PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/065

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : WA ODE RUHATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Lande, 25 Desember 1969
Alamat : Jln.
Kota Baubau
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI
Dan TIDAK BUTA WARNA . Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 01 Oktober 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/301

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : Ernawati
Tempat dan Tanggal Lahir : Batu Dua 17 September 1987
Alamat :Kel.Katilombu Kec.Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/ 70 mmHg
TB : 156Cm
BB : 43 Kg

Mambulu, 05 Oktober 2015

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/325

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : HARTIA, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 27 April 1978
Alamat : Mambulu, Kec.Sampolawa Kab. ButonSelatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 148Cm
BB : 40Kg

Mambulu, 16Oktober 2015

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/332

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : YUSRAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Amosilu, 20 Agustus 1977
Alamat : Mambulu, Kec.Sampolawa Kab. ButonSelatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 165Cm
BB : 58Kg

Mambulu, 22Oktober 2015

Kepala Puskesmas Sampolawa

WAODE HALINA
NIP. 19610324 198106 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/359

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : Yunus
Tempat dan Tanggal Lahir : Nambo, 17 Juni 1988
Alamat : Dusun Nambo Desa Bangun Kec.SampolawaKab. Busel
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI
Dan TIDAK BUTA WARNADemikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan
seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 11 Nopember 2015

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/360

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : Ida Royani Sampulawa
Tempat dan Tanggal Lahir : Tihu, 11 Desember 1984
Alamat : Laompo, Kec. Batauga Kab. ButonSelatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 150Cm
BB : 52 Kg

Mambulu, 11 Nopember 2015

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/49

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : LD. Darno Budiawan
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagala, 1 Desember 1991
Alamat :Ling. Pagala, Kec. Sampolawa Kab. ButonSelatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 157Cm
BB : 45Kg

Mambulu, 20 Januari 2015

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/50

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : LD. SIRWAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagala, 10 September 1996
Alamat :Lingk. Pagala, Kec. Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 153Cm
BB : 46Kg

Mambulu, 20 Januari 2015

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/099

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : Hasriani, Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Saumolewa, 23 November 1992
Alamat :Ling. Saumolewa Kel. Todombulu, Kec. Sampolawa
Kab. ButonSelatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Magang

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 153 Cm
BB : 52 Kg

Mambulu, 3 Maret 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/100

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : Asma Saman Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Morella, 13 Maret 1993
Alamat :Ling. Lapola Kel. Todombulu, Kec. Sampolawa Kab.
Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Magang

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 153 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 3 Maret 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 144

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : WA ODE INDRAWATI SILOPU
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagala / Buton, 13 Mei 1984
Alamat : Ling. Mambulu Selatan Kel. Jaya Bakti,
Kec. Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 148 Cm
BB : 44 Kg

Mambulu, 8 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 145

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : SUPARMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 1 Mei 1983
Alamat : Desa Bahari 3
Kec. Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : PNS

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/ 80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 11 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 146

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : RUSDIN. P
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 16 Juli 1981
Alamat : Desa Bahari 3
Kec. Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Guru tidak tetap

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/ 80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 67 Kg

Mambulu, 11 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 147

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : EKO NUR PUTRA
Tempat dan Tanggal Lahir : Raha, 16 oktober 1997
Alamat : Ling. Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec. Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Pelajar

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/ 80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 11 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 210

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : LA ELE, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Tambunaloko, 1 Maret 1984
Alamat : Desa Lapandewa Jaya
Kec. Lapandewa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Guru Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/ 80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 53 Kg

Mambulu, 22 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/ 151

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : LA SUNTIA, A.Ma.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Buton, 31 Desember 1967
Alamat : Desa Wawoangi, Kec. Sampolawa Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : PNS

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/ 90 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 59 Kg

Mambulu, 12 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WILAYAH KECAMATAN SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/304

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Wilayah Kec. Sampolawa menerangkan
bahwa :
Nama : WA ODE HAZIANI, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Uwebonto 7 Mei 1971
Alamat : Mambulu Selatan, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 52 Kg

