SURAT

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIMALUNGUN
UPTD PUSKESMAS TANAH JAWA
Jln. SM. Raja No. 165 Pematang Tanah Jawa, Kab. Simalungun
Kode Pos 21181
SURAT KETERANGAN
Nomor : / PUSKTJ/II/2020
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. SAHRUL SIBORO

NIP : 19700508 200502 1 001
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA
Dengan ini menerangkan bahwa yang tertulis di bawah ini :
Nama : Dahniar
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Klambir V, 13 Juni 1980
Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan
Alamat : Komplek RS. Balimbingan Kec. Tanah Jawa Kab. Simalungun
Benar nama tersebut diatas Bekerja di Klinik Pratama Nusantara Balimbingan dan RS. Balimbingan
Kec. Tanah Jawa Kab. Simalungun dan merupakan wi;layah kerja Puskesmas Tanah Jawa
Demikian Surat keterangan ini diperbuat untuk dapat digunakan sebaik - baiknya.
Tanah Jawa, 2 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Tanah Jawa
a.n Ka.Sub Bag Tata Usaha
KARYAWATI
NIP.19830318 200502 2 004
SURAT KETERANGAN DOKTER

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
NO : / -TJ/SKD – PUSK/2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr.Fitrin Sirait
NIP : 19780901 200801 2 003
Jabatan : Dokter Puskesmas Tanah Jawa
Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun berdasarkan sumpah

Jabatan telah memeriksa :
Nama : ........................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ...................................................... .................................
Dan menyatakan bahwa yang tersebut diatas sehat jasmani dan rohani.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan untuk

............................................................................................................................................
Tanah Jawa, 2017
dr. Fitrin Sirait

NIP. 19780901 200801 2 003
Ket : BB : Kg
TB : Cm
TD : Mmhg
Gol.Darah :
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
NO : /VIII/ PUSK -TJ/ 2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
Jabatan : Kepala Puskesmas Tanah Jawa
Dengan sebenarnya menerangkan bahwa :
Nama : Karasinta Damanik

Umur : 76 Tahun
Alamat : Pematang Siantar
Benar telah meninggal dunia di rumah pada hari Rabu tanggal 03 Juli 2016, Pukul 08.15 WIB
dirumah.
Dan Benar bahwa nama tersebut adalah Ibu Mertua dari drg.Gronnyke C Purba Puskesmas Tanah
Jawa.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat digunakan dengan seperlunya.
Tanah Jawa, 03 Maret 2016

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nomor : /Pusk/TJ/X/2014 Kepada Yth :
Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
Perihalal : Laporan Bulanan cq. 1.Kabid PMK
2.Kabid Yankes
Di -
Pamatang Raya
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan bulanan Bulan Oktober 2014,dengan lampiran sebagai berikut :
1.LAPORAN SP2TP.
1. LB1 4. LB4
2. LB2 5. 20 Besar Penyakit
3. LB3
2.P2M
1. TB Paru 4. Diare 7. Malaria
2. ISPA 5. Surveilance 8. Rabies
3. DBD 6. Imunisasi
3. YANKES
1. BKIA 4. Perkesmas 7. Jiwa
2. Gizi 5. Mata
3. Gigi 6. UKS
4.Laporan Jumlah Kunjungan BPJS
Demikian Surat Pengantar ini kami perbuat,atas perhatian dan kerjasama nya diucapkan terimakasih.
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nomor : /Pusk/TJ/II/2014 Kepada Yth.
Lampiran : - Kepala Kantor Imigrasi Bandung
Hal : Permohonan Paspor RI di -
Tempat
Sehubungan dengan rencana keberangkatan keluar negeri, pegawai / staf kami tersebut dibawah ini :
Nama : EMIDA JUDIATY AMBARITA
Jabatan : Staf Puskesmas Tanah Jawa
Alamat : Jln. Rakoetta Sembiring LK.VIII
Kel.Nagapita Kec.Siantar Martoba Pem.Siantar
Bersama ini dengan hormat kami mohon bantuan saudara untuk dapat menerbitkan Paspor RI kepada yang
bersangkutan guna keperluan keberangkatan yang dimaksud.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimaksih.
Mengetahui
Dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT PERINTAH TUGAS

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nomor : 582/Pusk TJ/VII/2017

Nama : dr.Sahrul Siboro
NIP : 19700508 200502 1 001
Memberikan perintah kepada :
NO NAMA NIP GOL JABATAN
1 Dr SAHRUL SIBORO 19700508 200502 1001 IV.A KA.PUSKESMAS
2 SARNAULY SARAGIH 19680830 199003 2 002 III.D SUPER VISIOR
3 WILDA R GULTOM 19840811 201001 2 039 II.D ADMIN
4 DEWI R SIBURIAN 19750415 200701 2 004 III.A SURVEYOR
5 TINA MARLINDA 19660112 198803 2 002 III.D SURVEYOR
6 SUDARYANTI 19680809 199103 2 002 III.D SURVEYOR
7 OMIDA RAJAGUKGUK 19720417 199303 2 001 III.D SURVEYOR
8 ZETTY H LUBIS 19720411 199203 2 002 III.D SURVEYOR
9 SUYATI 19660826 199103 2 002 III.D SURVEYOR
10 SULISTRIAWATI 19830322 200604 2 002 III.B SURVEYOR
11 LASMARIA 19661121 198903 2 004 III.D SURVEYOR
12 GUSTA SITANGGANG 19670214 198903 2 002 III.D SURVEYOR
13 BERTHA SIHOMBING 19660408 198901 2 001 SURVEYOR
14 HORMAIDA 08.4.048.3257 SURVEYOR
15 JULINA YANTI 02.4.047.138925 SURVEYOR
16 ELIDA SINAGA HONORER SURVEYOR
17 AFRIDA SINAGA 02.4.031.875 SURVEYOR
18 JUNITA TAMBUNAN 02.4.048.2704 SURVEYOR
19 BETTY PASARIBU 02.4.047.136716 SURVEYOR
20 RIRIS RAJAGUKGUK 02.4.3300021 SURVEYOR

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
21 SRI MENTARI HONORER SURVEYOR
22 JOHANNES HONORER SURVEYOR
23 LUBERTO HONORER SURVEYOR
24 MASDALENA 02.4.048.2713 SURVEYOR
25 RAHMAYANI 02.4.048.8115 SURVEYOR
26 ELFRIDAYANTI 02.4.048.10204 SURVEYOR
Untuk Melaksanakan Kegiatan Program Pendataan Keluarga Sehat

Yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 19 Juli 2017
Jam : 08.00 s.d selesai
Tempat: Nagori Panambean Marjanji
Demikian Surat Perintah ini diperbuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik baiknya.
Tanah Jawa 18 Juli 2017

Ka.Puskesmas Tanah Jawa
a.n Ka Sub bag Tata Usaha
Karyawati
NIP.19830318 200502 2 004

NO : / /-TJ/SPT-PUSK/2017
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181

NIP : 19700508 200502 1 001
Dengan ini memerintahkan kepada :
NO NAMA NIP GOL JABATAN

1 ELSERIDA GULTOM 19660604 199403 2 003 III.C PENJAB TB
Untuk Melaksanakan Pelatihan MONEV Kab.Simalungun

Hari : Senin
Tanggal : 25 September 2017
Tempat : Siantar Hotel
Demikian Surat Perintah Tugas ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

a/n
Bertha Sihombing
NIP.19660408 198901 2 001
Tanah Jawa, September 2013
Nomor : /Pusk TJ/2013 Kepada Yth,

