ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

ET CAUSE SUSPECT COVID-19 DI RUMAH SAKIT
BHAKTI ASIH CILEDUG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat

Di susun oleh:
RATNA SARI
202007037

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMC BINTARO

PROGRAM STUDI PROFESI NERS EKSTENSI
TANGERANG SELATAN
TAHUN 2020-2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami pamjatkan kehadiran Allah SWT, karena dengan rahmat,
karunia, serta taufik dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan tugas ASUHAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA
ET CAUSE SUSPECT COVID-19 DI RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH
CILEDUG.
Terselesaikannya tugas ini tidak terlepas dari peranan pihak-pihak yang membantu
dalam proses penulisan. Untuk itu saya mengucapkan terima kasih kepada Bapak
Ns.Supriyadi, S.Kep sebagai dosen pengampu mata kuliah Keperawatan Gawat Darurat
yang membimbing dan membantu dalam penyelesaian tugas ini.
Penulis menyadari bahwa tugas ini masih mempunyai banyak kekurangan.
Maka dari itu, besar harapan saya agar tulisan ini dapat diterima dan nantinya dapat
berguna bagi semua pihak. Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang
bersifat positif membangun demi kesempurnaan tugas ini.

Tangerang Selatan, April 2021

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR................................................................................................1
DAFTAR ISI...............................................................................................................2
BAB I..........................................................................................................................4
PENDAHULUAN.......................................................................................................4
A. Latar Belakang....................................................................................................4
B. Rumusan Masalah...............................................................................................7
C. Tujuan.................................................................................................................7
D. Manfaat...............................................................................................................8
BAB II.........................................................................................................................9
LAPORAN PENDAHULUAN...................................................................................9
A. Konsep Pneumonia.............................................................................................9
1. Definisi...............................................................................................................9
2. Etiologi...............................................................................................................9
3. Klasifikasi........................................................................................................10
4. Patofisologi......................................................................................................11
5. Pathway............................................................................................................12
6. Manifestasi Klinis............................................................................................13
7. Komplikasi......................................................................................................13
8. Pencegahan......................................................................................................14
9. Pemeriksaan Penunjang....................................................................................14
10. Penatalaksanaan.............................................................................................14
B. Konsep COVID-19............................................................................................16
1. Definisi.............................................................................................................16
2. Etiologi.............................................................................................................17
3. Karakteristik Epidemiologi..............................................................................18
4. Mekanisme Penularan......................................................................................19
5. Karakteristik Klinis..........................................................................................19
6. Pencegahan......................................................................................................21

2
 C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat................................................................23
1. Pengkajian........................................................................................................23
2. Diagnosa Keperawatan....................................................................................27
3. Perencanaan Keperawatan...............................................................................29
4. Implementasi Keperawatan..............................................................................35
5. Evaluasi Keperawatan......................................................................................35
BAB III......................................................................................................................37
LAPORAN KASUS..................................................................................................37
BAB IV.....................................................................................................................50
PENUTUP.................................................................................................................50
A. Kesimpulan.......................................................................................................50
B. Saran..................................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................51

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi yang mengenai saluran
pernapasan bawah dengan tanda dan gejala seperti batuk dan sesak napas. Hal ini
diakibatkan oleh adanya agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma
(fungi), dan aspirasi substansi asing yang berupa eksudat (cairan) dan konsolidasi
(bercak berawan) pada paru-paru (Khasanah, 2017).Pneumonia adalah penyakit
infeksi akut yang mengenai jaringan (paru-paru) tepatnya di alveoli yang
disebabkan oleh beberapa mikroorganisme seperti virus, bakteri, jamur, maupun
mikroorganisme lainnya (Kemenkes RI, 2019).

Menurut Riskesdas 2013 dan 2018, Prevalensi pengidap pneumonia

berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (nakes) di Indonesia tahun 2013
mencapai 1,6 %, sedangkan pada tahun 2018 meningkat menjadi 2.0 %
(Riskesdas, 2018). Jadi sedari tahun 2013 dan 2018 penyakit pneumonia
mengalami peningkatan sebanyak 0,4 % seperti yang dijelaskan pada data diatas.
Selain itu, pneumonia merupakan salah satu dari 10 besar penyakit rawat inap di
rumah sakit, dengan proporsi kasus 53,95% laki-laki dan 46,05% perempuan.
Lalu, menurut (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2014) Pneumonia
merupakan penyakit yang memiliki tingak crude fatality rate (CFR) yang tinggi,
yaitusekitar 7,6%. Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013,
prevalensi pneumonia pada usia lanjut mencapai 15,5% (Kementerian Kesehatan
RI, 2013). Dalam penelitian Arjanardi, tanda dan gejala yang umum terjadi pada
pasien pneumonia komunitas dewasa berupa sesak napas (60,93%), batuk
(54,88%), demam (48,37%) (Ranny, 2016).

Pneumonia merupakan penyakit menular melalui udara, sehingga dapat

menjadi suatu ancaman yang harus diperhatikan oleh kesehatan dunia. Salah
satu kelompok berisiko tinggi untuk pneumonia komunitas adalah usia lanjut

4
dengan usia 65 tahun atau lebih. Pada usia lanjut dengan pneumonia
komunitas memiliki derajat keparahan penyakit yang tinggi, bahkan dapat
mengakibatkan kematian (Ranny, 2016). Selain itu, data dari profil kesehatan
Indonesia (2017) menunjukkan jumlah temuan kasus pneumonia pada balita
adalah 46,34% dengan total 447.431 kasus.

Di masa pandemi COVID-19, tenaga medis berupaya memberikan

perawatan yang terbaik untuk membantu penyembuhan pasien COVID-19.
Pasien dengan COVID-19 yang dirawat di Rumah Sakit banyak yang mengeluh
mengalami sesak nafas. Sebagai seorang perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan tidak hanya berupa terapi konvensional, tetapi dapat dilakukan
bersamaan dengan terapi komplementer sebagai upaya untuk membantu proses
penyembuhan penyakit. Terapi komplementer yang dapat diberikan yaitu
kombinasi Deep breathing dan Humming. Penelitian mengenai Kombinasi Deep
breathing dan Humming belum pernah ada yang melakukan sebelumnya.

Kasus pneumonia misterius pertama kali dilaporkan di Wuhan, Provinsi

Hubei pada Desember 2019. Sumber penularan kasus ini masih belum diketahui
pasti, tetapi kasus pertama dikaitkan dengan pasar ikan di Wuhan (Huang C,
2020). Penyakit ini berkembang sangat pesat dan telah menyebar ke berbagai
provinsi lain di Cina, bahkan menyebar hingga ke Thailand dan Korea Selatan
dalam kurun waktu kurang dari satu bulan. Pada 11 Februari 2020, World Health
Organization (WHO) mengumumkan nama penyakit ini. Awalnya, penyakit ini
dinamakan sementara sebagai 2019 novel corona virus (2019-nCoV), kemudian
WHO mengumumkan nama baru pada 11 Februari 2020 yaitu Coronavirus
Disease (COVID-19) yang disebabkan oleh virus Severe Acute Respiratory
Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2). Virus ini dapat ditularkan dari
manusia ke manusia dan telah menyebar secara luas di China dan lebih dari 190
negara dan teritori lainnya. Sampai tanggal 29 Maret 2020, terdapat 634.835
kasus dan 33.106 jumlah kematian di seluruh dunia. Sementara di Indonesia
sudah ditetapkan 1.528 kasus dengan positif COVID-19 dan 136 kasus
kematian (WHO, 2020). Berdasarkan

5
laporan WHO, pada tanggal 30 Agustus 2020, terdapat 24.854.140 kasus
konfirmasi COVID-19 di seluruh dunia dengan 838.924 kematian (CFR 3,4%).
Wilayah Amerika memiliki kasus terkonfirmasi terbanyak, yaitu 13.138.912
kasus. Selanjutnya wilayah Eropa dengan 4.205.708 kasus, wilayah Asia
Tenggara dengan 4.073.148 kasus, wilayah Mediterania Timur dengan 1.903.547
kasus, wilayah Afrika dengan 1.044.513 kasus, dan wilayah Pasifik Barat dengan
487.571 kasus (WHO, 2020).

Corona virus adalah keluarga besar virus yang menyebabkan penyakit

mulai dari gejala ringan sampai . Ada setidaknya dua jenis corona virus yang
diketahui menyebabkan penyakit yang dapat menimbulkan gejala seperti Middle
East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome
(SARS). Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit jenis baru yang
belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Virus penyebab COVID-
19 ini dinamakan Sars-CoV-2. Virus corona adalah zoonosis (ditularkan antara
hewan dan manusia).

Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan
pernapasan akut seperti demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata
5- 6 hari dengan masa inkubasi terpanjang 14 hari. Pada kasus COVID- 19 yang
dapat menyebabkan pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan
bahkan kematian. Tanda-tanda dan gejala klinis yang dilaporkan pada sebagian
besar kasus adalah demam, dengan beberapa kasus mengalami kesulitan
bernapas, dan hasil rontgen menunjukkan infiltrate pneumonia luas di kedua
paru. Gejala yang dirasakan oleh penderita COVID-19 mirip dengan penderita
SARS. Kebanyakan orang yang terinfeksi akan mengalami gejala ringan hingga
sedang. Center for Disease Control (CDC) menyatakan saat ini dilaporkan dapat
terjadi gejala tambahan berupa kehilangan bau dan rasa (Kemenkes RI, 2020).
Sebagai Virus Corona Disease (COVID-19) yang disebabkan oleh virus SARS-
CoV-2, yang sebelumnya disebut 2019-nCoV, dan dinyatakan sebagai pandemik
pada tanggal 12 Maret 2020 (Susilo , 2020).