Mambulu, 30 April 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/538

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : SUHAMDAN ALTING
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagala, 28 Agustus 1998
Alamat : Ling. Pagala, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 156 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 27 Juli 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/564

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : LA RAISI
Tempat dan Tanggal Lahir : Hendea, 1968
Alamat : Desa Hendea, Kec.Sampolawa,
Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 10 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/565

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : SYAFIUDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 1 Juli 1979
Alamat : Dusun Lantongau Jaya, Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 51 Kg

Mambulu, 10 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/566

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : LA MILU, SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Todombulu, 1 Juli 1973
Alamat : Kel Todombulu, Kec.Sampolawa,
Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 10 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/567

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : LA ODE HASRIN ATO
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 26 September 1986
Alamat : Kel Katilombu, Kec.Sampolawa,
Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 64 Kg

Mambulu, 10 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan bahwa
:
Nama : IRLAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagala, 09 Oktober 1992
Alamat : Ling. Pagala Kel Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan :-

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 175 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 2016
Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/587
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE SITI YUMNA IHSAN, AM.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 15 Agustus 1988
Alamat : Ling.Mambulu Selatan Kel Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan PTT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 23 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/588

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : NURAINI, Amd.Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Ambon 16 Agustus 1994
Alamat : Ling.Pasar Timur Kel Lakambau,
Kec.Batauga, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan Magang

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 44 Kg

Mambulu, 23 Agustus 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/984

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : YUDI
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 3 April 1979
Alamat : Lingkungan Mambulu Selatan,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Pegawai Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 56 Kg

Mambulu, 05 Desember 2016

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/006

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : BAHRI WALLY
Tempat dan Tanggal Lahir : Waimital, 2 Juli 1979
Alamat : Kelurahan Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : mmHg
TB : Cm
BB : Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/004

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : JUITA
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 01 Desember 1988
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/005

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : DEWI SARTIKA
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 07 Agustus 1985
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/006

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : BAHRI WALLY
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 07 Agustus 1985
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : WIRASWASTA

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/007

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA RUO
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 01 Juli 1964
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 164 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/008

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HASRUDIN BURAKU
Tempat dan Tanggal Lahir : Poogalampa, 11 Februari 1986
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/86 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/010

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA JALIAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Nambo Toowa, 31 Desember 1961
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Guru

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 112/90 mmHg
TB : 164 Cm
BB : 70 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA AMANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wabula, 29 November 1997
Alamat : Dusun Ndauli, Desa Bangun,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE RUSNI
Tempat dan Tanggal Lahir : Laguali, 01 Juli 1982
Alamat : Dusun Laguali, Desa wawoangi,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 59 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MUHTAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 01 Juli 1972
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA BAMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 01 Juli 1977
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Guru

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 78 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE JUMARNI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pure, 19 Desember 1986
Alamat : Dusun Wapulaka, Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MIRNAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 26 Juni 1984
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 58 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/017

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HASINU
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 22 Desember 1981
Alamat : Dusun Wapulaka, Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA NUDI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 01 Juli 1975
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HISNAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 15 Februari 1991
Alamat : Desa Bahari,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : DASRIA RAHMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 01 Maret 1988
Alamat : Desa Bahari 2,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ROSMA SAMALTA SARI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 24 Juni 1988
Alamat : Desa Bahari 2,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE MUSIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 26 Agustus 1974
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LM. FAHRIM
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 08 September 1978
Alamat : Lingk.Wawulaka, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 54 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LD. MUNSIR
Tempat dan Tanggal Lahir : Batuatas, 02 September 1986
Alamat : Lingk. Katilombu I, Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/025

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE ONA, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 4 April 1988
Alamat : Lingk. Kaulele, Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : HONORER

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/026

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE AYNI, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 30 Desember 1987
Alamat : Lingk. Kaulele, Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : HONORER

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/027

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE LUKMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 19 Agustus 1977
Alamat : Lingk. Kaulele, Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 175 Cm
BB : 70 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/027

