PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN

DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat : Jl. .A. Yani km 67 Karang Mulya 74182 tlp/Fax. (0532) 2033514

=====================================================================
==

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 445 / / KM.D

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INA PUJIANI H,Amd.Keb

Jabatan : Bidan Koordinator Puskesmas Karang Mulya
Alamat : Rumdin Puskesmas Karang Mulya
Nip : 19860927 201010 2 013

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 24 Desember 2003
Jam : 04.30 WIB
Tempat : Desa Simpang Berambai,Kec.Pangkalan Banteng

Telah lahir seorang anak laki-laki, anak ke 3 (Tiga), diberi nama :

RIZKY TRI ANDIKA

Anak dari :
Nama Bapak : Sahril Sarip
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Yusmanita
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Warga Negara : INDONESIA
Alamat : Desa Simpang Berambai,Kec.Pangkalan Banteng

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Mulya, 27 Juni 2016

Bidan Puskesmas Karang Mulya

INA PUJIANI H,Amd.Keb

NIP. 19860927 201010 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat : Jl. .A. Yani km 67 Karang Mulya 74182 tlp/Fax. (0532) 2033514

=====================================================================
==

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / 1563 / KM.A

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Karang Mulya Kecamatan
Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat menerangkan bahwa :

Nama : MURTINI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Umur : Malang, 12 Maret 1972
Warga Negara / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Natai Kerbau RT.05
Kec. Pangkalan Banteng, Kab. Kotawaringin Barat

Hasil Pemeriksaan,

Tekanan darah : 130 / 70 mmHg

Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 72 kg

Golongan darah : - O -
Buta warna : Negatif ( - )

Nama yang tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya di Puskesmas

Karang Mulya dan dinyatakan SEHAT, surat keterangan berbadan sehat ini diberikan
untuk Persyaratan Anggota PPS Ds.Natai Kerbau.

Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah dan janji jabatan
saya. Surat keterangan ini berlaku 3 bulan setelah dikeluarkannya surat ini.

DIKELUARKAN DI : Karang Mulya

PADA TANGGAL : 16 Juli 2016

Dokter Puskesmas Karang Mulya,

dr. M a r y a n i
Nip. 19780222 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat: Jln. A.Yani KM. 67 Desa Karang Mulya Telp./Fax.(0532)2033514

Surat Keterangan Imunisasi

Nomor : 445 / 1558 / KM.A

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Karang Mulya

Kecamatan Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SHOLEHA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/ tanggal lahir : Kotawaringin Barat, 24 Agustus 1997
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Karang Sari RT.001 RW.001 Kec.Pangkalan
Banteng,Kotawaringin Barat

Telah di Imunisasi ( TT1. ) di Puskesmas Karang Mulya Kecamatan Pangkalan

Banteng pada tanggal 14 Juli 2016, untuk melengkapi persyaratan Nikah. Dan
diharap untuk datang 1 bulan kemudian untuk mendapat Imunisasi (TT 2).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Karang Mulya , 14 Juli 2016

Bidan Puskesmas Karang Mulya

Ina Pujiani Harionoto Am.Keb

NIP.19860927 201001 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat: Jln. A.Yani KM. 67 Desa Karang Mulya Telp./Fax (0532)2033514

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 445/ /KM.A

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Karang Mulya Kecamatan
Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat menerangkan bahwa :
Nama : .
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan : ..
Alamat :

Telah dilakukan pemeriksaan di Puskesmas Karang Mulya dan yang bersangkutan

dinyatakan dalam keadaan sakit, dan membutuhkan istirahat selama: .....
hari, terhitung dari tanggal .. .s/d
tanggal.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Mulya,

Yang memeriksa,

---------------------------------
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat: Jln. A.Yani KM. 67 Desa Karang Mulya Telp./Faks. (0532) 2033514

Karang Mulya, 2014

Kepada Yth,
dokter
RSUD Sultan Imannudin
di-
Pangkalan Bun

SURAT RUJUKAN PENDERITA

Nomor : PKM.D.1. .2014.

Bersama ini kami kirimkan penderita untuk mendapatkan perawatan dan pengobatan
lanjutan :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :
Anamnese :

Pemeriksaan Fisik :

Diagnosa Sementara :

Tx :

Kesimpulan :

Demikian surat rujukan ini kami buat, atas bantuan dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih

Yang Menerima Dokter Puskesmas Karang Mulya

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
 DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat : Jl. .A. Yani km 67 Karang Mulya 74182 tlp/Fax. (0532) 2033514

=====================================================================
==

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/466/KM.A

Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan Puskesmas Karang Mulya Kecamatan
Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat menerangkan obat-obatan dibawah ini
:

No. Nama Obat Kandungan Jumlah (butir)

1. Novalgin tab Natrium Metamizole 150
500mg
2. Vadrol Metyl prednisolone 4mg 80
3. Metylprednisole 4mg Metyl prednisolone 4mg 70

Obat obatan yang tertera diatas dinyatakan tidak mengandung bahan narkotika
ataupun psikotropika.
Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah dan janji jabatan
saya. Surat keterangan ini berlaku 3 bulan setelah dikeluarkannya surat ini.

DIKELUARKAN DI : Karang Mulya

PADA TANGGAL : 19 Maret 2015

Dokter Puskesmas Karang Mulya,

dr. Maryani
Nip. 19780222 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT
PUSKESMAS DINAS KESEHATAN
DI KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat : Jl. .A. Yani km 67 Karang Mulya 74182 tlp/Fax. (0532) 2033514

=====================================================================
==

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 445 / / KM.A

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Karang Mulya Kecamatan
Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Umur :
Warga Negara / Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan,

Tekanan darah : mmHg

Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Golongan darah :
Buta warna : Negatif ( - )

Nama yang tersebut diatas telah diperiksa kesehatannya di Puskesmas

Karang Mulya dan dinyatakan SEHAT, surat keterangan berbadan sehat ini diberikan
untuk
........................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat mengingat sumpah dan janji jabatan
saya. Surat keterangan ini berlaku 3 bulan setelah dikeluarkannya surat ini.

DIKELUARKAN DI : Karang Mulya

PADA TANGGAL : 06 Januari 2016

Dokter Puskesmas Karang Mulya,

dr. Maryani
 Nip. 19780222 201001 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MULYA
KECAMATAN PANGKALAN BANTENG
Alamat: Jln. A.Yani KM. 68 Desa Karang Mulya Telp./Fax.(0532)2033514
E-mail.pkmkm179@gmail,Web.http//www.karang-mulya.com

Surat Keterangan Imunisasi Lengkap

Nomor : 445 / 1811 / KM.A

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Karang Mulya

Kecamatan Pangkalan Banteng Kabupaten Kotawaringin Barat, menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Rafa Setyo Pamungkas

Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir : Pangkalan Bun, 16 Mei 2015
Agama : Islam
Alamat : Desa Amin Jaya Kec.P.Banteng,Kotawaringin Barat

Telah di Imunisasi Lengkap di Puskesmas Karang Mulya Kecamatan

Pangkalan Banteng.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Karang Mulya , 6 Agustus 2016

Bidan Puskesmas Karang Mulya

Ina Pujiani Harionoto Am.Keb

NIP.19860927 201001 2 013