6
 Terkait dengan hal tersebut, maka penulis menyusun laporan ini guna
memberikan pengetahuan mengenai persoalan pneumonia.
B. Rumusan Masalah
1. Apakah itu pneumonia?
2. Apa saja etiologi/penyebab pneumonia?
3. Bagaimanakah klasifikasi pneumonia?
4. Bagaimanakah patofisiologi pneumonia?
5. Bagaimana pathway pneumonia?
6. Bagaimana manifestasi klinis pneumonia?
7. Bagaimana cara pencegahan pneumonia?
8. Bagaimanakah pemeriksaan penunjang Pneumonia?
9. Bagaimanakah penatalaksanaan Pneumonia?

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menggambarkan teori tentang pneumonia dan konsep asuhan keperawatan
pada penderita pneumonia
2. Tujuan Khusus
Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk :

a. Mengidentifikasi proses terjadinya pneumonia.

b. Mengetahui pengertian, etiologi, klasifikasi, manifestasi klinis,

patofisiologi, pathway, manifestasi klinis, pencegahan, pemeriksaan
penunjang dan penatalaksanaan pada pneumonia.

c. Mengidentifikasi pengkajian, diagnosa, intervensi, dan penatalaksanaan

pada penderita pneumonia.

d. Mengimplementasikan intervensi pada penderita pneumonia.

7
D. Manfaat
1. Bagi Penyusun
Meningkatkan kemampuan dalam pembuatan makalah dengan menggunakan
sumber-sumber yang tersedia.

2. Bagi Pembaca
Sebagai sarana pembelajaran dan menambah wawasan khususnya tentang teori
pneumonia dan bagaimana asuhan keperawatan pada penderita pneumonia.

3. Bagi Institusi Pendidik Prodi Keperawatan Dapat menambah wawasan bagi

mahasiswa dan sebagai bahan referensi bagi mahasiswa.

8
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Pneumonia
1. Definisi
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur, parasite. Pneumonia juga
disebabkan oleh bahan kimia dan paparan fisik seperti suhu atau radiasi.
(Djojodibroto, 2014).

Pneumonia merupakan infeksi pada paru yang bersifat akut.

Penyebabnya adalah bakteri, virus, jamur, bahan kimia atau kerusakan fisik
dari paru-paru, dan bisa juga disebabkan pengaruh dari penyakit lainnya.
Pneumonia disebabkan oleh Bakteri Streptococcus dan Mycoplasma
pneumonia, sedangkan virus yang menyebabkan pneumonia yaitu
Adenoviruses, Rhinovirus, Influenza virus, Respiratory syncytial virus (RSV)
dan para influenza (Athena & Ika, 2014).

2. Etiologi
Menurut Padila (2013), etiologi pneumonia:

a. Bakteri
Pneumonia bakteri didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram positif
seperti: Streptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis.
Bakteri gram negative seperti Haemophilus influenza, klebsiella
pneumonia dan P. Aeruginosa
b. Virus
Disebabkan virus influenza yang menyebar melalui droplet.Penyebab
utama pneumonia virus ini yaitu Cytomegalovirus.

9
 c. Jamur
Disebabkan oleh jamur hitoplasma yang menyebar melalui udara yang
mengandung spora dan ditemukan pada kotoran burung, tanahserta
kompos.
d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
pada pasien yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2013). Penyebaran
infeksi melalui droplet dan disebabkan oleh streptococcus pneumonia,
melalui selang infus yaitu stapilococcus aureus dan pemakaian ventilator
oleh P. Aeruginosa dan enterobacter. Dan bisa terjadi karena kekebalan
tubuh dan juga mempunyai riwayat penyakit kronis.
Selain diatas penyebab terjadinya pneumonia yaitu dari Non
mikroorganisme:
a. Bahan kimia.
b. Paparan fisik seperti suhu dan radiasi (Djojodibroto, 2014).
c. Merokok.
d. Debu, bau-bauan, dan polusi lingkungan (Ikawati, 2016).

3. Klasifikasi
Menurut pendapat Amin & Hardi (2015)

a. Berdasarkan anatomi:

1) Pneumonia lobaris yaitu terjadi pada seluruh atau sebagian besar dari
lobus paru. Di sebut pneumonia bilateral atau ganda apabila kedua paru
terkena.

2) Pneumonia lobularis, terjadi pada ujung bronkhiolus, yang tersumbat

oleh eksudat mukopurulen dan membentuk bercak konsolidasi dalam
lobus yang berada didekatnya.

3) Pneumonia interstitial, proses inflamasi yang terjadi didalam dinding

alveolar dan interlobular.

b. Berdasarkan inang dan lingkungan

10
 1) Pneumonia komunitas

Terjadi pada pasien perokok, dan mempunyai penyakit penyerta

kardiopulmonal.

2) Pneumonia aspirasi

Disebabkan oleh bahan kimia yaitu aspirasi bahan toksik, dan akibat
aspirasi cairan dari cairan makanan atau lambung.

3) Pneumonia pada gangguan imun

Terjadi akibat proses penyakit dan terapi. Disebabkan oleh kuman

pathogen atau mikroorganisme seperti bakteri, protozoa, parasite, virus,
jamur dan cacing.

4. Patofisologi
Menurut pendapat Sujono & Sukarmin (2009), kuman masuk kedalam
jaringan paru-paru melalui saluran nafas bagian atas menuju ke bronkhiolus
dan alveolus. Setelah Bakteri masuk dapat menimbulkan reaksi peradangan
dan menghasilkan cairan edema yang kaya protein. Kuman pneumokokusus
dapat meluas dari alveoli ke seluruh segmen atau lobus. Eritrosit dan leukosit
mengalami peningkatan, sehingga Alveoli penuh dengan cairan edema yang
berisi eritrosit, fibrin dan leukosit sehingga kapiler alveoli menjadi melebar,
paru menjadi tidak berisi udara. Pada tingkat lebih lanjut, aliran darah
menurun sehingga alveoli penuh dengan leukosit dan eritrosit menjadi sedikit.

Setelah itu paru tampak berwarna abu-abu kekuningan. Perlahan sel

darah merah yang akan masuk ke alveoli menjadi mati dan terdapat eksudat
pada alveolus Sehingga membran dari alveolus akan mengalami kerusakan
yang dapat mengakibatkan gangguan proses difusi osmosis oksigen dan
berdampak pada penurunan jumlah oksigen yang dibawa oleh darah. Secara
klinis penderita mengalami pucat sampai sianosis. Terdapatnya cairan
purulent pada alveolus menyebabkan peningkatan tekanan pada paru, dan
dapat menurunan

11
 kemampuan mengambil oksigen dari luar serta mengakibatkan berkurangnya
kapasitas paru. Sehingga penderita akan menggunakan otot bantu pernafasan
yang dapat menimbulkan retraksi dada.

Secara hematogen maupun lewat penyebaran sel, mikroorganisme yang

ada di paru akan menyebar ke bronkus sehingga terjadi fase peradangan lumen
bronkus. Hal ini mengakibatkan terjadinya peningkan produksi mukosa dan
peningkatan gerakan silia sehingga timbul reflek batuk.

5. Pathway

12
6. Manifestasi Klinis
Gambaran klinis beragam, tergantung pada organisme penyebab dan penyakit
pasien Brunner & Suddarth (2011).

a. Menggigil mendadak dan dengan cepat berlanjut menjadi demam (38,5ºC

sampai 40,5 ºC).
b. Nyeri dada pleuritik yang semakin ketika bernapas dan batuk.
c. Pasien yang sakit parah mengalami takipnea (25 sampai 45 kali
pernapasan/menit) dan dyspnea, prtopnea ketika disangga.
d. Nadi cepat dan memantul, dapat meningkat 10 kali/menit per satu derajat
peningkatan suhu tubuh (Celcius).
e. Bradikardi relativ untuk tingginya demam menunjukkan infeksi virus,
infeksi mikroplasma, atau infeksi organisme Legionella.
f. Tanda lain : infeksi saluran napas atas, sakit kepala, demam derajat
rendah, nyeri pleuritik, myalgia, ruam faringitis, setelah beberapa hari,
sputum mucoid atau mukopurulen dikeluarkan.
g. Pneumonia : pipi memerah, bibi dan bantalan kuku menunjukkan sianosis
sentral.
h. Sputum purulent, bewarna seperti katar, bercampur darah, kental, atau
hijau, bergantung pada agen penyebab
i. Nafsu makan buruk, dan pasien mengalami diaphoresis dan mudah lelah.
j. Tanda dan gejala pneumonia dapat juga bergantung pada kondisi utama
pasien (misal, yang menjalani terapi imunosupresan, yang menurunkan
resistensi terhadap infeksi.

7. Komplikasi
Komplikasi pneumonia meliputi hipoksemia, gagal respiratorik, effusi
pleura, empyema, abses paru, dan bacteremia, disertai penyebaran infeksike
bagian tubuh lain yang menyebabkan meningitis, endocarditis, dan pericarditis
(Paramita, 2011).