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE ADETIA, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 26 Desember 1990
Alamat : Lingk. Kaulele, Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : HONORER

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 52 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/028

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE NELI IRAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 26 April 1991
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : HONORER

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 46 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/029

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE SUNANDI
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 06 Mei 1988
Alamat : Lingk. Kaulele, Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 54 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/030

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE ZAMRUDIN, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 01 Oktober 1989
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : HONORER

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/031

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : RISMUNANDAR MUZRI, AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Jaya Bakti, 15 Desember 1987
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 58 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/032

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MUSTAMAR MUZRI, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 05 Januari 1986
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 56 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/033

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HAIDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 08 Juli 1984
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 67 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/034

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE MARHABA
Tempat dan Tanggal Lahir : Uwebonto, 27 Oktober 1984
Alamat : Lingk. Mambulu Selatan, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/035

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : DEMILIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Ndauli, 27 Mei 1990
Alamat : Dusun Lapataha, Desa Bangun,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/036

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : SARLIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Ndauli, 16 Agustus 1988
Alamat : Dusun Lapataha, Desa Bangun,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/037

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ISROYANI, SKM
Tempat dan Tanggal Lahir : Uwebonto, 04 Maret 1989
Alamat : Jl. Uwebonto, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 145 Cm
BB : 44 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/038

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : RAMLAH, AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Dongkala, 31 Desember 1983
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 158 Cm
BB : 67 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/039

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE ASTIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 20 Oktober 1990
Alamat : Kel. Katilombu,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/040

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE ZARDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Tira, 14 Oktober 1991
Alamat : Dusun Kancura, Desa Tira,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 72 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/043

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : USMAN,S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 31 Desember 1967
Alamat : Dusus Benteng,Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/044

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE NARWIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 18 April 1976
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti,
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta

Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/045

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : USMAN,S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 31 Desember 1967
Alamat : Dusun Benteng,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 167 Cm
BB : 84 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/046

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HAMZAH,S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 31 Desember 1967
Alamat : Dusun Benteng,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/047

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : NUR AYANA,SPd
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 20 Maret 1985
Alamat : Dusun Benteng,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 151 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/048

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ADIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 01 JULI 1970
Alamat : Dusun Benteng,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 172 Cm
BB : 68 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/049

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HASAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 01 September 1963
Alamat : Dusun Benteng,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 158 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/050

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ENDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 21 Juli 1967
Alamat : Dusun Benteng,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 177 Cm
BB : 63 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/051

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : KAHARUDDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 09 Agustus 1973
Alamat : Dusun Rongi,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 176 Cm
BB : 75 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/052

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : KARIYATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 22 Desember 1988
Alamat : Dusun Rongi,Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 154 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/053

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ISARIA HI ALI
Tempat dan Tanggal Lahir : Limboro,26 Juni 1972
Alamat : Dusun Rongi,Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 62 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/054

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HERMINA, SPd
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi, 30 Juni 1982
Alamat : Dusun Rongi,Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/055

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE FAISAL, SE
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele,5 September 1989
Alamat : Ling. Kaulele, Kelurahan Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 52 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/056

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : YURISTAGRAFIK.P,SKM
Tempat dan Tanggal Lahir : Barangka, 13 September 1988
Alamat : Ling.Mambulu Selatan,Kel.Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/057

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE IKHSAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu,01 Juli 1973
Alamat : Ling.Katilombu I ,Kel.Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 165Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/058

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LM SAIDNO
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu,27 Juni 1980
Alamat : Ling.Jung Tanah,Kel.Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 72 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/059

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE HERMANTO,AMK
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu 03 November 1989
Alamat : Ling.Mambulu ,Kel.Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 168 Cm
BB : 59 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/060

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MULIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Rongi,02 Juni 1989
Alamat : Dusun Benteng, Desa Sandang Pangan
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 46 Kg

Mambulu, 03 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :

Agama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 152 cm
BB : 64 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/063

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : SAIDIMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 01 Juli 1969
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 51 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/064

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE HERMAN, SH
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 31 Desember 1970
Alamat : Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/80 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 65 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/065

