ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

Y S,
DENGAN DM TYPE2 DI RUANG INTENSIVE
CARE UNIT
RS. HERMINA GRAND WISATA

Oleh :
FERNANDO SIREGAR

di RS. HERMINA GRAND WISATA

BEKASI TIMUR
TAMBUN SELATAN
2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya ucapkan atas kehadirat TUHAN yang maha Esa. Karena
dengan rahmat dan hidayah serta karunianya, sehingga masih diberi kesempatan
untuk menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pasien
Diabetes Melitus”
Tidak lupa saya ucapkan banyak terima kasih kepada pembimbing yang
memberikan dukungan dalam menyelesaikan makalah ini. Saya menyadari bahwa
dalam penulisan makalah ini masih banyak kekurangan baik pada teknis penulisan
maupun materi, mengingat akan kemampuan saya. Untuk itu kritik dan saran dari
semua pihak saya harapkan.

Bekasi, 25 Juli 2022

 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Diabetes merupakan permasalahan kesehatan serius di seluruh
dunia.Diperkirakan 15,7 juta orang di Amerika Serikat menderita diabetes
mellitus. Perkiraan tersebut, merupakan perhitungan antara diabetes yang
terdiagnosa dan tidak terdiagnosa, sebanyak 5,9 % populasi di Amerika
Serikat menderita diabetes mellitus. Diabetes Mellitus menyebabkan
kematian lebih dari 162.200 jiwa pada tahun 1996. Diabetes termasuk
tujuh penyebab utama kematian pada daftar angka kematian di AS, tapi
diabetes diyakini termasuk kematian yang tidak tidak terlaporkan,
antaranya adalah kondisi dan penyebab kematian. Diabetes adalah
penyebab utama dari kebutaan. Lebih dari 60 sampai 65% penderita
diabetes menderita hipertensi. Hal yang  mengejutkan biaya pengeluaran
untuk pengobatan secara langsung dan tidak langsung untuk diabetes pada
tahun 1997 diperkirakan mencapai 98 juta dolar. Banyaknya biaya tidak
memberikan timbal balik yang kehidupan patien diabetes dan keluarganya.
(Sharon n Margaret 2000)
Penderita diabetes mellitus di Indonesia  terus meningkat setiap
tahunnya, hal ini dihubungkan dengan meningkatnya angka kesejahteraan.
Persentase penderita diabetes mellitus lebih besar di kota daripada di desa,
14,7% untuk dikota dan 7,2% di desa. Indonesia menduduki peringkat
keenam di dunia dalam hal jumlah terbanyak penderita diabetes.
Dari penjelasan yang tersebut diatas peranan soerang perawat
sangat penting dalam pemberian asuhan keperawatan untuk menurunkan
angka kesakitan dan angka kematian yang disebabkan karena diabetes
mellitus, sehingga diharapkan mahasiswa keperawatan dapat memahami
dan menguasai konsep asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Adapun tujuan umum dari pembuatan makalah ini diharapkan
mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
diabetes mellitus.
2. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan mampu :
a. Memahami konsep medis diabetes mellitus
b. Memahami konsep keperawatan diabetes mellitus.
 BAB II
KONSEP MEDIS

A. Konsep Dasar Diabetes Melitus

1. Definisi
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif
(Arjatmo, 2002 dalam www.ilmukeperawatan.com).
Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa
darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Noer, 2003
dalam www.trinoval.web.id). Diabetes mellitus adalah penyakit dimana
penderita tidak bisa mengontrol kadar gula dalam tubuhnya. Tubuh akan
selalu kekurangan ataupun kelebihan gula sehingga mengganggu system
kerja tubuh secara keseluruhan (FKUI, 2001 dalam www.trinoval.web.id).
Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan yang ditandai oleh
peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia). Mungkin terdapat
penurunan dalam kemampuan tubuh untuk berespon terhadap insulin dan
atau penurunan atau tidak terdapatnya pembentukan insulin oleh pancreas.
Kondisi ini mengarah pada hiperglikemia, yang dapat menyebabkan
terjadinya komplikasi metabolic akut seperti ketoasidosis diabetic.
Hiperglikema jangka panjang dapat menunjang terjadinya komplikasi
mikrovaskular kronis (penyakit ginjal dan mata) serta komplikasi
neuropati. Diabetes juga berkaitan dengan kejadian penyakit
makrovaskuler, termasuk infark miokard, stroke, dan penyakit vaskuler
perifer.(brunner and suddarth, 2002: 109).
2. Etiologi
Sesuai dengan klasifikasi yang telah disebutkan sebelumnya maka
penyebabnyapun pada setiap jenis dari diabetes juga berbeda. Berikut ini
merupakan beberapa penyebabdari penyakit diabetes mellitus:

1. Diabetes Melitus tipe 1 ( IDDM )

a.   Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;
tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik
ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini
ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b.   Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal
dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-
olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel
pulau Langerhans dan insulin endogen.
c.   Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta. (Price,2005)
2. Diabetes Melitus tipe 2 ( NIDDM )
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui.
Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
insulin.
Faktor resiko:
a.    Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas
65th
Sekitar 90% dari kasus diabetes yangdidapati adalah diabetes tipe
2. Pada awlanya, tipe 2 muncul seiring dengan bertambahnya
usia dimana keadaan fisik mulai menurun.
b.     Obesitas
 Obesitas berkaitan dengan resistensi kegagalan toleransi glukosa
yang menyebabkan diabetes tipe 2. Hala ini jelas dikarenakan
persediaan cadangan glukosa dalam tubuh mencapai level yang
tinggi. Selain itu kadar kolesterol dalam darah serta kerja jantung
yang harus ekstra keras memompa darah keseluruh tubuh
menjadi pemicu obesitas. Pengurangan berat badan sering kali
dikaitkan dengan perbaikan dalam sensivitas insulin dan
pemulihan toleransi glukosa.
c.    Riwayat keluarga
Indeks untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hamper
100%. Resiko berkembangnya diabetes tipe 3 pada sausara
kandubg mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya. Jika orang
tua menderita diabetes tipe 2, rasio diabetes dan nondiabetes pada
anak adalah 1:1 dan sekitar 90% pasti membawa carer diabetes
tipe 2.( Martinus,2005)
3. Diabetes tipe Lain
Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinan yang dialami oleh si
Ibu:
a.    Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil
b.    ibu mengalami/menderita DM saat hamil
Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:
Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada
waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.
Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak
sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.
Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan
komplikasi penyakit 
pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh
darah panggul dan pembuluh darah perifer. Pada saat seorang wanita
hamil, ada beberapa hormon yang mengalami peningkatan jumlah.
Misalnya, hormon kortisol, estrogen, dan human placental
lactogen (HPL). Ternyata, saat hamil, peningkatan jumlah hormon-
 hormon tersebut mempunyai pengaruh terhadap fungsi insulin dalam
mengatur kadar gula darah (glukosa). Kondisi ini menyebabkan
kondisi yang kebal terhadap insulin yang disebut sebagai insulin
resistance. Saat fungsi insulin dalam mengendalikan kadar gula dalam
darah terganggu, jumlah gula dalam darah pasti akan naik. Hal inilah
yang kemudian menyebabkan seorang wanita hamil menderita
diabetes gestasional.

4. Diabetes Melitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom

lainnya
a. Kelainan genetic dalam sel beta. Pada tipe ini memiliki prevalensi
familial yang tinggi dan bermanifestasi sebelum usia 14 tahun.
Pasien seringkali obesitas dan resisten terhadap insulin.
b. Kelainan genetic pada kerja insulin sindrom resistensi insulin berat
dan akantosis negrikans
c.  Penyakit endokrin seperti sindrom Cushing dan akromegali
d.  Obat-obat yang bersifat toksik terhadap sel-sel beta
e.   Infeksi

3. Manifestasi klinis
Tanda awal yang dapat diketahui bahwa seseorang menderita DM
atau kencing manis yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula
darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160 -
180 mg/dL dan air seni (urine) penderita kencing manis yang mengandung
gula (glucose), sehingga urine sering dilebung atau dikerubuti semut.
Penderita diabetes melitus umumnya menampakkan tanda dan gejala
dibawah ini meskipun tidak semua
dialami oleh penderita :
1.      Jumlah urine yang dikeluarkan lebih banyak (Polyuria)
2.      Sering atau cepat merasa haus/dahaga (Polydipsia)
3.      Lapar yang berlebihan atau makan banyak (Polyphagia)
4.      Frekwensi urine meningkat/kencing terus (Glycosuria)
 5.      Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya
6.      Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan & kaki
7.      Cepat lelah dan lemah setiap waktu
8.      Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba
9.      Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya
10. Mudah terkena infeksi terutama pada kulit.

