SEMINAR KASUS PADA AN. Z.

M DENGAN
DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANGAN MTBS
PUSKESMAS KOTA TENGAH
KOTA GORONTALO

DISUSUN OLEH

KELOMPOK B.2

PROGRAM STUDI PROFESI

NERS JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2022
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT berkat Rahmat, Hidayat, dan Karuniyahnya
kepada kita semua sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan seminar kasus
stase keperawatan anak.

Dalam penyusunan laporan ini cukup banyak hambatan dan kesulitan yangdi
hadapi oleh penulis, namun berkat bimbingan, arahan dan bantuan moril maupun
material serta kerja sama yang tulus dari berbagai pihak maka hambatan dan
kesulitan tersebut dapat di atasi. Oleh karena itu, melalui kesempatan ini
perkenankahlah penulis untuk menyampaikan rasa terimakasih yang tulus dan
penghargaan setinggi-tingginya kepada :
1. Ns. Abdul Wahab Pakaya, M.Kep., MM selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo
2. Ns. Pipin Yunus, M.Kep selaku Wakil Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo
3. Ns. Andi Akifa Sudirman, M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammdiyah Gorontalodan selaku Ketua Koordinator
tim keperawatan anak
4. Ns. Firmawati, M.Kep selaku Sekretaris Profesi Ners Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Gorontalo
5. Ns. Dewi Modjo, M,Kep selaku preseptor Akademik di ruangan MTBS
Puskesmas Kota Tengah
6. Ns. Wiwi Susanti Piola, M.Kep selaku preseptor Klinik di ruangan MTBS
Puskesmas Kota Tengah
7. Dr. Herni Alwin Pakaya Selaku Kepala Puskesmas Kota Tengah
8. Staf Perawat Ns. Fath Dama, S.Kep, Ns.Yayuk Usman, S.Kep yang telah
membantu dan pembimbingan
 Akhir kata dengan segala kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam
penyusunan laporan ini masih jauh dari kesempurnaan dan masih banyak
kekurangan, oleh sebab itu kritik dan saran penulis harapkan demi kesempurnaan
laporan ini selanjutnya.
Gorontalo, Agustus 2022

Kelompok B2
 DAFTAR ISI
Cover.........................................................................................................................i
Lembar pengesahan................................................................................................ii
Kata pengantar.......................................................................................................iii
Daftar Isi…..............................................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang..................................................................................................1
B. Tujuan................................................................................................................3
C. Manfaat..............................................................................................................3
BAB II TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR MEDIS................................................................................4
1. Definisi.........................................................................................................4
2. Klasifikasi.....................................................................................................4
3. Etiologi.........................................................................................................4
4. Patofisiologis................................................................................................7
5. Manifestasi klinis.........................................................................................7
6. Pemeriksaan penunjang................................................................................7
7. Komplikasi...................................................................................................8
8. Penatalaksaan...............................................................................................9
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. Pengkajian....................................................................................................13
2. Penyimpangan KDM....................................................................................19
3. Diagnosa keperawatan..................................................................................20
4. Rencana keperawatan...................................................................................20
BAB III PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian MTBS........................................................................................27
2. Klasifikasi MTBS …………………………………………………..
3. Tindakan dan pengobatan berdasarkan Klasifikasi......................................37
4. Asuhan keprawatan......................................................................................42
BAB IV ANALISIS KASUS....................................................................................59
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan.....................................................................................................60
B. Saran...............................................................................................................60

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pneumonia adalah infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru (alveoli)yang dapat
disebabkan oleh berbagai mikroorganisme seperti virus, jamur dan bakteri. Sampai saat ini
program dalam pengendalian pneumonia lebih diprioritaskan pada pengendalian pneumonia
balita. Pneumonia pada balita ditandai dengan batuk dan atau tanda kesulitan bernapas yaitu
adanya nafas cepat, kadang disertai tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK),
dengan batasan napas cepat berdasarkan usia penderita < 2 bulan : ≤ 60/menit, 2 - < 12 bulan
: ≤ 50/menit, 1 - < 5 tahun : ≤ 40/menit (Profil Kesehatan Indonesia, 2020).
Penyakit pneumonia adalah radang paru yang diakibatkan bakteri, virus dan jamur
yang terdapat dimana-mana sehingga dapat menyebabkan demam, pilek, batuk, sesak napas
dan ketika kekebalan bayi dan balita rendah maka fungsi paru akan terganggu sedangkan
tingkat kekebalan bayi dan balita rendah disebabkan karena asap rokok, asap/debu didalam
rumah merusak saluran napas, ASI sedikit/hanya sebentar, gizi kurang, imunisasi tidak
lengkap, berat lahir rendah, penyakit kronik dan lainnya (Suryawan, 2020).
Menurut (WHO, 2020) pneumonia membunuh 740.180 anak di bawah usia 5 tahun
pada tahun 2019, terhitung 14% dari semua kematian 2 anak di bawah lima tahun tetapi 22%
dari semua kematian pada anak berusia 1 hingga 5 tahun. World Health Organization
menyatakan pneumonia sebagai penyebab kematian tertinggi pada balita melebihi penyakit
lainnya seperti campak, malaria, dad aids. Kasus pneumonia banyak terjadi di negara- negara
berkembang seperti Asia Tenggara sebesar 39% dan Afrika sebesar 30%. WHO
menyebutkan Indonesia menduduki peringkat ke 8 dunia dari 15 negara yang memiliki
angka kematian balita dan anak yang diakibatkan oleh pneumonia (Suryawan, 2020).
Menurut Riskesdas 2013 dan 2018, Prevalensi pengidap pneumonia berdasarkan
diagnosis tenaga kesehatan (nakes) di Indonesia tahun 2013 mencapai 1,6 %, sedangkan pada
tahun 2018 meningkat menjadi 2.0 % (Riskesdas, 2018). Jadi sedari tahun 2013 dan 2018
penyakit pneumonia mengalami peningkatan sebanyak 0,4 % seperti yang dijelaskan pada
data diatas. Selain itu, pneumonia merupakan salah satu dari 10 besar penyakit rawat inap di
rumah sakit, dengan proporsi kasus 53,95% laki-laki dan 46,05% perempuan. Dalam
penelitian Arjanardi, tanda dan gejala yang umumterjadi pada pasien pneumonia komunitas
dewasa berupa sesak napas (60,93%), batuk (54,88%), demam (48,37%) (Abdjul et al.,
2020).
Menurut data dari Profil Kesehatan Indonesia tahun 2020 Cakupan penemuan
pneumonia pada balita di Indonesia berkisar antara 20 – 30% dari tahun 2010 sampai dengan
2014, dan sejak tahun 2015 hingga 2019 terjadi peningkatan cakupan dikarenakan adanya
perubahan angka perkiraan kasus dari 10% menjadi 3,55%. Namun, pada tahun 2020 terjadi
penurunan kembali menjadi 34,8%. Penurunan ini lebih di sebabkan dampak dari pandemi
COVID-19, dimana adanya stigma pada penderita COVID-19 yang berpengaruh pada
penurunan jumlah kunjungan balita batuk atau kesulitan bernapas di puskesmas, pada tahun
2019 jumlah kunjungan balita batuk atau kesulitan bernapas sebesar 7,047,834 kunjungan,
pada tahun 2020 menjadi 4,972,553 kunjungan, terjadi penurunan 30% dari kunjungan tahun
2019 yangpada akhirnya berdampak pada penemuan pneumonia balita (Kemenkes, 2021).

B. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Tujuan dari laporan ini adalah mahasiswa mampu memaparkan hasil Asuhan
Keperawatan dengan Diagnose Pneumonia
b. Tujuan Khusus
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan
2. Menentukan Klasifikasi
3. Menentukan Tindakan/pengobatan sesuai Klasifikasi
4. Melakukan Asuhan Keperawatan
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. KONSEP DASAR
MEDIS
1. DEFINISI PNEUMONIA
Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi yang mengenai saluran
pernapasan bawah dengan tanda dan gejala seperti batuk dan sesak napas. Hal ini
diakibatkan oleh adanya agen infeksius seperti virus, bakteri, mycoplasma (fungi),
dan aspirasi substansi asing yang berupa eksudat (cairan) dan konsolidasi (bercak
berawan) pada paru- paru (Abdjul et al., 2020)
Pneumonia adalah penyakit infeksi akut yang mengenai jaringan (paru-
paru) tepatnya di alveoli yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme seperti
virus, bakteri, jamur, maupun mikroorganismelainya ( Kemenkes RI, 2019).

2. KLASIFIKASI
Menurut Departemen Kesehatan RI 2018, pneumonia diklasifikasikan
sebagai berikut :
1. Penumonia Berat bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada
bawah ke dalam pada waktu menarik nafas
2. Pneumonia bila disertai dengan adanya peningkatan frekuensi polanafas
3. Batuk Bukan pneumonia bila tidak ditemukan adanya perubahan frekuensi
pola nafas dan tidak ada tarikan dinding dada pada saat bernafas.

3. ETIOLOGI

Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh

streptoccuspneumonia, melalui selang infus oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh peruginosa dan enterobacter, dan
masa kini terjadi karenaperubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan
penyakit kronis, polusi lingkungan dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat.
Setelah masuk keparu-paru organisme bermultiplikasi dan jika telah berhasi
mengalahkan mekanisme pertahan paru, terjadi pneumonia.Pneumonia yang ada di
kalangan masyarakat umumnya disebabkan oleh bakteri, virus, mikoplasma
(bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa (Slamet Suryono, 2020).
a. Bakteri
Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling
umum adalah Streptococcuspneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia
sehat. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh sakit, usia tua atau malnutrisi,
bakteri segera memperbanyak diri dan menyebabkan kerusakan. Balita yang
terinfeksi pneumonia akan panas tinggi, berkeringat,napas terengah-engah dan
denyut jantungnya meningkat cepat.
b. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus.
Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial
Virus (RSV). Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran
pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia.
Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan
sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan
virus influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian.
c. Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan
penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai virus
maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia yang
dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma
menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan
usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak
diobati.
 d. Protozoa
Pneumonia yang disebabkan oleh protozoa sering disebut pneumonia
pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis Carinii
Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada bayi yang
prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa minggu sampai
beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari. Diagnosis pasti
ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau spesimen yang
berasal dari paru.