13
8. Pencegahan
Pencegahan pneumonia yaitu menghindari dan mengurangi faktor
resiko, meningkatkan pendidikan kesehatan, perbaikan gizi, pelatihan petugas
kesehatan dalam diagnosis dan penatalaksanaan pneumonia yang benar dan
efektif (Said, 2010).

9. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Misnadiarly (2008) pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan
adalah:
a. Sinar X
Mengidentifikasi distribusi (missal: lobar, bronchial), luas absesatau
infiltrate, empyema (stapilococcus), dan penyebaran infiltrate.
b. GDA
Jika terdapat penyakit paru biasanya GDA Tidak normal tergantung pada
luas paru yang sakit.
c. JDL leukositosis
Sel darah putih rendah karena terjadi infeksi virus, dan kondisi imun.
d. LED meningkat
Terjadi karena hipoksia, volume menurun, tekanan jalan napas meningkat.

10. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medis secara umum untuk pneumonia menurut Manurung
(2009) adalah :
a. Pemberian antibiotik seperti : penicillin, cephalosporin pneumonia
b. Pemberian antipiretik, analgetik, bronkodilator
c. Pemberian oksigen
d. Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi.
Sedangkan untuk penyebab pneumonia bervariasi sehingga
penanganannya pun akan disesuaikan dengan penyebab tersebut. Selain itu,
pengobatan pneumonia tergantung dari tingkat keparahangejala yang
timbul. (Shaleh, 2013)

14
a. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh bakteri
Dengan pemberian antibiotik yang tepat. Pengobatan harus komplit
sampai benar-benar tidak lagi muncul gejala pada penderita. Selain itu,
hasil pemeriksaan X-Ray dan sputum tidak tampak adanya bakteri
pneumonia (Shaleh, 2013).
1) Untuk bakteri Streptococcus pneumonia
2) Dengan pemberian vaksin dan antibotik. Ada dua vaksin yaitu
pneumococcal conjugate vaccine yaitu vaksin imunisasi bayi dan untuk
anak dibawah usia 2 tahun dan pneumococcal polysaccharide vaccine
direkomendasikan bagi orang dewasa. Antibiotik yang digunakan
dalam perawatan tipe pneumonia ini yaitu penicillin, amoxicillin, dan
clavulanic acid, serta macrolide antibiotics (Shaleh,2013).
3) Untuk bakteri Hemophilus influenza
4) Antibiotik cephalosporius kedua dan ketiga, amoxillin dan clavulanic
acid, fluoroquinolones, maxifloxacin oral, gatifloxacin oral, serta
sulfamethoxazole dan trimethoprim. (Shaleh, 2013).
5) Untuk bakteri Mycoplasma
Dengan antibiotik macrolides, antibiotic ini diresepkan untuk
mycoplasma pneumonia, (Shaleh, 2013).
b. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh virus
Pengobatannya sama dengan pengobatan pada penderita flu. Yaitu banyak
beristirahat dan pemberian nutrisi yang baik untuk membantu daya tahan
tubuh. Sebab bagaimana pun juga virus akan dikalahkan juka daya tahan
yubuh sangat baik, (Shaleh, 2013).
c. Bagi pneumonia yang disebabkan oleh jamur
Cara pengobatannya akan sama dengan cara mengobati penyakit jamur
lainnya. Hal yang paling penting adalah pemberian obat antijamur agar bisa
mengatasi pneumonia (Shaleh, 2013)

15
B. Konsep COVID-19
1. Definisi
Pengertian COVID-19 Corona virus merupakan keluarga besar virus
yang menyebabkan penyakit pada manusia dan hewan. Pada manusia biasanya
menyebabkan penyakit infeksi saluran pernapasan, mulai flu biasa hingga
penyakit yang serius seperti Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan
Sindrom Pernapasan Akut / Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
Penyakit ini terutama menyebar di antara orang- orang melalui tetesan
pernapasan dari batuk dan bersin. Virus ini dapat tetap bertahan hingga tiga
hari dengan plastik dan stainless steel SARS CoV-2 dapat bertahan hingga
tiga hari,atau dalam aerosol selama tiga jam4. Virus ini juga telah ditemukan
di feses, tetapi hingga Maret 2020 tidak diketahui apakah penularan melalui
feses mungkin, dan risikonya diperkirakan rendah (Doremalen et al, 2020).
Corona virus jenis baru yang ditemukan pada manusia sejak kejadian
luar biasa muncul di Wuhan China, pada Desember 2019, kemudian diberi
nama Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS- COV2),
dan menyebabkan penyakit Coronavirus Disease-2019 (COVID-19). COVID-
19 termasuk dalam genus dengan flor elliptic dan sering berbentuk
pleomorfik, dan berdiameter 60- 140 nm. Virus ini secara genetic sangat
berbeda dari virus SARS-CoV dan MERS-CoV. Homologi antara COVID- 19
dan memiliki karakteristik DNA coronavirus pada kelelawar-SARS yaitu
dengan kemiripan lebih dari 85%. Ketika dikultur pada vitro, COVID-19
dapat ditemukan dalam sel epitel pernapasan manusia setelah 96 jam.
Sementara itu untuk mengisolasi dan mengkultur vero E6 dan Huh- 7 garis sel
dibutuhkan waktu sekitar 6 hari. Paru-paru adalah organ yang paling
terpengaruh oleh COVID-19, karena virus mengakses sel inang melalui enzim
ACE2, yang paling melimpah di sel alveolar tipe II paru- paru. Virus ini
menggunakan glikoprotein permukaan khusus, yang disebut “spike”, untuk
terhubung ke ACE2 dan memasuki sel inang (Letko et al, 2020).

16
 Sub-family virus corona dikategorikan ke dalam empat genus; α, β, γ, d
an δ. Selain virus baru ini (COVID 19), ada tujuh virus corona yang telah
diketahui menginfeksi manusia. Kebanyakan virus corona menyebabkan
infeksi saluran pernapasan atas (ISPA), tetapi Middle East Respiratory
Syndrome Coronavirus (MERSr CoV), severe acute respiratory syndrome
associated coronavirus (SARSr CoV) dan novel coronavirus 2019 (COVID-
19) dapat menyebabkan pneumonia ringan dan bahkan , serta penularan yang
dapat terjadi antar manusia. Virus corona sensitif terhadap sinar ultraviolet
dan panas, dan dapat di nonaktifkan (secara efektif dengan hampir semua
disinfektan kecuali klorheksidin). Oleh karena itu, cairan pembersih tangan
yang mengandung klorheksidin tidak direkomendasikan untuk digunakan
dalam wabah ini (Safrizal dkk, 2020)

2. Etiologi
Dalam diagnosis awal dari Rencana Perawatan Penyakit Virus Corona
2019 (yang disusun Pemerintah China), deskripsi etiologi COVID-19
didasarkan pada pemahaman sifat fisikokimia dari penemuan virus corona
sebelumnya. Dari penelitian lanjutan, edisi kedua pedoman tersebut
menambahkan “coronavirus tidak dapat dinonaktifkan secara efektif oleh
chlorhexidine”, juga kemudian definisi baru ditambahkan dalam ed isi
keempat, “nCov-19 adalah genus b, dengan envelope, bentuk bulat dan sering
berbentuk pleomorfik, dan berdiameter 60-140 nm.
Karakteristik genetiknya jelas berbeda dari SARSr- CoV dan MERSr-
CoV. Homologi antara nCoV2019 dan bat-SL-CoVZC45 lebih dari 85%.
Ketika dikultur in vitro, nCoV-2019 dapat ditemukan dalam sel epitel
pernapasan manusia setelah 96 jam, sementara itu membutuhkan sekitar 6 hari
untuk mengisolasi dan membiakkan VeroE6 dan jaringan sel Huh-7“, serta
”corona virus sensitif terhadap sinar ultraviolet” (Safrizal dkk, 2020).
CoV adalah virus RNA positif dengan penampilan seperti mahkota di bawah
mikroskop elektron (corona adalah istilah latin untuk mahkota) karena adanya

17
 lonjakan glikoprotein pada amplop. Subfamili Orthocoronavirinae dari
keluarga Coronaviridae (orde Nidovirales) digolongkan ke dalam empat gen
CoV: Alphacoronavirus (alphaCoV), Betacoronavirus (betaCoV),
Deltacoronavirus (deltaCoV), dan Gammacoronavirus (deltaCoV).
Selanjutnya, genus betaCoV membelah menjadi lima sub- genera atau garis
keturunan10.
Karakterisasi genom telah menunjukkan bahwa mungkin kelelawar dan
tikus adalah sumber gen alphaCoVs dan betaCoVs. Sebaliknya, spesies
burung tampaknya mewakili sumber gen deltaCoVs dan gammaCoVs.
Anggota keluarga besar virus ini dapat menyebabkan penyakit pernapasan,
enterik, hati, dan neurologis pada berbagai spesies hewan, termasuk unta, sapi,
kucing, dan kelelawar (Safrizal dkk, 2020). Sampai saat ini, tujuh CoV
manusia (HCV) yang mampu menginfeksi manusia telah diidentifikasi.
Beberapa HCoV diidentifikasi pada pertengahan 1960-an, sementara yang lain
hanya terdeteksi pada milenium baru. Dalam istilah genetik, Chan et al. telah
membuktikan bahwa genom HCoV baru, yang diisolasi dari pasien kluster
dengan pneumonia atipikal. Setelah mengunjungi Wuhan diketahui memiliki
89% identitas nukleotida dengan kelelawar SARS seperti-CoVZXC21 dan
82% dengan gen manusia SARS- CoV11. Untuk alasan ini, virus baru itu
bernama SARS-CoV-
2. Genom RNA untai tunggal-nya mengandung 29891 nukleotida, yang
mengkode 9860 asam amino. Meskipun asalnya tidak sepenuhnya dipahami,
analisis genom ini menunjukkan bahwa SARS-CoV-2 mungkin berevolusi
dari strain yang ditemukan pada kelelawar. Namun, potensi mamalia yang
memperkuat, perantara antara kelelawar dan manusia, belum diketahui.
Karena mutasi pada strain asli bisa secara langsung memicu virulensi terhadap
manusia, maka tidak dipastikan bahwa perantara ini ada (Safrizal dkk, 2020).