4. Komplikasi
1. Komplikasi Akut

A. Ketoasidosis Diabetik, adalah gangguan metabolik yang terjadi akibat

defisiensi insulin di karakteristikan dengan hiperglikemia eksterm (lebih 300 mg/
dl). Pasien sakit berat dan memerlukan intervensi untuk mengurangi kadar
glukosa darah dan memperbaiki asidosis berat, elektrolit, ketidakseimbangan
cairan. Adapun faktor `pencetus Ketoasidosis Diabetik: obat-obatan, steroid,
diuretik, alkohol, gagal diet, kurang cairan, kegagalan pemasukan insulin, stress,
emosional, dan riwayat penyakit ginjal.

B .Hipoglikemia merupakan komplikasi insulin dengan menerima jumlah

insulin yang lebih banyak daripada yang di butuhkannya untuk mempertahankan
kadar glukosa normal. Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan
epinefrin (berkeringat, gemetar, sakit kepala dan palpitasi), juga akibat
kekurangan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh, sensorium yang
tumpul dan koma).

(Ernawati, 2013).
2.Komplikasi jangka panjang
a. Komplikasi mikrovasker
Komplikasi mikrovaskuler yang terjadi yaitu retinopati diabetic,
komplikasi optalmologi yang lain, nefropati, dan neuropati
diabetes.Neuropati sensorik perifer berperanan dalam timbulnya
cedera pada kaki.Komplikasi ini menyebabkan gangguan pada
mekanisme proteksi kaki yang normal, sehingga pasien dapat
mengalami cedera pada kaki tanpa disadari.Neuropati otonom
 menyebabkan terjadinya anhidrosis dan gangguan perfusi kaki,
akhirnya kulit menjadi kering dan dapat terbentuk fisura.(Chris Tanto,
2014)
b. Komplikasi Makrovaskuler
Komplikasi makrovaskuler yang terjadi yaitu penyakit arteri koroner,
penyakit serebrovaskuler dan penyakit vaskuler perifer.Gabungan dari
gangguan biokimia yang disebabkan karena insufisiensi insulin yang
menjadi penyebab jenis penyakit vaskuler.Gangguan–gangguan ini
berupa penimbunan sorbitol dalam intima vaskuler, hiperproteinemia
dan kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya makrovaskuler diabetik
ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Jika yang terkena
adalah arteri koronariadan aorta, maka dapat mengakibatkan angina
dan infark miokardium.
(Ernawati, 2013).

5. Patofisiologi
Proses penyakit Pada Diabetes Melitus tipe II terdapat dua masalah yang
berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus
pada permukan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor
tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa
didalam sel. Resistensi insulin pada Diabetes Melitus tipe II disertai
dengan penurunan reaksi intra sel yang mengakibatkan tidak
efektifnya insulin untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh
jaringan.
Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa
dalam darah harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresi.
Namun pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini akibat
sekresi insulin berlebihan, dan kadar glukosa akan di pertahankan dalam
tingkat normal atau sedikit meningkat. Namun demikian bila sel-sel beta
tidak mampu megimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka
 kadar glukosa akan meningkat dan mengakibatkan Diabetes Melitus tipe II
(Smeltzer, S.C & Bare, B. G, 2015).

Pathaway diabetes melitus.

-Factor genetic Kerusakan sel Ketidakseimbangan

-infeksi virus beta pankreas produksi insulin
-Pengrusakan
imunologik
Defisiensi
Insulin

Glucagon DIABETES penurunan

meningkat MELITUS pemakaianglukosa
dalam sel
Risiko glukosa oleh sel Batas melebihi
Glukoneoge- ketidakstabilan hiperglikemia ambang ginjal
nesis kadar glukosadarah

Sel kekurangan bahan 6. Polyuria Diuresis osmotik

untuk metabolisme
Penatalaksanaan
Medis Kehilangan
Merangsang elektrolit dalam
hipotalamus Neuropati sensori Anabolisme protein sel
perifer menurun

Pusat lapar dan haus

Dehidrasi
Klien tidak Kerusakan pada
merasakan sakit antibodi
Polydipsia dan
polypagia hipovolume
Nekrosis luka Kekebalan tubuh
menurun
Defisit nutrisi
Gangrene
Risiko infeksi Keterbatasan kognitif
/ interpretasi tidak
tepat
gangguan
integritas
kulit/jaringan Defisit pengetahuan
Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi terjadinya
komplikasi vaskuler serta neuropatik. Tujuan teraupetik pada setiap jenis
diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa terjadinya
hipoglikemia dan gangguan serius pada pola aktivitas klien.
Ada lima komponen dalam penatalaksanaan diabetes:
1.      Diet
2.      Latihan
3.      Pemantauan
4.      Terapi
5.      Pendidikan (keperawatan medical bedah, brunner and suddarth,
2002: 1226)
a.  Penatalaksanaan Diet/Perencanaan Makanan(Meal planning)
Pada consensus perkumpulan endokrinologi Indonesia(PERKENI)
telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan
dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat(60-70%), protein
(10-15%), lemak (20-25%),. Apabila diperlukan santapan dengan
komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil
yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah
kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress
akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal.
Jumlah kandungan kolestrol <300mg/hari. Jumlah kandungan
serat kurang lebih 25 g/hari, diutamakan jenis serat larut.
Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat
digunakan secukupnya.
b.  Latihan Jasmani
Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama
kurang lebih 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (continous,
Rhtmical, Interval, Progresiv, endurance training). Latihan
dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan
relaksasi secara teratur, selang seling antara gerak cepat dan
lambat, berangsur angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat
 secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang
dapat dijadikan pilihan adlah jalan kaki, jogging, lari, renang,
bersepeda, dan mendayung.
Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu
75%-85% denyut nadi maksimal.Denyut nadi maksimal dapat
dihitung dengan menggunakan formula berikut:
DNM= 220 – umur (dalam tahun) Hal yang perlu diperhatikan
dalam latihan jasmani ini adalah jangan memulai olahraga
sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi
orang yang tahu mengatasi serangan hipoglikemia, harus selalu
membawa permen, dan memeriksa kaki setelah berolahraga.
c.   Obat berkhasiat hipoglikemik
Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan
kegiatan jasmani yang teratur tapi kadar glukosa darah masih
belum baik, dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat
hipoglikemik (oral/suntikan)
Obat Hipoglikemik Oral (OHO)
1)    Sulfonylurea
Obat golongan sulfonylurea bekerja dengan cara :
a)   Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan
b)   Menurunkan ambang sekresi insulin
c)    Meningkatkan rangsangan insulin sebagai akibat
rangsangan glukosa
2)   Biguanid
Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai
dibawah normal. Preparat yang ada dan normal adalah
metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk(IMT>30)
sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT 27-
30), dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonylurea.
3)   Inhibitor α glukosidase
 Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja
enzim α glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga
menurunkan penyerapan glukos.
7. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a.    Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi :

Penderita HbA1c (%) Gula darah Gula darah 2

puasa (mg/dl) jam setelah
puasa
Diabetes ≥6,5 ≥126 ≥200
Pre-diabetes 5,7 - 6,4 100 - 125 140 - 199
Normal < 5,7 70 - 99 70 - 139

pemeriksaan HbA1c adalah: pemeriksaan dengan mengukur kadar atau

prosentase glukosa yang terikat dengan hemoglobin. Hemoglobin adalah protein
memebawa oksigen yang terletak dalam sel darah merah. Perbedaan pemeriksaan
HbA1c dengan pemeriksaan gula darah adalah, kadar gulah darah bisa berubah-
ubah sepanjang hari, tergantung makanan atau minuman yang dikonsumsi saat itu.
Sedangkan hasil,pemeriksaan HbA1c tidak terlalu terpengaruh oleh asupan
makanan pada saat pemeriksaan sehingga tidak perlu persiapan khusus seperti
puasa.
Hemoglobin A1c (HbA1c) terutama digunakan untuk
pengukuran pemantauan keberehasilan terapi diabetes. Hal ini
disebabkan oleh kemampuan HbA1c untuk melihat perkiraan
kadar glukosa selama 2 sampai 3 bulan kebelakang dari waktu
pemeriksaan.
b.     Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil
 dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ),
kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata  ( ++++ ).
c.     Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.