4. PATOFISIOLOGIS

Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi

karena eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus, saat saluran nafas bagian
bawah terinfeksi, respon inflamasi normal terjadi, disertai dengan obstruksi jalan
nafas. Sebagian besar penumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif seperti
menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme yang pada keadaan
normal melindungi paru dan infeksi. Partikel infeksius difiltrasi dihidung atau
terperangkat dan dibersihkan oleh mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila
suatu partikel dapat mencapai paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan
dengan makrofag alveoler dan juga dengan mekanisme imun sistemik dan
humoral. Infeksi pulmonal bisa terjadi karena terganggunya salah satu mekanisme
pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus respiratorius terbawah melalui
aspirasi maupun rute hematologi. Ketika patogen mencapai akhir bronkiolus
maka terjadi penumpuhan dari cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit daalam
jumlah besar.
Kemudian makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris. Sistem
limpatik dapat mencapai bakteri sampai darah atau pleura viceral. Jaringan paru
menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru menurun dan aliran
darah menajdi 13 terkonnsolidasi, area yang tidak terventilasi menjadi fisiologis
right-to-left shurt dengan ventilasi perfusi yang tidak pas dan menghasilkan
hipoksia. Kerja jantung menjadi meningkat karena penurunan saturasi oksigen
dan hiperkapnia.
5. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala pneumonia sebagai berikut,(Slamet Suryono, 2020) :
1) Biasanya diawali oleh infeksi saluran pernafasan bagian atas. Suhu dapat
naik secara mendadk (38-40 °c) dapat disertai kejang (demam tinggi)
2) Batuk, mula-mula kering (non produktif) sampai produktif
3) Sesak
4) Penggunaan otot bntu pernafasan, retraksi interkosta, cuping hidung kadang
terdapat nasal discarge (inggus)
5) Suara naapas: mendungkur, ronchi, weezing
6) Frekuensi napas: umur 1 – 5 tahun 40 x/menit atau lebih, umur 2 bulan sampai
1 tahun 50 x/menit, umur < 2 bulan 60 x/menit
7) Nadi cepat dan bersambung
8) Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernapas danbatuk
9) Kadanf terasa nyeri kepala dan abdomen
10) Kadang diare dan muntah, anoreksia dan perut kembung
11) Mulut, hidung, kuku sianosi
12) Malaise, gelisah, cepat lelah

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut (Slamet Suryono, 2020), Pemeriksaan penunjang yang digunakan pada

orang dengan masalah pneumonia adalah :
a. Sinar X: mengidentifikasi distributor struktural (misal: lobar,bronchail);
dapat juga menyatakan abses)
b. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
c. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosisorganisme
khusus
d. Pemeriksaan gram/kultur, sputumdarah: untuk dapat mengidentifikasi
 semua orgaisme yang ada
e. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-pru,menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan
f. Spiometrik static untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

7. KOMPLIKASI
1) Abses paru
Abses paru di dalam paru-paru diding tebal, nanah mengisi rongga yang
dibentuk ketika infeksi atau peradangan merusak jaringan paru-paru.
2) Efusi pleural dan empiema
Daerah yang sempit di antara dua selaput pleural secara normal berisi
sejumlah kecil cairan yang membantu melumasi paru-paru. Sekitar 20%
pasien yang diopname untuk radang paru-paru, cairan ini membangun di
sekeliling paru-paru. Dalam banyak kasus terutama pada streptococcus
pneumoniae, cairan tetap steril, tetapi ada kalanya dapat terkena infeksi dan
bahkan berisi nanah (suatu kondisi yang disebut empiema). Radang paru-paru
dapat juga disebabkan pleura sehingga terjadi peradangan yang mana dapat
mengakibatkan terganggunya jalan nafas dan sakit yang akut.
3) Kegagalan paru-paru
Udara mungkin memenuhi area antara selaput-selaput pleural yang
menyebabkan pneumothorak atau kegagalan paru-paru. Kondisi bisa berupa
suatu kesulitan dari radang paru-paru (terutama sekali radang paru-paru
pneumococcal) atau sebagian dari prosedur pelanggaran yang digunakan
untuk melakukan efusi pleural.

4) Komplikasi radang paru-paru yang lain

Di dalam kasus-kasus yang jarang, infeksi peradangan mungkin dapat
menyebar dari paru-paru ke hati dan dapat menyebar ke seluruh tubuh,
kadang-kadang menyebabkan bisul pada otak dan bagian tubuh atau organ-
organ yang lain. Hemoptisis yang parah (batuk darah) adalah komplikasi
 radang paru-paru serius yang lain. Selain itu komplikasi yang lain yaitu
perikarditis, meningitis dan atelektasis.
5) Gagal nafas
Kegagalan yang berhubungan dengan pernafasan adalah suatu hal yang
penting-penting yang dapat menyebabkan kematian pada diri pasien
dengan radang paru-paru pneumoccocal. Kegagalan dapat terjadi
karena perubahan mekanik dalam paru-paru yangdisebabkan oleh
radang paru-paru (kegagalan ventilatory) atau hilangnya oksigen di
dalam nadi ketika radang paru-paru mengakibatkan arus darah menjadi
tidak normal (kegagalan pernapasan hypoxemic).

8. PENATALAKSANAAN
Radang paru-paru dapat diobati dengan antibiotik. Itulah yang
biasanya ditentukan di sebuah pusat kesehatan atau rumah sakit , tapi
sebagian besar kasus pneumonia masa kecil dapat diberikan secara efektif
di dalam rumah. Rawat inap disarankan pada bayi berusia dua bulan dan
lebih muda, dan juga dalam kasus yang sangat parah(Slamet Suryono,
2020).
1) Terapi suportif umum:
a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-
96 % berdasarkan pemeriksaan AGD.
b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk mengencerkan dahak yang
kental.
c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnyadengan
clapping dan vibrasi.
d. Pengaturan cairan: pada pasien pneumonia, paru menjadi lebih
sensitif terhadap pembebanan cairan terutama pada pneumonia
 bilateral.
e. Pemberian kortikosteroid, diberikan pada fase sepsis.
f. Ventilasi mekanis : indikasi intubasi dan pemasangan ventilator
dilakukan bila terjadi hipoksemia persisten, gagal napas yang
disertai peningkatan respiratoy distress dan respiratory arrest.
2) Penatalaksanaan pada Bayi dan Balita
Untuk bayi dan anak berusia 2 bulan – 5 tahun
a. Pneumonia berat : Bila ada sesak napas harus dirawat dan
diberikan antibiotic.
b. Pneumonia : Bila tidak ada sesak napas tetapi napas cepat tidak
per;lu dirawat namun diberikan antibiotic oral.
c. Bukan Pneumonia : bila tidak ada napas cepat dan sesak napas,
tidak perlu antibiotic, hanya diberikan pengobatan simptomatis
seperti penurun panas.
Untuk bayi berusia dibawah 2 bulan
a. Pneumonia : Bila ada napas cepat atau sesak napas harus
dirawat dan diberikan antibiotic.
b. Bukan Pneumonia : Tidak ada napas cepat atau sesak napas
tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatansimptomatis.
Pneumonia rawat jalan
a. Pada pneumonia rawat jalan diberikan antibiotik lini pertama
secara oral misalnya amoksisilin atau kotrimoksazol.
b. Dosis amoksisilin yang diberikan adalah 25 mg/KgBB .
c. Dosis kotrimoksazol adalah 4 mg/kgBB TMP – 20 mg/kgBB
sulfametoksazol.
Pneumonia rawat inap
a. Pilihan antibiotika lini pertama dapat menggunakan beta- laktam
atau kloramfenikol.
b. Pada pneumonia yang tidak responsif terhadap obat diatas, dapat
 diberikan antibiotik lain seperti gentamisin,amikasin, atau
sefalosporin.
c. Terapi antibiotik diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan
pneumonia tanpa komplikasi.
d. Pada neonatus dan bayi kecil, terapi awal antibiotik intravena harus
dimulai sesegera mungkin untuk mencegah terjadinya sepsis atau
meningitis.
e. Antibiotik yang direkomendasikan adalah antibiotik spektrum luas
seperti kombinasi beta-laktam/klavunalat dengan aminoglikosid,
atau sefalosporin generasi ketiga.
f. Bila keadaan sudah stabil, antibiotik dapat diganti dengan antibiotik
oral selama 10 hari,
3) Obat –obatan
a) Antibiotik
Antibiotik yang sering digunakan adalah penicillin G.
Mediaksi efektif lainnya termasuk eritromisin, klindamisin dan
sefalosporin generasi pertama. Bila penderita alergi terhadap
golongan penisilin dapat diberikan eritromisin 500mg 4 x sehari.
Demikian juga bila diduga penyebabnya mikoplasma (batuk
kering). Diberikan kotrimoksazol 2 x 2 tablet. Dosis anak :
- 2 – 12 bulan : 2 x ¼ tablet
- 1 – 3 tahun : 2 x ½ tablet
- 3 – 5 tahun : 2 x 1 tablet