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Lamp :- Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab.Simalungun
Perihal : Pengiriman Resume cq. Bagian Kepegawaian
Daftar hadir Di -
Tempat
Dengan ini kami kirimkan resume daftar hadir pegawai Puskesmas Tanah jawa, Puskesmas
Pembantu,Bidan Desa Sekecamatan Tanah Jawa untuk bulan Mei, Juni, Juli, Agustus Tahun 2013.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Kabupaten Simalungun
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Tanah Jawa, 22 September 2017

Nomor : /IX/Pusk TJ/2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting Kepala Sekolah SMP N 2 TANAH JAWA
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
lampiran : 1 Lembar
Perihal : Pemberitahuan di-
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubugan adanya Program kesehatan Kab. Simalungun tentang penyuluhan dan penjaringan
kesehatan anak sekolah, Maka bersama ini kami sampaikan bahwa kami akan melaksanakan kegiatan
tersebut disekolah yang bapak/ibu pimpin.
Yang akan dilaksanakan pada:
Hari/Tanggal :
Jam :
Materi : 1. Penjaringan kesehatan anak sekolah kelas 7 kurang lebih 50 orang
2. Penyuluhan Bahaya Merokok kelas 7, 8. 9
3. Penyuluhan tentang Anemia untuk remaja putrid kelas 7, 8, 9
Demikian hal ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Mengetahui
a/n
Bertha Sihombing
NIP.19660408 198901 2 001
Tanah Jawa, 27 April 2016

Nomor : /IV/Pusk TJ/2016 Kepada Yth :
Lampiran : 1 Lembar Ka.SD Negeri 095204 Baja Dolok
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Hal : Penyuluhan cuci tangan dan Kec.Tanah Jawa

Sikat gigi yang benar di –
Tempat
Sehubungan dengan surat dengan Nomor 421.2/09/SDN/DISDIK – 2016 tentang permohonan dari Bapak
Dalam rangka penyuluhan Cuci tangan dan sikat gigi yang benar,maka kami dari program Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS) Puskesmas Tanah Jawa akan melaksanakan kegiatan yang dimaksud tersebut pada
Hari / tanggal : Rabu / 27 April 2016
Jam : 09.30 wib.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Tanah Jawa Hormat kami

Pengelola Program UKS
,
dr.Natalina Sulistriawati
NIP.19781224 200801 2 004 NIP.19830322 200604 2 002
PRO JUSTITA
VISUM ET REPERTUM
Nomor : / VER / Pusk /VIII/2017
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Atas permintaan tertulis dari :
Nama : A.Saragih
Pangkat / NRP : Aaiptu / 63120465
Atas nama KAPOLSEK Tanah Jawa,selaku penyidik dengan Surat Nomor : B/44/VIII/2017,bahwa pada
Pada Tanggal 20 Agustus 2017. Telah datang memeriksa seorang yang menurut permintaan Visum tersebut.
Nama : JUNIAR RISMAWATI PANGARIBUAN
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Nagori Jawa Tongah II Kec Hatonduhan Kab.Simalungun
I.PEMERIKSAAN UMUM
1.Pengamatan Umum : Kesadaran Normal
2.Pemeriksaan keadaan Umum TD : 110 / 70 MmHg
Nadi : 84 x/i
Suhu : 36,5 °C
Pernafasan : 20 x/i
3.Pemeriksaan Badan
- Kepala : Ditemukan luka gores pada kelopak mata bagian atas sebelah kanan .Ukuran P = 0,5 cm
- Leher : Tidak ada kelainan
- Dada : Tidak ada kelainan
- Perut : Tidak ada kelainan
- Ekstrimitas atas : Ditemukan 3 lokasi luka gores pada lengan bawah tangan sebelah kiri
dengan masing – masing ukuran P = 1 cm , 0,5 cm dan 1 cm.
Dengan Jarak masing - masing jarak luka 1 cm
- Ekstrimitas bawah : Tidak ada kelainan
II.PENGOBATAN DAN PERAWATAN
Dilakukan Pemeriksaan fisik pada seluruh anggota tubuh dan pengukuran vital sign dan pemberian obat - obatan
III.KESIMPULAN
Ditemukan luka gores pada kelopak mata atas bagian kanan dan ditemukan 3 lokasi luka gores pada lengan bawah tangan
sebelah kiri yang diduga akibat trauma benda tumpul .
Demikian VISUM ET REPERTUM ini dibuat dengan sejujurnya berdasarkan sumpah sesuai dengan lembar Negara No.350
Tahun 1937.
Tanah Jawa,21 Agustus 2017
dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1001
Tanah Jawa, 03 Mei
Nomor : /V/Pusk TJ/2017 Kepada Yth,

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Lamp :- Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
Perihal : Aktif Melaksanakan Tugas C/q Ka.Sub Bag Tata Usaha dan Umum
Di –
Pamatang Raya
Dengan Hormat,
Bersama ini di sampaikan aktif tugas atas nama :
Nama : Diana Sihombing
Status : PTT Daerah
Tempat Tugas : Puskesmas Tanah Jawa
Adalah benar telah aktif melaksanakan tugas di Puskesmas Tan ah Jawa sebagai tenaga Bidan
sejak tanggal 02 Maret 2016
Demikian surat aktif tugas ini diperbuat untuk diketahui atas kerja sama nya diucapkan terimakasih
Atas nama Ka.Sub Bag Tata Usaha dan Umum
Karyawati
NIP.19830318 200502 2 004
Pematang Tanah Jawa, 11 Maret 2013
Kepada Yth :
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi c/q Kepala Dinas Kesehatan

Di -
Tempat
Sehubungan dengan surat Pusat Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kemenkes RI
No.LB.01.03/IV.1/192/2013 tanggal 22 januari 2013 perihal Pelaksanaan Riskesdas 2013 dan surat
No.LB.01.03/IV.1/350/2013 tanggal 7 Februari 2013 perihal Rekuitment Enumerator Tingkat Kabupaten/Kota.Maka
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SULISTRIAWATI
Tempat / Tanggal lahir : Karang Tengah, 22 Maret 1983
Jenis Kelamin :Perempuan
Ingin mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi rekuitment enumerator Riskesdes 2013
Sebagai kelengkapan administrasi saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir rangkap 2

2. Fotocopi KTP rangkap 2
3. Foto 4 x 6 2 lembar
4. Surat keterangan berbadan sehat
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan , atas perhatian dan bantuan Bapak/Ibu terlebih dahulu saya
sampaikan terima kasih.
Hormat Saya
Sulistriawati
NIP : 1983 03 22 2006 04 2002
1.PADAMU KU BERJANJI 2. SEMANAGAT SLALU MAJULAH
SIMALUNGUN NAN JAYA TANAH KU SIMALUNGUN
PADAMU KU BERBAKTI JUJUR SLALU BEKALMU
SAMPAI AKHIR HIDUPKU LAMBANG KEAGUNGAN MU
HABONARAN DO BONA HABONARAN DO BONA

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
LAMBANG KEAGUNGAN MU TUHAN SLALU SERTAMU
JAYALAH SIMALUNGUN UNTUK SLAMA - LAMANYA
JAYALAH SIMALUNGUN UNTUK SLAMA - LAMANYA
JAYALAH SIMALUNGUN UNTUK SLAMA – LAMANYA
Tanah Jawa, 16 Mei 2017