8 .konsep Dasar Asuhan keperawatan pada pasien Diabetes Melitus

A. Pengkajian
1. Identitas
Dalam mengkaji identitas beberapa data didapatkan adalah nama
pasien, umur, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, agama, suku,
alamat. Dalam identitas data/ petunjuk yang dapat kita prediksikan
adalah Umur, karena seseorang memiliki resiko tinggi untuk terkena
diabetes mellitus tipe II pada umur diatas 40 tahun.
2.  Keluhan Utama
Pasien diabetes mellitus datang kerumah sakit dengan keluhan utama
yang berbeda-beda. Pada umumnya seseorang dating kerumah sakit
dengan gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan
berat badan turun.
3.  Riwayat Kesehatan
a.   Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian riwayat penyakit dahulu akan di dapatkan
informasi apakah terdapat factor-faktor resiko terjadinya diabetes
mellitus misalnya riwayat obesitas, hipertensi, atau juga
aterosclerosis.
b.   Riwayat Penyakit Sekarang
Pengkajian pada riwayat penyakit sekarang berupa proses
terjadinya gejala khas dari DM, penyebab terjadinya penyakit
diabetes melitus serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita
untuk mengatasinya.
c,   Riwayat Kesehatan Keluarga
 kajai adanya riwayat keluarga yang terkena diabtes mellitus, hal ini
berhubungan dengan proses genetic dimana orang tua dengan
diabetes mellitus berpeluang untuk menurunkan penyakit tersebut
kepada ketururnan nya.

4. Pola Aktivitas
a. Pola Nutrisi
Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka
kadar gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan
keluhan sering kencing, banyak makan, banyak minum, berat badan
menurun dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan
terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi
status kesehatan penderita.
b. Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang
menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan pengeluaran glukosa
pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
c. Pola Istirahat dan Tidur
Adanya poliuri, dan situasi rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi
waktu tidur dan istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur
penderita Pola Aktivitas
Adanya  kelemahan otot – otot pada ekstermitas menyebabkan penderita
tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal,
penderita  mudah keleahan.
d. Pola persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita
mengalami gangguan pada gambaran diri. lamanya perawatan, banyaknya
biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga.
e. Pola sensori dan kognitif
Pasien dengan diabetes mellitus cenderung mengalami neuropati / mati
rasa pada kaki sehingga tidak peka terhadap adanya trauma.
f. Pola seksual dan reproduksi
 Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi
sehingga menyebabkan gangguan potensi sex, gangguan kualitas maupun
ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.
g. Pola mekanisme stres dan koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, perasaan
tidak berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang
negatif  berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain – lain,
dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme
koping yang konstruktif
5. Pengkajian Fisik
a. Keadaan Umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
b. Head to Toe
1) Kepala Leher
Kaji bentuk kepala.
Rambut adakah rontok.
pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan
pendengaranran lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih
kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah,
penglihatan kabur, lensa mata kabur atau tidak.
2)  Sistem integumen
Kaji Turgor kulit biasanya menurun pada pasien yang sedang
mengalami dehidrasi, kaji pula adanya luka atau warna kehitaman
bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah  sekitar ulkus dan
gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan
kuku.
3)   Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas menandakan pasien mengalami diabetes
ketoasidosis, kaji juga adanya batuk, sputum, nyeri dada. Pada
penderita DM mudah terjadi infeksi.
4)   Sistem kardiovaskuler
 Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah , takikardi/bradikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia. Hal ini berhubungan erat dengan
adanya komplikasi kronis pada makrovaskuler
5)   Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit
saat berkemih.Kelebihan glukosa akan dibuang dalam bentuk urin.
6)    Sistem muskuloskeletal
Adanya katabolisme lemak, Penyebaran lemak dan, penyebaran
masa otot,berubah. Pasien juga cepat lelah, lemah.

7)   Sistem neurologis

Berhubungan dengan komplikasi kronis yaitu pada system
neurologis pasien sering mengalami penurunan sensoris,
parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental, disorientasi.

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d resistensi insulin
2. hipovolume b/d kekurangan intake cairan
3. defisit nutrisi kurang dari kebutuhan b/d peningkatan kebutuhan
metabolisme
4. Kerusakan integritas jaringan b/d perubahan sirkulasi, penurunan
sensibilitas (neuropati) ditandai dengan adanya luka pada daerah kaki,
kemerahan.
5. Risiko infeksi b/d penyakit kronis
6. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap
informasi yang salah ditandai dengan memverbalisasikan adanya masalah,
ketidakakuratan mengikuti instruksi.
(Herdman, T Heather, 2015)

C. INTERVENSI
 1. Hipervolumia
TGL
N
DITEGAK PERENCANAAN
O
KAN&
DIAGNOSA KRITERIA
NAMA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
PERAWAT
1 Hipervolemi (D.0022) Setelah  Frekuensi nadi Observasi
adalah peningkatan dilakukan normal  Monitor keadaan umum
volume cairan intervensi  Tekanan darah pasien
intravaskular , keperawatan normal  Periksa tanda-tanda vital
interstisial, dan/atau selama.............  Tekanan nadi  Monitor status cairan :
intraselular b.d : hipervolemia normal adanya edema, distensi
 Penurunan perfusi membaik  Suhu tubuh vena jugularis,
organ (ginjal) normal edemapenobarbital
 Ketidakseimbangan  Membran  Auskultasi bunyi paru
elektrolit dan asam mukosa (adakah ronchi basah
basa normal kasar, crakles/rales)
 Kelebihan asupan  Status mental  Monitor intake output per
cairan membaik 24jam
 Kelebihan asupan  Status nafas  Timbang BB tiap hari
natrium menurun  .......................................
 Gangguan fungsi  Edema Terapeutik
ginjal anasarka  Batasi intake cairan
 Adanya retensi cairan menurun  Pastikan pasien mendapat
dalam tubuh  Edema perifer makanan dengan diet
 Asites menurun cukup
 Penurunan haluaran  Berat badan  Libatkan keluarga untuk
urin, diet berlebih, stabil aktif dalam pembatasan
retensi dari natrium  Suara nafas cairan pasien
 ..................... tambahan  .......................................
Ditandai dengan : menurun Edukasi
DS :  Perasaan  Berikan penkes
 Sesak nafas pada saat lemah pentingnya pembatasan
kondisi berbaring menurun cairan
 Sulit bernafas  Keluhan haus  Ajarkan pasien untuk
 Sesak nafas dan menurun mempertahankan
batuk yang terjadi  Konsentrasi pemasukan cairan sesuai
pada malam hari urin normal instruksi Dokter
 ......................  Hepatomegali  .....................................

DO: membaik Kolaborasi

 Keadaan  Oliguria  Kolaborasi dengan ahli

umum.............. membaik gizi untuk pengaturan diet

 TD...........mmHg  Intake normal rendah natrium
 .......................  Kolaborasi pemberian
 Nadi............x/mnt
diuretik
 RR............x/mnt
 Kolaborasi pemeriksaan
 Suhu .........C
lab:albumin,elektrolit,
 Edema anasarka
ureum, creatinin
 Edema perifer  .....................................
 BB sehat...........kg
 BB sakit............kg
 Distensi vena
jugularis
 Terdengar suara
ronchi
 Hepatomegali
 Balance
cairan....................cc
 Diuresis...........cc/
kgBB/jam
 Hasil penunjang :
D. INTERVENSI
2. Hipervolumia
TGL
N
DITEGAK PERENCANAAN
O
KAN&
DIAGNOSA KRITERIA
NAMA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
PERAWAT
1 Hipervolemi (D.0022) Setelah  Frekuensi nadi Observasi
adalah peningkatan dilakukan normal  Monitor keadaan umum
volume cairan intervensi  Tekanan darah pasien
intravaskular , keperawatan normal  Periksa tanda-tanda vital
interstisial, dan/atau selama.............  Tekanan nadi  Monitor status cairan :
intraselular b.d : hipervolemia normal adanya edema, distensi
 Penurunan perfusi membaik  Suhu tubuh vena jugularis,
organ (ginjal) normal edemapenobarbital
 Ketidakseimbangan  Membran  Auskultasi bunyi paru
elektrolit dan asam mukosa (adakah ronchi basah
basa normal kasar, crakles/rales)
 Kelebihan asupan  Status mental  Monitor intake output per
cairan membaik 24jam
 Kelebihan asupan  Status nafas  Timbang BB tiap hari
natrium menurun  .......................................
 Gangguan fungsi  Edema Terapeutik
ginjal anasarka  Batasi intake cairan
 Adanya retensi cairan menurun  Pastikan pasien mendapat
dalam tubuh  Edema perifer makanan dengan diet
 Asites menurun cukup
 Penurunan haluaran  Berat badan  Libatkan keluarga untuk
urin, diet berlebih, stabil aktif dalam pembatasan
retensi dari natrium  Suara nafas cairan pasien
 ..................... tambahan  .......................................
Ditandai dengan : menurun Edukasi
DS :  Perasaan  Berikan penkes
 Sesak nafas pada saat lemah pentingnya pembatasan
kondisi berbaring menurun cairan
 Sulit bernafas  Keluhan haus  Ajarkan pasien untuk
 Sesak nafas dan menurun mempertahankan
batuk yang terjadi  Konsentrasi pemasukan cairan sesuai
pada malam hari urin normal instruksi Dokter
 ......................  Hepatomegali  .....................................

