑ Hipoksia
Sirkulasi pada vena ↓ jaringan
jaringan
uteriplasenta jaringan
terganggu
Kontraksi
Risiko Risiko
uterus
kerusakan Penurunan
Hipoksia pertukaran curah
jaringan gas janin jantung
Nyeri akut

Risiko cedera
pada janin
b. KALA II
Pembukaan servik 10 cm

Mengeran involunter

Kepala janin menurun

Pengeluaran darah Menekan

lebih banyak saraf/penegangan
jaringan

Resti kekurangan
volume cairan Nyeri akut

c. KALA III
Bayi Lahir

Kontraksi uterus Terjadi laserasi

Kehilangan darah Trauma jaringan

Risiko hipovolemi Nyeri Akut

d. KALA IV
Kala IV

Plasenta lahir Kelahiran bayi

Kontraksi Pemulihan Penambahan

uterus system anggota keluarga
tubuh

Sirkulasi Perubahan proses

uteroplasenta Tumor otot keluarga
berlanjut
Trauma
Nyeri Akut
Perdarahan mekanisme/edema otot
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
NO SDKI SLKI SIKI
1. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
b.d Kurang (L.09093) (I.09314)
terpapar informasi Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat
tingkat ansietas ansietas berubah (mis.
menurun. Dengan Kondisi, waktu stresor)
kriteria hasil : 2. Identifikasi
1. Verbalisasi kemampuan
kebingungan mengambil keputusan
menurun. 3. Monitor tanda-tanda
2. Verbalisasi ansietas (verbal & non
khawatir menurun
NO SDKI SLKI SIKI
3. Perilaku gelisah verbal)
menurun Terapeutik
4. Perilaku tegang 1. Ciptakan suasana
menurun terapeutik untuk
5. Keluhan pusing menumbuhkan
menurun kepercayaan
6. Anoreksia 2. Temani pasien untuk
menurun mengurangi
7. Palpitasi menurun kecemasan, jika
8. Frekuensi napas memungkinkan
menurun 3. Pahami situasi yang
9. Frekuensi nadi membuat ansietas.
menurun 4. Dengarkan dengan
10. Tekanan darah penuh perhatian
menurun 5. Gunakan pendekatan
11. Diaphoresis yang tenang dan
menurn meyakinkan.
12. Tremor menurun 6. Tempatkan barang
13. Pucat menurun pribadi yang
14. Konsentrasi memberikan
membaik kenyamanan.
15. Pola tidur 7. Motivasi
membaik mengidentifikasi
16. Perasaan situasi yang memicu
ketidakberdayaan kecemasan
membaik 8. Diskusikan
17. Kontak mata perencanaan yang
membaik realistis tentang
18. Pola berkemih peristiwa yang akan
membaik datang
Orientasi membaik Edukasi
NO SDKI SLKI SIKI
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis, pengobatan
dan prognosis
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan untuk
melakukan kegiatan
yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
5. Anjurkan
mengungapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan
diri yang tepat
8. Latih Teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat antiansietas, jika
perlu
2. Defisit Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan
pengetahuan (L12111) (I.12383)
NO SDKI SLKI SIKI
(D.0111) Setelah dilakukan 1. Observasi
berhubungan tindakan keperawatan a. Identifikasi
dengan kurang selama 1×24 jam  di kesiapan dan
terpapar harapkan tingkat kemampuan
informasi. pengetahuan menerima
meningkat, dengan informasi
kriteria hasil : b. Identifikasi factor-
1. Perilaku sesuai faktor yang dapat
ajaran meningkat meningkatkan dan
 Pertanyaan tentang menurunkan
masalah yang motivasi perilaku
dihadapi menurun hidup bersih dan
sehat
2. Terapeutik
a. Sediakan materi
dan media
Pendidikan
kesehatan
b. Jadwalkan
Pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
c. Berikan
kesempatan untuk
bertanya
3. Edukasi
a. Jelaskan factor
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
b. Ajarkan perilaku
NO SDKI SLKI SIKI
hidup bersih dan
sehat
c. Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
dapat memelihara
kesehatan
3. 1. Resiko infeksi Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi
berhubungan (L.14137) (I.14539)
dengan Setelah dilakukan 1. Observasi
peningkatan Tindakan keperawatan a. Monitor tanda dan
paparan tingkat infeksi gejala infeksi
organisme menurun, dengan local dan sistemik
lingkungan kriteria hasil : 2. Terapeutik
(D. 0142) 1. Kebersihan badan a. Batasi jumlah
meningkat pengunjung
2. Demam menurun b. Berikan perawatan
3. Kemerahan kulit pada area
menurun edema
4. Nyeri menurun 3. Edukasi
5. Bengkak (vesikel, a. Cuci tangan
cairan berbau sebelum dan
busuk) menurun. sesudah kontak
6. Letargi menurun dengan pasien dan
