DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

PUSKESMAS BANJAR 2
Jl. DR. Hussein Kartasamita Situbatu Kecamatan Banjar Phone (0265) 741904
KOTA BANJAR

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :800.06/......../III/Bok-Bjr2/2016

Dasar : DPA SKPD Puskesmas Banjar 2 Tahun Anggaran 2016

KEPALA PUSKESMAS BANJAR 2

MEMERINTAHKAN

Kepada :
1. Nama : Rismarini Susilawati, AMK
Pangkat/Gol : Penata Muda – III/a
NIP : 19820426 200701 2 003
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk : Melaksanakan pelayanan kesehatan di Poskesdes Cisauheun Kelurahan Situbatu

pada tanggal 11 Maret 2016

Ditetapkan di : Banjar
Pada tanggal : 11 Maret 2016

Kepala Puskesmas Banjar 2

Hj.Yurniati,S.ST, MM
NIP.19690313 198903 2 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
PUSKESMAS BANJAR 2
Jl. DR. Hussein Kartasamita Situbatu Kecamatan Banjar Phone (0265) 741904
KOTA BANJAR
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

( S P D )

01. Pejabat yang memberikan perintah Kepala Puskesmas Banjar 2

02. Nama/NIP pegawai yang melaksanakan Rismarini Susilawati, AMK
perjalanan dinas 19820426 200701 2 003
a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda – III/a
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Pelaksana Lanjutan PKM Banjar 2
03. c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

04. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan pelayanan kesehatan di Poskesdes

Cisauheun Kelurahan Situbatu pada tanggal 11 Maret
2016
05. Alat angkutan yang dipergunakan UMUM
06. a. Tempat berangkat Dari : Puskesmas Banjar 2
b. Tempat Tujuan Ke : Poskesdes Cisauheun
07. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 11 Maret 2016
c. Tanggal Kembali c. 11 Maret 2016
08. Nama Pengikut : Nama Keterangan

Pembebanan Anggaran
13. a. Instansi a.Puskesmas Banjar 2
b. Akun b.5.2.2.15.01 / 16.41
10. Keterangan lain - lain Lihat Sebelah

Dikeluarkan di : Banjar
Pada tanggal :11 Maret 2016
Kepala Puskesmas Banjar 2
Kec. Banjar

Hj.Yurniati,SST,MM
NIP.19690313 198903 2 004
 Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : Puskesmas Banjar 2
Ke : Poskesdes Cisauheun
Pada Tanggal : 11 Maret 2016
Kepala Puskesmas Banjar 2

Hj.Yurniati,SST,MM
NIP 19690313 198903 2 004
I. Tiba di : Poskesdes Berangkat dari : Poskesdes Cisauheun
Cisauheun Ke : Puskesmas Banjar 2
Pada Tanggal : 11 Maret 2016 Pada Tanggal : 11 Maret 2016

Ketua Poskesdes Cisauheun Ketua Poskesdes Cisauhuen

........................................... ...........................................

II. Tiba di : Puskesmas Banjar 2

Pada Tanggal : 11 Maret 2016

Kepala Puskesmas Banjar 2

Hj.Yurniati,SST,MM
NIP 19690313 198903 2 004

III. Catatan Lain-lain