DO: membaik Kolaborasi

 Keadaan  Oliguria  Kolaborasi dengan ahli

umum.............. membaik gizi untuk pengaturan diet

 TD...........mmHg  Intake normal rendah natrium
 .......................  Kolaborasi pemberian
 Nadi............x/mnt
diuretik
  RR............x/mnt  Kolaborasi pemeriksaan
 Suhu .........C lab:albumin,elektrolit,
 Edema anasarka ureum, creatinin
 Edema perifer  .....................................
 BB sehat...........kg
 BB sakit............kg
 Distensi vena
jugularis
 Terdengar suara
ronchi
 Hepatomegali
 Balance
cairan....................cc
 Diuresis...........cc/
kgBB/jam
 Hasil penunjang :

3. Bersihan jalan nafas tidak efektif

TGL PERENCANAAN
NO DITEGAK
DIAGNOSA KAN&NAM KRITERIA
DX A TUJUAN RENCANA TINDAKAN
HASIL
PERAWAT
2 Bersihan jalan nafas Setelah  Batuk efektif Observasi
tidak efektif (D.0001) dilakukan  Produksi □ Monitor tanda – tanda vital
adalah intervensi sputum □ Monitor kesadaran pasien
ketidakmampuan keperawatan menurun □ Monitor status pernafasan
membersihkan secret selama...........be  Dispneu seperti frekuensi, bunyi
atau obstruksi jalan rsihan jalan menurun nafas, kecepatan, irama dan
nafas untuk nafas  Sesak menurun kedalaman serta
mempertahankan jalan meningkat  Mengi penggunaan otot bantu
nafas tetap paten. menurun nafas
Berhubungan dengan :  Sianosis □ Identifikasi kemampuan
□ Spasme jalan nafas menurun pasien untuk batuk dan
□ Peningkatan  Gelisah mengeluarkan sputum
produksi sekret pada menurun □ Auskultasi bunyi nafas,
jalan nafas  Frekuensi catat adanya suara nafas
□ Kehilangan reflek nafas normal tambahan
menelan  Pola nafas □ Catat karakter dan jumlah
□ Kemampuan batuk normal sputum dan adanya
kurang  ........................ hemoptisis
□ Benda asing dalam ... □ .............................................
jalan nafas .
□ Adanya jalan nafas Terapeutik
buatan □ Atur posisi tidur senyaman
□ Sekresi yang mungkin/semi fowler
tertahan □ Ciptakan lingkungan yang
 □ Adanya meconium tenang, kurangi kebisingan
□ Hiperplasia dinding □ Hindari polusi lingkungan
jalan nafas seperti debu, asap dan bulu
□ Proses infeksi bantal yang dapat memicu
□ Respon alergi allergen
□ Efek agen □ Cegah adanya resiko lidah
farmakologis jatuh ke belakang dengan
(misalnya anesthesi) triple airway manuver
□ Merokok aktif □ Lakukan suction bila perlu
□ Merokok pasif □ Libatkan keluarga untuk
□ Terpajan polutan memberikan minum air
□ ................................. hangat
... □ Libatkan keluarga untuk
Ditandai dengan : membantu mengatur posisi
DS : kepala elevasi 30 derajat
□ Mengeluh batuk untuk mencegah lidah jatuh
berdahak ke belakang
□ Mengeluh sesak □ .............................................
□ Mengatakan ada .
lendir dijalan nafas Edukasi
□ Sulit bernafas □ Ajarkan pasien latihan
□ Sulit bicara batuk efektif dan nafas
dalam
□ .................................
□ Berikan edukasi pentingnya
.....
minum air hangat
DO :
□ ...........................................
□ Kesadaran menurun
Kolaborasi
□ Tampak gelisah
□ Kolaborasi dengan DPJP
□ Batuk produktif
untuk pemberian therapi
□ Kemampuan batuk
Mukolitik
kurang
□ Kolaborasi dengan DPJP
□ Terdengar suara
untuk tindakan suction bila
wheezing
diperlukan
□ Terdengar suara
□ …………............................
ronkhi
□ Frekuensi
nafas........x/mnt
□ Retraksi
□ Sianosis

4. Pola nafas tidak efektif

TGL PERENCANAAN
DITEGAK
NO DIAGNOSA KAN& KRITERIA
NAMA TUJUAN RENCANA TINDAKAN
DX HASIL
PERAWAT
3 Pola nafas tidak efektif Setelah  Dispneu Observasi
(D.0005) adalah dilakukan menurun  Monitor pola nafas
inspirasi dan atau intervensi  Penggunaan (frekuensi, kedalaman,
ekspirasi yang tidak keperawatan otot bantu usaha nafas)
memberikan ventilasi selama............... pernafasan  Monitor adanya kelelahan
adekuat. pola nafas menurun otot bantu nafas
membaik  Ortopneu  Monitor status respirasi dan
Berhubungan dengan : (sesak dalam oksigenasi
□ Depresi pusat kondisi  .............................................
pernapasan berbaring) ..........................................
□ Hambatan upaya menurun Terapeutik
napas (mis. Nyeri  Pernafasan  Pertahankan kepatenan
saat bernapas cuping hidung jalan nafas
kelemahan otot menurun  Posisikan semi fowler atau
pernapasan  Pola nafas fowler
□ Deformitas dinding normal  Bantu untuk merubah posisi
dada (kelainan  Kapasital vital jika diperlukan
bentuk dinding membaik  Analisa efek perubahan
dada)  Tekanan posisi pada pernafasan
□ Gangguan ekspirasi  Lakukan pengukuran nafas
neuromuscular membaik dengan spirometri, jika
(kelemahan otot,  Tekanan perlu
kesulitan bernafas, inspirasi  Berikan bantuan resusitasi,
kesulitan menelan) membaik jika perlu
□ Gangguan  Ekskursi dada  .............................................
neurologis (hasil normal ..........................................
EEG positif, cedera Edukasi
kepala, gangguan  Ajarkan pasien melakukan
kejang) tehnik relaksasi nafas dalam
□ Imaturitas  Ajarkan pasien merubah
neurologis terutama posisi secara mandiri
pada bayi  Ajarkan pasien melakukan
premature batuk efektif
 .............................................
□ Penurunan energi
□ Obesitas ..........................................
Kolaborasi
□ Posisi tubuh yang
 Kolaborasi pemberian
menghambat
therapi oksigen
ekspansi paru
 Kolaborasi pemberian obat
(posisi terlentang)
 ………….............................
□ Sindrom
..........................................
hipoventilasi (kadar
oksigen lebih
rendah daripada
karbondioksida
dalam darah)
□ Cedera pada
medulla spinalis
□ Efek agen
farmakologis
□ Kecemasan
□ ................................
.........
Ditandai dengan:
DS :
□ Mengeluh batuk
□ Mengeluh sesak
□ ................................
.........
 DO :
□ RR :..............x/mnt
□ SpO2...........%
□ NCH.............
□ Retraksi.................
□ Sianosis............
□ Fase ekspirasi
memanjang
□ Fase inspirasi
menurun
□ Nafas kussmaul
□ Nafas cheyne stoke
□ Terdengar suara
wheezing/ronchi
□ Hasil
AGD.....................
□ ................................
........

