PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
E. Mail.sungairangas6303@gmail.com SMS Center. 081250716361

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
NO : KS.17.02 / 339 / PKM-MB

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B

NIP : 19770218 200003 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat
Disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Syahrul, SKM, MM

NIP : 19670210 199003 1 018
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT. Instalasi Farmasi Kab. Banjar
Disebut : PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang berupa obat-obatan kadaluarsa / rusak dengan

nilai Rp.3.804.099,- (Tiga Juta Delapan Ratus Empat Ribu Sembilan Puluh
Sembilan Rupiah) sebagaimana daftar terlampir kepada Pihak Kedua, dan Pihak
Kedua menerimanya dalam keadaan lengkap.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT.Puskesmas Martapura Barat Kepala UPT. Instalasi Farmasi Kab. Banjar

Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B Syahrul, SKM, MM

NIP. 19770218 200003 1 004 NIP. 19670210 199003 1 018

Mengetahui,
Kabid. Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Banjar

dr. Widya Wiri Utami, MPH

NIP. 19761015 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS MARTAPURA BARAT
Jl. Martapura Lama Desa Sungai Rangas Hambuku Kabupaten Banjar
E. Mail.sungairangas6303@gmail.com SMS Center. 081250716361

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT PROGRAM KADALUARSA / RUSAK
NO : KS.17.02 / 340 / PKM-MB

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B

NIP : 19770218 200003 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Martapura Barat
Disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : Syahrul, SKM, MM

NIP : 19670210 199003 1 018
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT. Instalasi Farmasi Kab. Banjar
Disebut : PIHAK KEDUA

Pihak Pertama menyerahkan barang berupa obat-obatan program kadaluarsa / rusak

dengan nilai Rp.3.700.161,- (Tiga Juta Tujuh Ratus Ribu Seratus Enam Puluh Satu
Rupiah) sebagaimana daftar terlampir kepada Pihak Kedua, dan Pihak Kedua
menerimanya dalam keadaan lengkap.
Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPT.Puskesmas Martapura Barat Kepala UPT. Instalasi Farmasi Kab. Banjar

Irfan Maulana, M.Kep.Ns.Sp.Kep.M.B Syahrul, SKM, MM

NIP. 19770218 200003 1 004 NIP. 19670210 199003 1 018

Mengetahui,
Kabid. Sumber Daya Kesehatan
Dinas Kesehatan Kab. Banjar

dr. Widya Wiri Utami, MPH

NIP. 19761015 200312 2 011