7. Kadar sel darah lingkungan pasien
putih membaik b. ajarkan mencuci
 Kultur darah tangan dengan
membaik benar
c. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi dan
 NO SDKI SLKI SIKI
cairan
4. Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi mekanik
kandung kemih.
 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi
N
SDKI SLKI SIKI
O
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
(D.0077) b.d (L.08065) 1. Observasi
Agen Setelah dilakukan a. Identifikasi lokasi,
pencedera
tindakan karakteristik, durasi,
fisiologis.
keperawatan tingkat frekuensi, kualitas,
nyeri menurun, intensitas nyeri
dengan kriteria b. Identifikasi skala nyeri
hasil : c. Identifikasi respon nyeri
1. Kemampuan non verbal
menuntaskan d. Identifikasi factor yang
aktivitas memperberat dan
meningkat memperingan nyeri
2. Keluhan nyeri e. Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
3. Meringis nyeri
menurun f. identifikasi pengruh
4. sikap protektif budaya terhadap respon
menurun nyeri
5. Gelisah menurun g. Monitor efek samping
6. Kesulitan tidur penggunaan antinyeri
menurun 2. Terapeutik
7. Menarik diri a. Berikan Teknik non
menurun farmakologis untuk
8. Diaphoresis mengurasi rasa nyeri
menurun (mis. TENS, hipnosis,
9. Anoreksia akupressur dll)
menurun b. Kontrol lingkungan yang
10. Mual muntah memperberat rasa nyeri
N
SDKI SLKI SIKI
O
menurun (mis. Suhu ruangan,
11. Frekuensi nadi pencahayaan dll)
membaik c. Fasilitasi istirahat dan
12. Pola napas tidur
membaik 3. Edukasi
13. Tekanan darah a. Jelaskan penyebab,
membai periode, dan pemicu
14. Fungsi berkemih nyeri.
membaik b. Jelaskan strategi
15. Perilaku meredakan nyeri
membaik c. Anjurkan memonitor
16. Nafsu makan nyeri secara mandidi
membaik d. Anjurkan penggunaan
17. Pola tidur analgetic secara tepat
membaik e. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasikan pemberian
analgetik, jika perlu.
2. Gangguan Eliminasi urin Dukungan perawatan diri :
eliminasi urin (L.0434) BAK (I.11349)
(D.0040) b.d Setelah dilakukan 1. Observasi
Iritasi kandung
tindakan a. Identifikasi kebiasaan
kemih.
keperawatan BAK sesuai usia.
eliminasi urin b. Monitor integritas kulit
membaik, dengan pasien.
kriteria hasil : 2. Terapeutik
1. Sensasi berkemih a. Buka pakaian yang
meningkat. diperlukan Puntuk
N
SDKI SLKI SIKI
O
2. Desakan memudahkan eliminasi
berkemih b. Dukung penggunaan
menurun toilet/commode/pispot/ur
3. Distensi kandung inal secara konsisten.
kemih menurun c. Jaga privasi selama
4. Berkemih tidak eliminasi
tuntas menurun d. Ganti pakaian pasien
5. Volume residu setelah eliminasi, jika
urin menurun perlu
6. Urine menetes e. Bersihkan alat bantu
menurun BAK setelah digunakan.
7. Nokturia f. Latih BAK sesuai
menurun jadwal, jika perlu
8. Mengompol g. Sediakan alat bantu (mis.
menurun Kateter eksternal,
9. Frekuensi BAK urinal), jika perlu.
membaik 3. Edukasi
10. Karakteristik urin a. Anjurkan BAK secara
membaik rutin
b. Anjurkan ke kamar
mandi/toilet, jika perlu
3 Keletihan Tingkat keletihan Manajemen Energi (I.05178)
(D.0057) (L.05046) 1. Observasi
Setelah dilakukan a. Identifikasi gangguan
tindakan fungsi tubuh yang
keperawatan mengakibatkan
diharapkan tingkat kelelahan
keletihan menurun b. Monitor kelelahan fisik
dengan kriteria dan emosional
hasil: 2. Terapeutik
N
SDKI SLKI SIKI
O
1. Verbalisasi a. Sediakan lingkungan
kepulihan energi nyaman dan rendah
meningkat stimulus (mis. cahaya,
2. Tenaga suara, kunjungan)
meningkat b. Berikan aktivitas
3. Kemampuan distraksi yang
melakukan menenangkan
aktivitas rutin 3. Edukasi
meningkat a. Anjurkan tirah baring
4. Verbalisasi lelah b. Ajarkan strategi koping
menurun dengan untuk mengurangi
5. Lesu menurun kelelahan
4. Resiko Tingkat cedera Pemantauan denyut jantung
cedera pada (L.14136) janin (I.02056)
Janin Setelah dilakukan 1. Observasi
(D.0136) tindakan a. Monitor denyut jantung
keperawatan janin
diharapkan tingkat b. Monitor tanda vital ibu
cedera menurun 2. Terapeutik
dengan kriteria a. Lakukan manuver
hasil: leopolduntuk
1. Kejadian cedera menentukan posisi janin
menurun 3. Edukasi
2. Luka/lecet a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan,
infromasikan hasil
pemantauan.