5. Perfusi jaringan perifer tidak efektif

TGL PERENCANAAN
NO DITEGAK
KAN& KRITERIA
DIAGNOSA TUJUAN
DX NAMA HASIL RENCANA TINDAKAN
PERAWAT
4 Perfusi perifer tidak Setelah ❑Edema Observasi
efektif (D.0009) dilakukan perifer menurun ❑Monitor TTV dan catat
adalah penurunan intervensi ❑Denyut nadi perubahan terutama
sirkulasi darah pada keperawatan normal frekuensi, kekuatan nadi
level kapiler yang selama........... ❑Tekanan darah ❑Identifikasi adanya pucat,
dapat mengganggu jam perfusi normal sianosis, kulit dingin atau
metabolisme tubuh. perifer ❑Tekanan arteri lembab
Berhubungan meningkat rata-rata nomal ❑Catat kekuatan nadi
dengan: ❑ Hemoglobin perifer
❑Penurunan > 10 ❑Pantau hasil pemeriksaan
konsentrasi laboratorium AGD, creatinin
Hemoglobin dan elektrolit
(anemia)
Terapeutik
Ditandai dengan: ❑Posisikan pasien semi
DS: ekstensi untuk mengurangi
dispnea
DO:
❑ Keadaan umum Edukasi
sakit sedang ❑Berikan edukasi untuk
❑ TD ... mmHg pembatasan aktivitas
❑Nadi... x/mnt
❑ RR ...x/mnt Kolaborasi
❑ Suhu ...0C ❑Kolaborasi dengan DPJP
❑ SO2...% dalam pemberian komponen
❑ CRT....detik darah
❑Hb...g/dL ❑Kolaborasi dengan DPJP
dalam pemeriksaan lab HB,
AGD, Creatinin, Elektrolit
 5. Defisit Nutrisi
NO TGL
DIAGNOSA DITEGAK PERENCANAAN
DX KAN&
NAMA TUJUAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
PERAWAT HASIL
5 Defisit nutrisi Setelah □ Perasaan Observasi
(D.0019) adalah dilakukan cepat kenyang □ Identifikasi adanya alergi
asupan nutrisi tidak tindakan setelah makan makanan
cukup untuk keperawatan menurun □ Identifikasi adanya
memenuhi kebutuhan selama............. □ Nyeri kesulitan menelan
metabolisme .............. abdomen □ Monitor keadaan
b.d : nutrisi menurun abdomen, bising usus dan
□ Kurangnya asupan membaik □ Sariawan distensi abdomen
makanan menurun □ Identifikasi adanya mual
□ Ketidakmampuan □ Rambut dan muntah
menelan makanan rontok □ Timbang BB tiap hari
□ Ketidakmampuan menurun □ Monitor pertumbuhan dan
mencerna makanan □ Diare perkembamgan
□ Ketidakmampuan menurun □ ....................................
mengabsorbsi □ Berat badan □ ....................................
nutrien normal Terapeutik
□ Peningkatan □ Nafsu makan □ Berikan makanan dalam
kebutuhan membaik porsi kecil tetapi sering
metabolisme □ Bising usus dan dalam kondisi hangat
□ Faktor ekonomi normal □ Berikan makanan yang
(mis, finansial tidak □ Membran mengandung cukup cairan,
mencukupi) mukosa rendah serat, tinggi protein
□ Faktor membaik dan tidak menimbulkan
psikologis(mis, □ Frekuensi gas
sters, keengganan makan normal □ Berikan oral hygiene
untuk makan) □ ....................... secara teratur
□ ..................... . □ Berikan makanan yang
Ditandaidengan : terpilih (sudah
DS : dikonsultasikan dengan
□ Cepat kenyang ahli gizi)
setelah makan □ Libatkan keluarga untuk
□ Kram/nyeri memberikan suasana
abdomen menyenangkan pada saat
□ Nafsu makan makan
menurun □ ..................................
□ Mengeluh sulit Edukasi
menelan makanan □ Jelaskan pada pasien
□ Mengeluh mual pentingnya nutrisi untuk
□ ............................... proses penyembuhan
...... □ ....................................
□ ............................... □ ....................................
...... Kolaborasi
 DO: □ Kolaborasi dengan ahli
□ Keadaan gizi untuk menentukan
umum............ jumlah kalori dan nutrisi
□ Otot pengunyah yang dibutuhkan pasien
lemah □ Pemberian nutrisi
□ Otot menelan parenteral sesuai indikasi
lemah □ Pemberian terapi anti
□ Membran mukosa emetik
pucat □ .......................................
□ Sariawan
□ Bising usus
hiperaktif
□ Muntah
□ Rambut rontok
berlebihan
□ Diare
□ BB..........kg
dari.........kg
□ Hasil penunjang :
□ Serum
albumin.............
□ ......................
□ .........................
□ ........................
□ .........................

6. Gangguan Integritas Kulit

TGL
PERENCANAAN
NO DITEGAK
KAN
DIAGNOSA
DX & NAMA
TUJUAN KRITERIA RENCANA TINDAKAN
PERAWAT
HASIL
6 Gangguan integritas Setalah □ Nyeri Observasi
kulit (D.0129) dilakukan menurun □ Identifikasi penyebab
adalah kerusakan intervensi □ Perdarahan gangguan integritas kulit
kulit (dermis keperawatan menurun □ Identifikasi lingkungan dan
dan/epidermis) atau selama............. □ Kerusakan peralatan yang
jaringan (membrane ................mak jaringan menyebabkan tekanan
mukosa, kornea, a integritas membaik □ Monitor kulit akan adanya
fasia, otot, tendon, kulit/jaringan □ Kerusakan kemerahan
tulang, kartilago, meningkat lapisan kulit □ Monitor aktifitas dan
kapsul sendi dan/ membaik mobilitas pasien
atau ligament) b.d: □ Kemerahan □ Monitor status nutrisi
□ Seringnya membaik pasien
defekasi □ Hematoma □ Monitor proses
□ Edema anasarka membaik kesembuhan area insisi
□ Efek tirah □ ..................................
baring/penuruna Terapeutik
n mobilitas □ Ubah posisi tiap 2 jam jika
□ Perubahansirkula tirah baring
si □ Hindari kerutan pada
□ Perubahan status tempat tidur
nutrisi □ Lakukan pemijatan pada
(kelebihan atau area penonjolan tulang, jika
kekurangan)
□ Kekurangan/ perlu
kelebihan □ Bersihkan perineal dengan
volume cairan air hangat terutama selama
□ Penurunanmobili periode diare
tas □ Gunakan pelembab pada
□ Bahankimiairitat kulit yang kering/tertekan
if □ Gunakan produk berbahan
□ Suhu lingkungan ringan/alami dan
yang ekstrem hipoalergik pada kulit
□ Efek samping sensitif
terapi radiasi □ Hindari produk berbahan
□ Kelembaban dasar alkohol pada kulit
□ Proses penuaan kering
□ Neuropati perifer □ Anjurkan pasien
□ Perubahan menggunakan pakaian yang
pigmentasi longgar
□ Perubahan □ Libatkan keluarga agar
hormonal menghindari kerutan pada
□ Penekanan pada linen di tempat tidur
tonjolan tulang □ Libatkan keluarga untuk
□ Kurang terpapar mobilisasi pasien (ubah
informasi posisi pasien setiap 2 jam
tentang upaya sekali)
mempertahankan □ Libatkan keluarga untuk
/melindungi mempertahankan
integritas kulit kebersihan area peritoneal
□ ...............................
Ditandai dengan
DS Edukasi
□ Mengeluh □ Anjurkan menggunakan
adanya pelembab
kerusakan □ Anjurkan minum air yang
jaringan dan atau cukup
lapisan kulit □ Anjurkan meningkatkan
□ ......................... asupan nutrisi
DO □ Anjurkan meningkatkan
□ Nyeri asupan sayur dan buah
□ Perdarahan □ Edukasi tentang kebersihan
□ Hematoma kulit agar tetap bersih dan
□ Lecet kering
□ Adanya □ Edukasi tentang mobilisasi
kemerahan setiap 2 jam sekali
□ Kerusakan □ .....................................
jaringan dan atau Kolaborasi
lapisan kulit □ Kolaborasi dalam
pemberian terapi
□ Kolaborasi ahli gizi
pemberian TKTP
□ Kolaborasi jadwal
perawatan luka
A. IMPLEMENTASI
Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh
perawat dan pasien (Riyadi, 2010). Implementasi keperawatan adalah
pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun
pada tahap perencanaan (Setiadi, 2012).