Nomor : /Pusk-TJ/V/2017 Kepada Yth,
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan Kab Simalungun
Hal : Pengajuan Permintaan Suku Cadang c.q Ka.Subbag Tata Usaha dan Umum
Ambulance Puskesmas Tanah Jawa di -
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Pamatang Raya
Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan pengajuan permintaan Suku Cadang untuk kendaraan Dinas Roda 4
(Empat) No.Pol.BK 1167 Puskesmas Tanah Jawa. Dengan data permintaan sebagai berikut :
1. Ban sebanyak 4 buah
2. Aki (Baterai Mobil) 1 unit
Demikian hal ini kami sampaikan,atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Mengetahui
Kepala Puksesmas Tanah Jawa
dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Bahwa pada hari Kamis tanggal 05 September 2013 telah diterima Bidan Kordinator
Atas nama BERTHA SIHOMBING :
1. Spekulum vagina cocor bebek Besar 1 buah, Sedang 1 buah, Kecil 1 buah
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
2. Spekulum simp Ukuran S 1 buah, M 1 Buah, L 1 buah
3. Klem Tampon 1 Buah
4. Klem penjepit Porsio
5. Com Besar Steinles
6. Bak Instrumen Besar 1
7. Timbangan dewasa 1
8. Stetoskop 1
9. Tensi Air raksa 1
10. Nierbekken 1
11. Gunting Lurus No.5 1 buah
12. Gunting Lurus No.8 1 buah
13. Hanscoen 10 set
14. Masker 5
Mengetahui Penanggung Jawab
Ka. Puskesmas Tanah Jawa Inventaris
Dr.Natalina Sondari Harahap
NIP.19781224 200801 2 004 NIP.19700223 199103 2 005

NO : /VII/PUSK TJ/2016
Nama : dr.Juli Yanti Sipahutar

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
NIP : 19800714 201001 2 029
Jabatan : Dokter Puskesmas Tanah Jawa
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Melissa Charolina Sianturi
Umur : 26 Tahun
Alamat : Nagori Bosar Galugur Kec.Tanah Jawa
Benar bahwa nama tersebut diatas dalam keadaan hamil dengan taksiran tanggal partus :
29 Juli 2016.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanah Jawa, 13 Juli 2016

Yang Menerangkan
dr.Juli Yanti Sipahutar

NIP.19800714 201001 2 029

Nomor : /Pusk-Tj/V/2017
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : dr. Sahrul Siboro

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
NIP : 19700508 200502 1 001
Dengan ini Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Evi Nopikasari Siregar SE
Alamat : Huta Marubun Nagori Marubun Jaya

Kecamatan Tanah Jawa Kab.Simalungun
Bahwa nama tersebut diatas benar dalam keadaan sakit kecelakaan lali lintas dan mengalami
cedera pada kaki sebelah kiri.
Demikian surat ini dituliskan untuk dapat dipergunakan dengan sebaik baiknya.

dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
SURAT KETERANGAN
NO : /IV-Pusk TJ/2015
Nama : dr.Natalina
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
NIP : 19781224 200801 2 004

Nama : Tiorlan Siagian

Umur : 55 Tahun
Alamat : Jln.SM Raja No.104 Tanah Jawa.Kec.Tanah Jawa
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas dinyatakan :
1. Layak untuk bepergian dengan Penerbangan

2. Diperlukan bantuan dalam perjalanan oleh karena kelemahan anggota gerak
Demikian surat keterangan ini di perbuat,untuk dapat dipergunakan dengan sebaik baiknya.

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

Nomor : / SKD / Pusk TJ /VIII/ 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
NIP : 19700508 200502 1 001

Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun,dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Reci Sirait

NIP : 19841121 201406 2 003
Tempat / Tgl Lahir : Soligason / 21 Nopember 1984
Alamat : Huta III Tanjung Jawa Nagori Bosar Galugur Kec.Tanah Jawa
Unit Kerja : SD No.091554 Nagojor Kec Jawa Maraja Bah Jambi
Merasa perlu diberikan kepadanya istirahat persalinan anak ke II (Dua) Cuti Partus Ke dua (II)
terhitung mulai tanggal 25 Agustus 2017 s/d 25 Nopember 2017
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Tanah Jawa, 22 Agustus 2017

dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

NOMOR : /PUSK-TJ/VII/2017

NIP : 19700508 200502 1 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Dengan ini memberikan Rekomendasi Ijin Praktek kepada :
Nama : dr.Mulatua Siahaan

Pendidikan : S1.Kedokteran
Status : Dokter Umum
Alamat Rumah : Jln Ahmad Yani No.1 B Kelurahan Pematang Tanah Jawa
Kec.Tanah Jawa
Alamat Praktek : Jln Besar Desa Bosar Galugur
Nagori Bosar Galugur Kec.Tanah Jawa
Sebagai Bahan Pertimbangan turut dilampirkan :

1.Foto Copy Ijazah 1 lembar
2.Foto Copy STR 1 lembar
3.Foto Copy KTP 1 lembar
4.Pas Photo Ukuran 4x6 cm
Demikian Surat Rekomendasi ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
REKOMENDASI IJIN PRAKTEK BIDAN

NOMOR : /VI/PUSK-TJ/2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181

Alamat : Komplek Perumahan Puskesmas Tanah Jawa
Dengan ini memberikan Rekomendasi Ijin Praktek Bidan kepada :
Nama : Arisna Novalina Rajagukguk

Pendidikan : D.III Kebidanan
Alamat : Jln Sisingamangaraja No. 215 Kelurahan Tanah Jawa
Kec.Tanah Jawa Kab.Simalungun
Alamat Praktek : Jln Sisingamangaraja No. 215 Kelurahan Tanah Jawa
Tanah Jawa, 08 Juni 2016

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
REKOMENDASI IJIN KLINIK

NOMOR : /IV/PUSK-TJ/2016
Nama : dr. Natalina

NIP : 19781224 200801 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Alamat : Huta Suhi Nagodang Nagori Tanjung Pasir

Dengan ini memberikan Rekomendasi Ijin Klinik kepada :
Nama : dr.Natalina
Tempat / Tgl Lahir : Perk Aek Pamingke / 24 Desember 1978
Pendidikan Terakhir : S1.Kedokteran Umum
Alamat : Huta Suhi Nagodang Nagori Tanjung Pasir
Kec.Tanah Jawa. Kab. Simalungun
Alamat Klinik : Huta Suhi Nagodang Nagori Tanjung Pasir
Kec.Tanah Jawa. Kab. Simalungun

dr. Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Tanah Jawa, 21 Agustus 2017.
Nomor : /VIII/Pusk-TJ/2017 Kepada Yth :

Lampiran : - Bapak Pangulu Baliju
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Pendataan di -
Keluarga Sehat. Tempat
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Sehubungan akan dilaksanakannya Kegiatan Pelaksanaan Keluarga di wilayah Nagori

Baliju,maka dengan ini kami memohon kepada Bapak untuk membantu dan mendukung
kegiatan tersebut diatas.Adapun yang dibutuh kan pada saat Pendataan adalah
1. Foto Kopy Kartu Keluarga masing – masing keluarga
2. Foto Kopy KTP masing – masing Anggota Keluarga (Yang Punya KTP)
3. Kartu BPJS (KIS.ASKES.JAMKESMAS.dan Asuransi Lainnya)
Hari : Rabu s.d Kamis

Tanggal : 23 Agustus 2017 s.d 24 Agustus 2017
Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai.
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

A.n Ka.Sub Bag Tata Usaha dan Umum
KARYAWATI
NIP.19830318 200502 2 004
Tanah Jawa, 10 Desember 2015

Nomor : /XI/Pusk-TJ/2015 Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
Sifat : Penting c.q Kabid PMK
Perihal : Permintaan Kebutuhan di -
Alat Untuk Klinik IMS /VCT Pamatang Raya
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Sehubungan telah di buka nya layanan IMS dan VCT di Puskesmas Tanah Jawa maka dengan
ini kami ajukan permintaan kebutuhan alat yang akan di gunakan untuk layanan tersebut.
1. Anuscopy
2. Lidi Waten
3. Tabung Vengjek
4. Deg Glass
5. Mikro Pipet
5. Kapas Swab
6. Rotator
7. Centrifuger
8. Tangkai Pengaduk
9. Reagensia untuk HIV dan IMS
10. Obat- obatan untuk IMS :
- Combiphack
- Clindamicyn
- Aciklovir
Mengetahui
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Tanah Jawa, 17 Pebruari 2016