Tergantung jenis batuk dapat diberikan kodein 8 mg 3 x

sehari atau brankodilator (teofilin atau salbutamol). Pada kasus
dimana rujukan tidak memungkinkan diberikan injeksi
amoksisilin dan / atau gentamisin. Pada orang dewasa terapi
kausal secara empiris adalah penisilin prokain 600.000 –
 1.200.000 IU sehari atau ampisilin 1 gram 4 x sehari terutama
pada penderita dengan batukproduktif.
b) Kortikosteroid
Kortikosteroid diberikan pada keadaan sepsis berat.
c) Inotropik
Pemberian obat inotropik seperti dobutamin atau dopamine
kadang-kadang diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan
sirkulasi atau gagal ginjal pre renal.
d) Terapi oksigen
Terapi oksigen diberikan dengan tujuan untuk mencapai PaO2
80- 100 mmHg atau saturasi 95-96 % berdasarkan pemeriksaan
analisa gas darah.
e) Nebulizer
Nebulizer digunakan untuk mengencerkan dahak yang kental.
Dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronchodilator bila
terdapat bronchospasme.
f) Ventilasi mekanis
Indikasi intubasi dan pemasangan ventilator padapneumonia :
• Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan oksigen 100
% dengan menggunakan masker
• Gagal nafas yang ditandai oleh peningkatan respiratory
distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.
• Respiratory arrest
• Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.
 yang dirasakan klien seperti lemah,
sianosis, sesak napas, adanya suara
napas tambahan ( rochi dan wheezing),
B. KONSEP DASAR batuk, demam, sianosis daerah mulut
KEPERAWATAN
dan hidung, muntah, diare)
1. PENGKAJIAN c. Riwayat kesehatan masa lalu
Menurut Rohmah & Wlid Dikaji apakah klien pernah menderita
(2019) pengkajian adalah penyakit seperti ISPA, TBC paru,
proses melakukan trauma, hal ini diperlukan untuk
pemeriksaan atau mengetahui kemungkinan adanya
penyelidikan oleh seorang faktor predisposisi
perawat untuk mempelajari d. Riwayat kesehatan keluarga
kondisi pasien sebagai Dikaji apakah ada anggota keluarga
langkah awal yang akan yang menderita penyakit- penyakit
dijadikan pengambilan yang disinyalir sebagai penyebab
keputusan klinik keperawatan. pneumonia sepertiCa paru, Asma,
Oleh karena itu pengkajian TBC paru dan lain sebaginya.
harus dilakukan dengan teliti
dan cermat sehingga seluruh
kebutuhan keperawatab dapat
terindentifikasi pada pasien
pneumonia pengkajian
4) Pola fungsi kesehatan
meliputi :
5) Pola presepsi dan pemeliharaan Kesehatan
1) Identitas pasien
Hal ini perlu dikaji yaitu kebersihan
2) Identitas penanggung lingkungan, riwayat perokok
jawab 6) Pola nutrisi
3) Riwayat kesehatan Biasanya muncul anoreksia, mual muntah
a. Keluhan utama karena peningkatanrangsangan gaster
Keluhan utama pada sebagai dampak peningkatan toksik
pasien mikrorganisme.
Bronkopeumonia 7) Pola eliminasi
adalah sesak nafas Penderita sering mengalami penurunan
b. Riwayat keluhan produksi urine akibat pepindahan cairan
utama evaporasi karena demam
Keluahan utama 8) Pola istirahat/tidur
disertai keluhan lain Penderita sering mengalami gangguan
 istirahat dan tidur karena pada mata.
adanya sesak nafas
9) Pola aktivitas dan latihan
Aktivitas dan altihan klien
akan menurun karena
adanya kelemahan fisik
1) Pemeriksaan fisik
a. Head to toe
3) Telinga
1. Kepala
Fungsi pendengaranya : berfungsi
1) Rambut
dengan baik, bentuk telinga simetris
Kulit kepala tampak
kiri dan kanan, kebersihan telinga
bersih, tidak ada luka,
4) Hidung
ketombe tidak ada,
Kesimetrisan hidung : biasanya
pertumbuhan rambut
simetris, kebersihan hidung, nyeri
jarang, warna rambut
sinus, polip, fungsi pebauan dan
hitam, kekuatan
apakah menggunakan otot bantu
rambut : mudah
pernapasan.
dicabu atau tiidak,
5) Mulut dan gigi
dan tidak ada
Kemampuan bicara, adanya batuk
pembengkakan atau
atau tidak, adanya sputum saat batuk
tidak ada nyeri tekan.
atau tidak, keadaan bibir, keadaan
2) Mata
platum, kelengkapan gigi dan
Kebersihan mata :
kebersihan gigi.
mata tanpak bersih,
6) Leher
gangguan pada mata :
Biasanya simetris kiri dan kanan,
mata berfungsi
gerakan leher, terbatas atau tidak,
dengan baik,
ada atau tidaknya pembesaran vena
pemeriksaan
jugularis dan kelenjar getah bening.
kongjungtiva : anemis
2. Thorak
atau anemis, sclera
1) Paru-Paru
biasanya putih, pupil :
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan
isokor atau anisokor
gerakan dada, frekunesi napas cepat
dan kesimetrisan
( Takipnea), irama, kedalamanya
mata : mata simeteris
pernapasan cuping hidung.
kiri dan kanan dan
Palpasi : adanya nyeri tekan, fremitus
ada atau tidaknya
traktil bergetar kiri dan kanan.
masa atau nyeri tekan
Auskultasi : suara jantung 1 dan suara jantung II
nafas rochi ( nada terdengar bunyi lub dub lub dub )
rendan dan sangat dalam rentang normal.
kaksar terdengar baik
saat inspirasi 3) Abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen,
maupunsaat
kesimetrisan abdommen, ada atau
ekspirasi).
tidaknya lesi, ada atau tidaknya streth
Perkusi : terdengar
mark.
bunyi redup
Auskultasi : mendengarkan bising
(Dullnes) adanya
usus ( Normal 5-30xmenit )
jaringan yang lebih
Perkusi : terdengar suara tympany (
padat atau
suara berisi cairan)
konsolidasi paru-
Palpasi : tidak ada nyeri tekan ,
paru seperti
tidak ad apembesaranhepar.
pneumonia.
4) Punggung
2) Jantung
Tidak ada kelainan bentuk
Infeksi : perhatikan
punggung, tidak ada terdapatluka
keksimetrisan dada,
pada punggung.
ictus cordis tampka
a. Data fokus
atau tiidak.
Data fokus pada penderita
Palpasi L ictus
pneumonia yaitu pada sistem
cordis teraba,
pernapasan yang meliputi :
tidaka damassa
Gejala : napas pendek
(pembengkakan)
(timbulnya tersembunyi dengan batuk
dan ada atau
menetap dengan produksi sputum
tidaknya nyeri
setiap hari (terutama pada saat
tekan.
bangun) selama minimum 3 bulan
Perkusi ; perkusi
berturut-turut) setiap tahun sedikit
jantung pekak (
2 tahun. Pruduksi sputum (hijau,
adanya suara
putih atau kuning) dan banyak sekali.
perkusijaringan
Riwayat pneumonia berulang,
yang papdat seperti
biasanya terpapar pada polusi kimia/
pada daerah
iritasi pernapasan dalam jangka
jantung).
panjang (rokok sigaret), debu/ asap,
Auskultasi :
penggunaan oksigen pada malam hari
terdengar suara
atau terus menerus.
 Tanda : lebih produktif serta nyeri dada waktu
memilih posisi tiga. menarik napas.batasan takipnea
(tripot) untuk pada anak berusia 12 bulan -5
bernapas, tahun adalah 40 x/menit atau
penggunaan otot lebih . perlu diperhatikan adanya
bantu pernapasan tarikan dinding dada kedalam
(misalnya: pada fase inspirasi. Pada
meninggikan bahu, pneumonia berat, tarikan diding
melebarkan hidung, dada kedalaman tampak jelas.
retraksi 2. Palpasi : suara redup pada sisi
subraklavikula) yang sakit, hati mungkin
Dada: terlihat membesar, premitus raba
hiperinflasi dengan mungkin meningkat pada sisi
peninggian diameter yang sakit, dan nadi mungkin
AP (bentuk barel), mengalami peningkatan atau
gerakan diafragma takikardia
minimal. 3. Perkusi :lakukan perkusi dada
Bunyi napas : bagian arterior dan lateral,
Krekels lembab, dengan sekali lagi
ronchi, kasar. membandingkan lagi kedua sisi
Warna : pucat dada. Jantung dalam keadan
dengan sianosis bibir normal akan menghasilkan
dan dasar kuku abu- daerah redup disebelah kiri os
abu keseluruhan. sternum dari sela iga ke 3
1. Inspeksi : perlu hingga ke 5. Lakukan perkusi
diperhatikan paru kiri diseblah lateral daerah
adanya takipnea, redup ini.
dispnea, sianosi 4. Auskultasi : sederhana dapat
irkumural, dilakukan dengan
pernapasan caramendekatkan telinga
cuping hidung, kehidung/ mulut bayi. pada anak
distensi pneumonia akan terdengar
abdomen, batuk stridor. Sementara dengan
semula non stetoskop akan terdengar suara
produktif napas berkurang, ronchi basah
menjadi pada maassa resolusi. Pernapasan
bronkhial
egotomi,
bronkofoni,
kadang terdengar
bising gesek
fleura.
 Organisme
Normal ( sistem pertahanan) terganggu
 Virus
Konsulidasi Saluran nafas bagian
paru Stapilokokus
bahwa Termokokus
Kapasitas vita, Eksudat masuk ke alveoli
kompliance
Karena patogen menurun,
mencapai Bronkioli.
hemoraagik
Teminalis merusak sel epitel bersila, Sel darah merah leukosit. Trombus
sel globet Pneumokukus mengisi alveoli

kelemahan Toksin,
Cairan edema + leukosit Leukosif + fibrin mengalami Koagulase
ke alveoli konsolidasi
Permukaan lapisan pleura
tertutup tebal eksudat
trombus vena pulmonal

Nekrosis Hemoragik
Gangguan Pertukaran

Gas
 Leukositosis

Produksi Kerusakan
sputum jringan paru
Intoleransi Aktivitas Peningkatan suhu tubuh meningkat

Pola Nafas
Tidak Efektif
Hipertermia

Bersihan Jalan
Nafas Tidak Efektif
5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas d.d Dispnea
b. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d proses infeksi d.d Batuk Tidak Efektif
c. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d.d Dispnea
d. Hipertermia b.d Proses penyakit d.d. suhu tubuh diatas nilai normal
e. Intoleransi aktivitas b.d kelehaman d.d mengeluih lelah

6. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Pola nafas tidak efektif ( D.0005)
Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya nafas
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan nueromuskular
6. Gangguan neurologis
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh menghambat
ekspansi paru
Luaran keperawatan Intervensi keperawatan
Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (L.01011)
keperawatan …x 24 jam makan pola Tindakan
nafas membaik (L.01004) dengan Observasi
kriterial hasil : 1. Monitor pola napas
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas
2. penggunaan otot bantu nafas 3. Monitor sputum
menurun Terapeutik
3. pemanjangan fase ekspirasi 4. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
menurun tilt dan chin-lift
4. frekunsi nafas membaik 5. Posisikan semi fowler –fowler
5. kedalaman napas 6. Berikan minuman hangat
7. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
8. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik

23
11. Sindrom hipoventilasi 9. Berikan oksigen jika perlu
12. Kerusakan inervasi diafragma Edukasi
13. Cedera pada medula spinalis 10. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari jika
14. Efek agen farmokologis tidak kontraindikasi
15. Kecemasan 11. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
Gejala dan Tanda Mayor 12. Kolaborasi pemberian brokodilator ,
Subjektif : Dispnea ekspektoran, mukolitik jika perlu
Objektif :
1. Penggunaan otot bantu pernapasan
2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal

Gejala dan tanda Minor

Sibjektif : Ortopnea
Objektif :
1. Pernapasan pused-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior –
posteriro meningkat
4. Ventilasi semenit menurun

Kondisi Klinis Terkait

1. Depresi sistem saraf pusat
2. Cedera kepala
3. Trauma thoraks
4. Gullian barre syndrome
5. Sklerpsos multiple
6. Stroke
2 Bersihan jalan nafas tidak efektif ( D. Setelah dilakukan tindakan Latihan batuk efektif (I.01006)
0001) keperwatan …x24 jam maka Tindakan
Penyebab : bersihan jalan napas meningkat ( Observasi
1. spasme jalan nafas l.01001) dengan kriterial hasil : 2. identifikasi kemampuan batuk
2. hipersekresi jalan nafas 1.Batuk efektif meningkat 3. monitor adanya retensi sputum
3. disfungsi neuromuskuler 2.produksi suturm menurun 4. moonitor tanda dan gejala infeks saluran napas
4. benda asing dalam jalan nafas 3. mengi menurun 5. monitor input dan output cairan
5. adanya jalan nafas buatan 4.Wheezing menurun Terapeutik
6. sekresi yang tertahan 6. atur posisi semi fowler atau fowler
7. hi[erplasia dinding jalan nafas 7. pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
8. proses infeksi 8. buang sekret pada tempat sputum
9. respon alergi Edukasi
10. efek agen farmokologis 9. jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
10. ajaurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
Gejala dan tanda mayor Subjektif : - 4 detik,ditahan selama 2 detik, kemudian
Objektif : kelaurkan
1. batuk tidak efektif atau tidak dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
mampu batuk selama 8 detik
2. sputum berlebih/ obstruksi jalan 11. anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3
nafas kali
3. mengi, wheezing dan/atau ronki 12. anjurkan batuk dengan kuat langsung stekah arik
kering napas dalam yang ke 2
Gejala dan tanda Minor Subjektif : Kolaborasi
1. dispnea 13. kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
2. sulit bicara jika perlu
3. ortopnea
Objektif :
1. gelisa
2. sianosis
3. bunyi nafa menurun
4. frekuensi nafas berubah
5. pola nafas
berubah Kondisi
Klinis Terkait
1. gullian barre syndrome
2. depresi sistem saraf pusat
3. cedera kepala
4. stroke
5. asma
6. infeksi saluran pernapasan
3 Gangguan pertukaran Gas (D.0003) Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (I.01014)
Peyebab : keperawatan …x24jam maka Tindakan
1. ketidakseimbangan ventilasi- pertukaran gas meningkat (L.01003) Observasi
perfusi dengan kriteria hasil : 1. monitor frekuensi, irama, kedalam dan upaya
2. peruabahan membran albeolus- 1. Dispnea menurun napas
kapiler 2. bunyi napas tambahan menurun 2. monitor pola napas
Gejala dan tanda mayor Subjektif : 3. takikardia menurun 3. monitor kemampuan batuk efektif
Dispna Objektif : 4. PCO2 membaik 4. monitor adanya produksi sputum
1. PCO2 meningkat/menurun 5. Po2 membaik 5. monitor adanya sumbatan jalan napas
2. PO2 menurun 6. palpasi kesimetrisan ekspansi paru
3. Takikardia 7. auskultasi bunyi napas
4. pH arteri meningkat 8. monitor saturasi oksige
5. bunyi napas tambahan 9. monitor nilai AGD
Gejala dan tanda Minor 10. monitor hasi x-ray thoras
Subjektif : Terapeutik
1. pusing 11. atur interval pemantaun respirasi sesuai
2. penglihatan kabur kondisi papsien
Objektif : 12. dokumetasikan hasil pemnataun
1. sianosis Edukasi
2. diaforesis 13. jelaskan tujuan prosedur pemantauan
3. gelisah 14. Informasukan hasil pemantauan jika perlu
4. Nfas cuping hidung
5. warna kulit abnormal
6. kesadaran menurn

kondisi klinis terkait

1. penyakit paru obstruksi kronis’
2. gagal jantung kongestif
3. asma
4. pneumonia
5. tuberkulosis paru
6. asfiksia
7. prematuritas
5. infeksi saluran nafas

