PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

Lapandewa,24 september 2018

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/079

Berdasarkan surat dari Badan dan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten
Buton Selatan nomor : 070/097 Tanggal 23 April 2018 perihal izin penelitian atas
nama.

Nama : ARMAN SADE

Tempat/Tgl Lahir : Kaindea, 18 -11- 1992
Jenis Kelamin : Laki laki
Alamat : DusunLakambaraDesaLapandewaKaindeaKec.Lapandewa
NPM : 11710105
JudulSkripsi : “HUBUNGAN LINGKUNGAN RUMAH DAN
PERILAKU MASYARAKAT DENGAN KEJADIAN
PENYAKIT TBC DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
LAPANDEWA KABUPATEN BUTON SELATAN “

Telah melakukan penelitian di puskesmas lapandewa kecamatan lapandewa

Kabupaten Buton Selatan.
Demikian surat keterangan penelitianini di buatuntukdapatdigunakan
seperlunya.

UPTD Puskesmas Lapandewa

Kepala,

LA IGU, SKM
NIP.19760408 200003 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/064

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : Wa Rakiba
tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 17 April 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Burangasi, Kec.Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaan(SEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini
digunakan untuk Keperluan Kelengkapan Administrasi Tes Pangawas TPS.

TD : 110/70 Mmhg
BB : 54 Kg
TB : 149 Cm

Lapandewa, 08 Februari 2019

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Dokter Pemeriksa

dr. Linda Ika Wahyuni D

SIP/ 503/594/IX/SIPD/2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/341

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : LA ANI. D, S.Pd.i

Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 8 Juli 1989
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : DesaBurangasi, Kec.Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluanMengikutiPelatihanDiklatCuriculum 2013 bagi Guru
JenjangSekolahMenengahAtas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/80MmHg
TB : 161 Cm
BB : 50 Kg

Lapandewa, 28 Mei 2018

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

WA UMI
NIP. 19761231 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/342

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : LA MINGGU,S.Pd.i
Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 25 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : DesaBurangasi, Kec.Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluanMengikutiPelatihanDiklatCuriculum 2013 bagi Guru
JenjangSekolahMenengahAtas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/80MmHg
TB : 162 Cm
BB : 57 Kg

Lapandewa, 28 Mei 2018

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

WA UMI
NIP. 19761231 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/080

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : YARNI, Amd. Gz

Tempat/Tgl Lahir : Lakaliba, 15 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Gaya Baru, Kec. Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaan SEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini
digunakan untuk keperluan Mengikuti Enumerator Riset SSGBI 2019.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/80MmHg
TB : 149 Cm
BB : 40 Kg

Lapandewa, 13 Februari 2019

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Dokter Pemeriksa

Dr. WA ODE LINDA IKA WAHYUNI.D

SIP/ 503 /594 / IX / SIPD / 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/344

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : JASMAN,S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 28 Juni 1992
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : DesaBurangasi, Kec.Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluanMengikutiPelatihanDiklatCuriculum 2013 bagi Guru
JenjangSekolahMenengahAtas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/80MmHg
TB : 167 Cm
BB : 69 Kg

Lapandewa, 28 Mei 2018

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

WA UMI
NIP. 19761231 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/345

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : LA HAMIRU,S.Pd
Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 28 Desember 1984
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : DesaBurangasi, Kec.Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluanMengikutiPelatihanDiklatCuriculum 2013 bagi Guru
JenjangSekolahMenengahAtas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/80MmHg
TB : 165 Cm
BB : 50 Kg

Lapandewa, 28 Mei 2018

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

WA UMI
NIP. 19761231 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/346

Yang bertanda tangan di bawah ini, An.Kepala UPTD Puskesmas

Lapandewa,menerangkan bahwa:

Nama : LA CUNA ,S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 31 Desember 1985
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : DesaBurangasiRumbia,Kec.Lapandewa, Kab.Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluanMengikutiPelatihanDiklatCuriculum 2013 bagi Guru
JenjangSekolahMenengahAtas.
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/80MmHg
TB : 163 Cm
BB : 50 Kg

Lapandewa, 28 Mei 2018

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

WA UMI
NIP. 19761231 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN PENDERITA