Pengukuran gerakan janin

(I.14554)
N
SDKI SLKI SIKI
O
1. Observasi
a. Monitor gerakan janin
b. Hitung dan catat
gerakan janin (minimal
10 kali gerakan dalam
12 jam)
c. Berikan oksigen
2-3L/menit jika gerakan
janin belum mencapai
10 kali dalam 12 jam
2. Edukasi
a. Ajarkan ibu cara
menghitung gerakan
janin
b. Anjurkan ibu memenuhi
kebutuhan nutrisi
sebelum enghitung
gerakan
c. Anjurkan posisi miring
kiri saat menghitung
gerakan janin, agar janin
dapat memperoleh
oksigen dengan optimal.
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan
timmedis jika
ditemukan gawat janin
6 Gangguan Pertukaran gas Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pertukaran (L.01003) 1. Observasi
Gas (D.0003) Setelah dilakukan a. Monitor frekuensi,
N
SDKI SLKI SIKI
O
tindakan irama, kedalaman dan
keperawatan upaya napas
diharapkan b. Auskultasi bunyi napas
pertukaran gas c. Monitor saturasi
membaik, dengan oksigen
criteria hasil: d. Monitor nilai AGD
1. Gelisah 2. Terapeutik
menurun a. Atur interval
2. PCO2 membaik P emantauan respirasi
3. PO2 membaik sesuai kondisi pasien
4. Takikardia 3. Edukasi
membaik a. Jelaskan tujuan dan
5. pH arteri prosedur pemantauan
6. pola napas
membaik Terapi oksigen (I.01026)
1. Observasi
a. Monitor kecepatan
aliran oksigen
b. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
2. Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan
jalan napas
b. Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
3. Edukasi
a. Ajarkan pasien dan
keluarga cara eggunakan
oksigen di rumah
4. Kolaborasi
 N
SDKI SLKI SIKI
O
a. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit

c. Intervensi
NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri Akut (D.0077) b.d Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Agen pencedera (L.08065) (I.08238)
fisiologis. Setelah dilakukan 1. Observasi
tindakan a. Identifikasi
keperawatan lokasi,
tingkat nyeri karakteristik,
menurun, dengan durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas,
1. Kemampuan intensitas nyeri
menuntaskan b. Identifikasi skala
aktivitas nyeri
meningkat c. Identifikasi
2. Keluhan nyeri respon nyeri non
menurun verbal
3. Meringis d. Identifikasi
menurun factor yang
4. sikap protektif memperberat dan
menurun memperingan
5. Gelisah nyeri
menurun e. Identifikasi
6. Kesulitan tidur pengetahuan dan
menurun keyakinan
7. Menarik diri tentang nyeri
menurun f. identifikasi
8. Diaphoresis pengruh budaya
menurun terhadap respon
NO SDKI SLKI SIKI
9. Anoreksia nyeri
menurun g. Monitor efek
10. Mual muntah samping
menurun penggunaan
11. Frekuensi nadi antinyeri
membaik 2. Terapeutik
12. Pola napas d. Berikan Teknik
membaik non
13. Tekanan darah farmakologis
membai untuk mengurasi
14. Fungsi rasa nyeri (mis.
berkemih TENS, hipnosis,
membaik akupressur dll)
15. Perilaku e. Kontrol
membaik lingkungan yang
16. Nafsu makan memperberat
membaik rasa nyeri (mis.
17. Pola tidur Suhu ruangan,
membaik pencahayaan dll)
f. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
3. Edukasi
a. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan
memonitor nyeri
NO SDKI SLKI SIKI
secara mandidi
d. Anjurkan
penggunaan
analgetic secara
tepat
e. Ajarkan teknik
non
farmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasikan
pemberian
analgetik, jika
perlu.
2. Penurunan curah Curah jantung Perawatan Jantung
jantung (D.0008) (L.02008) (I.02075)
adalah Setelah dilakukan Observasi
ketidakadekuatan intervensi 1. Monitor tanda-tanda
jantung memompa keperawatan curah vital
darah untuk memenuhi jantung meningkat. 2. Monitor keadaan
kebutuhan Dengan kriteria umum
metabolisme tubuh hasil : 3. Identifikasi adanya
Berhubungan dengan : 1. Tekanan darah keluhan nyeri dada
1. Perubahan irama normal 4. Identifikasi adanya
jantung 2. Ejection keluhan nyeri dada
2. Perubahan fraction 5. Identifikasi adanya
frekuensi jantung meningkat tanda hipoksia
3. Perubahan 3. Nadi perifer (clubbing finger)
kontraktilitas normal 6. Auskultasi adanya
NO SDKI SLKI SIKI
4. Perubahan preload 4. Palpitasi murmur
5. Perubahan menurun 7. Pantau frekuensi dan
afterload 5. Gambaran irama jantung
6. Ketidakseimbangan EKG normal 8. Catat balance cairan
volume sirkulasi 6. Lelah menurun dan diuresis
7. Ketidakseimbangan 7. Dispnea Terapeutik
elektrolit menurun 1. Berikan posisi tidur
8. Penurunan 8. Edema semi fowler
kemampuan menurun 2. Berikan oksigen
kontraksi otot 9. Batuk menurun sesuai kebutuhan
jantung 10. Skala nyeri 3. Libatkan pasien
9. Efek uremia pada menurun untuk aktivitas dan
otot jantung 11. Murmur peningkatan istirahat
10. Adanya overload jantung dengan tepat
cairan efek menurun Edukasi
sekunder gagal 12. Berat badan 1. Pentingnya istirahat
ginjal stabil untuk proses
11. Iskemia miokard 13. Bradikardia penyembuhan
membaik 2. Edukasi tentang
14. Takikardia pencegahan terhadap
membaik valsava manuver
15. CRT normal (mengedan,
16. Oliguria bersin/batuk dengan
membaik keras)
17. Warna kulit 3. Jaga BB agar tetap
pucat membaik stabil
18. Warna kulit 4. Edukasi keluarga
sianosis untuk memberikan
membaik makanan yang
19. Hepatomegali mudah dikunyah
membaik (lunak)
NO SDKI SLKI SIKI
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian oksigen
sesuai kebutuhan
2. Kolaborasi dengan
DPJP untuk
pemeriksaan
laboratorium: Enzim
jantung, AGD,
Elektrolit.
3. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemeriksaan foto
thorak.
4. Kolaborasi
pemeriksaan EKG
5. Kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi
3. Risiko gangguan Integritas kulit dan Perawatan intergritas
integritas kulit jaringan (L14125) kulit (I. 02075)
(D.0139) Setelah asuhan 1. Observasi
keperawatan a. Identifikasi
diharapkan peneybab
integritas dan intergritas kulit
jaringan meningkat 2. Terapeutik
dengan kriteria a. Ubah posisi tiap
hasil: 2 jam jika tirah
1. Elastisitas baring
meningkat b. Lakukan
2. Perfusi jaringan pemijatan area
 NO SDKI SLKI SIKI
meningkat penonjolan
3. Kerusakan tulang jika perlu
jaringan c. Bersihkan
menurun perineal dengan
4. Kerusakan air hangat,
lapisan kulit d. Gunakan produk
menurun berbahan dasar
5. Perdarahan petolium
menurun 3. Edukasi
6. Sensasi b. Anjurkan
membaik menggunakan
pelembab
c. Anjurkan minum
air yang cukup
d. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
e. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
 3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal

c. Intervensi
NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
(D.0077) b.d Agen (L.08065) (I.08238)
pencedera Setelah dilakukan 1. Observasi
fisiologis.
tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
tingkat nyeri menurun, karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
1. Kemampuan kualitas, intensitas
menuntaskan nyeri
aktivitas meningkat b. Identifikasi skala
2. Keluhan nyeri nyeri
menurun c. Identifikasi respon
3. Meringis menurun nyeri non verbal
4. sikap protektif d. Identifikasi factor
menurun yang memperberat
5. Gelisah menurun dan memperingan
6. Kesulitan tidur nyeri
menurun e. Identifikasi
NO SDKI SLKI SIKI
7. Menarik diri pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang
8. Diaphoresis nyeri
menurun f. identifikasi
9. Anoreksia menurun pengruh budaya
10. Mual muntah terhadap respon
menurun nyeri
11. Frekuensi nadi g. Monitor efek
membaik samping
12. Pola napas penggunaan
membaik antinyeri
13. Tekanan darah 2. Terapeutik
membai a. Berikan Teknik
14. Fungsi berkemih non farmakologis
membaik untuk mengurasi
15. Perilaku membaik rasa nyeri (mis.
16. Nafsu makan TENS, hipnosis,
membaik akupressur dll)
17. Pola tidur membaik b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan dll)
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
NO SDKI SLKI SIKI
c. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandidi
d. Anjurkan
penggunaan
analgetic secara
tepat
e. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasikan
pemberian analgetik,
jika perlu.
2. Risiko Status cairan (L.03028) Manajemen hypovolemia
Hipovolemia Setelah dilakukan (I.03028)
(D.0034) tindakan keperawatan 1. Observasi
diharapkan status cairan a. Monitor KU dan
membaik, dengan tingkat kesadaran
kriteria hasil : b. Monitor status
1. Frekuensi nadi hidrasi
normal (frekuensi/kekuata
2. Tekanan darah n nadi, akral,
normal pengisian kapiler,
3. Tekanan nadi kelembaban
normal mukosa, turgor
4. Suhu tubuh normal kulit dan TD)
5. Membran mukosa c. Monitor BB harian
normal d. Periksa tanda –
6. Status mental tanda vital
NO SDKI SLKI SIKI
membaik e. Monitor intake dan
7. Sesak nafas output cairan
menurun 2. Terapeutik
8. Edema anasarka a. Hitung kebutuhan
menurun cairan
9. Edema perifer b. Berikan asupan
menurun cairan oral secara
10. Berat badan stabil adekuat
11. Suara nafas c. Anjurkan
tambahan menurun menghindari
12. Perasaan lemah perubahan posisi
menurun secara mendadak
13. Keluhan haus 3. Edukasi
menurun a. Informasikan
14. Konsentrasi urin pentingnya terapi
normal cairan
15. Intake normal b. Informasikan
akibat kekurangan
cairan
c. Jelaskan pada
keluarga
pertolongan
pertama
pemenuhan
kebutuhan cairan
d. Informasikan
prosedur terapi
yang akan
dilakukan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
 NO SDKI SLKI SIKI
pemberian cairan
isotonis (NaCl,
RL) untuk rehidrasi
cairan
b. Kolaborasi cairan
koloid (mis.
albumin,
plasmanate) untuk
mengganti cairan
intravaskuler
c. Kolaborasi
pemberian produk
darah untuk
meningkatkan
tekanan onkotik
plasma
ataumengganti
volume darah

