PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMPOLAWA
Jl. Uwebonto Kel. Jaya Bakti Kec. Sampolawa

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NO : 440 / 574

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ZULKIFLI ILIMI, SKM
NIP : 19700915 200804 1 001
Pangkat/Gol. : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sampolawa
Unit Kerja : Puskesmas Sampolawa

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa

Nama : WA ODE ELMIATI, AM.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Katilombu, 8 Agustus 1987
NRPTT : 21.4.3600518
Pendidikan Terakhir : D III-Kebidanan
Jabatan : Bidan PTT
Angkatan : XXXVI (36)
Tempat Tugas : Desa Lipumangau Wilayah Kerja Puskesmas Sampolawa

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 1 Oktober 2013 sampai dengan sekarang di
Desa Lipumangau Wilayah Kerja Puskesmas Sampolawa di Kabupaten Buton Selatan Provinsi
Sulawesi Tenggara.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mambulu, 18 Agustus 2016

Kepala UPTD Puskesmas Sampolawa

ZULKIFLI ILIMI, SKM

NIP. 19800915 200804 1 001