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODA
Tempat dan Tanggal Lahir : Buku, 31 Desember 1980
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 172 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/066

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ROSNIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Asilulu, 8 Januari 1982
Alamat : Pagala, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 150 Cm
BB :42 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/067

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE TAMRIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kangkele, 28 Juli 1979
Alamat : Kangkele, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/75 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/068

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE YUSRAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Mawasangka, 01 Juli 1985
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 167 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/069

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MIMI DENIATI, AM. Keb
Tempat dan Tanggal Lahir : Pagala, 22 Januari 1990
Alamat : Pagala, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 153 Cm
BB : 51 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/070

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : FAJAR FAJRIANI MUIZUNZILA, AMG
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 25 September 1991
Alamat : Lingk. Pagala, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 47 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/071

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : RITA YUNIARTI, SKM
Tempat dan Tanggal Lahir : Sungai Liat, 24 November 1980
Alamat : Lingk. Pagala, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 147 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/072

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA RAMU
Tempat dan Tanggal Lahir : Buku, 1968
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 161 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/073

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE RISTA RATNAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 15 Maret 1990
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 100/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 59 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/074

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : DAHLAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Wameo, 1 Desember 1971
Alamat : Lingk. Kaulele, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 169 Cm
BB : 65 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/075

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE IRAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Batu Dua, 07 Juni 1992
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 157 Cm
BB : 56 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/077

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MAHARIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Nambo, 20 April 1985
Alamat : Dusun Lapataha, Desa Bangun
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/90 mmHg
TB : 148 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/078

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE SUHARDAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 26 Desember 1984
Alamat : Dusun Indu, Desa Windu Makmur
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 168 Cm
BB : 86 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/079

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ATINA
Tempat dan Tanggal Lahir : Saumolewa, 01 Juli 1972
Alamat : Saumolewa, Kel.Todombulu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 145 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/080

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : BURHAN. B
Tempat dan Tanggal Lahir : Buku, 20 Desember 1978
Alamat : Dusun Bukun Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 65 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/081

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE NURSINA
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 10 Januari 1977
Alamat : Mambulu Selatan, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 158 Cm
BB : 53 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/082

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : SAMNA LA RUKU
Tempat dan Tanggal Lahir : Gamumu, 04 Oktober 1986
Alamat : Dusun Buku Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : GTT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 149 Cm
BB : 38 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/083

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ERNI KASA
Tempat dan Tanggal Lahir : Nambo, 10 Maret 1989
Alamat : Dusun Ladanga, Desa Bangun
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 66 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/084

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ARMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Ndauli, 08 Februari 1986
Alamat : Dusun Loji, Desa Bangun
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/085

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : SUHAEDA
Tempat dan Tanggal Lahir : Nambo, 27 Agustus 1986
Alamat : Dusun Loji, Desa Bangun
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/90 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/086

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LILI ANDRIANI
Tempat dan Tanggal Lahir : Polindu, 03 Maret 1990
Alamat : Dusun Nambo, Desa Bangun
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 100/70 mmHg
TB : 145 Cm
BB : 43 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/087

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ROSIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Saumolewa, 21 Juni 1976
Alamat : Saumolewa, Kel. Todombulu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 47 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/088

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : DARWIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 30 November 1983
Alamat : Dusun Wapulaka, Desa Bahari
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/089

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HARSIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 10 September 1988
Alamat : Desa Watiginanda
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 147 Cm
BB : 42 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/090

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HARMIDUN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 01 Desember 1988
Alamat : Dusun Kampidi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 169 Cm
BB : 59 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/091

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : DEVIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 19nJuli 1988
Alamat : Lingk. Katilombu i, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 44 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/092

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE BIDAN NUSANTARA SALAWATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 14 November 1977
Alamat : Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/90 mmHg
TB : 145 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/093

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HARNITA, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Buku, 04 Oktober 1988
Alamat : Dusun Buku, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 100/70 mmHg
TB : 153 Cm
BB : 39 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/094