Nomor : 440/ 4

Berdasarkan surat dari kepolisian Negara Republik Indonesia

Resort Buton Selatan sektor Lapandewa Nomor : B / 02 / X /2017 /
SPK Sek Tanggal 24 Oktober 2017, perihal permintaan Visum Et Repertum
Atas nama :

Nama : SATRIA RUMBIA

Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Lapandewa Jaya, Kec. Lapandewa, Kabupaten
Buton Selatan

Dari hasil pemeriksaan perawat terhadap penderita tersebut diatas pada tanggal
24 Oktober 2017 adalah sebagai berikut :
- Memar Pada bagian hidung

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan semestinya

 Mengetahui, Lapandewa,28 Oktober 2017
Ka.UPTD Puskesmas Lapandewa Perawat Pemeriksa

LA IGU,SKM ALIMAA
NIP. 19760408 200003 1 004 NIP. 19770203 201407 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
 Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 440/

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah DokterUPTD Puskesmas Lapandewa,

menerangkan bahwa:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan dalam keadaanSehat/Sakit sejak hari yang lalu dan
masih memerlukan istrahat selama hari untuk memulihkan
kesehatannya. Pengobatan yang di berikan
-
-
-

Demikian surat keterangan ini kami buat, agar dipergunakan semestinya

Lapandewa,
An. Kepala Puskesmas Lapandewa
Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA Dr. RAHMA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 440/

Yang bertanda tangan di bawah ini Atas namaKepala UPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama :LA MINGGU, S.Pd.I

Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 25 Maret 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Dusun Rumbia, Desa Burangasi, Kec. Lapandewa, Kab.
Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untukkeperluan Calon Anggota Panwaslu Desa Burangasi.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/70 mmHg
TB : 164 Cm
BB : 52 Kg
Buta Warana : Ya / tidak

Lapandewa,23 Desember 2017

Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Selaku Perawat Pemeriksa

LA IGU, SKM
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON NIP. 19760408 200003 1 004
SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 440/ 491

Yang bertanda tangan di bawah ini Atas namaKepala UPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama :SITTI NURLIAWATI, A.Md. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Topa, 05 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Perawat Desa
Alamat : Desa Lapandewa , Kec. Lapandewa, Kab. Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluan Pembuatan SIK.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/70 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 46 Kg
Buta Warana : Ya / tidak

Lapandewa,04 Desember 2017

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN dr. RAHMA

BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN016/PC-IDI/VII/2017
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 440/490

Yang bertanda tangan di bawah ini Atas namaKepala UPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama :ESNAWATI, A.Md.Farm

Tempat/Tgl Lahir : Lapandewa, 17 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Staf Honorer
Alamat : Desa Lapandewa Jaya, Kec. Lapandewa, Kab. Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluan Pembuatan SIK.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/70 mmHg
TB : 148 Cm
BB : 45 Kg
Buta Warana : Ya / tidak

Lapandewa,04 Desember 2017

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Dokter Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN dr. RAHMA

BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN016/PC-IDI/VII/2017
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO
 SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT
Nomor : 440/ 523

Yang bertanda tangan di bawah ini Atas namaKepala UPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama :WA NURSIN

Tempat/Tgl Lahir : Waitibu, 02 Januari 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Burangasi Rumbia, Kec. Lapandewa, Kab. Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk keperluan Pembuatan SIK.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/70 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 68 Kg
Buta Warana : Ya / tidak

Lapandewa,04 Desember 2017

An. Ka UPTD Puskesmas Lapandewa
Dokter Pemeriksa

dr. RAHMA
016/PC-IDI/VII/2017

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
 Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/452

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah KepalaUPTD Puskesmas Lapandewa,

selaku Perawat Pemeriksa, menerangkan bahwa:

Nama : JOLANI, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Tambunaloko, 09 - 08 - 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Lapandewa, Kec. Lapandewa,
Kabupaten Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti seleksi Panitia Pemungutan Kecamatan (PPK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 55 Kg

Lapandewa,19 Oktober 2017

Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

LA IGU, SKM
NIP.BUTON
PEMERINTAH KABUPATEN 19760408 200003 1 004
SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
 Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440/441