Nomor : / II / Pusk-TJ / 2016 Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara
Sifat : Penting c.q Kabid PMK
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Perihal : Permintaan Kebutuhan di -

Alat Untuk Klinik IMS /VCT Medan
Dengan Hormat,
Dengan ini disampaikan bahwa sehubungan telah di buka nya layanan IMS dan VCT di
Puskesmas Tanah Jawa maka dengan ini kami ajukan permintaan kebutuhan alat dan Bahan
yang akan di gunakan untuk layanan tersebut.
Bahan Yang Diperlukan

1. Reagen HIV meliputi - Diagnostik HIV
ONCO, INTEK,VIKIA
2. Meja IMS
3. Standart Diagnostik Shipilis
4. Ucopek
Alat Yang Diperlukan
1.Objek Glass
2. Cover Gel
3. Nacl 0,9 %
4.Kolt
5. Methelen Blue
6. Ph Paper
7. Koton Aplikator
8. Handscoun No 7,5
9. Spiritus
10.Inersi Oil
11. Cylol
12. Les paper
13. Rol Paper
14.Hipo Clorid
15.Liquid Soup
16. Spuit 5 CC
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
17. Spuit Insulin

18. Alkohol
19. Vacum Tainer
20.Micro pipet
21.Drop Plastik Bag
22. Kantong Plastik Lumbal
23. Kj Jelly
24. Venojek
25. Anuscopy
26. Spekulum Vagina
27. Rotate
28. Lemari Kaca
29. AC
30. Kursi dan meja konseling
31.Freezer
32. Fehling Kabinet
Obat yang Diperlukan :
1.Combiphack
2. Benzatin Penisilin 2,4 jt iu
3. Doksisiklin 100mg
4. Asiklovir 200 mg
5. Metronidazole 500mg
6. Fluconazole tab 150mg
7.Nistatin 100.000iu
8.Ciprofloxacin 500 mg
9. Podoliks 5%
Mengetahui
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT KETERANGAN
No : / V / Pusk TJ / 2015

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
Golongan : Penata TK I / III-d
Alamat : Komplek Perumahan Puskesmas Tanah Jawa
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Sudaryanti
NIP : 19680809 199103 2 002
Golongan : Penata TK I / III-d
Jabatan : Bidan Penyelia
Alamat : Huta IV Suhimahasar, Desa Tanjung Pasir
Kecamatan Tanah Jawa, Kabupaten Simalungun
Adalah Benar Orang Tua dari :
Nama : Admiral Dwi Handika

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Calon Mahasiswa Pendidikan Bahasa Inggris UNIMED Medan
Alamat : Huta IV Suhimahasar, Desa Tanjung Pasir
Kecamatan Tanah Jawa, Kabupaten Simalungun
Penghasilan Orang Tua : - Gaji Pokok Rp. 3.172.800,-

- Tunjangan Rp. 527.200,- +
Rp. 3.700.000,-
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan dengan seperlunya.
Mengetahui
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

Nomor : /V/Pusk-TJ/2015 Kepada Yth :
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Sifat : Biasa c.q Kabid PMK

Perihal : Permohonan Pembuatan SK di -
Untuk Tim IMS Pamatangraya
Sehubungan akan di buka nya layanan IMS di Puskesmas Tanah Jawa maka dengan
ini kami kirimkan nama- nama Petugas Tim IMS di Puksesmas Tanah Jawa, yang selanjutnya
kami mohonkan agar segera dibuatkan Surat Keputusan (SK) demi kepentingan Tugas
Selanjutnya.
Demikian Surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.
Mengetahui
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

No : / IX / SKD – Pusk TJ / 2016
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nama : dr.Natalina
NIP. : 19781224 200801 2 004
Jabatan : Kepala Puksesmas Tanah Jawa
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Muhammad Arif Ilham

Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar SMP Negeri 2 Tanah Jawa
Alamat : Nagori Totap Majawa Kec.Tanah Jawa Kab.Simalungun
Benar Nama tersebut diatas dalam keadaan sakit dengan Diagnosa Tachikardi dan Bronchitis
Yaitu mengalami denyut jantung yang terlalu cepat dan masalah pada saluran pernafasan.Sehingga
kepada yang bersangkutan tidak boleh melakukan aktifitas berat yang dapat menyebabkan kelelahan.
Demikian surat keterangan ini di berikan untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Tanah Jawa,
Nomor : / / Pusk TJ/2015 Kepada Yth :
Sifat : Biasa Bapak Kepala Dinas Kesehatan
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Perihal : Permintaan Kebutuhan OAT Kabupaten Simalungun

PRM Tanah Jawa Cq.Bidang Pengendalian Masalah Kesehatan
di –
Pamatangraya
Bersama ini kami mintakan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk Puskesmas Tanah Jawa
Sebagai Berikut :
NO NAMA BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1 OAT KATEGORI 1 PAKET
2 OAT KATEGORI 2 PAKET
3 OAT ANAK PAKET
4 OAT SISIPAN PAKET
5 SPUTUM POT PAKET
6 KACA SLIDE PAKET
Demikian kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
RESUME PASIEN :
Nama : Budiman Manik

No.Kartu BPJS : 0001241898794
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Umur : 42 tahun
Alamat : Nagori Bosar Galugur
Keadaan Umum : Sudah 10 tahun menderita gangguan jiwa
Os dipasung selama 5 tahun di rumah
Os mau mengganggu.
Diagnosa : Schizofrenia Kronis
Demikian resume ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Tanah Jawa,15 September 2015

Dokter Pemeriksa
dr.FITRIN SIRAIT
NIP.19780901 200801 2 003
Tanah Jawa, 12 Juli 2016

Kepada Yth,
Bagian CST / VCT
RS.Umum dr.Djasamen Saragih
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
di
Pematang Siantar
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirim 3 orang pasien yang telah di periksa HIV Reaktif di Puskesmas Tanah Jawa
pada tanggal 11 Juli 2016.
1. Nama : Marisi Sitinjak (Istri)

Umur : 34 tahun
Alamat : Nagori Buntu Sialtong Kec.Hatonduhan
2 Nama : Narjin Manik ( Suami)

Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
3 Nama : Gabriel Manik (Anak)

Umur : 16 Bulan
Mohon tindak lanjut untuk pemeriksaan CD4 terhadap pasien tersebut.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terimakasih.
Pengirim
Konselor
Sudaryanti
NIP.19680809 199103 2 002
Catatan Medis Pasien

HASIL TEST HIV ANTIBODI
Nama : Gabriel Manik

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Kode Klien : 150114gabr

Tanggal : 11 Juli 2016
LABORATORIUM
NO NAMA TEST HASIL
1 ONCOPROBE Ο REAKTIF Ο NON REAKTIF
2 INTEC Ο REAKTIF Ο NON REAKTIF
3 BIOMERIUX Ο REAKTIF Ο NON REAKTIF
Catatan : Hasil Test Negatif tidak termasuk paparan HIV dan masih dalam masa jendela dari infeksi
HIV
Hasil Akhir :Ο REAKTIF

Ο NON REAKTIF
Tanah jawa, 11 Juli 2016

Hormat kami
Elserida Gultom
Analis Laboratorium

Kepada Yth,
Bagian CST / VCT
RS.Umum dr.Djasamen Saragih
di
Pematang Siantar
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirim sdr pasien yang telah di periksa HIV Reaktif di Puskesmas Tanah Jawa pada
tanggal 13 September 2016
Atas Nama : Nita Samosir
Umur : 39 tahun
Alamat : Nagori Tanjung Pasir Kec.Tanah jawa
Mohon tindak lanjut untuk pemeriksaan CD4 terhadap pasien tersebut.