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : RIZAT MARDANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 16 Agustus 1990
Alamat : Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/095

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE HASRIANI H
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 11 Maret 1984
Alamat : Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/096

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE SIRMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Uwebonto, 22 Oktober 1983
Alamat : Ling. Uwebonto, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/90 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 57 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/097

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : NURNIA, SKM
Tempat dan Tanggal Lahir : Tira, 6 Juni 1992
Alamat : Dusun Kancura, Desa Tira
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 157 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/098

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE HENDRIYONO
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 10 September 1988
Alamat : Ling. Kaulele, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 162,5 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/099

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA SADARIA, Amd.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Tira, 10 Mei 1989
Alamat : Dusun Bala-Bala, Desa Tira
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 149 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/100

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : YUNI
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 27 Maret 1987
Alamat : Lingk. Mambulu, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 158 Cm
BB : 47 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/101

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA MEKI
Tempat dan Tanggal Lahir : Todombulu, 24 Januari 1978
Alamat : Lingk. Todombulu, Kel. Todombulu
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 68 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/102

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : SUMARNI BUNGA HADJI
Tempat dan Tanggal Lahir : Laguali, 25 Maret 1992
Alamat : Dusun Laguali, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 154 Cm
BB : 61 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/103

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE SUNARDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Laguali, 31 Desember 1986
Alamat : Dusun Laguali, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 176 Cm
BB : 65 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/104

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE HAJIANA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tira, 20 Februari 1990
Alamat : Dusun Taliku, Desa Tira
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 64 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/105

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE SUHARNIATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 29 Juni 1982
Alamat : Ling.Katilombu 2
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/106

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE SUHARDAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 29 Juni 1991
Alamat : Ling.Katilombu 2
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Nelayan
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/107

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ZURIMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 31 Desember 1972
Alamat : Ling.Katilombu 2
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/108

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA SOY
Tempat dan Tanggal Lahir : Hendea, 31 Desember 1980
Alamat : Desa Hendea
Kec.Sampolawa, Kab. Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/109

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE NASRIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Bau-bau, 14 Agustus 1975
Alamat : Ling.Kaulele Kel.Katilombu
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 64 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/110

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE MASTIAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Kaulele, 10 Maret 1988
Alamat : Ling.Kaulele Kel.Katilombu
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/111

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HARSIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Lapola, 08 November 1990
Alamat : Lingk. Lapola, Kel. Todombulu
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 52 Kg

Mambulu, 04 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/112

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE MULIADIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 1970
Alamat : Ling. Katilombu, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Tani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 133/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/113

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE MARHAMAH. M
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 16 Juni 1986
Alamat : Ling. Lawa, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 54 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/114

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE SALIHIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 15 Januari 1989
Alamat : Ling. Lawa, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 168 Cm
BB : 54 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/115

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : L.M. NIZAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 20 Oktober 1991
Alamat : Ling. Lawa, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/116

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE MADIU, S.Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 20 Oktober 1991
Alamat : Ling. Lawa, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/117

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE YUMNIATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Katilombu, 03 Oktober 1992
Alamat : Ling. Katilombu, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 153 Cm
BB : 40 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/118

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE BARIANTO
Tempat dan Tanggal Lahir : Laguali, 15 Maret 1990
Alamat : Ling. Laguali, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 171,3 Cm
BB : 49 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/119

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE WAHYUDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Buton, 18 Juni 1989
Alamat : Ling. Katilombu 2, Kel. Katilombu
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 162 Cm
BB : 65 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/120

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE WAHYUDDIN DAUD
Tempat dan Tanggal Lahir : Jayabakti, 26 Juni 1989
Alamat : Ling. Uwebonto, Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/90 mmHg
TB : 167 Cm
BB : 64 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/121

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : RUSTIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Ndauli, 22 Juni 1987
Alamat : Dusun Ndauli, Desa Bangun
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 47 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/122

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODE PARSAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kangkele, 11 Juni 1978
Alamat : Dusun Poo, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Supir Mobil
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 161 Cm
BB : 62 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/123