26
4 Hipertermia ( D.0130) Penyebab Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.15506)
1. dehidrasi keperawatan …x24 jam makan Tindakan
2. terpapar lingkungan panas termoregulasi membaik ( L.14134) Observasi
3. proses penyakit dengan kriteria hasil : 1. identifikasi penyebab hipertermia
4. peningkatan laju metabolisme 1.menggigil menurun 2. monitor suhu tubuh
5. respon trauma 2. suhu tubuh membaik 3. monitor kadar elektrolit
6. aktivitas berlebihan 3. suhu kulit membaik 4. monitor haluaran urine
7. penggunaan inkubator 5. monitor komplikasi akibat hipertermia
Geja;a da tanda mayor : Terapeutik
Subketif : - 6. sediakan lingkungan yang dingin
Objektif : 7. longgarkan atau lepaskan pakaina
1. suhu tubuh diats nilai normal 8. basahi dan kipasi permukaan tubuh
Gejala dan tanda minor : 9. berikan cairan oral
Subjektif : - 10. ganti linen setiap hari atau lebih sering jika
Objektif : mengalami hiperhidrosis
Kulit merah 11. lakukann pendinginan eksternal
Kejang 12. hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Takikardia 13. berikan oksgen
Takipnea Edukasi
Kulit terasa hangat 14. anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kondisi klinis terkait : 15. kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
1. proses infeksi intravena jika perlu
2. hipertiroid
3. stroke
4. dehidrasi
5. trauma
5. prematuritas

27
5 Intoleransi Aktivitas ( D.0056)
Penyebab :
1. ketidakseimbangan antra suplai
da kebutuhan oksigen
2. tirah baring
3. kelemahan
4. imobilitas
5. gaya hidup menonton
Gejala dan tanda minor
Subjektif : mengeluh lelah
Objektif : Frekuensi jantung meningkat
> 20 % dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda
minor Subjektif :
1. dispnea saat/setelah aktivitas
2. merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas
3. merasa lemah
Objektif :
1. tekanan darah berubah >20 %
dari kondisi istirahat
2. gambaran EKG
menunjukan aritmia saat/
setelah aktivitas
3. sianosis
Kondisi Klinis Terkait
1. anemia
2. gagal jantung kongestif
3. penyakit jantung koroner
4. penyakut katup jantung
5. atirmia
6. PPOK
7. Gangguan mtabolik
Setelah dilakukan tindakan …x 24
jam maka Toleransi aktivitas
meningkat ( L.05047) Dengan
kriteria hasil :
1.keluhan lelah menurun
2. dispnea saat beraktivitas
menurun
3. dispnea setelah
aktivitas menurun
4. frekuensi nadi membaik
Manajemen Energi
Tindakan
Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
lakukan Latihan rentang gerak pasif
6. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
7. Fasilitasi duduk disisi tempat tidur, jika tidak
daoat berpindah atau berjalan
Edukasi
8. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
9. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
10. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi
kelelahan
Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
menungkatkan asupan makan
 BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
FORMULIR PENCATATAN BALITA SAKIT UMUR 2 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
Tanggal kunjungan : 13 Agustus 2022 Alamat : Dulolowo
Nama anak : An. Z.M Nama ibu : Ny.R.M / Ayah : Tn.F.M
Umur : 1 Tahun 5 Bulan BB : 8,7 Kg PB: 76 cm Suhu : 37,7°C RR: 54x/m
Anak Sakit apa ? Batuk, Panas,beringus Kunjungan Pertama… Kunjungan Ulang : 3 kali

PENILAIAN TINDAKAN/
KLASIFIKASI
(Lingkari semua gejala yang ditemukan) PENGOBATAN
Memeriksa tanda bahaya umum
 tidak bisa minum/menyusu
 memuntahkan semuanya
 kejang
 letargis atau tidak sadar -
 ada stridor
 biru
 ujung tangan dan kaki pucat dan dingin
Apakah anak batuk atau sukar bernafas? Ya
● Berapa Lama ? 3 Hari
● Hitung napas dalam 1 menit kali/menit.Napas
cepat? 54x/menit
● Ada tarikan dinding dada kedalam
Pneumonia
● Ada wheezing
● Saturasi oksigen

Apakah anak Diare ? Ya …. Tidak ....

 berapa lama ? …. Hari
 adakah darah tinja ?
 keadaan umum anak :
- letargis atau tidak sadar
- gelisah atau rewel
 mata cekung
 beri anak minum
- tidak bisa minum atau malas minum
- haus, minum dengan lahap
 cubit kulit perut, apakah kembalinya
- sangat lambat (lebih dari 2 detik)
lambat ( masih sempat terlihat lipatan kulit )
Apakah anak demam? Ya
Anamnesis ATAU teraba Panas ATAU suhu = 37,5 C
Tentukan daerah resiko malaria : Tanpa resiko
Jika demam tanpa resiko, tanyakan Riwayat bepergian
kedaerah resiko malaria dalam 2 minggu terakhir dan
tentukan daerah resiko sesuai tempat yang dikunjungi.
 Sudah berapa lama ? 3 hari
 Jika lebih dari 7 hari, apakah demam terjadi
setiap saat ? tidak
 Apakah pernah sakit malaria atau minum obat
malaria ? tidak
 Apakah anak sakit campak dalam 3 bulan
terakhir? Tidak
 Lihat dan periksa adanya kaku kuduk
Demam Bukan
 Lihat adanya pilek Malaria
 Lihat adanya penyebab demam oleh bakteri
 Lihat adanya tanda-tanda campak saat ini :
 Ruam kemerahan dikulit yang menyeluruh dan
 Terdapat salah satu tanda berikut : batuk, pilek,
mata merah, dan/atau diare
LAKUKAN TES MALARIA jika tidak ada
klasifikasi penyakit berat ;
 Pada semua kasus demam didaerah resiko
tinggi
 Pada daerah resiko rendah jika tidak ditemukan
penyebab pasti demam
Jika anak sakit campak saat ini atau dalam 3
bulan terakhir :
 Lihat adanya luka dimulut
Jika ya, apakah dalam atau luas ?
 lihat adanya nanah dimata
 lihat adanya kekeruhan dikornea
Jika demam 2 hari sampai 7 hari, tanya dan
periksa:
Apakah demam mendadak tinggi dan terus
menerus? Tidak
Apakah ada bintik merah dikulit atau
perdarahan hidung atau gusi? Tidak
 Apakah anak sering muntah? Tidak
 Apakah muntah dengan darah atau seperti
kopi? Tidak
 Apakah berak berwarna hitam? Tidak
 Apakah nyeri uluh hati atau gelisah? Tidak

 Periksa tanda-tanda syok: Ujung ekstremitas

Demam Mungkin
teraba dingin
Bukan DBD
DAN nadi sangat lemah atau tidak teraba
 Lihat adanya perdarahan dari hidung atau
gusi atau bintikperdarahan dikulit (peteki)
 Jika petekie sedikit DAN tidak ada
tanda lain dari DBD,lakukan uji torniqet,
jika mungkin hasil uji Torniqet : positif
……. Negatif ………
Jika petekei sedikit TANPA tanda lain
dari DBD DAN ujitorniket tidak dapat
dilakukan, klasifikasikan sebagai DBD

Apakah anak mempunyai masalah telinga ?

Tidak
 Apakah ada nyeri telinga ?
 Adakah rasa penuh ditelinga ? Tidak ada
 Adakah cairan/nanah keluar dari telinga ? jika infeksi Telinga
ya, berapa hari
………. Hari
 Lihat adanya cairan atau nanah keluar dari
telinga
 Raba adanya pembengkakan yang nyeri di
belakang telinga
MEMERIKSA STATUS GIZI
 Lihat dan raba adanya pembengkakan di
kedua punggung kaki
 Tentukan berat badan (bb) menurut panjang
badan (PB) atau tinggi bada (TB)
- BB menurut PB atau TB : <-3SD
- BB menurut PB atau TB : -3SD sampai -
2SD
- BB menurut PB atau TB : = -2 SD Gizi Baik
 Tentukan lingkar lengan atas (LiLA)
- LiLA <11,5 cm
- LiLA 11,5-12,5 cm
- LiLA = 12,5 cm
 Jika BB menurut PB atau TB < -3 SD
ATAU Lingkar Atas < 11,5 cm, periksa
komplikasi medis:
- Apakah ada tanda bahaya umum?
- Apakah ada klasifikasi berat ?
 Jika tidak ada komplikasi medis, nilai
pemberian ASI pada
anak umur < 6 bulan
- Apakah anak memiliki masalah
pemberian ASI ?
MEMERIKSA ANEMIA
 Lihat adanya kepucatan pada telapak tangan, Tidak ada
apakah tampak : Anemia
- Sangat pucat ?
- Agak pucat ?