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama nya kami ucapkan terimakasih.
Pengirim
Konselor
Sudaryanti
NIP.19680809 199103 2 002
Catatan Medis Pasien

HASIL TEST HIV ANTIBODI
Nama : Nita Samosir

Kode Klien : Nita150677
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
LABORATORIUM
NO NAMA TEST HASIL
1 ONCOPROBE Ο REAKTIF Ο NON REAKTIF
2 INTEC Ο REAKTIF Ο NON REAKTIF
3 BIOMERIUX Ο REAKTIF Ο NON REAKTIF
Catatan : Hasil Test Negatif tidak termasuk paparan HIV dan masih dalam masa jendela dari infeksi
HIV
Hasil Akhir :Ο REAKTIF

Ο NON REAKTIF
Tanah jawa, 19 September 2016

Hormat kami
Elserida Gultom
Analis Laboratorium

No : /XI/Pusk TJ/2015

Nama : drg Andriyani
NIP :19820710 201411 2 002
Jabatan : Dokter Gigi di Puskesmas Tanah Jawa
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181

Nama : Melissa Charlina Permatasari Sianturi
Tempat Tugas : SMP NEGERI 3 Hutabayu Raja Kec.Tanah Jawa
Alamat : Huta III Lumban Lintong Desa Mariah Hombang Kec.Hutabayu Raja
Bahwa nama tersebut diatas di jadwal kan berobat ulang pada hari :
Senin tanggal 30 November 2015 di Puskesmas Tanah Jawa.
Demikian surat keterangan ini di perbuat untuk dapat dipergunakan sebaik - baiknya.
Tanah Jawa, 27 November 2015
drg.Andriyani
NIP.19820710 201411 2 002

Nomor : 203 / XII / Pusk TJ/2015 Kepada Yth :
Sifat : Biasa BPJS Kesehatan
Perihal : Skrining Kesehatan Cabang Pematang Siantar
Peserta BPJS
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Bersama ini kami kirimkan hasil skrining kesehatan dari wilayah kerja Puskesmas Tanah Jawa
sebanyak 424 peserta.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Mengetahui
Atas nama Ka.Sub Bag Tata Usaha
Karyawati
NIP.19830318 200502 2 004
Tanah Jawa, Januari 2016

Nomor : /I/Pusk TJ/2016 Kepada Yth
Sifat : Biasa Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
Lampiran : 1 (satu) Berkas c.q.Ka.Sub.Bag Tata Usaha dan Umum
Perihal : Pengiriman Nama – nama di –
Tenaga Honor Pamatangraya
Dengan Hormat.
Bersama ini kami kirimkan nama- nama tenaga honor yang ada di Puskesmas Tanah Jawa
NO NAMA PENDIDIKAN TMT KETERANGAN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
1 SRI HARTATI MARUBUN JAYA / 20 AGUST 1988 AKBID 02-01-2015 LAYAK

2 SRI MENTARI BALIMBINGAN / 01 APRIL 1993 AKBID 01-06-2015 LAYAK
3 DESI MELATI SINAGA BUNTU TURUNAN / 08 AGUST 1992 AKBID 02-01-2015 LAYAK
4 ROTUA MAGDALENA TAMBUNAN MEDAN / 03 JANUARI 1992 AKBID 02-01-2015 LAYAK
5 DESSY CRISTINA SUMBAYAK DOLOK SANGGUL / 14 DES 1991 AKBID 02-05-2013 LAYAK
6 YUNI RUMONDANG SINAGA PURWASARI / 05 OKTOBER 1988 AKBID 02-03-2015 LAYAK
7 HENI WIDYAWATI AFD III TODUHAN / 09 SEPT 1993 AKBID 04-05-2015 LAYAK
8 ELIDA ULIARTHA SINAGA PANSUR / 24 FEBRUARI 1991 AKBID 02-01-2015 LAYAK
9 FITRI SILITONGA SARIBU DOLOK / 17 APRIL 1991 AKBID 01-06-2015 LAYAK
10 HENI PERTIWI SUHIMAHASAR / 17 JULI 1987 AKBID 02-01-2015 LAYAK
11 HELENA SITANGGANG SIBULAN BULAN / 23 MARET 1990 AKBID 01-06-2015 LAYAK
12 ELY KRISTINAWATI SIAGIAN P.SIANTAR / 01 JULI 1992 AKBID 02-01-2015 LAYAK
13 ERNALINA GULTOM BANGUN BAYU / 19 SEPT 1991 AKPER 02-01-2013 LAYAK
14 VALENTINA ENJELINA PANJAITAN MARUBUN / 13 FEBRUARI 1990 AKBID 02-01-2015 LAYAK
15 ARTHA IPOH FEBRUANA GULTOM ANDARASI / 23 FEBRUARI 1990 AKPER 02-01-2013 LAYAK
16 TIONIDA SIBORO JAWA TONGAH / 08 NOV 1990 AKBID 02-01-2014 LAYAK
17 BUNGA MARITO SIRAIT PARHUNDALIAN / 10 MEI 1988 AKPER 02-01-2015 LAYAK
18 MELVA SIMANJUTAK SILANGIT / 28 MEI 1990 AKBID 04-05-2015 LAYAK
19 RIKSON NAINGGOLAN BAH JAMBI II / 22 APRIL 1987 AKPER 02-03-2015 LAYAK
20 FITRIANI ENDANG NARULITA - - - TIDAK LAYAK/ MUNDUR
21 PUTRI IRNAWATI SAMOSIR TANAH JAWA / 29 MARET 1990 AKPER 02-01-2012 LAYAK
22 JULY ARTHA ARITONANG CINTA RAJA / 04 JULI 1989 AKBID 02-01-2015 LAYAK
23 BERTHAULI SIMANJUNTAK TANAH JAWA / 23 OKTOBER 1988 AKBID 04-05-2015 LAYAK
TIDAK LAYAK/ TIDAK
24 ERVINA TAMPUBOLON - - -
BISA DIBINA
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui Pembuat Daftar
Kepala Puskesmas Tanah Jawa Ka.Sub Bag Tata Usaha dan Umum
dr.Natalina Karyawati
NIP.19781224 200801 2 004 NIP.19831318 200502 2004

Nomor : / XII/Pusk Tj/2015
Hal : Pengiriman Nilai Praktek Puskesmas Mahasiswa/i
Akademi Perawatan BAS Balimbingan
Kepada Yth,
Direktur Yayasan Harapan Jaya Balimbingan
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Kec. Tanah Jawa

Di -
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan daftar nilai praktek Puskesmas mahasiswa / i Tingkat III Semester V
Akademi Perawatan BAS Balimbingan Yayasan Harapan Jaya Kecamatan Tanah Jawa
Pada tanggal 16 November 2015 s.d 28 november 2015 di Puskesmas Tanah Jawa.
Atas Nama :
1. BESMEN EDUARD AMBARITA

2. FRANSISCO RANTO LIMBONG
3. MARIO PRAJATUA SIMBOLON
4. RIKKI SIANIPAR
5. SETO DIKI WIBOWO
6. DWI YUDA PURNAMA
7. LENTANITYA SINAGA
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /I/Pusk-Tj/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Natalina

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Simalungun
De ngan ini memberikan Surat Rekomendasi kepada kelompok Dukungan Sebaya (KDS) Sahabat Hati
Untuk diikutsertakan dalam Program New Funding Model tahun 2016 – 2017 dalam
pelaksanaan perawatan, Dukungan dan Pengobatan ODHA (Orang Dengan HIV – AIDS) dan
pengutan sistim komunitas.
Surat Rekomendasi ini kami buat atas Surat Permohonan Kelompok Dukungan Sebaya pada
tanggal 06 Januari 2016.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami terbitkan untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Tanah Jawa, 18 Januari 2016