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE SUMARLIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kangkele, 05 November 1987
Alamat : Dusun Poo, Desa Wawoangi
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/80 mmHg
TB : 161 Cm
BB : 44 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/124

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ASMA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tira, 29 Januari 1987
Alamat : Dusun Barangka, Desa Tira
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 150 Cm
BB : 53 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/125

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA SABARA
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung Sejuk, 25 September 1976
Alamat : Desa Gunung Sejuk
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/90 mmHg
TB : 159 Cm
BB : 65 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. UwebontoKel. Jaya BaktiKec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/126

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : ADWIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Gunung Sejuk, 05 Desember 1985
Alamat : Dusun Kodamanu, Desa Gunung Sejuk
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 130/90 mmHg
TB : 161 Cm
BB : 59 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/127

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE MARTINA
Tempat dan Tanggal Lahir : Mambulu, 01 Juli 1976
Alamat : Lingk. Mambulu Kel. Jaya Bakti
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 152 Cm
BB : 44 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/128

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE SARLIA, S. Pd
Tempat dan Tanggal Lahir : Tira, 02 Maret 1992
Alamat : Desa Tira
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 110/70 mmHg
TB : 141 Cm
BB : 38 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/129

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA ODE JUMARNI
Tempat dan Tanggal Lahir : Pure, 19 Desember 1986
Alamat : Dusun Wapulaka, Desa Bahari
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 151 Cm
BB : 45 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/130

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : MEGI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 17 Februari 1989
Alamat : Dusun Wapulaka, Desa Bahari
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 154 Cm
BB : 48 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/131

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : KARMAN. K
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 10 April 1990
Alamat : Dusun Ngapaompu, Desa Bahari
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/132

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA NENTI
Tempat dan Tanggal Lahir : Wapulaka, 20 November 1991
Alamat : Dusun Wamalingua, Desa Bahari 2
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 58 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/133

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : NURPIATI
Tempat dan Tanggal Lahir : Buton, 14 Juli 1986
Alamat : Dusun Ngapaompu, Desa Bahari
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 158 Cm
BB : 53 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/134

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA ODA
Tempat dan Tanggal Lahir : Lipumangau,
Alamat : Dusun Ngapaompu, Desa Bahari
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 165 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/144

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : UMAR
Tempat dan Tanggal Lahir : Lipumangau, 01 Juli 1969
Alamat : Desa Gunung Sejuk
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 162.5 Cm
BB : 70 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/145

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : LA IJUMBI
Tempat dan Tanggal Lahir : Lipumangau, 01 Juli 1969
Alamat : Desa Gunung Sejuk
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 170 Cm
BB : 63 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/146

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : KARMILA
Tempat dan Tanggal Lahir : Kapmpidi, 03 Desember 1991
Alamat : Dusun Lakapende, Desa Watiginanda
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 163 Cm
BB : 95 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/150

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : HAMADIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 25 Januari 1991
Alamat : Dusun Kampidi, Desa Watiginanda
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/151

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : WA MADIA
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 08 Mei 1989
Alamat : Dusun Kampidi, Desa Watiginanda
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/70 mmHg
TB : 149 Cm
BB : 50 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/152

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama : KARDIN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 01 Januari 1980
Alamat : Dusun Kammpidi, Desa Watiginanda
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Petani
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 156 Cm
BB : 55 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 440/154

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Sampolawa menerangkan
bahwa:
Nama ARMAN
Tempat dan Tanggal Lahir : Kampidi, 23 April 1982
Alamat : Dusun Lakapende, Desa Watiginanda
Kec.Sampolawa Kab.Buton Selatan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Setelah di periksa dengan teliti yang bersangkutan dalam keadaan SEHAT JASMANI .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Catatan :
TD : 120/80 mmHg
TB : 155 Cm
BB : 42 Kg

Mambulu, 05 Januari 2017

Dokter Puskesmas Sampolawa

dr. DENRI BRAMANTI

NRPTT. 21. 1. 0057321