MEMERIKSA STATUS HIV

Tentukan Daerah Resiko HIV : Epidemi Meluas –
Epidemi Terkonsentrasi
Jika daerah epidemi meluas,
Apakah anak atau ibu pernah diperiksa
HIV? Ya….. Tidak… Jika Ya, tentukan
status HIV
- Ibu : Positif… Negatif
 - Anak : Tes Virologis Positif…
Negatif
Tes Serologis Positif… Negatif
Jika ibu HIV positif & anak HIV negatif
ATAU tidak diketahui, tanyakan:
- Apakah anak mendapatkan ASI pada
saat dilaksanakan ters atau dalam 6
minggu sebelum tes? Ya Tidak
- Apakah anak masih mendapatkan
ASI? Ya……Tidak Jika Ya,
tanyakan: Apakah ibu dan anak -
dalam ARUprofilaksis? Ya……
Tidak
Jika tidak,
- periksa ibu, apabila status ibu dan
anak tidak diketahui
- periksa anak apabila ibu HIV
positif dan status anak tidak diketahi

Jika daerah epidemi terkonsentrasi,

Lihat klasifikasi anak, apakah terdapat
klasifikasi berat lain ?
Apakah terdapat gizi buruk tanpa komplikasi
yang tidak membaik dg pengobatan standar
?
Apakah terdapat minimal 2 hari :
- Oral thrush
- Pneumonia berat
- Sepsis berat
- Kematian ibu yang berkaitan dengan
HIV atau penyakit HIV yang lanjut
pada ibu
apakah anak pernah menderita Tuberkulosis
atau mendapatOAT berulang ?
 apakah anak mengalami riwayat gizi buruk
berulang ?
 apakah anak mengalami riwayat pneumonia
berulang ?
  apakah anak mengalami riwayat diare
kronis atau diareberulang ?
 apakah anak pernah dites HIV
? Ya ……. Tidakjika ya,
bagimana hasilnya ?
Tes Virologis Positif …. Negativ
Tes serologis positif …..
Negativ Jika tidak, Lakukan Test

Memeriksa Status Imunisasi

Lingkari imunisasi yang di butuhkan hari ini, beri
tanda v jika sudah diberikan
BCG : HBO: Polio 1 : Polio 2 : -
Polio 3 :-
Polio 4 :- DPT-HB-Hb1 : - DPT-HB-Hb2 : -
DPT-HB-Hb3 : - IPV: - DPT-HB-Hb1 : -
Campak : -
DPT-HB-Hb (lanjutan) : - campak (lanjutan ) :
Memeriksa pemeberian vitamin A dibutuhkan -
Vitamin A
Ya……Tidak
Menilai Masalah atau Keluhan Lain -

Lakukan Penilain Pemberian Makan

Jika anak berumur (<2 TAHUN) atau GIZI BURUK Jika bayi > 6
TANPA KOMPLIKASI atau ANEMIA DAN anak bulan ibu
akan dirujuk segera
menggunakan
 apakah ibu menyusui anak ini ? TIDAK
botol/dot untuk
 apakah anak mendapatkan makanan atau pemberian
minuman lain ? YA
minum
Jika ya, makanan atau minuman apa ? Susu formula/
120 ml, Nasi, ikan dan sayur
 berapa kali sehari ? 3 KALI
alat apa yang digunakan untuk memberikan minuman
anak ? DOT/ BOTOL
 jika anak GIZI KURANG atau GIZI
BURUK TANPA KOMPLIKASI
berapa banyak makanan atau minuman yang
diberikan pada anak ?
apakah anak mendapatkan makanan tersedniri ? Ya
…..Tidak siapa yang mmemberi makan dan
bagaimana caranya ?
 selama sakit ini, apakah ada perubahan
pemberikan makan ?
tidak
jika ya, bagaimana ?
Nasihati kapan kembali segera
Kunjungan ulang 2 Hari
 GEJALA KLASIFIKASI TINDAKAN KET
 Tarikan dinding  Beri oksigen maksimal 2-3 liter per
dada ke dalam PNEUMONIA menit
Atau BERAT  Beri dosis pertama antibiotic yang
 Saturasi oksigen < sesuai
90%  Rujuk segera
 Beri amoxcilin 2x sehari selama
 Napas cepat 3 hari
 Beri pelage tenggorokan dan pereda
waktu yang aman
PNEUMONIA  Obati wheezing bila ada 
 Apabila batuk > 14 hari atau
wheezing berulang. RUJUK
untuk pemeriksaan lanjutan
 Nasihati kapan kembali segera
 Kunjungan ulang 3 hari
 Tidak ada tanda-  Beri pelage tenggorokan dan pereda
tanda pneumonia BATUK waktu yang aman
berat maupun BUKAN  Obati wheezing bila ada
pneumonia PNEUMONIA  Apabila batuk > 14 hari atau
wheezing berulang. RUJUK
untuk pemeriksaan lanjutan
 Nasihati kapan kembali segera
 Kunjungan ulang 5 hari jika tidak
ada perbaikan
 GEJALA KLASIFIKASI TINDAKAN/PENGOBATAN KET
 Ada tanda bahaya  Beri dosis pertama antibiotik yang
umum PENYAKIT sesuai
ATAU BERAT  Cegah agar gula darah tidak turun
 Kaku kuduk DENGAN  Beri satu dosis parasetamol untuk
DEMAM demam ≥ 38,5 °C
 RUJUK SEGERA
 Tidak ada tanda  Beri satu dosis parasetamol
bahaya umum untuk demam ≥ 38,5 °C
 Tidak ada kaku DEMAM  Beri antibiotik yang sesuai untuk
kuduk BUKAN penyebab lain dari demam yang ditemukan 
MALARIA Nasihati ibu kapan harus kembali
 Kunjungan ulang 2 hari jika tetap
demam
 Jika demam berlanjut lebih dari
7hari,
RUJUK untuk penilaian lebih
lanjut
GEJALA KLASIFIKASI TINDAKAN/PENGOBATAN KET

 Ada tanda tanda syok  Jika ada syok, beri Oksigen 2-4
atau gelisah ATAU liter/menit dan beri segera cairan
 Muntah bercampur DEMAM intravena sesuai petunjuk
darah/seperti kopi BERDARAH  Jika tidak ada syok tapi sering muntah
ATAU DENGUE (DBD) atau malas minum, beri cairan infus
 Berak berwarna hitam Ringer laktat/Ringer Asetat, jumlah
ATAU cairan rumatan
 Perdarahan dari  Jika tidak ada syok, tidak muntah dan
hidung atau gusi ATAU masih mau minum, beri oralit atau
 Bintik-bintik cairan lain sebanyak mungkin dalam
perdarahan di kulit perjalanan ke rumah sakit
(petekie) dan uji  Beri dosis pertama parasetamol, jika
torniket positif demam tinggi (≥ 38,5 ° C), tidak boleh
ATAU golongan salisilat dan ibuprofen
 Sering muntah  RUJUK SEGERA
 Demam mendadak  Beri dosis pertama parasetamol, jika
tinggi dan terus demam tinggi (≥ 38,5 ° C), tidak boleh
menerus ATAU MUNGKIN DBD golongan salisilat dan ibuprofen
 Nyeri ulu hati atau  Nasihati untuk lebih banyak minum:
gelisah ATAU oralit/cairan lain.
 Bintik-bintik  Nasihati kapan kembali segera
perdarahan di kulit

dan uji torniket (-)  Kunjungan ulang 1 hari jika tetap

demam

 Tidak ada satupun  Obati penyebab lain dari demam

gejala di atas DEMAM  Beri dosis pertama parasetamol, jika
MUNGKIN demam tinggi (≥ 38,5 ° C), tidak boleh
BUKAN DBD golongan salisilat dan ibuprofen
 Nasihati kapan kembali segera
 Kunjungan ulang 2 hari jika tetap
demam
 GEJALA KLASIFIKASI TINDAKAN/ KET
PENGOBATAN
 Pembengkakan  Beri dosis pertama
yangnyeri di belakang antibiotik yang sesuai
telinga MASTOIDITIS  Beri dosis pertama
parasetamol untuk
mengatasi nyeri
 RUJUK SEGERA
 Nyeri telinga, ATAU  Beri antibiotik yang sesuai
 Rasa penuh di telinga dan selama 5 hari
dapat keluarcairan dari  Beri parasetamol untuk
telinga selama kurang dari INFEKSI mengatasi nyeri
14 hari TELINGA  Keringkan telinga dengan
AKUT bahan penyerap setelah
dicuci dengan H2O2 3%
 Kunjungan ulang 5 hari
 Tampak  Keringkan telinga dengan
cairan/nanahkeluar dari INFEKSI kain/kertas penyerap setelah
telinga dan telah terjadi TELINGA dicuci dengan H2O2 3%
selama 14 hari atau KRONIS  Beri tetes telinga yang sesuai
lebih  Kunjungan ulang 5 hari
 Tidak ada nyeri TIDAK ADA  Tidak perlu tindakan
telingaDAN tidak ada INFEKSI tambahan
nanah TELINGA
keluar dari telinga
 GEJALA KLASIFIKASI TINDAKAN/PENGOBATAN KET
 Terlihat GIZI BURUK  Beri dosis pertama antibiotik yang
sangatkurus ATAU DENGAN sesuai
 Edema pada KOMPLIKASI  Tangani anak untuk mencegah
keduakaki ATAU turunnya kadar gula darah
 BB/PB (TB) < -  Hangatkan badan
3SD ATAU  RUJUK SEGERA
LiLA
 Terlihat sangat  Beri antibiotik yang sesuai selama
kurus 5 hari
 Edema minimal  Tangani anak untuk mencegah
(kedua punggung GIZI BURUK turunnya kadar gula darah
tangan/kaki) atau TANPA  Hangatkan badan
tidak tampak KOMPLIKASI
 Berikan makanan
edema rehabilitasi/pemulihan gizi sesuai
 BB/PB (TB) < - 3 kebutuhan anak gizi buruk yaitu 150-
SD ATAU LiLA < 220 kkal/kg BB/hr, protein 4-6 g/kg
11,5 cm DAN tidak BB/hr
ada komplikasi  Lakukan pemeriksaan
medis kemungkinan adanya penyakit penyerta
(misalnya TB, malaria, HIV, cacingan
dll)
 Nasihati kapan kembali segera
 Kunjungan ulang 7 hari
 BB/PB (TB) ≥ - 3  Lakukan Penilaian Pemberian
SD - < - 2 SD ATAU Makan pada anak dan nasihati
LiLA antara 11,5 cm GIZI KURANG sesuai “Anjuran Makan Untuk Anak
Sehat Maupun Sakit”. Bila ada
masalah pemberian makan,
kunjungan ulang 7 hari.
 Lakukan penilaian kemungkinan
infeksi TB.
 Kunjungan ulang 30 hari.
 BB/PB (TB) antara  Jika anak berumur kurang dari 2 tahun,
- 2 SD - + 2 SD lakukan penilaian pemberian makan
 ATAU LiLA GIZI BAIK dan nasihati sesuai “anjuran Makan
≥ 12,5 cm Untuk Anak sehat Maupun Sakit”.Bila
ada masalah pemberian
makan kunjungan ulang 7 hari
 GEJALA KLASIFIKASI TINDAKAN/PENGOBATAN KET
 Telapak tangansangat ANEMIA  Bila masih menyusu, teruskan
pucat BERAT pemberian ASI
 RUJUK SEGERA
 Telapak tangan agakpucat ANEMIA  Lakukan Penilaian Pemberian Makan
pada anak. Bila ada masalah, beri
konseling pemberian makan dan
kunjungan ulang 7 hari
 Beri zat besi Ÿ Beri obat cacingan
jika anak ≥ 1 tahun dan belum
mendapatkan obat dalam 6 bulan
terakhir
 Jika daerah Risiko Tinggi Malaria:
beri antimalaria oral
 Nasihati kapan kembali segera
 Kunjungan ulang 14 hari