Puskesmas Tanah Jawa
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /I/Pusk-Tj/2016
Nama : dr. Natalina

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Dengan ini memberikan Surat Rekomendasi kepada CBR Foundation dalam rangka
Pengajuan keikutsertaan dalam Program Funding Model (NFM) tahun 2016 – 2017 untuk program
Pencegahan HIV – AIDS pada Kelompok Lelaki Seks Lelaki (LSL), kelompok Waria serta Pengguna
Narkoba Jarum Suntik (PENASUN) dan pasangannya.
Surat Rekomendasi ini kami buat atas Surat Permohonan CBR Foundation pada tanggal
06 Januari 2016.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami terbitkan untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
Tanah Jawa, 18 Januari 2016

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT KETERANGAN
NO : 10 /II/Pusk TJ/2016
Nama : Elserida Gultom

Nip : 19660604 199403 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Jabatan : Petugas Analist Puskesmas Tanah Jawa
Dengan ini menerangkan bahwa hasil Pemeriksaan HIV dari pasien yang nama nya
tertulis dibawah ini dan diperiksa pada tanggal 09 Februari 2016.
Nama : Tesalonika Sinaga

Umur : 3 tahun 10 bulan
Alamat : Nagori Marubun Jaya
Kec.Tanah jawa
Hasil Pemeriksaan: Vikia hasil Non reaktif
Entek hasil Non reaktif
Onco hasil Non reaktif
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih
Tanah Jawa, 11 Februari 2016
Mengetahui
Kepala Puskesmas Analist Puskesmas
-
dr.Natalina Elserida Gultom

NIP.19781224 200801 2 004 19660604 199403 2 004
SURAT PERINTAH
No : / VIII/Pusk – TJ/2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Dengan ini menyampaikan kepada :
Nama : Tiur Pasaribu

NIP : 19701012 200703 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur / II – C
Tempat Tugas Lama : Puskesmas Pembantu Pardamean Asih
Bahwa terhitung mulai tanggal 08 Agustus 2016 saudari akan di fungsikan sebagai staf di
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kepala Puskesmas Ta nah Jawa
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Tanah Jawa, 01 Maret 2016.

Nomor : /II/Pusk-TJ/2016 Kepada Yth :
Lampiran : - Ibu Ketua PKK Kecamatan Tanah Jawa
Sifat : Penting di,-
Perihal : Sosialisasi PIN tahun 2016 Tempat
Dengan Hormat,
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pekan Imunisasi Nasional (PIN) tahun
2016 yang akan dilaksanakan pada tanggal 08 Maret 2016 s.d 15 Maret 2016.Maka dengan
ini kami mengundang Bapak / Ibu pangulu Nagori untuk dapat menghadiri Sosialisasi terkait
pelaksanaan PIN (Pekan Imunisasi Nasional) yng meliputi :
1. Sosialisasi PIN tahun 2016
2. Sosialisasi Introduksi Vacsin TOPV ke BOPV
3. Sosialisasi Penambahan imunisasi IPV

Hari / tanggal : Rabu / 02 Maret 2016
Tempat : Ruang Harungguan kantor camat Kecamatan Tanah Jawa
Pukul : 10.00 WIB
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
dr. Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Tanah Jawa,29 Maret 2016

Nomor : 140 /III/Pusk-TJ/2016 Kepada Yth :
Lampiran : 1 lembar Ka.Dinas Kesehatan Profinsi Sumatera Utara
Sifat : Penting c.q Kabid SDM
Perihal : Rekomendasi untuk pengurusan STR di –
Medan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nama : dr. Natalina

NIP : 19781224 200801 2 004
Dengan ini memberikan Surat Rekomendasi untuk pengurusan STR (Surat Tanda Registrasi)
Kepada yang namanya tertulis dibawah ini :
1.Mega Ayunda
2.Heni Pertiwi
3.Ayu Purnamasari
4.Hery Wahyudin
5.Siska Angreni Wahyuningtyas
Demikian surat rekomendasi ini di perbuat agar dapat dipergunakan sebaik – baiknya.
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT KETERANGAN
Nomor : /VIII/Pusk-TJ/2016

Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.A
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Julina Yanti Marpaung
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Tempat /tanggal lahir : Simangambat / 01 Juli 1979

NR.PTT : 02.4.047.138925
Jabatan : Bidan PTT
Selama menjalankan tugas sebagai bidan PTT di Nagori Mekar Mulia Kecamatan Tanah Jawa
Terhitung mulai tanggal 01 November 2013 telah menunjukkan kinerja dan berperilaku baik.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sadar, sungguh sungguh dan penuh tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari ternyata keterangan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan

Kepala Desa Mekar Mulia Kabupaten Simalungun
Hendri Kristianto.S.Pd.I dr.JAN MAURISDO PURBA,M.Kes

NIP.19621124 198911 1 001

NO : 143 / IV -TJ/SKD – PUSK/2016
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun berdasarkan sumpah

Jabatan telah memeriksa :
Nama : Astri Melawati Pangaribuan
Tempat / Tgl Lahir : Afd III Bah Jambi / 03 Oktober 2001
Dan menyatakan bahwa yang tersebut diatas dalam keadaan sehat jasmani dan rohani,tidak cacat
mata dan tidak buta warna.
Demikian Surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan untuk

Melengkapi administrasi melanjutkan pendidikan.
dr.Natalina
NIP. 19781224 200801 2 004
Ket : BB : 47 Kg
TB : 155 Cm
TD : 110/70 Mmhg
Gol.Darah :“O“
Tanah Jawa, Januari 2014

Nomor : /I/Pusk-TJ/2014 Kepada Yth :
Lampiran : 1 lembar Ka.Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
Sifat : Penting di -
Perihal : Permohonan permintaan tenaga Pamatangraya
Dengan hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu,bahwa untuk mendukung proses
Pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Tanah Jawa yang terdiri dari 19 Nagori
1 Kelurahan, 7 Pustu dan 3 Poskesdes serta berlakunya pelayanan 24 jam maka dari ini
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
saya selaku kepala Puskesmas Tanah Jawa memohon kepada ibu,agar menempatkan tenaga
bidan dan perawat untuk di tempatkan di wilayah kerja Puskesmas Tanah Jawa .
Demikian saya sampaikan ,atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

Nomor : /IV/Pusk-TJ/2014 Kepada Yth :
Lampiran : 1 lembar Pemilik Toko Obat.................
Sifat : Penting di -
Perihal : Pembinaan Pengenalan Obat Marubun Jaya
Generik berlogo
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan kab.Simalungun dengan Nomor
440.05.3/664/IV/2016 tentang pembinaan pengenalan Obat Generik Berlogo, maka
dari ini kami memerintahkan kepada saudara untuk mengikuti kegiatan tersebut diatas.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Hari : Kamis
Tanggal : 14 April 2016
Pukul : 09.30 wib
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab.Simalungun Pamatangraya
Demikian saya sampaikan ,atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT KETERANGAN
Nomor : 210/V/Pusk –TJ/2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
Gol : Penata TK I / III.D
Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun dengan ini menerangkan
Bahwa yang tertulis di bawah ini :
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nama : Karyawati.
NIP : 19820318 200502 2 004
Jabatan : Ka.Sub Bag Tata Usaha dan Umum
Gol : Penata Muda TK I / III.B
Benar nama tersebut diatas bekerja di Puskesmas Tanah Jawa.
Demikian Surat keterangan ini di perbuat,untuk dapat dipergunakan dengan sebaik – baiknya

dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No: /VII/SKK/PUSK TJ/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:
Nama : Cerita Pasaribu