3. Karakteristik Epidemiologi
Menurut Safrizal dkk, (2020) karakteristik epidemiologi meliputi:
a. Orang dalam pemantauan

18
 Seseorang yang mengalami gejala demam (≥38°C) atau memiliki riwayat
demam atau ISPA tanpa pneumonia. Selain itu seseorang yang memiliki
riwayat perjalanan ke negara yang terjangkit pada 14 hari terakhir sebelum
timbul gejala juga dikategorikan sebagai dalam pemantauan.
b. Pasien dalam pengawasan
1) Seseorang yang mengalami memiliki riwayat perjalanan ke negara yang
terjangkit pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala-gejala COVID-19
dan seseorang yang mengalami gejala- gejala, antara lain: demam
(>38°C); batuk, pilek, dan radang tenggorokan, pneumonia ringan
hingga berdasarkan gejala klinis dan/atau gambaran radiologis; serta
pasien dengan gangguan sistem kekebalan tubuh (immunocompromised)
karena gejala dan tanda menjadi tidak jelas.
2) Seseorang dengan demam >38°C atau ada riwayat demam atau ISPA
ringan sampai dan pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memiliki
salah satu dari paparan berikut: Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi
COVID-19, bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19, memiliki riwayat
perjalanan ke wilayah endemik, memiliki sejarah kontak dengan orang
yang memiliki riwayat perjalanan pada 14 hari terakhir ke wilayah
endemik.

4. Mekanisme Penularan
COVID-19 paling utama ditransmisikan oleh tetesan aerosol penderita
dan melalui kontak langsung. Aerosol kemungkinan ditransmisikan ketika
orang memiliki kontak langsung dengan penderita dalam jangka waktu yang
terlalu lama. Konsentrasi aerosol di ruang yang relatif tertutup akan semakin
tinggi sehingga penularan akan semakin mudah (Safrizal dkk, 2020).

5. Karakteristik Klinis
Menurut Safrizal dkk, (2020) berdasarkan penyelidikan epidemiologi
saat ini, masa inkubasi COVID-19 berkisar antara 1 hingga 14 hari, dan
umumnya

19
akan terjadi dalam 3 hingga 7 hari. Demam, kelelahan dan batuk kering
dianggap sebagai manifestasi klinis utama. Gejala seperti hidung tersumbat,
pilek, pharyngalgia, mialgia dan diare relative jarang terjadi pada kasus yang
parah, dispnea dan / atau hipoksemia biasanya terjadi setelah satu minggu
setelah onset penyakit, dan yang lebih buruk dapat dengan cepat berkembang
menjadi sindrom gangguan pernapasan akut, syok septik, asidosis metabolik
sulit untuk dikoreksi dan disfungsi perdarahan dan batuk serta kegagalan
banyak organ, dan lain-lain.
Pasien dengan penyakit parah atau kritis mungkin mengalami demam
sedang hingga rendah, atau tidak ada demam sama sekali. Kasus ringan hanya
hadir dengan sedikit demam, kelelahan ringan dan sebagainya tanpa
manifestasi pneumonia Dari kasus yang ditangani saat ini, sebagian besar
pasien memiliki prognosis yang baik. Orang tua dan orang-orang dengan
penyakit kronis yang mendasari biasanya memiliki prognosis buruk
sedangkan kasus dengan gejala yang relatif ringan sering terjadi pada anak-
anak. Beberapa gejala yang mungkin terjadi, antara lain :
a. Penyakit Sederhana (ringan)
Pasien-pasien ini biasanya hadir dengan gejala infeksi virus saluran
pernapasan bagian atas, termasuk demam ringan, batuk (kering), sakit
tenggorokan, hidung tersumbat, malaise, sakit kepala, nyeri otot, atau
malaise. Tanda dan gejala penyakit yang lebih serius, seperti dispnea, tidak
ada. Dibandingkan dengan infeksi HCoV sebelumnya, gejala non-
pernapasan seperti diare sulit ditemukan.
b. Pneumonia Sedang
Gejala pernapasan seperti batuk dan sesak napas (atau takipnea pada anak-
anak) hadir tanpa tanda-tanda pneumonia .
c. Pneumonia Parah
Demam berhubungan dengan dispnea , gangguan pernapasan, takipnea (>
30 napas / menit), dan hipoksia (SpO2<90%) pada udara kamar). Namun,
gejala demam harus ditafsirkan dengan hatihati karena bahkan dalam
bentuk
20
 penyakit yang parah, bisa sedang atau bahkan tidak ada. Sianosis dapat
terjadi pada anak-anak. Dalam definisi ini, diagnosis adalah klinis, dan
pencitraan radiologis digunakan untuk mengecualikan komplikasi.
d. Sindrom Gangguan Pernapasan Akut (ARDS)
Diagnosis memerlukan kriteria klinis dan ventilasi. Sindrom ini
menunjukkan kegagalan pernapasan baru-awal yang serius atau
memburuknya gambaran pernapasan yang sudah diidentifikasi. Berbagai
bentuk ARDS dibedakan berdasarkan derajat hipoksia.

6. Pencegahan
Menurut Kemenkes RI dalam Health Line (2020) pencegahan penularan
COVID-19 meliputi :
a. Sering-Sering Mencuci Tangan
Sekitar 98 persen penyebaran penyakit bersumber dari tangan. Mencuci
tangan hingga bersih menggunakan sabun dan air mengalir efektif
membunuh kuman, bakteri, dan virus, termasuk virus Corona. Pentingnya
menjaga kebersihan tangan membuat memiliki risiko rendah terjangkit
berbagai penyakit.
b. Hindari Menyentuh Area Wajah
Virus Corona dapat menyerang tubuh melalui area segitiga wajah, seperti
mata, mulut, dan hidung. Area segitiga wajah rentan tersentuh oleh tangan,
sadar atau tanpa disadari. Sangat penting menjaga kebersihan tangan
sebelum dan sesudah bersentuhan dengan benda atau bersalaman dengan
orang lain.
c. Hindari Berjabat Tangan dan Berpelukan

Menghindari kontak kulit seperti berjabat tangan mampu mencegah

penyebaran virus Corona. Untuk saat ini menghindari kontak adalah cara
terbaik. Tangan dan wajah bisa menjadi media penyebaran virus Corona.

21
d. Jangan Berbagi Barang Pribadi
Virus Corona mampu bertahan di permukaan hingga tiga hari. Penting
untuk tidak berbagi peralatan makan, sedotan, handphone, dan sisir.
Gunakan peralatan sendiri demi kesehatan dan mencegah terinfeksi virus
Corona.
e. Etika ketika Bersin dan Batuk
Satu di antara penyebaran virus Corona bisa melalui udara. Ketika bersin
dan batuk, tutup mulut dan hidung agar orang yang ada di sekitar tidak
terpapar percikan kelenjar liur. Lebih baik gunakan tisu ketika menutup
mulut dan hidung ketika bersin atau batuk. Cuci tangan hingga bersih
menggunakan sabun agar tidak ada kuman, bakteri, dan virus yang
tertinggal di tangan.
f. Bersihkan Perabotan di Rumah
Tidak hanya menjaga kebersihan tubuh, kebersihan lingkungan tempat
tinggal juga penting. Gunakan disinfektan untuk membersih perabotan
yang ada di rumah. Bersihkan permukaan perabotan rumah yang rentan
tersentuh, seperti gagang pintu, meja, furnitur, laptop, handphone, apa pun,
secara teratur. Bisa membuat cairan disinfektan buatan sendiri di rumah
menggunakan cairan pemutih dan air. Bersihkan perabotan rumah cukup
dua kali sehari.
g. Jaga Jarak Sosial
Satu di antara pencegahan penyebaran virus Corona yang efektif adalah
jaga jarak sosial. Pemerintah telah melakukan kampanye jaga jarak fisik
atau physical distancing. Dengan menerapkan physical distancing ketika
beraktivitas di luar ruangan atau tempat umum, sudah melakukan satu
langkah mencegah terinfeksi virus Corona. Jaga jarak dengan orang lain
sekitar satu meter. Jaga jarak fisik tidak hanya berlaku di tempat umum, di
rumah pun juga bisa diterapkan.
h. Hindari Berkumpul dalam Jumlah banyak
Pemerintah Indonesia bekerja sama dengan Kepolisian Republik Indonesia
telah membuat peraturan untuk tidak melakukan aktivitas keramaian
22
selama

23
 pandemik virus Corona. Tidak hanya tempat umum, seperti tempat makan,
gedung olah raga, tetapi tempat ibadah saat ini harus mengalami dampak
tersebut. Tindakan tersebut adalah upaya untuk mencegah penyebaran virus
Corona. Virus Corona dapat ditularkan melalui makanan, peralatan, hingga
udara. Untuk saat ini, dianjurkan lebih baik melakukan aktivitas di rumah
agar pandemik virus Corona cepat berlalu.
i. Mencuci Bahan Makanan
Selain mencuci tangan, mencuci bahan makanan juga penting dilakukan.
Rendam bahan makanan, seperti buah-buah dan sayursayuran
menggunakan larutan hidrogen peroksida atau cuka putih yang aman untuk
makanan. Simpan di kulkas atau lemari es agar bahan makanan tetap segar
ketika ingin dikonsumsi. Selain untuk membersihkan, larutan yang
digunakan sebagai mencuci memiliki sifat antibakteri yang mampu
mengatasi bakteri yang ada di bahan makanan.

C. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway (jalan napas)
Kaji adanya sumbatan jalan napas. Terjadi karena adanya penurunan
kesadaran/koma sebagai akibat dari gangguan transport oksigen ke otak.
2) Breathing (pernapasan)
Merasa kekurangan oksigen dan napas tersengal-sengal , sianosis.
Kaji pernafasan klien dengan cara Look, Listen and Feel
(a)Look: lihat ada pergerakan dada atau tidak
(b)Listen:dengar jika ada suara nafas tambahan (snoring, gargling, crowing)
(c)Feel: rasakan hembusan nafas klien
3) Circulation (sirkulasi)
Kebas , kesemutan dibagian ekstremitas, keringat dingin, hipotermi, nadi
lemah, tekanan darah menurun.

24
 Pada pemeriksaan fisik circulation data yang diperoleh adalah detak jantung
meningkat serta akral dingin dan pucat.
4) Disability (kesadaran)
Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplai nutrisi ke otak.
Kesadaran menurun sampai koma karena otak kekurangan suplai glukosa.
Untuk menilai kesadaran kita juga dapat menggunakan metode AVPU
(Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) dengan cara:
(a) A: Korban sadar, jika tidak segera lanjutkan dengan Verbal.
(b) V: Coba memanggil klien dengan keras di dekat telinga klien, jika
tidak ada respon lanjut ke Pain.
(c) P: Cobalah beri rangsang nyeri pada pasien, yang paling mudah adalah
menekan bagian putih dari kuku tangan (di pangkal kuku), selain itu
dapat juga dengan menekan bagian tengah tulang dada (sternum) dan
juga areal diatas mata (supra orbital).
(d) U: Setelah diberi rangsang nyeri tapi pasien masih tidak bereaksi maka
pasien berada dalam keadaan unresponsive
5) Exposure.
Pada exposure kita melakukan pengkajian secara menyeluruh. Karena
hipoglikemi adalah komplikasi dari penyakit DM kemungkinan kita
menemukan adanya luka/infeksi pada bagian tubuh klien / pasien.
Pemeriksaan fisik Review of System (ROS)
(a) Pernafasan (B1)
(b) Kardiovaskuler (B2)
Palpitasi, Akral dingin dan pucat, berkeringat meski suhu normal.
(c)Persyarafan (B3)
Agresif, emosi labil, pusing, penglihatan kabur/ganda, parestesia bibir
dan jari, kejang, penurunan kesadaran-koma.
(d)Perkemihan (B4)
Poliuria pada kasus hipoglikemi akibat diabetes mellitus.
(e)Pencernaan (B5)

25
 Rasa lapar timbul akibat efek pelepasan epinefrin (adrenalin).
(f) Muskuloskeletal dan integument (B6)
Kelemahan dan mudah capek saat melakukan aktivitas.
b. Pengkajian Skunder
Primary survey dan resusitasi harus terselesaikan sebelum dilakukan
secondary survey. Jika, selesai dilakukan primary survey kondisi pasien
tidak stabil maka harus dilakukan tahap pengulangan sampai kondisi pasien
stabil.
1) Keluhan Utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba yang
menurun, adanya luka yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya
nyeri pada luka.
2) Riwayat kesehatan
- Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta
upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya.
- Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada
kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan
medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan
oleh penderita.
- Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga
yang juga menderita DM atau penyakit keturunan yang dapat
menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi, jantung.
- SAMPLE
S : tanda dan gejala yang dirasakan klien
A ( Allergies )
alergi yang dipunyai klien

26
 M ( Medication )
tanyakan obat yang dikonsumsi untuk mengatasi masalah
P ( Past Illness / pregnancy )
riwayat penyakit yang diderita klien
L ( Late Ate or drank )
makan minum terakhir, jenis yang dikonsumsi, penurunan dan
peningkatan napsu makan
E ( Events / Environtment related to the injury)
pencetus atau kejadian penyebab keluhan
- Pengkajian nyeri
P : pencetus nyeri
Q: kualitas nyeri
R: arah perjalanan nyeri
S: skala nyeri
T: lamanya nyeri sudah dialami klien
c. Tanda tanda vital
Tekanan darah, irama dan kekuatan nadi, irama kedalaman pernapasan, dan
penggunaan otot bantu pernapasan, suhu tubuh
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher,
telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran,
lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah
goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur /
ganda, diplopia, lensa mata keruh.
2) Sistem integument
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka,
kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren,
kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
3) Sistem pernafasan

27
 Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM
mudah terjadi infeksi.
4) Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
5) Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,
dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen,
obesitas.
6) Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat
berkemih.
7) Sistem musculoskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan,
cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
8) Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk,
reflek lambat, kacau mental, disorientasi
e. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga
terhadap penyakit penderita.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai
respons klien terhadap suatu masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosa
keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga
dan komunitas terhadap yang berkaitan dengan kesehatan. Proses penegakan
diagnosa (diagnostic process) merupakan suatu proses yang sistemasis yang
terdiri atas tiga tahap yaitu analisa data, identifikasi masalah dan perumusan
28
diagnosa. Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu
masalah (problem) yang merupakan label diagnosis keperawatan yang
menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi kesehatan, dan
indikator diagnostik. Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala
dan faktor risiko. Pada diagnosis aktual, indikator diagnostik hanya terdiri atas
penyebab dan tanda/gejala.
Diagnosa keperawatan yang diambil dalam masalah ini adalah gangguan
mobilitas fisik. Gangguan mobilitas fisik merupakan keterbatasan dalam
gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri. Gangguan
mobilitas fisik termasuk jenis kategori diagnosis keperawatan negatif.
Diagnosis negatif menunjukkan bahwa klien dalam kondisi sakit sehingga
penegakkan diagnosis ini akan mengarah ke pemberian intervensi keperawatan
yang bersifat penyembuhan (Tim Pokja SDKI PPNI, 2017).

Penyebab terjadinya gangguan mobilitas fisik antara lain kerusakan

integritas struktur tulang, perubahan metabolism, ketidakbugaran fisik,
penurunan kendali otot, penurunan massa otot, penurunan kekuatan otot,
keterlambatan perkembangan, kekakuan sendi, kontraktur, malnutrisi,
gangguan muskuluskeletal, gangguan neuromuscular, indeks masa tubuh di
atas persentil ke- 75 sesuai usia, efek agen farmakologis, program
pembatasan gerak, nyeri, kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik,
kecemasan, gangguan kognitif, keengganan melakukan pergerakan,
gangguan sensori persepsi. Tanda dan gejala mayor gangguan mobilitas fisik
secara subjektif yaitu mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas, dan secara
objektif yaitu kekuatan otot menurun dan rentang gerak (ROM) menurun
(Tim Pokja SDKI PPNI, 2017).
Tanda dan gejala mayor minor dari gangguan mobilitas fisik secara
subjektif yaitu nyeri saat bergerak, enggan melakukan pergerakan, merasa
cemas saat bergerak, secara objektif yaitu sendi kaku, gerakan tidak
terkoordinasi, gerakan terbatas, fisik lemah. Kondisi klinis yang terkait
dengan gangguan mobilitas fisik yaitu stroke, cedera medulla spinalis, trauma,
fraktur,
29
 osteoarthritis, osteomalasia, ostemalasia dan keganasan (Tim Pokja SDKI
PPNI, 2017).

3. Perencanaan Keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa dilanjutkan dengan perencanaan dan
aktivitas keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan serta mencegah
masalah keperawatan klien. Intervensi keperawatan merupakan segala
treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan
dan penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang di harapkan (Tim
Pokja SIKI PPNI, 2018).

Luaran (Outcome) Keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat

diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau persepsi pasien,
keluarga atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi keperawatan.
Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah
dilakukan intervensi keperawatan. Hasil akhir intervensi keperawatan yang
terdiri dari indikator-indikator atau kriteria-kriteria hasil pemulihan masalah.
Terdapat dua jenis luaran keperawatan yaitu luaran positif (perlu ditingkatkan)
dan luaran negatif (perlu diturunkan) (Tim Pokja SLKI PPNI, 2018).

Adapun komponen luaran keperawatan diantaranya label (nama luaran

keperawatan berupa kata-kata kunci informasi luaran), ekspetasi (penilaian
terhadap hasil yang diharapkan, meningkat, menurun, atau membaik), kriteria
hasil (karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur, dijadikan sebagai
dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi, menggunakan skor 1-3 pada
pendokumentasian computer-based). Ekspetasi luaran keperawatan terdiri dari
ekspetasi meningkat yang artinya bertambah baik dalam ukuran, jumlah,
maupun derajat atau tingkatan, menurun artinya berkurang baik dalam ukuran,
jumlah maupun derajat atau tingkatan, membaik artinya menimbulkan efek
yang lebih baik, adekuat, atau efektif. Pemilihan luaran keperawatan tetap
harus

30
didasarkan pada penilaian klinis dengan mempertimbangkan kondisi pasien,
keluarga, kelompok, atau komunitas (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).

