PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Dian Tri Parwati, AMKeb

2. NIP Baru : 19900301 201705 2 004
3. NPWP : -
4. Tempat / Tanggal Lahir : Martapura, 01 Maret 1990
5. No Rekening : 0090328088790
6. Agama : Islam
7. Unit Kerja : UPTD. Puskemas Pengaron
8. Pangkat / Golongan : Bidan Pelaksana Lanjutan/ III a
9. Pendidikan Terakhir : D-III Kebidanan
10. Gaji Pokok : Rp. 3.532.032
11. Nomor Telp / Hp : +62 813-4950-6008

A. SUAMI / ISTRI
No Nama Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan/NIP Penghasilan Keterangan
15
Alim Firmansyah Tabalong/ 06 April
1. September Wiraswasta - Ditanggung
Adiguna Utama 1989
2016

B. ANAK
Orang Tua Jenis Keterangan
No Nama Tempat/Tgl. Lahir
Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
Kheyra Elina Sabhira Martapura/ 29 Alim Dian Tri. P Perempuan Sekolah
1. Utama April 2019 Firmansyah
A.U
Asliesha Safania Utama Banjar/ 06 Februari Alim Dian Tri. P Perempuan Tidak
2. 2024 Firmansyah
A.U
3.
Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyapan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar , saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan
KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2024 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah / Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan
sekolah / kuliah Tahun Ajaran 2023-2024.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keterangan/fotocopy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang telah dilegalisir oleh petugas
yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh
PNSD dan PPPK, baik yang belum berkeluarga ataupun sudah berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal dunia diharapkan melaporkan
kebagian gaji dengan melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan bayar akan dihitung
dan dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pengaron, 2024
Mengetahui/Membenarkan
Yang Menerangkan,

Dian Tri Parwati, AMKeb

HJ.SUMIRAT MASLINANI, S.ST, Bdn