Umur : 38 tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Isteri dari
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Nama : Budi Torang Mayerson Nainggolan

Umur : 40 tahun
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Huta IV Panambean Batangio Nagori Bosar Galugur Kec.Tanah Jawa
Telah melahirkan seorang Anak : Tunggal / Kembar pada :
Hari : Senin
Tanggal : 26 Juni 2017
Pukul : 13.20 Wib
Di : Puskesmas Tanah Jawa
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Anak ke : I V (Empat)
Berat Badan : 3500 Gram
Tinggi Badan : 50 Cm
Diberi Nama :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tanah Jawa Bidan Penolong
dr.Sahrul Siboro Bertha Sihombing

NIP.19700508 200502 1 001 NIP.19660408 198912 2 0
Tanah Jawa, 03Oktober 2016

Nomor : /IX/Pusk TJ/2016 Kepada Yth :
Sifat : Penting Pangulu Nagori …………………………….
lampiran : 1 Lembar di
Perihal : Permintaan bantuan dalam rangka Tempat
Pendataan Peserta BPJS dan Non BPJS
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya pendataan kepesertaan BPJS di seluruh wilayah Kab Simalungun,Yang
seluruh data nya harus kami sampaikan ke Dinas Kesehatan Kab.Simalungun pada Hari Rabu tanggal
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
05 Oktober 2016 ,Dengan ini kami mengajukan permohonan kepada Bapak / Ibu Pangulu agar ikut
membantu bidan desa yang bertugas di nagori yang Bapak / Ibu Pimpin.
Mengetahui
a.n Ka Sub Bag Tata Usaha dan Umum
KARYAWATI
NIP.19830318 200502 2 004
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
di –
Pamatangraya
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah disetujuinya Work Plan RSSF Q2 ( Januari sampai dengan Maret)
Maka kami dari Kinik IMS dan VCT Puksesmas Tanah Jawa membertahukan kepada Bapak bahwa
kami telah melaksanakan Mobile Klinik di Wilayah Kerja Puskesmas Tanah Jawa Yaitu :
1. Nagori Maligas Tongah
2. Nagori Bahkisat
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
3. Nagori Balimbingan
Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.
Tanah Jawa,
Koordinator Klinik IMS dan VCT Tanah Jawa
dr. Juli Yanti Sipahutar

NIP.19800714 201001 2 029
Kepada Yth :
Bapak /Ibu Pimpinan
Nagori : ............................................
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan meningkatnya kasus HIV AIDS dan IMS di Indonesia
Khususnya wilayah Kab.Simalungun, maka kami dari klinik IMS dan VCT Puskesmas
Tanah Jawa merasa perlu melakukan pemeriksaan pada Ibu hamil yang ada wilayah
Bapak.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Untuk itu kami mohon ketersediaan Bapak /Ibu untuk menerima dan mengizinkan kami
Dari Klinik IMS dan VCT Puskesmas Tanah Jawa untuk melakukan pemeriksaan tersebut
Yang kami rencanakan pada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Tanah Jawa,
Koordinator Klinik IMS dan VCT
dr.Juli Yanti Sipahutar

NIP. NIP.19800714 201001 2 029
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /III/Pusk TJ/2017
Sehubungan dengan Surat Keterangan dari Pangulu Bosar Galugur No: 470/334/34.11.6/2017
Tanggal 13 Maret 2017 yang menerangkan bahwa :
Nama : Reviana Simanjuntak

Tempat / Tanggal Lahir : Dusun Pining I / 09 September 1959
Umur : 58 Tahun
Alamat : Nagori Bosar Galugur Kec Tanah Jawa Kab Simalungun
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Telah meninggal dunia pada hari Jumat tanggal 17 Pebruari 2017
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa nama tersebut diatas
Benar meninggal dunia disebabkan tiba tiba tanpa sakit.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebaik – baiknya.

dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA

No : / I/SK/PUSK – TJ/2016
Menimbang :- Bahwa UPT Puskesmas adalah Unit Pelaksana Tekhnis untuk menunjang operasional
dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat dilingkungan pemerintah daerah
Kabupaten Simalungun.UPT Puskesmas mempunyai fungsi pelayanan kesehatan
Strata
pertama pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan dan penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan.
- Bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud, puskesmas mempunyai

rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan perorangan maupun upaya
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
kesehatan di masyarakat.
- Bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu menetapkan penanggung jawab

yang mampu memenuhi syarat menjadi penanggung jawab PMK di Puskesmas
Tanah Jawa.
Mengingat : 1. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 Tentang Fungsi Puskesmas
2. Permenkes Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pertama,

Tempat praktik mandiri Dokter, Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan.
Memutuskan : Keputusan kepala Puskesmas Tanah Jawa tentang Penanggung Jawab PMK
Pada Puksesmas Tanah Jawa adalah sebagai berikut (terlampir).
Ditetapkan di Tanah Jawa

Pada Tanggal 11 Januari 2016
Ka.UPTD Kesehatan Tanah Jawa
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

Nomor : /V/Pusk – TJ/2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2004
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Sudaryanti
NIP : 19680809 199103 2 002
Jabatan : Petugas R/R Puskesmas Tanah Jawa
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Untuk :
Melaksankan kegiatan pembinaan / peningkatan Kapasitas Petugas Penghubung R/R
di Puskesmas Tanah Jawa Kabupaten Simalungun selama Tahun 2016.
Demikian Surat perintah ini diperbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Tanah Jawa

Pada Tanggal : Mei 2016
PIMPINAN PUSKESMAS TANAH JAWA
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004

Nomor : /IX/Pusk – TJ/2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2004
MEMERINTAHKAN :
NO NAMA NIP / NR.PTT JABATAN

1 PESTARIA MANALU 19690217 199403 2 001 KA.PUSTU BOSAR GALUGUR
2 MISLAWATI 19741003 200801 2 006 STAF PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
3 RAHMAYANI 02.4.048.8115 BIDES MARUBUN JAYA

4 MASDALENA NAINGGOLAN 02.4.048.2713 BIDES MALIGAS TONGAH
Untuk dapat menghadiri pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita
Hari / Tanggal : Kamis – Jumat / 15 Septembe 2016 s.d 16 September 2016

Tempat : Aula Simalungun City
Demikian Surat perintah ini diperbuat untuk dilaksanakan dengan sebaik – baiknya.

Ka. Puskesmas Tanah Jawa
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : /IX/SKPK/Pusk TJ/2016
Nama : dr.Natalina
NIP : 19781224 200801 2 004
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan di bawah ini
Nama : Rotua Magdalena Tambunan

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Alamat : Medan
Benar Telah Bekerja di Puskesmas Tanah Jawa Terhitung sejak Tanggal 05 Februari 2015 sampai dengan
tanggal 20 Juni 2016 sebagai tenaga Honor dengan jabatan Staf Puskesmas.
Selama bekerja Saudari Rotua Magdalena Tambunan selalu bersikap baik serta menunjukkan dedikasi dan
loyalitas yang tinggi.
Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat digunakan dengan sebaik – baiknya.