Intervensi keperawatan memiliki tiga komponen yaitu label, definisi dan

tindakan (Tim Pokja SIKI PPNI, 2018). Label merupakan kata kunci untuk
memperoleh informasi mengenai intervensi keperawatan. Label terdiri atas
satu atau beberapa kata yang diawali dengan kata benda (nomina) yang
berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas dari intervensi keperawatan.
Terdapat 18 deskriptor pada label intervensi keperawatan yaitu dukungan,
edukasi, kolaborasi, konseling, konsultasi, latihan, manajemen, pemantauan,
pemberian, pemeriksaan, pencegahan, pengontrolan, perawatan, promosi,
rujukan, resusitasi, skrining dan terapi. Definisi merupakan komponen yang
menjelaskan tentang makna dari tabel intervensi keperawatan. Tindakan
adalah rangkaian perilaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan-tindakan pada
intervensi keperawatan terdiri atas tindakan observasi, tindakan terapeutik,
tindakan edukasi dan tindakan kolaborasi (Tim Pokja SIKI PPNI, 2018).

Klasifikasi intervensi keperawatan gangguan mobilitas fisik termasuk

dalam kategori fisiologis yang merupakan intervensi keperawatan yang
ditujukan untuk mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatis dan
termasuk dalam subkategori aktivitas dan istirahat yang memuat kelompok
intervensi untuk memnfasilitasi pasien dalam meningkatkan aktivitas
pergerakan fisik.

Sebelum menentukan perencanaan keperawatan, perawat terlebih dahulu

menetapkan tujuan. Dalam hal ini tujuan yang diharapkan pada klien dengan
gangguan mobilitas fisik yaitu : pergerakan ekstremitas meningkat, kekuatan
otot meningkat, rentang gerak (ROM) meningkat, nyeri menurun, kecemasan
menurun, kaku sendi menurun, gerakan tidak terkoordinasi menurun, gerakan
terbatas menurun, kelemahan fisik menurun. Setelah menetapkan tujuan
dilanjutkan dengan perencanaan keperawatan. Rencana keperawatan pada

31
pasien dengan gangguan mobilitas fisik antara lain : dukungan mobilisasi dan
pengaturan posisi.

Tabel 2.1
Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Keperawatan
No Diagnosis Tujuan dan Kriteria Perencanaan
Keperawatan Hasil Keperawatan Keperawatan
SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan Pertukaran Gas Pemantauan respirasi
pertukaran gas (L01003) (I.1014)
(D.0003) Setelah dilakukan Observasi:
asuhan keperawatan -Monitor frekuensi,
Gejala dan Tanda selama ...x ... jam, irama,
Mayor maka diharapkan - kedalamam, dan
gangguan pertukaran upaya nafas
Subjektif: gas meningkat - Monitor kemampuan
Dipsnea batuk Efektif
dengan kriteria hasil :
- Monitor pola nafas
Objektif : - Dipsnea menurun - Monitor adanya
- Bunyi nafas tambahan sputum
- Pco2
meningkat/menurun menurun - Monitor adanya
- Pusing menurun sumbatan jalan nafas
- Po2 menurun
- Pengelihatan kabur - Auskultasi suara
- Takikardi menurun nafas
- bunyi nafas
- Monitor saturasi
tambahan
oksigen
- Monitor AGD
Gejala dan Tanda -
Minor Terapeutik:
- Atur interval
Subjektif: pemantauan dan
- Pusing prosedur pemantauan
- Pengelihatan kabur - Dokumentasi hasil
pemantauan
Objektif :
-sianosis Edukasi
-gelisah - Jelaskan tujuan dan
-nafas cuping hidung prosedur pemantauan
-pola nafas abnormal Informasikan hasil
kesadaran menurun pemantauan

32
2. Bersihan Jalan Nafas Bersihan Jalan Nafas Manajemen Jalan
(D.0001) (L.01001) Nafas (I.01011)
Setelah dilakukan Observasi
Gejala dan Tanda asuhan keperawatan - Monitor pola nafas
Mayor selama ...x ... jam, - Monitor bunyi nafas
maka diharapkan - Monitor sputum
Subjektif:
Mengeluh sesak nafas bersihan
jalan nafas meningkat Terapeutik
Objektif: dengan kriteria hasil : - Pertahankan
- Produksi sputum kepatenan jalan
- Batuk tidak menurun nafas dengan head
efektifatau - Mengi menurun till chin lift
mampu batuk - Whezing menurun - Posisikan
- Sputum semifowler atau
- Dipsnea menurun
berlebih/obstruksi fowler
- Saturasi Oksigen
jalan nafas - Berikan minum
- Mengi,
membaik
hangat
Wheezing, atau - Pola nafas membaik
- Lakukan fisioterapi
ronchi kering dada
Gejala danTanda - Lakukan
Minor penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
Subjektif: - Berikan oksigen,
Tidak tersedia jika perlu
Objektif: Edukasi
- Gelisah
- Anjurkan asupan
- Sianosis 2000 ml/hari
- Bunyi nafas - Ajarkan batuk efektif
menurun
- Saturasi Oksigen Kolaborasi
berubah - Kolaborasi
Pola nafas berubah pemberian
bronkodilator

33
3. Hipertermia (D.0130) Termoregulasi Manajemen
(L.14134) hipertermia (I.15506)
Gejala dan Tanda
Mayor Setelah dilakukan
Obsevasi:
Subjektif: asuhan keperawatan
- Monitor suhu tubuh
Tidak tersedia selama ...x ... jam,
- Monitor kadar
maka diharapkan suhu
Objektif: elektrolit
tubuh berada dalam
- Suhu tubuh diatas - Monitor komplikasi
rentang normal dengan
nilai normal akibat hipertermia
kriteria hasil :
- Pucat menurun Terapeutik:
Gejala danTanda
- Takikardi menurun - Longgarkan atau
Minor
- Suhu tubuh lepaskan pakaian
Subjektif: membaik - Berikan cairan oral
Tidak tersedia - Suhu kulit membaik - Lakukan pendinginan
eksteral (misal:
Objektif: selimut hipotermia
- Kulit kemerahan atau kompres hangat
- Kejang pada dahi, leher, dada,
- Takikardi
abdomen, aksila)
- Takipnea
- Kulit terasa hangat
Edukasi:
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi:
- Kolaborasi
pemberian cairan
dan elektrolit
intravena jika perlu

34
4. Intoleransi aktivitas Toleransi Aktifitas Manajemen Energi
(D.0056) (L.05047) (I.05178)
Setelah dilakukan Observasi:
Gejala dan Tanda asuhan keperawatan - Identifikasi
Mayor selama ...x ... jam, gangguan fungsi
Subjektif: tubuh yang
maka diharapkan
- Mengeluh lelah mengakibatkan
toleransi aktifitas kelelahan
Objektif : meningkat dengan - Monitor pola dan
- Frekunsi jantung kriteria hasil : jam tidur
meningkat - Kemudahan dalam - Monitor kelelahan
melakukan aktivitas fisik dan emosional
Gejala danTanda sehari-hari
Minor Meningkat Edukasi
Subjektif: - Kekuatan tubuh - Anjurkan tirah baring
- Dipsnea saat bagian atas dan - Anjurkan melakukan
aktivitas bawah meningkat aktivitas secara
- Merasa lemas - Keluhan lelah bertahap
menurun
Objektif : - Dispnea saat Terapeutik:
- Tekanan darah aktivitas menurun - Sediakan
berubah (>20%) - TTV membaik lingkungan
darikondisi nyaman dan
istirahat rendah stimulus
- Gambaran EKG - Lakukan latihan
Sianosis rentang gerak pasif
dan/atau aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk di
sisi tempat tidur,
jika tidak dapat
berpindah atau
berjalan

Kolaborasi
Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

35
1. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan sebuah fase dimana perawat
melaksanakan rencana atau intervensi yang sudah dilaksanakan sebelumnya.
Berdasarkan terminologi SIKI, implementasi terdiri atas melakukan dan
mendokumentasikan yang merupakan tindakan khusus yang digunakan untuk
melaksanakan intervensi (Tim Pokja SIKI PPNI, 2018). Implementasi
keperawatan membutuhkan fleksibilitas dan kreativitas perawat. Sebelum
melakukan tindakan, perawat harus mengetahui alasan mengapa tindakan
tersebut dilakukan. Implementasi keperawatan berlangsung dalam tiga tahap.
Fase pertama merupakan fase persiapan yang mencakup pengetahuan tentang
validasi rencana, implementasi rencana, persiapan pasien dan keluarga. Fase
kedua merupakan puncak. implementasi keperawatan yang berorientasi pada
tujuan. Fase ketiga merupakan transmisi perawat dan pasien setelah
implementasi keperawatan selesai dilakukan (Asmadi, 2008).

2. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan merupakan tindakan akhir dalam proses
keperawatan (Tarwoto & Wartonah, 2015). Evaluasi dapat berupa evaluasi
struktur, proses dan hasil. Evaluasi terdiri dari evaluasi formatif yaitu
menghasilkan umpan balik selama program berlangsung. Sedangkan evaluasi
sumatif dilakukan setelah program selesai dan mendapatkan informasi
efektivitas pengambilan keputusan. Evaluasi asuhan keperawatan
didokumentasikan dalam bentuk SOAP (Deswani, 2011).
Data Subjektif (S) dimana perawat menemui keluhan pasien yang masih
dirasakan setelah diakukan tindakan keperawatan, O (Objektif) adalah data
yang berdasarkan hasilpengukuran atau observasi perawat secara langsung
pada pasien dan yangdirasakan pasien setelah tindakan keperawatan, A
(Assesment) yaitu interpretasi makna data subjektif dan objektif untuk menilai
sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana keperawatan
tercapai. Dapat dikatakan tujuan tercapai apabila pasien mampu menunjukkan
perilaku sesuai
36
kondisi yang ditetapkan pada tujuan, sebagian tercapai apabila perilaku pasien
tidak seluruhnya tercapai sesuai dengan tujuan, sedangkan tidak tercapai
apabila pasien tidak mampu menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai
dengan tujuan, dan yang terakhir adalah planning (P) merupakan rencana
tindakan berdasarkan analisis. Jika tujuan telah dicapai, maka perawat akan
menghentikan rencana dan apabila belum tercapai, perawat akan melakukan
modifikasi rencana untuk melanjutkan rencana keperawatan pasien. Evaluasi
ini disebut juga evaluasi proses (Dinarti,2013).

Evaluasi yang diharapkan sesuai dengan masalah yang pasien hadapi

yang telah dibuat pada perencanaan tujuan dan kriteria hasil. Evaluasi penting
dilakukan untuk menilai status kesehatan pasien setelah tindakan keperawatan.
Selain itu juga untuk menilai pencapaian tujuan, baik tujuan jangka panjang
maupun jangka pendek, dan mendapatkan informasi yang tepat dan jelas
untuk meneruskan, memodifikasi, atau menghentikan asuhan keperawatan
yang diberikan (Deswani, 2011).

37
 BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal : 29 Maret 2021

Nama Mahasiswa : Ratna Sari
Nama Klien : Tn. M (65 tahun)
Diagnosa : Pneumonia et cause suspect covid-19

Keluhan Utama:
Pasien mengatakan sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Tn. M datang ke IGD RS diantar oleh keluarganya pada tanggal 29 Maret 2021 jam
15.00 wib, Pasien mengatakan sesak napas dan lemas. Pasien mulai merasa tidak enak
badan sejak seminggu yang lalu sebelum masuk RS. Pasien merasa dadanya terasa
sesak, kepala pusing, dan tidak bisa mencium aroma.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mengatakan memiliki riwayat positive covid-19.Pada bulan Januari 2020.

1. Pengkajian primer : pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan

Disintegrity Airway :
 Jalan nafas : bebas
 Obstruksi jalan nafas : tidak ada
 Suara nafas tambahan : ronchi basah
 Alat bantu nafas lainnya : tidak ada (tidak terpasang OPA)
Breathing :
 Pernafasan cuping hidung, terdapat otot bantu pernafasan, irama nafas teratur,
sesak nafas, RR: 40 x/ menit , SpO2: 87 %, PC02: 43,5 mmol, P02: 125
mmol, PH: 7,4 dan O2 NRM 10 L/menit
Circulation :

38
  TD: 140/110 mmHg , N: 105 x/menit , RR: 40 x/ menit, suhu : 38,8 ºC, CRT <
2 detik, wajah pucat, terpasang IVFD RL 20 gtt/m, mual (-), muntah (-) batuk
(-)
Disability :
 KU: Lemah, Kesadaran CM , GCS (E4V6M5), Reflek cahaya +/+, pupil isokor,
penilaian anggota gerak mengikuti perintah, Pusing (+)
Exposure :
 Tidak ada Trauma/Cidera pada tubuh klien

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi

yang didapat dari pengkajian primer)
- Berikan posisi semi fowler
- Observasi pernafasan dan saturasi oksigen
- Monitor TTV
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman nafas, pola nafas
- Berikan O2 NRM 10 L/menit
- Monitor darah rutin & AGD
- Berikan IVFD Paracetamol 1000 mg IV drip, RL 20 gtt/m

3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah

primer dilakukan)
 Airway :
S: Klien mengatakan nafas masih terasa sesak
O: suara ronchio basah (+), jalan nafas efektif
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
 Breathing :
S: Klien mengatakan masih pusing dan sesak
O: RR: 37 x/ mnt, SPO2: 96%, irama masih cepat dan dangkal
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
39
 Circulation :
S: - Klien mengatakan badan masih terasa lemas
- Klien mengatakan keadaannya sedikit lebih baik dari sebelumnya.
- Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanant tertentu

O: KU lemah, kesadaran CM , GCS. (E4V6M5), TD 120/85 mmHg, nadi : 85 x/

mnt, suhu 37,8º C, akral masih hangat
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Disability :
S:
- Klien mengatakan masih merasakan sesak & kepala masih terasa pusing
- Klien mengatakan keadaannya sedikit lebih baik dari sebelumnya.
- Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanant
tertentu O:
- Klien tampak lebih nyaman dari sebelumnya
- SPO2 : 91%, RR: 37 x/menit, Irama nafas cepat
dangkal A: Masalah teratsi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

40
4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan di atas,
meliputi PES dan rasional diagnosa)
No Data Masalah Etiologi
Dx
1. DS: Gangguan ketidak
- Klien mengatakan merasa lemas, tidak pertukaran seimbanagan
enak badan sejak 1 Minggu SMRS, gas ventilasi-
dada terasa sesak, pusing dan tidak (D.0003) perfusi
bisa mencium aroma.
- Keluarga mengatakan klien memiliki
riwayat positif covid-19 pada bulan
Januari 2021.
- Klien mengatakan ia menderita
Hipertensi dan minum obat
amlodipine 5 mg
DO:
- Pasien tampak gelisah,
- Suara nafas ronchi basah,
- Sesak nafas (+)
- RR; 40 x/menit,
- SPO2: 87%
- PC02: 43,5 mg/dl,
- P02: 125 m/dl,
- PH 7,4
- terpasang IVFD RL 20 gtt/m dan O2
NRM 10 L/menit

41
2. DS: Bersihan hipersekresi
- Klien mengatakan masih pusing dan Jalan Nafas jalan nafas
sesak, batuk berdahak, susah until Tidak
mengeluarkan dahak (sputum) Efektif
- Keluarga mengatakan klien minum (D.0001)
terakhir pagi hari
DO:
- Klien tampak sesak nafas
- Wajah tampak pucat
- Pernafasan cuping hidung,
- Terdapat otot bantu pernafasan,
- Irama nafas cepat dan dangkal
- Terdapat otot bantu pernafasan,
- Batuk (+), secret (+)
- Batuk tidak efektif
- RR: 40 x/ menit , SpO2: 87 % TD:
140/110 mmHg , N: 115 x/menit,
- terpasang IVFD RL 20 gtt/m dan O2
NRM 10 L/menit
- CRT < 2 detik

42
5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head
to toe)
S Klien mengatakan dada terasa sesak napas, lemas.,
kepala pusing, dan tidak bisa mencium aroma.
A Keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi
obat/makanan tertentu
M Klien mengatakan ia menderita Hipertensi dan minum
obat amlodipine 5 mg
P Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat positif
covid-19 pada bulan Januari 2021.
E Keluarga mengatakan klien minum terakhir pagi hari

L Klien mulai merasa tidak enak badan sejak seminggu

yang lalu sebelum masuk RS. Klien merasa dadanya
terasa sesak, kepala pusing, dan tidak bisa mencium
aroma
TB/BB 171 cm / 70 Kg
S 38,8ºC
N 115 x/menit
TD 140/110 mmHg
RR 40 x/m
SpO2 87 %
GCS E4-V5-M6
Kesadaran Composmentis CRT < 2 detik
Kesadaran Umum Demam (+), Batuk (+), sputum (+),sesak (+)
Kulit Inspeksi: tidak ada lesi, terlihat pucat
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada
odema/benjolan, turgor kulit baik, kulit halus, akral
hangat.

43
Rambut Inspeksi: disterbusi rambut merata bersih, tidak
bercabang.
Palpasi: tidak mudah rontok dan halus.
Kuku Inspeksi: tidak pucat, tidak ada sianosis.
Palpasi: CRT< 2 detik
Kepala Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada
odema.
Palpasi: tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Mata Inspeksi: konjungtiva pucat sclera merah, reflek kedip
baik, tidak terdapat radang,pupil isokor.
Hidung Inspeksi; bentuk simetris, tidak ada inflamasi, tidak
terdapat secret, pernafasan cuping hidung, irama nafas
teratur, pola nafas dyspnea, terpasang O2 NRM 10 L/m
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Telinga Inspeksi: bentuk simetris, tidak terdapat lesi dan
peradangan.
Palpasi: tidak ada respon nyeri di daun telinga.
Mulut dan faring Inspeksi: bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering ,
mual (-) muntah (-), tidak ada lesi, lidah kotor,
peradangan tonsil (-).
Leher Inspeksi: bentuk simetris bersih tidak terdapat lesi dan
peradangan.
Thorax Inspeksi: bentuk simetris, terdapat tarikan dinding dada,
Palpasi: dinding dada simetris, tidak ada nyeri tekan dan
benjolan.
Perkusi: sonor memendek sampai beda
Auskultasi: suara ronchi basah BJ1 dan BJ2 (lup dup)
Perut Inspeksi: simetris, tidak ada acites, tidak terlihat
benjolan

44
 Palpasi: tidak ada nyeri teka, tidak ada benjolan.
Genitalia Inspeksi: Jenis kelamin laki-laki dan lengkap tidak ada
pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi, tidak
terpasang khateter
Palpasi: tidak ada nyeri tekan dibawah perut
BAK spontan 5-6 x/hari
Warna Urine kuning, BAB 1x/hri konsistensi lunak
Muskuloskletal Inspeksi: klien lemah, penurunan aktifitas

6. Pemeriksaan penunjang (meliputi pemeriksaan laboratorium, rontgen, CT

scan)
a. Darah rutin
Laboratorium :
- HB : 13,6 g/dl
- Hematoktrit : 40,2 %
- Leukosit : 16.80 ribu/µL
- Trombosit : 490 ribu/ µL
- Eritrosit : 4.93 juta/ µL
- PCO2 : 40,5 mmol
- PO2 : 125 mmol
- PH : 7,4 mmol
- Antigen SARS-Cov 2 : positif
b. Pemeriksaan Foto Thorax
Kesan : Pneumonia sinistra lobussuperior segment apical posterior.