5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
 Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
NO SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri Akut Tingkat nyeri Manajemen nyeri
(D.0077) b.d Agen (L.08065) (I.08238)
pencedera Setelah dilakukan 1. Observasi
fisiologis.
tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
NO SDKI SLKI SIKI
tingkat nyeri menurun, karakteristik,
dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi,
1. Kemampuan kualitas, intensitas
menuntaskan nyeri
aktivitas meningkat b. Identifikasi skala
2. Keluhan nyeri nyeri
menurun c. Identifikasi respon
3. Meringis menurun nyeri non verbal
4. sikap protektif d. Identifikasi factor
menurun yang memperberat
5. Gelisah menurun dan memperingan
6. Kesulitan tidur nyeri
menurun e. Identifikasi
7. Menarik diri pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang
8. Diaphoresis nyeri
menurun f. identifikasi
9. Anoreksia menurun pengruh budaya
10. Mual muntah terhadap respon
menurun nyeri
11. Frekuensi nadi g. Monitor efek
membaik samping
12. Pola napas penggunaan
membaik antinyeri
13. Tekanan darah 2. Terapeutik
membai a. Berikan Teknik
14. Fungsi berkemih non farmakologis
membaik untuk mengurasi
15. Perilaku membaik rasa nyeri (mis.
16. Nafsu makan TENS, hipnosis,
membaik akupressur dll)
NO SDKI SLKI SIKI
17. Pola tidur membaik b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan dll)
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandidi
d. Anjurkan
penggunaan
analgetic secara
tepat
e. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasikan
pemberian analgetik,
jika perlu.
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/peningkat selama…..,diharapkan menyentuh bayi
NO SDKI SLKI SIKI
an anggota proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
keluarga dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan ibu 3.  Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien
2. Risiko Status cairan (L.03028) Manajemen hypovolemia
Hipovolemia Setelah dilakukan (I.03028)
(D.0034) tindakan keperawatan 1. Observasi
diharapkan status cairan a. Monitor KU dan
membaik, dengan tingkat kesadaran
kriteria hasil : b. Monitor status
1. Frekuensi nadi hidrasi
normal (frekuensi/kekuata
2. Tekanan darah n nadi, akral,
normal pengisian kapiler,
3. Tekanan nadi kelembaban
normal mukosa, turgor
4. Suhu tubuh normal kulit dan TD)
5. Membran mukosa c. Monitor BB harian
normal d. Periksa tanda –
6. Status mental tanda vital
membaik e. Monitor intake dan
7. Sesak nafas output cairan
menurun 2. Terapeutik
8. Edema anasarka a. Hitung kebutuhan
menurun cairan
9. Edema perifer b. Berikan asupan
menurun cairan oral secara
10. Berat badan stabil adekuat
11. Suara nafas c. Anjurkan
NO SDKI SLKI SIKI
tambahan menurun menghindari
12. Perasaan lemah perubahan posisi
menurun secara mendadak
13. Keluhan haus 3. Edukasi
menurun a. Informasikan
14. Konsentrasi urin pentingnya terapi
normal cairan
15. Intake normal b. Informasikan
akibat kekurangan
cairan
c. Jelaskan pada
keluarga
pertolongan
pertama
pemenuhan
kebutuhan cairan
d. Informasikan
prosedur terapi
yang akan
dilakukan
4. Kolaborasi
A. Kolaborasi
pemberian cairan
isotonis (NaCl,
RL) untuk
rehidrasi cairan
B. Kolaborasi cairan
koloid (mis.
albumin,
plasmanate) untuk
mengganti cairan
 NO SDKI SLKI SIKI
intravaskuler
C. Kolaborasi
pemberian produk
darah untuk
meningkatkan
tekanan onkotik
plasma
ataumengganti
volume darah

D. Implementasi
Implementasi adalah realisasi rencana Tindakan tujuan yang telah ditetapkan,
kegiatannya meliputi pengumpulan berkelanjutan, mengobservasi respon klien
selama dan sesudah pelaksanaan tindakan.

E. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian dnegan cara membandingkan perubahan keadaan
klien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat pada
tahap perencanaan.