 Tidak ditemukan tanda TIDAK  Jika anak < 2 tahun, nilai pemberian
kepucatan pada telapak ANEMIA makanan pada anak. Jika ada masalah
tangan pemberian makan, kunjungan ulang 7
hari
 TINDAKAN DAN PENGOBATAN
A. Klasifikasi Pneumonia
1. Beri amoksilin 2x sehari selama 3 hari

Amoksilin
2x sehari selama 3 hari untuk pneumonia
Berat Badan Tablet (500mg) Sirup
125 mg/ 5 ml 250 mg/ 5 ml
6 - < 10 Kg 3/4 15 ml 7,5 ml
(8,7 kg)

Mengajari ibu cara memberikan obat oral dirumah

a. Ikuti petunjuk dibawah ini untuk setiap obat oral yang harusdiberikan di
rumah
b. Ikuti juga petunjuk tercantum dalam setiap tebel dosis obat
1. Tentukan jenis obat dan dosis yang sesuai berdasarkan beratbadan atau umur
anak
2. Jelaskan alasan pemberian obat
3. Peragakan bagaimana cara membuat satu dosis
4. Perhatikan cara ibu menyiapkan sendiri satu dosis
5. Mintalah ibu memberikan dosis pertama pada anak bila obatharus diberikan di
klinik
6. Terangkan dengan jelas cara memberi obat dan tuliskan padalabel obat
7. Jika akan memberikan lebih dari satu obat, bungkus setiap obat secara terpisah
8. Jelaskan bahwa semua obat harus diberikan sesuai anjuranwalaupun anak telah
menunjukan perbaikan
9. Cek pemahaman ibu, sebelum ibu meninggalkan klinik
1. Beri perega tenggorokan dan pereda batuk yang aman
Meredakan batuk dan melegakan tenggorokan dengan bahan yang aman
Bahan aman yang dianjurkan :

a. Asi ekslusif sampai umur 6 bulan

b. Kecap manis atau madu di campur dengan air jeruk nifis ( madu tidak di anjurkan
untuk umur < 1 tahun)
Obat yang tidak di anjurkan :
a. Semua jenis obat batuk yang di jual bebas yang mengandungotoprin, codein, dan
derivatnya atau alcohol
b. Obat-obatan yang mengandung oral dan nasal
2. Menasehati kapan kembali segera bila ditemukan tanda- tanda sebagai berikut :
Setiap anak sakit
a. Tidak bisa minum atau menyusu
b. Bertambah parah
c. Timbul demam
3. Kunjungan ulang 3 hari
B. Klasifikasi Demam Bukan Malaria
PARACETAMOL

Setiap 6 jam sampai demam atau nyeri

telinga hilang
Berat Badan Tablet 500 mg Tablet 100 mg Sirup 120
mg/ 5 ml
7 - < 14 kg 1/4 1 5 ml
(8,7 kg) (1 sdk
takar)
1. Beri satu dosis paracetamol untuk demam > 38, 5 0C Paracetamol untuk
demam tinggi atau sakit telinga

2. Obati penyebab lain dari demam

a) Pneumonia
3. Nasehati kapan kembali segera bila ditemukan tanda-tanda sebagaiberikut
:
Setiap anak sakit :
a) Tidak bisa minum atau menyusu
b) Tambah parah
c) Timbul demam
4. Kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam
5. Jika demam berlanjut lebih dari 7 hari, rujuk untuk penilaian lebih lanjut
C. Klasifikasi Demam Mungkin Bukan DBD
1. Obati penyebab lain dari demam
2. Beri dosis pertama paracetamol, jika demam tinggi.
Tidak bolehgolongan silisilat dab ibuprofen
3. Nasehati kapan kembali segera
Jika anak mungkin DBD atau Demam
mungkin bukan DBD, jugakembili jika :
a) Ada tanda-tanda perdarahan
 b) Nyeri uluh hati
c) Muntah yang terus menerus
d) Gelisah
e) Tidak aktif/ lemas
f) Ada penurunas kesaran
g) Kejang

Catatan : kejadian ini bisa terjadi pada saat demam turun, pada umumnya
pada hari ke 3-5

4. Kunjungan ulang 2 hari jika tetap demam

D. Klasifikasi Tidak Ada Infeksi Telinga

1. Tangani masalah telinga yang di temukan
-
E. Klasifikasi Gizi Baik
1. Jika anak kurang dari 2 tahun, lakukan penilaian pemberian makan dan
nasehati sesuai “anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit” bilaada
masalah makan kunjungan ulang 7 hari

Anjuran makan untuk anak sehat maupun sakit umur 12 bulan sampai 2
tahun :

a) Beri ASI sesuai keinginan bayi

b) Berikan makanan keluarga yang bervariasi, makanan yang di iris-iris

atau makanan keluarga termasuk sumber makanan hewani, dan buah-
buahan kaya vitain A, serta sayuran

c) Berikan ¾ mangkuk sampai 1 mangkuk setiap makan ( 1 mangkuk =

250 ml)

d) Berikan 3 – 4 kali setiap hari

e) Tawar 1 atau 2 kali makanan sehingga antara waktu makan anak akan
 memakannya jika lapar
f) Lanjutkan memberi makan anak dengan pelan-pelan dansabar, dorong
anak untuk makan, tapi jangan memaksa
Masalah pemberian makan
Menasehati ibu tentang masalah pemberian makanJika pemberian
makan pada anak tidak sesuai dengan “ anjurkan makan untuk anak
sehat maupun sakit” :
a. Masehati ibu cara pemberian makan sesuai dengan kelompok
umur anak

Jika bayi berumur 6 bulan atau lebih dan ibu menggunakan botol
untuk memberikan susu pada anaknya
a) Minta ibu untuk mengganti botol dengan cangkir/gelas/
mangkuk
b) Peragakan cara memberi susu dengancangkir/
mangkuk/ gelas
c) Berikan makanan pendamping ASI (MP ASI) sesuaidengan
kelompok umur
2. Anjurkan untuk menimbang berat badan setiap bulan

F. Klasifikasi Tidak Anemia

1. Jika anak < 2 tahun, nilai pemberian makan pada anak, jika ada
masalah ;pemberian makan, kunjungan ulang 7 hari

G. Kebutuhan Cairan
10 kg 1 x 100 cc
= 8,7 x 100 cc
= 870 cc
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : An.Z.M
Tempat tanggal lahir : Limboto 11 Maret2021
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Dulalowo
Tanggal masuk PKM : 13 Agustus 2022
Golongan darah :-
Umur : 1 tahun 5 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Gorontalo
DX Medis : Pneumonia
Telepon : 0852 5684 3124
Ruangan : MTBS Puskesmas Kota Tengah
Sumber informasi : Ibu dan Ayah Pasien

2. Identitas orang tua

: Tn.F.M
Nama ayah
Pendidikan : SMA
Alamat : Dulalowo
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Swasta

Nama Ibu : Ny.R.K

Pendidikan : SMP
Alamat : Dulalowo
 Umur : 22 tahun
Pekerjaan : IRT

3. Identitas Saudara (terutama satu rumah)

No. Nama Umur Hubungan Status Kesehatan
Tn. F.M 25 Tahun Ayah Sehat
1
Ny. R.K 22 Tahun Ibu Sakit
2
An. F.M 6 Bulan Adik Sakit
3

x x

22 25
thn thn

1,6 6 bln
thn
Genogram
(Mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat ini, nama
penyakit yang diderita, penyebab meningga dan usia. Singkatan harus diberikan
keterangan. Genorgram menjabarkan sekurang-kurangnya tiga generasi)

Simbol Genogram :
: Laki-laki : Cerai : Berpisah
: Perempuan : Kembar Non identik : Abortus
X : Meninggal Dunia : Kembar Identik : Diadopsi
: Tinggal serumah

Keterangan :
G1 : kakek dari pihak ayah maupun ibu pasien sudah meninggal, nenek dari ayah
dan ibu pasien masih sehat dan masih hidup
G2 : ibu pasien adalah anak ke empat dari enam bersaudara dan kelima saudaranya
masih hidup dan sehat. Ayah pasien adalah anak tunggal dan dalam keadaaan sehat.
G3 : Pasien memiliki adik laki-laki dan dalam keadaan sakit yang sama
B. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa Medis : Pneumonia
2. Keluhan Utama : BATUK
3. Keluhan saat ini : pada saat dilakukan pengkajian
MTBS di PKM Kota Tengah tanggal 13 agustus 2022 jam 09.30 ibu
pasien mengatakan bahwa pasien batu sejak ± 3 bulan yang lalu dan sudah
di bawa berobat dan batuk sudah hilang tetapi muncul kembali . ibu pasien
mengatakan pasien demam sejak 3 hari yang lalu, serta beringus sejak 3
hari yang lalu.
4. Alasan Masuk Puskesmas : Pada tanggal 13 agustus 2022 jam 09.30
PasienMasuk Puskesmas Kota tengah di ruagan MTBS dengan keluhan
batuk, panas, beringus sudah 3 hari.
- Riwayat penyakit sekarang : pada saat dilakukan pengkajian MTBS di
PKM Kota Tengah tanggal 13 agustus 2022 ibu pasien mengatakan
bahwa pasien batuk sejak ± 3 bulan yang lalu dan sudah di bawa
berobat dan batuk sudah hilang tetapi muncul kembali . ibu pasien
mengatakan pasien demam sejak 3 hari yang lalu, serta beringus sejak
3 hari yang lalu. Suhu badan 37,7 , frekuensi napas : 54x/menit, akral
teraba hangat

C. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU (Khusus untuk anak usia 0-5

Tahun)
a. Prenatal
 Pemeriksaan kehamilan 5 kali
 Keluhan selama hamil : Mual-Muntah
 Riwayat terpapar radiasi : tidak ada Riwayat terpapar radiasi
 Riwayat terapi obat : Obat Penambah Darah
 Kenaikan BB selama selama hamil ±6 kg
 Imunisasi TT 1 kali
 Golongan darah ibu : -
 Golongan darah ayah : O
 Usia saat hami : 20 tahun
  Kesehatan ibu saat kemahilan : ibu klien mengatakan sering lelah
 Obat – obatan yang digunakan : Obat Penambah Darah
b. Natal
 Tempat melahirkan : RSUD DR.M.M DUNDA LIMBOTO
 Lama dan jenis persalinan : Spontan
 Penolongan persalinan : Bidan
 Komplikasi persalinan : tidak ada komplikasi

c. Postnatal
 Kondisi bayi : BB Lahir 2,7 gram PB : 50 cm
 Penyakit anak : tidak ada
 Problem menyusui : pasien menyusu hanya sampai usia 1 bulan karena
anjuran dokter untuk dihentikan pemberian ASI akibat penyakit Hepatitis yang
di derita oleh ibu pasien.