B. EVALUASI
Evaluasi dilakukan untuk menilai keberhasilan dari tindakan keperawatan.
Evaluasi dibuat untuk mencapai kriteria hasil yang diharapkan.
 BAB III
LAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Nama : Ny. Y.s
Nama penanggungjawab : Ny, Y
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
CM : L259206
Alamat : BTR 2 BLOK 11 RT 5 NO 5

ASSESMENT AWAL PASIEN RAWAT INAP

Tiba di ruangan: Tanggal 24-07-2022 Pukul 03:00 asesment dimulai tanggal 24-
07-2022 pukul 22:15

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (diisi oleh tenaga keperawatan)

Diperoleh dari :  Pasien ❑ Keluarga ❑OT pasien ❑ PJ pasien❑ lain-
lain
Cara masuk : ❑ Jalan tanpa bantuan ❑ Jalan dengan bantuan
❑ Dengan kursi roda Dengan strethcer
Asal pasien : IGD ❑ Poliklinik ❑ Kamar bersalin ❑Kamar operasi

I. Status sosial, Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan dan

Kebutuhan.
1. Pekerjaan pasien: ❑PNS/TNI/POLRI ❑Swasta ❑Pensiun
 ❑Pelajar/Mahasiswa Swasta  Belum bekerja Ibu rumah tangga
Pekerjaan penanggung jawab/OT pasien:❑PNS/TNI/POLRI Swasta
❑Pensiun

Pendidikan pasien: ❑TK ❑SD ❑SMP ☑SLTA ❑Akademi/PT ❑Pasca

Sarjana ❑Lain-lain: belum sekolah

Pendidikan keluarga pasien:❑TK ❑SD❑SMP SLTA☑Akademi/PT ❑

Pasca Sarjana ❑ Lain-lain:
Cara pembayaran: Pribadi ❑Perusahaan Asuransi lain-lain: BPJS
Tinggal bersama: Keluarga Orangtua ❑Anak ❑Mertua ❑Teman
❑Sendiri ❑Panti asuhan ❑Panti jompo ❑ lain-lain
2. Spiritual (agama): Islam ❑Protestan ❑Katolik ❑Hindu ❑Budha
❑Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap:
tidak ❑ya:
❑ ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa
❑perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
❑konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan sistem kesehatan.
❑ Bimbingan rohani
3. Suku/budaya : Jawa
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien/ keluarga : ❑ada tidak ada
❑tidak mau dilakukan tranfusi ❑ tidak mau pulang dihari tertentu
❑tidak mau imunisasi ❑ tidak boleh menyusui
❑tidak memakan daging/ ikan yang bersisik ❑lain-lain
5. Kebutuhan privasi pasien: tidak ❑ ya
❑keinginan waktu/tempat khusus saat wawancara & tindakan
❑kondisi penyakit/pengobatan
❑tidak mau menerima kunjungan, sebutkan jika ada
❑tidak mau dirawat petugas laki-laki/perempuan
❑transportasi❑ lain-lain
 II. Anamsesis:
1. Diagnosa medis saat masuk : DM Tipe II
2. Keluhan Utama : Lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan lemas dan
mual-mual disertai nafsu makan berkurang
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan:
a. Penyakit yang pernah diderita: HT, CHF
b. Pernah dirawat: ❑ tidak  ya, tahun 2018 dengan diagnosa DM
c. Pernah operasi/ tindakan: Tidak ada ❑Ya
Jenis operasi:
5. Riwayat Penyakit Keluarga : ❑Tidak ada ada, sebutkan: DM
6. Riwayat pemakaian obat/herbal/jamu sebelum masuk RS : ❑Tidak ada 
Ada, Gliquidon 1x30mg. amlodipin 1x10mg. clonidin 3x0,15mg.
7. Apakah pernah mendapat obat pengencer darah. Tidak ada ❑ ya,
kapan______
8. Riwayat Alergi :Tidak ada ❑Ada, sebutkan
9. Nyeri : Tidak ada ❑ Ada, dengan skala nyeri : ❑ NRS ❑ VAS
❑FLACSS ❑Wong Baker
Deskripsi : Provokes: ❑benturan ❑tindakan 󠅦proses penyakit
Quality: ❑ seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul 󠅦berdenyut ❑terbakar
❑tertindih benda berat ❑diremas ❑ terpelintir ❑teriris
Region: ❑ lokasi : _____ ❑menyebar ❑ Tidak ya
Severity: ❑FLACSS, score: wong baker faces, score: ❑ NRS, score: __
□VAS, scor: __ ❑BPS, score: __
Time/durasi nyeri: -
Jika ada keluhan nyeri dilakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : Tidak pernah  Pernah,kapan?________

Timbul reaksi  Tidak / ya_____

11. Golongan darah/Rh:❑ A □ B ❑O ❑AB Rh: □ positif ❑negatif belum
 cek
12. Khusus pasien riwayat kemoterapi & radioterapi:
a. Tidak pernah pernah, kapan?

b. Cara pemberian : ❑melalui suntik ❑melalui infus ❑ melalui

oral/minum Tidak pernah
c. Riwayat radioterapi : Tidak pernah pernah, kapan?___berapa
kali_______
d. Efek samping : ❑mual ❑muntah ❑jantung ❑berdebar ❑pusing
❑rambut rontok ❑lain-lain ________ tidak pernah
13. Riwayat merokok : Tidak ❑ya
14. Riwayat minum-minuman keras:Tidak ya,jenis ______jumlah/hari______

15. Riwayat penggunaan obat penenang: Tidak ya,jenis ______jumlah/hari

16. Riwayat pernikahan : ❑belum menikah sudah menikah

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : ❑ Tampak tidak sakit ❑Sakit ringan Sakit sedang
❑Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis ❑ Apatis ❑Somnolen ❑ Sopor
❑ Sopor coma ❑ Coma
3. GCS :E4 M6 V5
4. Tanda Vital : TD: 151/92 mmHg, Suhu: 36.6˚C, Nadi: 98x/mnt,
Rr: 23x/mnt, SO2: 98%
5. Antropometri : BB: 55 kg, tinggi badan; tidak diukur, Lingkar kepala:
tidak diukur, Lingkar dada: tidak diukur, Lingkar perut: tidak diukur

1. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi:

Pengkajian Persistem Hasil Pemeriksaan
Sistem Susunan saaf Kepala : TAK ❑Hydrocephalus ❑Hemtoma
pusat
 Ubun – ubun : Datar ❑Cekung ❑Menonjol
Wajah : TAK ❑Asimetris wajah meringis
❑ Kelainan kongenital: _________
Leher : TAK ❑ Kaku Kuduk ❑Pembesaran
Tyroid ❑Pembesaran KGB ❑Keterbatasan gerak
Kejang : Tidak❑Ada, Tipe___________
Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa
kebas
Motorik : TAK  Hemiparese  Tetraparese
Sistem Penglihatan Gangguang penglihatan:  TAK ❑ ada: □miopi
❑hipermetropi ❑presbiopi ❑Astigmatigme ❑buta
Posisi mata : Posisi Mata : Simetris ❑Asimetris
Besar pupil : Isokor ❑Anisokor
Kelopak Mata : TAK ❑Edema ❑Cekung
❑Lain-lain____________
Konjungtiva : ❑TAK Anemis
❑Konjungtivitis ❑Lain-lain_______
Sklera : TAK ❑ Ikterik ❑ Perdarahan
❑Lain-lain_________
Alat bantu penglihatan :Tidak  Ya  mata palsu
□kaca mata  lensa kontak
Sistem Pendengeran ☑TAK ❑Nyeri ❑Tuli ❑Keluar Cairan
❑Berdengung ❑ Lain-lain: _
Menggunakan alat bantu pendengaran :Tidak ❑ Ya
Sistem Penciuman TAK ❑Asimetris ❑Septum deviasi
❑Pengeluaran cairan ❑Polip ❑Sinusitis
❑Epistaksis ❑Lain-lain__________
Sistem Pernafasan Pola napas :  Normal Bradipnea Tachipnea
❑kusmaul ❑cheyne stokes ❑biots ❑apneu ❑lain-
lain_
 Retraksi : tidak ya, minimal
NCH: tidak ❑ya, __________
Jenis pernafasan : Pernapasan dada  Pernapasan
perut Alat bantu nafas: NRM 8L/ menit
Irama napas : Teratur Tidak teratur
Terpasang WSD: Tidak Ya, produksi _______

Kesulitan bernapas :  Tidak □Ya: Dyspnea

Orthopnea □Lain-lain:
Batuk dan sekresi : Tidak □ Ya : ❑produktif
Non produktif
Warna sputum: ❑putih ❑kuning ❑hijau ❑merah
tidak ada
Suara napas: vesikuler □Ronchi ❑wheezing
❑kreckles
Perkusi : ❑sonor ❑hipersonor redup
Sistem Warna kulit : normal kemerahan sianosis
Kardiovaskuler/jantung □ pucat Lain-lain__________
Nyeri dada : Tidak Ya,sebutkan : ……..
Denyut nadi :  Teratur □Tidak teratur
Sirkulasi :Akral hangat Akral dingin Rasa kebas
Palpitasi □Edema, lokasi: ekstremitas atas dan bawah

