PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( Harap diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab )

1. Nama : Dina Mayasari,A.Md.Keb

2. NIP Baru : 19770725 201101 2 005
3. NPWP : 16.098.746.7- 731.000
4. Tempat / Tanggal Lahir : Banjarmasin / 25 juli1977
5. No Rekening : 0090328077958
6. Agama : Islam
7. Unit Kerja : UPT.PKM Martapura Barat
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa
9. Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan
10. Gaji Pokok : 2.633.100,-
11. Alamat Lengkap : Jl.Belitung Darat Gg.Rahayu no 50 rt 18 Banjarmasin
12. Hp : 083159048241

A. SUAMI / ISTRI
No Nama Tempat/Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan/NIP Penghasilan Keterangan
1 H.Syamsul Bahri Bjm/ 16-10-1958 19-9-1997 Swasta/ 2.500.000

B. ANAK
Orang Tua Jenis Keterangan
No Nama Tempat/Tgl. Lahir
Ayah Ibu Kelamin Sekolah/Tidak
M Syahril Sabirin Bjm /23-5-2000 H.Syamsul Dina Mayasari Laki laki Kuliah
1.
Bahri
2. Aulia Zahra Mtp/15-7-2021 H.Syamsul Dina Mayasari Perempuan Tidak sekolah
Bahri

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan dengan
keinsyapan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar , saya bersedia dituntut dimuka Hukum berdasarkan
KUHP dan akan mengembalikan semua uang yang memang bukan hak saya.
Catatan :
1. Keterangan Pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat pada Keuangan Daerah, dan pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul Kerugian Daerah.
2. Bagi anak yang pada Tahun 2023 mencapai usia 21 tahun, namun yang bersangkutan masih sekolah/kuliah, agar
melampirkan Surat Keterangan yang Asli dari Sekolah / Perguruan Tinggi tempat yang bersangkutan
sekolah / kuliah Tahun Ajaran 2022-2023.
3. Dalam hal terdapat perubahan susunan keluarga karena kelahiran, pernikahan, perceraian dan sebagainya agar
melampirkan surat keterangan/fotocopy Surat Kelahiran, Surat Nikah, Surat Cerai yang telah dilegalisir oleh petugas
yang berwenang.
4. Surat Keterangan untuk Mendapatkan Pembayaran Tunjangan Keluarga ( SKUMPTK ) wajib dibuat oleh seluruh
PNSD dan PPPK, baik yang belum berkeluarga ataupun sudah berkeluarga.
5. Bagi Pegawai Negeri Sipil yang ditanggung atau tertunjang ada yang meninggal dunia diharapkan melaporkan
kebagian gaji dengan melampirkan surat kematian dan apabila tidak melaporkan maka kelebihan bayar akan dihitung
dan dikembalikan ke kas daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Martapura, 01 Desember 2022

Mengetahui/Membenarkan Yang Menerangkan,

Irfan Maulana.M.Kep Ns.Sp.Kep.M.B Dina Mayasari A.Md.Keb