( Untuk semua Usia )

a. Penyakit yang pernah di alami : Tidak pernah
b. Kecelakaan yang pernah di alami : tidak pernah mengalami
kecelakaan
c. Riwayat alergi : pasien alergi makanan ( Udang)
d. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia Imunisasi Reaksi
Imunisasi Dasar
1 Hep B ( HB 0) 0 bulan Tidak ada
2 BCG, Polio 1 1 bulan Demam
3 DPT-HB-Hib 1, polio 2, Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
4 DPT-HB-Hib 2, polio 3, Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
 DPT-HB-Hib 3, polio 4,
5 Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
IPV
6 Campak Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
7 Lainnya ... Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Imunisasi lanjutan
8 DPT/HB/Hib Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

D. PENGKAJIAN FISIK
Hari Rabu Tanggal 13 AGUSTUS 2022 JAM 09.30
E. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
 Berat badan : 8,7 Tahun
 Tinggi Badan : 76 cm
 Lingkar kepala : 45 cm
 Lingkar dada : 46 cm
 Lingkar lengan atas : 13 cm
 Ketebalan lipat kulit : Tidak di kaji
Kepala :
 Bentuk Kepala : (Simetris/Tidak simestris)
 Fontanel anterior : (Masih terbuka/Tertutup)
 Fontanel posterior : (Masih terbuka/Tertutup)
 Kontrol kepala : (Ya/Tidak)
 Warna rambut : Hitam
 Tekstur rambut : Halus
 Bentuk wajah : Simestris Kiri dan Kanan
 Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan lainya
(Meliputi : peradangan, kebersihan, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Kebutuhan Oksigenasi
Hidung
 Potensi nasal : Kanan (Paten/Tidak) : Kiri (Paten/Tidak)
 Rabas nasal : Kanan (Ada/Tidak) : Kiri (Ada/Tidak)
  Bentuk : Simetris/Tidak simetris
 Tes Penciuman : Tidak dilakukan pengkajia
 Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
(Meliputi : peradangan, perdarahan, sumbatan, reaksi alergi, keluhan yang berhubungan
dan cara mengatasinya)

Dada
 Bentuk : Simetris/Tidak
Simetris Jelaskan :…
 Retraksi intercostals : Ya/Tidak
 Suara perkusi dinding dada : Sonor/Redup/Hipersonor
 Fremitus Vokal : Vibrasi simetris/Vibrasi tidak simetris
 Perkembangan payudara : Simetris/Tidak simetris
 Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya

Jantung : perkusi terdengar pekak pada daerah

jantung, irama jantung reguler, tidak ada suara tambahan, nadi 100x/menit
Meliputi Jantung (bunyi, irama, nyeri, letak/posisi, suara tambahan, CVP, keluhan
yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Paru-paru
 Pola Pernapasan : Reguler/Irreguler, Jelaskan :
 Suara nafas tambahan : Tidak/ Ya, Jelaskan : terdapat bunyi napas
tambahan wheezing
 Keluhan lainnya : Terdapat Sputum berwarna putih berlendir

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan : Mulut

 Membran mukosa : Lembab/Tidak lembab
 Gusi : Pink/Merah, Jelaskan :..
 Jumlah Gigi 10
 Warna Gigi : putih
 Warna Lidah : Pink/Merah/Kehitaman
 Gerakan Lidah : Terkontrol/Tremor/Deviasi
 Tonsil : Ada pembesaran/Tidak ada pembesaran
 Tes Pengecapan : Tidak di lakukan pengkajian
 Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
(meliputi ; gangguan menelan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
  Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
peningkatan tekanan vena jugularis, tidak ada kekakuan, gerakan leher normal
(Meliputi, pembengkakan kelenjar tiroid, tekanan vena jugularis, kekakuan, gerakan,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)

Abdomen
 Bentuk : Simestris/Tidak Simetris
 Umbilikus : Bersih/Tidak Bersih, Jelaskan
 Bising Usus : Hiperaktif/Hipoaktif/Tidak ada
 Pembesaran Hepar : Ada/Tidak Ada
 PembesaranLimpa : Ada/Tidak Ada
 Perkusi dinding perut : Timpani/Dullness/Redup
 Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
(Meliputi ; massa, cairan, ginjal, bising usus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

Riwayat nutrisi
1. Pemberian ASI (Sejak/lamanya) : sejak lahir sampai usia 1 bulan
2. Pemberian susu formula (sejak/alasan/lamanya/caranya) : sejak usia 2 bulan
sampai sekarang
3. Pemberian makanan tambahan (sejak/Jenis) : makanan tambahan SUN
sejak usia 6 bulan – 8 bulan. Usia 9 bulan- sekarang makan nasi dan tempe

Pola perubahan nutrisi

USIA Jenis Nutrisi Lama pemberian

0-6 bulan ASI, Sufor ASI 1 bulan, Sufor 5 Bulan
6-8 bulan Sufor, SUN 2 bulan
9 bulan - Saat Ini
bulan) Nasi dan 9bulan sampai sekarang
tempe
 Pola Nutrisi dan
Sehat Sakit
Cairan
Jama Makan
Pagi 07.30 07.00
Siang 12.00 12.00
Malam 19.00 19.00
Porsi makanan Dihabiskan Tidak di habiskan
Jenis makanan pokok Nasi, tempe Bubur, tempe
Jenis makanan - -
selingan
Makanan kesukaan Tempe Tempe
Makanan yang tidak Ikan dan sayur Ikan dan sayur
disukai
Jumlah air ± 1000 cc ≤ 1000 cc
yang
diminum
Istilahyang Mam Mam
digunakan anak
u/makan/minum

F. BUTUHAN ELIMINASI

Pola buang air besar

SEHAT SAKIT
BAB
Frekuensi 2 kali/hari 1 kali/hari
Konsisten Lunak Lunak
Warna Kuning Kuning
Keluhan saat BAB Tidak ada Tidak ada
Istilah yang digunakan Saat BAB pasien Saat BAB pasien memegang
memegang popok popok
anak saat BAB
 Pola buang air besar SEHAT SAKIT
BAK
Frekuensi 3x ganti popok 3x ganti popok
Konsisten Cair cair
Warna Kuning Kuning
Keluhan saat BAB Tidak ada Tidak ada
Istilah yang digunakan - -
anak saat BAB

G. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN CAIRAN

Pola aktivitas SEHAT SAKIT

bermain Bersama adiknya Klien tidak bersemangat

Temperamen anak Tidak ada Tidak ada
Pola tidur SEHAT SAKIT
Jam tidur bangun
Siang 13.00-15.00 13.00 - 15.00
Malam 21.00 – 06.00 21.00 – 06.00
Ritual sebelum tidur Menonton youtube Menonton youtube
Enuresis Ya Ya
Gangguan tidur - Batuk

Ekstremitas atas dan bawah : bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris,
rentang gerak spontan refleks, tonus otot baik, tidak ada keluhan
H. KEBUTUHAN INTERAKSI SOSIAL KOMUNIKASI
 Anak-Orangtua : Baik
 Anak-Teman : Baik
 Anak-Keluarga : Baik
 Anak-Orang Lain : Baik

Bicara
 Ketidakfasihan (gagap) : Ya/Tidak
 Defisiensi artikulasi : Ya/Tidak
 Gangguan Suara : Ya/Tidak

Bahasa
 Memberikan arti pada kata-kata : Ya/Tidak
 Mengatur kata-kata kedalam kalimat : Ya/Tidak

I. KEBUTUHAN HIGIENE PERSONAL

 Frekuensi mandi : 1 kali/sehari
 Tempat mandi : dikamar mandi
 Kebiasaan mandi : Partial
 Frekuensi sikat gigi : tidak ada
 Berpakaian : pakaian sesuai usia
 Berhias : berhias sesuai usia
 Keramas : 5 kali dalam seminggu
 Kuku : nampak bersih, kondisi kuku pendek, warna kuku
pink
 Keluhan lainnya : tidak ada keluhan lainnya
 Genetalia : tidak dikaji

Organ Sensoris
Mata
 Penempatan dan kesejajaran : simetris
 Warna sclera : putih
 Warna Iris : cokelat
 Konjungtiva : Merah muda/ Merah/ Pucat
 Ukuran pupil : Simetris/ Tidak simetris
 Refleks pupil : mengecil saat terkena cahaya
 Refleks kornea : normal
 Refleks berkedip : normal
 Gerakan kelopak mata : normal
 Lapang pandang : normal
 Penglihatan warna : pasien belum bisa membedakan warna
 Jarak pandang : normal
 Keluhan lainnya : tidak ada keluhan lainya
(Meliputi ; akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, peradangan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)

Telinga
 Penempatan dan kesejajaran pinna : Sejajar/ Tidak sejajar
 Higiene telinga : Kanan (Bersih / Kotor) : Kiri
(Bersih / Kotor)
 Rabas telinga : Kanan (Ada/ Tidak) : Kiri (Ada /
Tidak)
 Tes pendengaran : tidak di lakukan pengkajian

Kulit
 Warna kulit : kuning langsat
 Tekstur : Halus / Kasar
 Kelembaban : Lembab / Kering
 Turgor : Baik / Buruk (Lambat / Sangat Lambat)
 Integritas Kulit : Utuh / Tidak, Jelaskan :
 Edema : Tidak /Ya, Jelaskan :
 Capilarry Refill : < 3 detik / > 3 detik
 Keluhan lainnya :-
(Meliputi ; sensasi, mobilitas, suhu, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
Riwayat Psiko-Sosio-Spiritual
Riwayat psikososial
 Tempat tinggal : pasien tinggal bersama kedua
orangtuanya di daerah yang bersih dan aman
 Lingkungan rumah : ibu pasien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih, sampah di buang pada tempatnya
 Hubungan antar anggota keluarga : ibu pasien mengatakan hubungan antara anggota
keluarga baik
 Pengasuh anak : tidak ada

Riwayat spiritual
 Support system : ibu pasien mengatakan pasien memiliki
dukungan penuh dari keluarga
 Kegiatan keagamaan : masih dalam tahap belajar

Riwayat hospitalisasi
 Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit :-
 Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : -

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tidak ada pemeriksaan diagnostik karena pasien pasien rawat jalan
K. PENATALAKSANAAN MEDIS

No Nama obat Indikasi Kontraindikasi

1 Amoxilin sirup 3x Di gunakan untuk mengatasi Hipersensitivitas terhadap

½ cth
berbagai infeksi bakteri, obat axomiciln, tidak
infeksi paru-paru atau untuk gangguan ginjal
saluran pernapasan
2 Paracetamol sirup Di gunakan untuk Tidak untuk penyakit
3x1 cth
meredahkan nyeri dan hepar kronis, hipovelemia
menurunkan panas berat, malnutrisi kronis
3 GG tablet 3x 1/4 Di gunakan untuk Hipersensitivitas ,
meredahkan gejala batuk Diabetes dan penyakit
berdahak liver
4 CTM tablet 3x 1/4 Untuk rhinhis alergi atau Tidak dianjurkan untuk
urkaria, gejala alergi batuk, komsumsi pada penderita
pilek, mata, tenggorokan tukak lambung, seragan
gatal asma akut
5 Dexametason Untuk anti radang yg Hipersensitivitas terhadap
tablet 3x ¼
digunakan peradangan, obat, infeksi akut, infeksi
reaksi alergi jamur

L. IDENTIFIKASI DATA
1. Data Subjektif
- Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak
- Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 3 hari
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 3 hari
- Ibu pasien mengatakan anaknya beringus sudah 3 hari

2. Data Objektif
- pasien tampak batuk berdahak
 - sputum berwarna putih berlendir
- terdapat suara napas tambahan wheezing
- pasien batuk tidak efektif
- pasien tidak mampu mengeluarkan dahak
- frekuensi napas 54 kali/menit
- suhu badan 37,7 °C
- akral teraba hangat

M. Klasifikasi/pengelompokan Data Berdasarkan Gangguan Kebutuhan

1. Gangguan kebutuhan Respirasi
Diagnosa : Bersihan Jalan Nafas tidak efektif B.D proses
penyakit D.Dbatuk tidak efektif
Data Subjektif
- Ibu pasein mengatakan anaknya batuk berdahak
- Ibu pasein mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 3 hari
- Ibu pasien mengatakan anaknya beringus sudah 3 hari
Data Objektif
- pasien tampak batuk berdahak
- sputum berwarna putih berlendir
- terdapat suara napas tambahan wheezing
- pasien batuk tidak efektif
- pasien tidak mampu mengeluarkan dahak
- frekuensi napas 54 kali/menit

2. Gangguan kebutuhan keamanan dan proteksi

Diagnosa : Hipertermi B.D Proses penyakit D.D suhu tubuh diatas nilai
normal (37,7 C)
Data Subjektif
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 3 hari
Data Objektif
- suhu badan 37,7 °C
- akral teraba hangat
N. Penyimpangan KDM

Diagnosa : Pneumonia

Keluhan utama : Batuk

Normal ( sistem pertahanan)
terganggu Organisme
Saluran nafas bagian Stapilokokus
bahwa Termokokus

Eksudat masuk ke alveoli

Trombus

Sel darah merah leukosit.