45
7. Diagnosa keperawatan (dua diagnosa keperawatan utama untuk data yang
didapat dari pengkajian sekunder)
No Data Masalah Etiologi
Dx
3 DS: Hipertermia Proses penyakit
- Klien mengatakan badannya (D.0130)
panas sejak 2 hari yang lalu
dan 1 hari SMRS klien
mersakan hilangnya indra
penciuman
DO:
- Wajah tampak pucat
- KU lemah
- Suhu: 38,8ᵓC
- Akral Hangat
- Mukosa bibir kering

4. DS: Intoleransi Kelemahan

- Klien mengatakan badannya Aktifitas Proses penyakit
masih terasa lemas & kepala (D.0056)
masih terasa pusing.
DO:
- Wajah pucat
- KU lemah, kesadaran CM
GCS. (E4V6M5)
- Seas nafas (+)

46
8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta
rasional tindakan
Pemantauan respirasi (I.1014)
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama, kedalamamn dan upaya nafas
- Monitor kemampuan batuk Efektif
- Monitor pola nafas
- Monitor adanya sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan nafas
- Auskultasi suara nafas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor AGD
Terapeutik:
- Atur interval pemantauan dan prosedur pemantauan
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

- Informasikan hasil pemantauan
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Observasi:
- Monitor pola nafas

- Monitor bunyi nafas

- Monitor sputum

Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head till chin lift

- Posisikan semifowler atau fowler

- Berikan minum hangat

47
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan asupan 2000 ml/hari
- Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator

Manajemen hipertermia (I.15506)

Obsevasi:
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:

- Longgarkan atau lepaskan pakaian

- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksteral (misal: selimut hipotermia atau kompres
hangat pada dahi, leher, dada, abdomen, axila)
Edukasi:

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu

Manajemen Energi (I.05178)
Observasi:
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan

- Monitor pola dan jam tidur

48
 - Monitor kelelahan fisik dan emosional

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

- Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Terapeutik:

- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus

- Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif

- Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Kolaborasi:

- Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

-
9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil
yang didapat)
S:
Klien mengatakan sesak nafas dan pusing kepala menurun
O:
- Jalan nafas paten
- Obstruksi nafas tidak ada
- Irama nafas dangkal
- Sesak nafas menurun
- suara nafas ronchi basah (+)
- Pasien tampak tenang
- Sputum (+)
- RR: 37 x/menit
- SPO2: 96%
- PC02: 43,5 mg/dl

49
 - P02: 125 m/dl
- PH 7,4
- Leukosit: 16.80 ribu/µL
- Foto Thorax
Kesan: Pneumonia sinistra lobussuperior segment apical posterior.
- Antigen SARS-Cov 2 : positif
- Terpasang O2 NRM 10 L/menit
A:
- Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan Intervensi di rawat inap

10. Evaluasi diri

- Harus selalu memperhatikan melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan.
- Memperrhatikan pemakaian APD dengan lengkap
- Melakukan tindakan harus sesuai urutan prioritas
- Melakukan tindakan harus lebih cepat dan tepat
- Harus mampu bekerja sama dengan teman sejawat
- Harus mampu berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi yang tepat.

50
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada bab ini, penulis akan mengemukakan kesimpulan dari hasil
pembahasan serta memberikan saran kepada beberapa pihak agar dapat dijadikan
acuan untuk perkembangan keilmuan khususnya dibidang keperawatan.

1. Hasil analisa didapatkan pada Tn.M dengan diagnosa medis pneumonia et

suspect covid 19. Masalah keperawatan (diagnosa keperawatan primer) yang
ditemukan yaitu gangguan pertukaran gas, bersihan jalan nafas, hipertermia
dan intoleransi aktivitas
2. Dalam melakukan tindakan di unit gawat darurat diprioritaskan dari data
pengkajian primer yang kita dapatkan yaitu pengkajian Airway, Breathing,
Circulation dan Disintegrity secara berurutan.
3. Tindakan keperawatan (Implementasi) yang dilakukan untuk mengatasi
kondisi klien didapat dari pengkajian primer. Setelah itu baru dilanjutkan ke
tindakan yang didapatkan dari pengkajian sekunder.

B. Saran
Peningkatan mutu pelayanan dan fasillitas yang lengkap di Rumah Sakit
sangat menentukan tingkat keselamatan klien yang terindikasi covid. Tidak
menutup kemungkinan klien post covid bisa mengalami gejala yang sama apalagi
disertai penyakit kronik bawaan, terutama pada balita dan lansia yang sangat
rentan tertular covid 19, peningkatan kesadaran masyarakat untuk selalu
menerapkan 5M dikehidupan sehari-hari sangatlah dibutuhkan dalam
mengurangi angka kematian akibat covid 19.

51
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan

Nanda Nic- Noc Edisi Revisi Jilid 3. Jogakarta: MediactionPublishing.

Asmadi. (2008), Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta : EGC

Athena, Dharmayanti, Ika. (2014). Pneumonia Pada Anak Balita di Indonesia. Jurnal
Kesehatan Masyarakat Nasional 8(8).

Brunner dan Suddarth. (2011). Keperawatan Medikal Bedah Edisi8 Volume4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Deswani. (2011). Proses Keperawatan Dan Berfikir Kritis (Y. Hartati, ed.). Jakarta:
Salemba Medika.

Dinarti, Aryani,R., Nurhaeni,H., Chairani,R. 2009. Dokumentasi Keperawatan.

Jakarta: CV Trans Info Me
Djojodibroto, Darmanto (2014). Respirologi. Jakarta : EGC, hal. 151.

Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. (2019). Clinical features of

patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet.
2020;395(10223):497-506.

Kemenkes RI. (2020). Situasi Terkini Perkembangan Novel Coronavirus (COVID-

19).Jakarta : Drektoral pencegahan dan pengendalian penyakit.

Khasanah, fitri nur. (2017). Asuhan Keperawatan Pada..., ASTRIA EMA

KHARISMA Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2015. 9–40.

Letko, M, Marzi A, Munster V. (2020). Functional assessment of cell entry and

receptor usage for SARS-CoV-2 and other lineage B betacoronaviruses. Nature
Microbiology: 1–8. doi:10.1038/s41564-020-0688-y.

Manurung,Santa.(2011). Keperawatan Profesional.Jakarta: Tim.

Paramita. (2011). Nursing, Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta: PT Indeks.
Ranny, A. (2016). Perbedaan Karakteristik Pasien Pneumonia Komunitas Dewasa
dengan Usia Lanjut di Bangsal Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang 2014.
http://scholar.unand.ac.id/3681/

52
Riskesdas, K. (2018). Hasil Utama Riset Kesehata Dasar (RISKESDAS). Journal of
Physics A: Mathematical and Theoretical, 44(8), 1–200.
https://doi.org/10.1088/1751-8113/44/8/085201

Shaleh, A. (2013). Jadi Dokter Untuk Anak Sendiri. Yogyakarta: Katahati

Said, M. (2010). Pengendalian Pneumonia Anak-Balita dalan Rangka Pencapaian

MDG4. Kemenkes RI: Buletin Jendela Epidemiologi Volume 3, September
2010. ISSN 2087-1546 Pneumonia Balita.
Sujono & Sukarmin, 2009,Asuhan Keperawatan Pada Anak,Edisi 1,Yogyakarta :
Graha Ilmu

Susilo, A., Rumende, C. M., Pitoyo, C. W., Santoso, W. D., Yulianti, M., Sinto,
R.,Yunihastuti, E. (2020). Coronavirus Disease 2019 : Tinjauan Literatur
Terkini. Jurnal Penyakit.

Syafrizal, dkk. (2020). Pedoman Umum menghadapi Pandemi COVID-19 Bagi

Pemerintah Daerah, Pencegahan, Pengendalian, Diagnosis dan Manajemen.
(Online) Tersedia : https://www.kemendagri.go.id/.

Tarwoto dan Wartonah.,2015. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan .

Edisi :4 .Jakarta
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Defisisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta; ISBN 978-6021-18445-6-4

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi
dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta; ISBN 978-602-51680-0-0

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta; ISBN978-602-18445-9-5

WHO.(2020). WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on

COVID-19 - 11 March 2020.

53