Pulsasi : Kuat □Lemah Lain-lain _____

CRT : < 2 detik > 2 detik

Bunyi jantung: normal murmur gallop

Sistem Pencernaan Mulut : TAK  Stomatitis ☑Mucosa kering
Lain-lain__________

Gigi : TAK Karies Tambal  goyang

Gigi palsu Lain-lain

Lidah : Bersih Kotor Lain-lain____________

 Tenggorokan : TAK Hiperemis
Pembesaran Tonsil Sakit menelan

Abdomen :  TAK Lembek Distensi

Kembung asites hepatomegali splenomegali
nyeri Ada benjolan/massa, lokasi_____

Peristaltik usus: TAK Tidak ada bising usus

❑Hiperperistaltik
Anus : TAK Atresia Ani hemoroid fistula
lain-lain_____

BAB : TAK Konstipasi Melena Inkontinensia

Colostomy 󠅦Diare Frekuensi_____ /hari

Sistem Genitourinaria Kebersihan : Bersih  Kotor Bau  Lain-lain

Kelainan :TAK Hipospadia Hernia

HidrokelAmbigou Phimosis

 Lain-lain________________

BAK : TAK Anuria Disuria poliuria retensi

urin Incontinentia urin Urostomy, Warna____

Palpasi: TAK Ada,kelainan____

Perkusi: TAK Ada,kelainan____
Sistem Reproduksi Wanita
Menarche: umur 15 th, Siklus haid 28 hari, lama haid 7
hari, HPHT
Gangguan saat haid :  TAK  dismenorhe 
metrorhagi  spotting  lain-lain :_____
Penggunaa alat kontrasepsi: Tidak ❑Ya,
sebutkan_________
Payudara TAK benjolantampak seperti kulit jeruk
keluar darah/cairan Asi sudah keluar/belumm 
Puting susu:menonjol/lecet/masuk kedalamlain-
 lain_____
Tanda – tanda mastitis : Bengkak Nyeri kemerahan
Tidak ada
Uterus : TFU tidak di ukur Kontraksi uterus : keras /
lembek
Laki-laki
Sirkumsisi :  Tidak ❑Ya

Gangguan prostat : ❑Tidak  Ya

Sistem Integumen Turgor :  kembali cepat □kembali lambat
❑ kembali sangat lambat
Warna : ❑TAK ❑ Ikterik Pucat
Integritas :  Utuh ❑Dekubitus ❑Rash/ruam
Kriteria risiko dekubitus : Pasien immobilisasi
penuruan kesadaran malnutrisi inkontinenia alvi/uri
kelumpuhan  penurunan persepsi sensori: kebas
penurunan respon nyeri pasien rawat ICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas, lakukan
pengkajian dengan menggunakan formulir
pengkajian resiko dekubitus/score braden scale)
Sistem Muskuloskletal Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Kekuatan otot : Baik Lemah

❑Tremor
Nyeri sendi: Tidak ada ❑ ada lokasi_______
Oedema : ❑Tidak ada □ ada lokasi: ekstremitas
atas dan ekstremitas bawah
Fraktur : Tidak ada ❑ adalokasi________
Parese :  Tidak ada ❑ada, lokasi______
Postur tubuh:  normal❑ skoliosis ❑ lordosis❑
kifosis
 Sistem endokrin Mata:  TAK ❑ exopthalmus ❑ endopthalmus
metabolic Leher :  TAK ❑ pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas:  TAK ❑ Tremor❑ Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
orientasi penuh ❑pelupa ❑bingung
2. Motorik
a. Aktivitas sehari-hari: mandiri ❑bantuan minimal ❑bantuan sebagian
❑ketergantungan total
b. Berjalan: Tidak ada kesulitan □perlu bantuan ❑sering jatuh
❑kelumpuhan
❑ paralisis ❑ deformitas ❑ hilang kseseimbangan
c. Riwayat patah tulang: :_____tidak ada____❑lain-lain Tidak pernah
d. Alat ambulan: ❑walker ❑ tongkat ❑ kursi roda tidak menggunakan
e. Ekstermitas atas: tidak ada kesulitan ❑ lemah □ edema
f. Ekstermitas bawah:  tidak ada kesulitan ❑ varises □ edema ❑ tidak
simetris
g. Kemampuan menggenggam :  Tidak ada kesulitan ada, sejak _________
h. Kemampuan koordinasi :  Tidak ada kelainan  ada masalah:______

i. Kesimpulan gangguan fungsi: Ya ( Co DPJP ) Tidak

3. Pengkajian resiko pasien jatuh

a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Risiko rendah 0 – 6 Risiko sedang 7 – 11 ❑Risiko Tinggi > 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non
intensif)
Risiko rendah 0 – 24 Risiko sedang 25 – 44 ❑Risiko Tinggi > 45
c. Risiko jatuh geriatri (usia >60 tahun) Ontario Modified Stratify-Sydney
Scoring)
 0-5 Risiko rendah 6-16 sedang >16 Risiko tinggi
Keterangan: Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi
dan lakukan asesmen lanjutan

4. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi  Tidak ada respon Agitasi
Menyerang Kooperatif  Letargi Disorientasi Orang
Tempat waktu

b. Penggunaan restrain :  Tidak □Ya, alasan : Membahayakan diri

sendiri Membahayakan orang lain merusak lingkungan/peralatan gaduh
gelisah pembatasan gerak kesadaran menurun pasien geriatri dengan
keterbatasan.
5. Psikologis
Status Psikologis : Tenang Cemas  Sedih  depresi  marah

 Hiperaktif  Mengganggu sekitar Lain-lain

6. Kebutuhan pendidikan/komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : Normal  Tidak gangguan bicara sejak √lain lain:belum bicara

b. Bahasa sehari-hari:  Indonesia daerah Inggris aktif/ pasif Lain-

lain________
c. Penerjemah:Tidak  Ya, Bahasa :_______ bahasa isyarat  Ya  Tidak

d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya Bahasa Cemas Kognitif

Pendengaran  Emosi  hilang memori

 Motivasi buruk  Masalah penglihatan  kesulitan bicara

e. Cara belajar yang disukai : □ menulis Diskusi  mendengar

Demostrasi membaca  Audio/visual

f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi: bersedia  tidak

g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Terapi atau obat Nutrisi Penggunaan alat medis Tindakan
h. Perencanaan edukasi: Penjelasan proses penyakit, terapi dan pengobatan
SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
Dewasa (berdasarkan Nutrional Risk Screening/NRS-2002)
No. Kriteria Skor
0 1 2 3
1. Penurunan BB sebesar >5%:  tidak ya, jika ya dalam kurun 0
waktu: 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor
3)
2. Atau ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam 0 1
seminggu terakhir, tidak ya, jika ya sebesar: penurunan
25% (skor 1), 50% (skor 2), 75% (skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3. Ada penyakit penyerta/kebutuhan khusus:  tidak ya, skor 3 3

Resiko nutrisi:  tidak (total skor 1-2), ya (total skor≥ 3), lanjutkan
asuhan gizi oleh ahli gizi

Anak (berdasarkan STRONG)

No. Aspek yang dinilai Tidak Ya
1. Apakah pasien tampak kurus
2. Penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif
data BB bila ada/penilaian subjektif orangtua pasien atau untuk bayi ≤ 1
tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir)
3. Apakah terdapat kondisi salah satu diare ≥ 5 kali/hari, muntah ≥3 kali/hari
& asupan makan berkurang selama 1 mingggu terakhir
4. Adakah penyakit/keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi?
Total skor

Resiko nutrisi:  rendah (total skor 0)  sedang (total skor 1- 3) tinggi

(total skor 4-5), resiko sedang dan tinggi lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

󠅦Nyeri Keselamatan pasien  Tumbuh kembang
 ketidak seimbangan Nutrisi Pola Tidur Suhu Tubuh

 Eliminasi  Mobilitas/aktifitas □ Perfusi perifer tidak efektif

 Pengetahuan/komunikasi Perawatan diri  Kurang volume cairan

kerusakan integritas jaringan  Infeksi  kurang pengetahuan
□ penurunan curah jantung  ketidak seimbangan gula darah

RENCANA KEPERAWATAN:
1. Observasi ku dan TTV pasien
2. Kaji pola nafsu makan pasien
3. Berikan penkes pola makan yang teratur dengan rendah gula
4. Libatkan keluarga untuk menjaga pola makan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian thrapi insulin