Toksin,
Pneumokukus mengisi alveoli Koagulase

Permukaan lapisan pleura

Leukosif + fibrin mengalami
tertutup tebal eksudat
konsolidasi
trombus vena pulmonal

Leukositosis
Nekrosis Hemoragik

Peningkatan suhu tubuh Produksi sputum meningkat

Hipertermia

Bersihan Jalan Nafas

Tidak Efektif
O. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif B.D proses penyakit D.D batuk
tidakefektif
Data Subjektif
- Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak
- Ibu pasien mengatakan anaknya batuk berdahak sudah 3 hari
Data Objektif
- pasien tampak batuk berdahak
- sputum berwarna putih berlendir
- terdapat suara napas tambahan wheezing
- pasien batuk tidak efektif
- pasien tidak mampu mengeluarkan dahak
- frekuensi napas 54 kali/menit

2. Hipertermi B.D Proses penyakit D.D suhu tubuh diatas

nilai normal (37,7 C)

Data Subjektif
- Ibu pasien mengatakan anaknya demam sudah 3 hari
Data Objektif
- suhu badan 37,7 °C
- akral teraba hangat
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : An.NM
Ruangan : MTBS
No Diagnosa keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan
1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan intervensi Latihan Batuk Efektif (I.01006)
(D.0001) B.D proses penyakit keperawatan selama 1x24 jam maka Observasi
D.D batuk tidak efektif bersihkan jalan nafas (L.01001) 1. Identifikasi kemampuan batuk
Data Subjektif meningkat dengan kriterial hasil : 2. Monitor adanya retensi sputum
- Ibu pasien mengatakan - batuk efektif meningkat Terapeutik
anaknya batuk berdahak - Produksi Sputum menurun 3. Pasang perlak dan bengkok di pangkuan anak
- Ibu pasien mengatakan Edukasi
anaknya batuk berdahak 4. Anjurkan Minum air hangat
sudah 3 hari Kolaborasi
- Ibu pasien mengatakan 5. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
anaknya beringus sudah 3 hari ekspektoran jika perlu
Data Objektif
- pasien tampak batuk berdahak
- sputum berwarna putih
berlendir
- terdapat suara napas tambahan
wheezing
- pasien batuk tidak efektif

62
 - pasien tidak mampu
mengeluarkan dahak
- frekuensi napas 54 kali/menit

2 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermi

Hipertermi (D. 0130) B.D Proses
penyakit D.D suhu tubuh diatas
nilai normal (37,7 C)
Data Subjektif
- Ibu pasien mengatakan
anaknya demam sudah 3 hari
Data Objektif
- suhu badan 37,7 °C
- akral teraba hangat
keperawatan 1x24 jam
termoregulasi (L.14134) membaik
dengan kriteria hasil :
1. Suhu tubuh membaik
2. Suhu kulit membaik
maka Observasi
1. Monitor suhu tubuh
2. Identifikasi penyebab hipertermia
Terapeutik
3. Sediakan lingkungan yang dingin
4. Lakukan pendinginan eksternal
Edukasi
5. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian Antipiretik, jika perlu

63
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : An.ZM
Ruangan : MTBS
DIAGNOSA
No TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
1 Bersihan Jalan Nafas tidak 13 juli 2022 Latihan Batuk Efektif (I.01006)
efektif (D.0001) B.D proses 10.15 Observasi S : Ibu klien mengatakan
penyakit D.D batuk tidak 1. Mengidentifikasi Kemampuan Batuk anaknyamasih batuk berdahak
efektif Dengan hasil : Pasien nampak tidak
Data Subjektif mampu batuk efektif O:
- Ibu pasien mengatakan 2. Memonitor Adanya Retensi Sputum - Pasien tampak batuk berdahak
anaknya batuk berdahak Dengan hasil : Sputum berwarna putih - Sputum berwarna
- Ibu pasien mengatakan berlendir putihberlendir
anaknya batuk berdahak Terapeutik A :Masalah bersihan jalan napas
sudah 3 hari 3. Memasang Perlak Dan Bengkok Di tidakefektif belum teratasi
- Ibu pasien mengatakan Pangkuan Anak
pasien beringus sudah 3 Dengan hasil : Memasang perlak pada P :lanjutkan intervensi
hari anak untuk menjaga kebersihan tubuh 1. Identifikasi kemampuan
Data Objektif pasien batuk
- pasien tampak batuk Edukasi 2. Monitor adanya retensi
berdahak 4. Meganjurkan Minum Air Hangat sputum
- sputum berwarna putih Dengan hasil : Pasien minum air hangat
3. Pasang perlak dan bengkok
berlendir Kolaborasi
- terdapat suara napas dipangkuan anak
tambahan wheezing 4. Anjurkan Minum air hangat
- pasien batuk tidak efektif

64
- pasien tidak mampu 5. Mengkolaborasi Pemberian Mukolitik 5. Kolaborasi pemberian
mengeluarkan dahak Atau Ekspektoran Jika Perlu mukolitik atau ekspektoran jika
- frekuensi napas 54 Dengan hasil : perlu
kali/menit Pasien di berikan obat :
- GG 3x1/4

65
2 13 juli 2022 Regulasi Temperatur S :Ibu pasien mengatakan anaknya
Hipertermi (D. 0130) B.D
10.15 Observasi Demam
Proses penyakit D.D suhu
tubuh diatas nilai normal 1. memonitor suhu tubuh
(37,7 C) Dengan hasil : suhu tubuh pasien 37, 7 O:- Suhu badan 37,7°C
Data Subjektif C. Akral teraba hangat
C
A :Masalah hipertermi belum
- Ibu pasien mengatakan 2. Identifikasi penyebab hipertermi teratasi
anaknya demam sudah 3 Hasil : Penyebab hipertermi karena
hari penyakitnya P :lanjutkan intervensi
Data Objektif Terapeutik 1. monitor suhu tubuh
- suhu badan 37,7 °C 3. Sediakan lingkungan yang dingin 2. identifikasi penyebab
- akral teraba hangat Dengan hasil : Menganjurkan orang tua hipertermi
untuk menyediakan lingkungan yang 3. sediakan lingkungan yang
dingin dingin
4. Lakukan pendinginan eksternal 4. lakukan pendinginan
Hasil : Menganjurkan kepada orang eksternal
tua untuk melakukan kompres hangat 5. anjurkan tirah baring
pada dahi anak 6. kolaborasi pemberian
Edukasi antipiretik
5. Anjurkan tirah baring
Dengan Hasil : Orang tua paham tentang
cara dan manfaat melakukan tirah baring
Kolaborasi
6. Mengkolaborasi pemberian antipiretik
Dengan hasil : Paracetamol 3 x 1
 BAB IV
ANALISA KASUS
Pasien atas nama An. ZN berusia 1 tahun 5 bulan dengan jenis kelamin
perempuan datang ke puskesmas Kota Tengah pada tanggal 13 Agustus 2022 jam
09.30 dengan keluhan batuk dan demam. Pada saat dilakukan pengkajian ibu pasien
mengatakan anaknya batuk sudah 3 hari, batuk berdahak dan ibu pasien juga
mengatakan anaknya demam sudah 3 hari.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien batuk berdahak, sputum berwarna
putih berlendir, terdapat bunyi napas tambahan (wheezing), frekuensi napas
54x/menit, suhu tubuh 37,7 C, akral teraba hangat, demam sudah 3 hari. Pasien tidak
ada Riwayat malaria, pasien tidak ada masalah pada telinga. Hasil pengukuran berat
badan = 8,7, tinggi badan 76 cm. diagnose medis Pneumonia. Masalah keperawatan
yaitu Bersihan jalan napas tidak efektif dan Hipertermia . Pasien mendapatkan terapi
obat paracetamol sirup 3 x 1 cth, amoxicillin 3 x ½ cth, GG tablet 3 x ¼ , CTM
Tablet 3 x ¼ , Dexametason tablet 3 x ¼.
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada An. ZN dengan diagnose
Pneumonia diruangan MTBS Puskesmas Kota Tengah didapatkan
klasisfikasi masalah pneumonia, demam bukan malaria, demam mungkin
bukan DBD, Tidak ada infeksi telinga, gizi baik, dan tidak anemia. Untuk
Tindakan pengobatan sesuai dengan klasifikasi yang didapatkan dalam
pengkajian.
B. Saran
Diharapkan bagi mahasiswa yang akan melakukan studi kasus selanjutnya
agar lebih memperhatikan dalam menentukan klasifikasi dan Tindakan
pengobatan sesuai dengan data yang diperoleh saat pengkajian.
 DAFTAR PUSTAKA
Abdjul, R. L., & Herlina, S. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dewasa Dengan Pneumonia : Study Kasus Indonesia Jurnal Of Health
Development. Indonesian Jurnal Of Health Development, 2(2), 102-
107. https://ijhd.upnvj.ac.id/index.php/ijhd/article/view/40
Kemenkes RI. (2019), Profil Kesehatan Indonesia 2018 [ Indonesia Health
Profiel2018].http://www.defkes.go.id/resourees/donwload/pusdatin/profi
l- kesehatan-indonesia/Data-dan-Informasi_Profil-Kesehatan-Indonesia-
2018.pdf
Nurarif, A.H., & Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.Jogjakarta: Mediaction
Patrisia, I., Juhdeliena, J., Kartika, L., Pakpahan, M., Siregar, D., Biantoro B.,
Hutapea, A., D., Khusniyah, Z., & Sihombang, , M. (2020). Asuhan
Keperawatan Dasar Pada Kebuthan Manusia (Edisi I), Yayasan Kita
Menulis. (diakses tanggal 15 juni 2021, jam 15.00)
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1
cetakan III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI
PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1 cetakan
III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI
PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) Edisi 1 cetakan
III. Jakarta: Tim Pokja SDKI PPNI
Rohmah, N., & Walid, S. (2019). Proses Keperawatan Berbasis KKNI
(Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia) (Edisi I). AR-RUZZ Media.
(diakses tanggal 17 juni 2021, jam 11.50).