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah KepalaUPTD Puskesmas Lapandewa,

selaku Perawat Kesehatan menerangkan bahwa:

Nama : HASRIL, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Lowu-Lowu, 8 Juli 1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Lapandewa, Kec. Lapandewa, Kabupaten Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara (PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 120/90 mmHg
TB : 156 cm
BB : 46 Kg

Lapandewa,14 Oktober 2017

Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
 Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : LA HERMAN LA SUHU,S.Kep,Ns

Tempat/Tgl Lahir : Buton, 06 Maret 1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Lapandewa Jaya, Kec. Lapandewa, Kabupaten Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara( PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/80 mmHg
TB : 165 cm
BB : 64 Kg

Lapandewa,12 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

ALIMAA
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
NIP. 19770203 201407 1 001
DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO
p

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /339

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : LA HEDI, S.Sos

Tempat/Tgl Lahir : Tambunaloko, 10 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : Desa Lapandewa, Kec. Lapandewa, Kabupaten Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara( PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/80 mmHg
TB : 170 cm
BB : 60 Kg

Lapandewa,12 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
ALIMAA
NIP. 19770203 201407 1 001

*
 UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /340

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : KUSNI, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Burangasi Rumbia, 31 Desember 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Burangasi Rumbia, Kec. Lapandewa, Kabupaten
Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara( PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/80 mmHg
TB : 143 cm
BB : 52 Kg

Lapandewa,12 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

ALIMAA
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770203 201407 1 001
 UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /341

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : WA HADIA
Tempat/Tgl Lahir : Burangasi, 31 Desember 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Burangasi, Kec. Lapandewa, Kabupaten Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara( PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/80 mmHg
TB : 150 cm
BB : 56 Kg

Lapandewa,12 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
ALIMAA
NIP. 19770203 201407 1 001
 UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /342

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : DODI MARSADI, S.Pd

Tempat/Tgl Lahir : Tambunaloko, 10 Juni 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Windu Makmur, Kec. Sampolawa, Kabupaten Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara( PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/90 mmHg
TB : 170 cm
BB : 68 Kg

Lapandewa,12 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
ALIMAA
NIP. 19770203 201407 1 001
 Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /343

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : LA DEDI JORE, S.Pdi

Tempat/Tgl Lahir : Tambunaloko, 10 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Desa Lapandewa , Kec. Lapandewa, Kabupaten Buton
Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Pemungutan Suara( PPS).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/90 mmHg
TB : 160 cm
BB : 47 Kg

Lapandewa,13 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

ALIMAA
DINAS KESEHATAN
NIP. 19770203 201407 1 001
 UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /449

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah An. KepalaUPTD Puskesmas

Lapandewa, menerangkan bahwa:

Nama : DAETIRO
Tempat/Tgl Lahir : Kaindea, 18 Juli 1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Lapandewa Kaindea, Kec. Lapandewa, Kabupaten
Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk mengikuti Seleksi Panitia Penyelenggara Kecamatan( PPK).

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/90 mmHg
TB : 150 cm
BB : 50 Kg

Lapandewa,17 Oktober 2017

An. Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
ALIMAA
NIP. 19770203 201407 1 001
 UPTD PUSKESMASLAPANDEWA
Jln, PorosBurangasi – lapandewa Km…. Kp. 93753
TAMBUNALOKO

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /456

Yang bertanda tangan di bawah ini adalahKepalaUPTD Puskesmas Lapandewa,

selaku perawat menerangkan bahwa:

Nama : SAFARUDIN
Tempat/Tgl Lahir : Kaindea,03 Maret 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lapandewa Kaindea, Kec. Lapandewa, Kabupaten
Buton Selatan

Setelah dilakukan pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan benar – benar dalam

keadaanSEHAT / SAKIT *) pada saat diperiksa. Surat keterangan ini digunakan
untuk pembuatan SIM mengemudi.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan semestinya

TD : 110/70 mmHg
TB : 169 cm
BB : 60 Kg

Lapandewa,26 Oktober 2017

Ka. UPTD Puskesmas Lapandewa
Perawat Pemeriksa

LA IGU, SKM
NIP. 19760408 200003 1 004