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : Diet DM

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________

3. Farmasi : □ Tidak Ya : _insulin______________
4. Perawatan luka :  Tidak Ya : ________________

5. Pain Management :  Tidak Ya : ________________

6. Lain-lain : Tidak  Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang? Tidak
Ya
Lama perawatan rata-rata: tidak dapat diprediksi, tanggal rencana pulang: tidak
dapat diprediksi
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut:
 Perawatan diri/personal higiene  perawatan nifas/post sc

Perawatan luka  Perawatan bayi

 Pemantauan pemberian obat
Bantuan medis/perawatan dirumah (Home care)

Perawatan payudara penanganan kejang/demam/diare saat dirumah

 Pemantauan diet 󠅦lain-lain: penanganan nyeri
Bila salah satu jawaban “ya” dari kriteria perencanaan pulang di bawah ini,
maka akan dilanjutkan dengan asessmen awal pasien pulang dalam kondisi
khusus.
1. Geriatri □ya tidak
2. Umur ≥65 tahun ya tidak

3. Keterbatasan mobilitas ya tidak

4. Perawatan lanjutan (menggunakan alat, perawataan luka,dll) □ ya tidak
5. Perawatan lanjutan (DM, TBC, Jantung, kemoterapi) ya tidak

6. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari ya tidak

7. Asesmen transportasi
Transportasi pulang : Mandiri Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
 Menggunakan rostul  Brancard  Berjalan
Transportasi yang digunakan :Kendaraan pribadi ( mobil )  Mobil
ambulance
 Kendaraan umum sebutkan ______________________________________

Perawat/bidan yang melakukan Verifikasi DPJP

pengkajian
Tanggal: 24.07.2022, selesai 21:25 Tanggal: 24.07.2022, pkl 21:35
verifikasi

Br. Fernando Amd-kep Dr. , Y. sppd

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 7. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
Darah tepi:

Hemoglobin 10,2 35 – 47

Hematokrit 31,8 35 – 47
Leukosit 8,25 4.5 – 11.0
Trombosit 430 150 – 400
Hitung jenis:
- Basofil 0% 0–1
- Eosinofil 3% 1–3
- Netrofil 0% 2–6
Batang
- Netrofil 69 % 50 – 70
Segmen
- Limfosit 21% 20 – 40
- Monosit 7% 2–8
Kimia darah
Gula darah sewaktu 164 70-200

GINJAL
Kreatini 1,30 0,60-148
GFR 44.87 >60

ELEKTROLIT
Ntrium 135.45 135-148
kalium 4.78 3.50-5.30
 PENATALAKSAAN MEDIS

TaNGGAL 24.07.2022
1. Ondancentron 3x8mg iv
2. Folic acid 2x1 tab
3. Candesartan 1x16mg
4. Amlodipin 1x10mg
5. Gliquidon 1x30m

Pathway Kasus
PENATALAKSAAN MEDIS

Tanggal 03-10-2021
6. Pasang akses CDL
7. HD inisiasi 3 jam, lalu dilanjutkan 3x seminggu
8. Tranfusi PRC 300 cc on HD
9. Setting HD:
UFG 1.000
QB 150
QD 200
Minimal Heparin
10. Konsul dokter paru (Rencana pungsi pleura)
11. Drip Bicnat 25 meq dalam NaCl 500 ml/ 6jam
12. Furosemide drip 10 mg/ jam
13. Anbacim 3 x 1 gram
14. Bicnat 3 x 1 tab
15. CaCO3 2 x 1 cap
16. Asam Folat 1 x 1 tab
17. Sangobion 1 x 1 cap
18. Gliquidon 2 x 30 mg
19. Glimepiride, Metformin stop

Tanggal 04-10-2021
1. Candesartan 1 x 16 mg

Tanggal 05 -10-2021
1. Amlodipin 1 x 10 mg
Pathway Kasus
B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Analisa data Etiologi/ faktor resiko Diagnosa keperawatan

1 DS: Pasien mengatakan sesak nafas, kaki dan Gangguan fungsi ginjal Hipervolumia
tangan bengkak
DO:
- K/u tampak sakit sedang
- Kesadaran CM, E4M6V5
- Pasien tampak sesak nafas
- Auskultasi paru: ronchi
- Td 166/74 mmHg, Hr; 98 x/menit, Rr: 26
x/menit, s:36.9
- Membran mukosa kering
- Pasien tampak lemas
- Makan habis ½ porsi
- BB 65 kg
- Kaki kanan kiri bengkak, tangan kanan kiri
bengkak, pitting oedema 3 – 5 mm, kembali 5
detik
- Gambaran Paru: Efusi Pleura

Intake:
Minum: 200 cc, makan: 1/2 porsi
PRC 300 cc
Anbacim 1 gram 10 cc
Total intake 510 cc

Output:
BAK: 400 cc
Iwl: 189.5 cc
Total output 589.5 cc
Balance: (-) 79,5 cc
2 DS: Pasien mengatakan sesak nafas, sesak tidak Akumulasi cairan Bersihan jalan nafas tidak
berkurang saat istirahat, batuk, dahak susah keluar. berlebih di paru efektif

DO:
- K/u tampak sakit sedang
- Kesadaran CM, E4M6V5
- Pasien tampak sesak nafas
 - Auskultasi paru: ronchi
- Perkusi paru: redup
- Td 166/74 mmHg, Hr; 98 x/menit, Rr: 26
x/menit, s:36.9
- Membran mukosa kering
- Pasien tampak lemas
3 DS: Pasien mengatakan sesak nafas, kaki dan Hiperventilasi Pola nafas tidak efektif
tangan bengkak
DO:
- K/u tampak sakit sedang
- Kesadaran CM E4M6V5
- Pasien tampak sesak nafas
- Auskultasi paru: ronchi
- Td 166/74 mmHg, Hr; 98 x/menit, Rr: 26
x/menit, s:36.9
- Membran mukosa kering
- pH 7.13, pCO2 21.8, pO2 120, BE -19.9
- O2 saturasi 97.4%
4 DS: Pasien mengatakan lemas. Penurunan konsentrasi Hb Perfusi perifer tidak efektif
DO: (Anemia)
- K/u tampak sakit sedang
- Kesadaran CM, E4M6V5
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- CRT > 2 detik
- Td 166/74 mmHg, Hr; 98 x/menit, Rr: 26
x/menit, s:36.9
- Hb: 7.4 g/dL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolumia (D.0022) b.d. gangguan fungsi ginjal.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b.d. akumulasi cairan berlebih di
paru-paru.
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d. hiperventilasi
4. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) b.d. penurunan konsentrasi
Hemoglobin (Anemia)
 D. INTERVENSI
NO TGL
DX DITEGAK PERENCANAAN
DIAGNOSA KAN& NAMA KRITERIA
TUJUAN RENCANA TINDAKAN
PERAWAT HASIL
1 Hipervolemia 04 – 10 -2021 Setelah Frekuensi nadi Observasi
(D.0022) adalah dilakukan normal  Monitor keadaan umum pasien
peningkatan volume intervensi Tekanan darah  Periksa tanda-tanda vital
cairan intravaskular , keperawatan normal  Monitor status cairan: adanya
interstisial, dan/atau Sr. D selama 3 x Tekanan nadi edema, distensi vena jugularis,
intraselular b.d : 24 jam normal edema penobarbital
 Gangguan fungsi hipervolemia Membran  Auskultasi bunyi paru (adakah
ginjal membaik mukosa ronchi basah kasar, crakles/rales)
normal  Monitor intake output per 24jam
Ditandaidengan : Status nafas
DS : menurun Terapeutik
 Sesak nafas pada Edema perifer  Batasi intake cairan
saat kondisi berbaring menurun  Pastikan pasien mendapat
 Sulit bernafas Suara nafas makanan dengan diet cukup
 batuk tambahan
menurun Edukasi
DO: Perasaan lemah Berikan penkes pentingnya
 Keadaan umum menurun pembatasan cairan
sakit sedang Konsentrasi Ajarkan pasien untuk
 Kesadaran urin normal mempertahankan pemasukan
composmentis Intake normal cairan sesuai instruksi Dokter
E4M6V5
 TD 160/ 87 Kolaborasi
mmHg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Nadi 98 x/mnt pengaturan diet rendah natrium
 RR 26-28x/mnt Kolaborasi pemberian diuretik
 Suhu 36.9 C 0
Kolaborasi pemeriksaan
 SO2 95% lab:albumin, elektrolit, ureum,
 Terdengar suara creatinin
ronchi
 Kaki kanan kiri
bengkak, tangan
kanan kiri
bengkak, pitting
oedema 3 – 5
mm, kembali 5
detik