Ka. Puskesmas Tanah Jawa
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengirim sdr.Pasien yang telah di periksa Mico Bakterium Lepra Positif di
Puskesmas Tanah Jawa pada tanggal 06 Oktober 2016.
Atas Nama : Purnama Rajagukguk

Umur : 51 Tahun
Alamat : Hatonduhan
No.BPJS : 0000010789716
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Kesimpulan Pemeriksaan : Secret dari telinga kanan dan kiri diperiksa ditemukan Myco
Bacterium Lepra Positif.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
PEMEKARAN PUSKESMAS TANAH JAWA
LOKASI : POSKESDES MARUBUN JAYA

MELAYANI ` : 19.049 JIWA
MELAYANI PBI : 7.802 JIWA
WILAYAH KERJA MENCAKUP 8 NAGORI
1. NAGORI PARBALOGAN JUMLAH PENDUDUK 3663 JIWA

2. TOTAP MAJAWA JUMLAH PENDUDUK 3164 JIWA
3. MARUBUN JAYA JUMLAH PENDUDUK 5727 JIWA
4. MARUBUN BAYU JUMLAH PENDUDUK 953 JIWA
5. PARDAMEAN ASIH JUMLAH PENDUDUK 1260 JIWA
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
6. PAGAR JAMBI JUMLAH PENDUDUK 776 JIWA

7. BAH JAMBI II JUMLAH PENDUDUK 1902 JIWA
8. BAH JAMBI III JUMLAH PENDUDUK 1604 JIWA
Mengetahui
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /X/Pusk TJ/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
NO NAMA NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1 MASDA SIAGIAN 19720520 199303 2 005 PENATA /III.C PETUGAS MALARIA
Diberikan rekomendasi untuk mengikuti kegiatan pelatihan Implementasi E – Sismal Tingkat Kab/Kota
Bagi Pengelola Program Malaria di Puskesmas dan akan ditugaskan sebagai pengelola program malaria
di Puskesmas selama minimal 3 tahun setelah mengikuti pelatihan.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Demikian disampaikan atas bantuan dan perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
dr.Natalina
NIP.19781224 200801 2 004
SURAT PERNYATAAN
Nomor : /X/Pusk TJ/2016
Nama : Masda Siagian

NIP : 19720520 199303 2 005
Pangkat/Gol : Penata / III-C
Jabatan : Petugas Malaria Puskesmas Tanah Jawa
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bersedia mengikuti pelatihan Implementasi E Sismal tingkat Kab/Kota bagi Pengelola

Program Malaria di Puskesmas dari awal sampai akhir pelatihan.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
2. Bersedia ditugaskan sebagai Pengelola Program Malaria pada kegiatan pengendalian malaria
berikutnya, di wilayah kerjanya sekurang – kurangnya 3 (tiga ) tahun setelah mengikuti
pelatihan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas Tanah Jawa Yang Menyatakan
dr.Natalina Masda Siagian

NIP.19781224 200801 2 004 NIP.19720520 199303 2 005
BERITA ACARA SERAH TERIMA

KEPALA UPTD KESEHATAN TANAH JAWA
Pada hari ini, jumat tanggal Empat Belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr Natalina
Nip/ Gol : 19781224 200801 2 004 / IV A
Alamat : Nagori Tanjung Pasir Kec.Tanah Jawa
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA (I)
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
2. Nama : dr Sahrul Siboro

NIP / Gol : 19700508 200502 1 001/ III.D
Alamat : Pematang Siantar
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)
Berdasarkan Keputusan Bupati Simalungun Nomor : 821/2410/BKD/2016 yang ditetapkan di

Pamatangraya pada tanggal 05 Oktober 2016.
1. Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan jabatan Kepala UPTD Kesehatan Tanah Jawa
Kepada PIHAK KEDUA.
2. Selanjutnya mengenai data kepegawaian, daftar inventaris, serta hal lain yang berhubungan dengan
serah terima jabatan tersebut turut terlampir.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
dr.NATALINA dr.SAHRUL SIBORO

NIP.19781224 200801 2 004 NIP.19700508 200502 1 001
SURAT KETERANGAN
Nomor : /II/Pusk –TJ/2017

NIP : 19700508 200502 1 001
Gol : Penata TK I / III.D
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya :
Nama : Ernawati
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181

Alamat : Nagori Totap Majawa Kec. Tanah Jawa
Benar nama tersebut diatas adalah kader Posyandu Cempaka I di Nagori Totap Majawa
Demikian Surat ini disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Tanah Jawa, 09 Februari 2017

dr.Sahrul Siboro
NIP. 19700508 200502 1 001
Tanah Jawa, 15 Pebruari 2017

Nomor : /II/Pusk TJ/2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting Direktur RSU.BALIMBINGAN PTP IV
lampiran : 1 Lembar cq. Bagian Tata Usaha
Perihal : Pengisian Format Profil Data RS tahun 2016 di-
Balimbingan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya program rutin diakhir tahun yang berkaitan dengan pengisian profil tiap
tiap layanan kesehatan,maka dengan ini kami sampaikan Format Pengisian Profil untuk layanan
RSU Balimbingan PTP IV sebanyak 11 lembar.Dan kami harapkan format tersebut selesai dan
diantar kan ke Puskesmas Tanah Jawa pada hari Senin Tanggal 20 Pebruari 2017.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Mengetahui
dr.Sahrul Siboro
NIP.19781224 200801 2 004

Nomor : /III/Pusk TJ/2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting KepalaDinas Kesehatan Kab.Simalungun
lampiran : 1 Lembar cq. Kabid Farmasi
Perihal : Permintaan Obat di-
Pamatang Raya
Sehubungan adanya program Pengobatan Luar Gedung dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Simalungun,maka dengan ini kami mengajukan permintaan Obat yang dibutuhkan untuk
mendukung kegiatan pengobatan tersebut (Daftar Terlampir).
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Mengetahui
dr.Sahrul Siboro
NIP.19781224 200801 2 004
Nomor : / PUSK-TJ /IX/2017 Kepada Yth :

Sifat : Biasa.- Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun
Lampiran : 3 (empat) lembar.- c/q Sekretaris
Perihal : Permintaan Pembayaran Biaya Minat : Ka. Subbag. Hukum, Kepegawaian dan
(BBM) Bahan Bakar Minyak Umum
di -
PAMATANG RAYA
1 Terlampir kami sampaikan Bon Pengisian Bahan Bakar Minyak (BBM) Pertalite Kendaraan Dinas Roda
4 (Empat) No.Pol.BK 1167 T yang digunakan di Puskesmas Tanah Jawa untuk bulan
September 2017 dengan penjelasan sebagai berikut :
NO Tanggal Pengisian Banyaknya Satuan
1 07 September 2017 39 (tiga puluh sembilan ) Liter
2 13 September 2017 39 (tiga puluh sembilan) Liter
3 25 September 2017 40 (empat puluh tujuh) Liter

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Untuk itu dimohon agar pembayaran dapat direalisasi sejumlah Rp.885.000.- Terbilang : Delapan
Ratus Delapan Puluh Lima Rupiah kepada SPBU 14.221.245 di Balimbingan
2 Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.-
PEMAKAI KENDERAAN
KEPALA UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANAH JAWA
dr.SAHRUL SIBORO
NIP. 19700508 200502 1 001
Telah diperiksa dan disetujui penggunaannya

Sejumlah 118 (Seratus Delapan Belas) Liter
An Sekretaris
Ka. Subbab Hukum,Kepegawaian dan Umum
JENNER SIREGAR
NIP.19650211 198312 1 001
SURAT PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON MEMPELAI

NO : / /Catin- Pusk TJ/2017
Sesuai dengan Perda Kabupaten Simalungun No.1 Tahun 1995 tentang pemeriksaan
Kesehatan bagi Calon Mempelai,yang bertanda tangan di bawah ini dengan sumpah jabatan,
Maka saya Kepala Puskesmas menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Telah diperiksa kesehatannya,dan kepadanya telah diberikan penyuluhan/advis kesehatan keluarga
Tinggi Badan :
Berat Badan :
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Telah dicatatkan di : Tanah Jawa,

Kantor Kepala Nagori / Kelurahan Kepala Puskesmas
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA

NOMOR : 404 /PUSK –TJ/VI/2017
TENTANG
TIM AKREDITASI
Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas pelayanan
Kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam sistem kesehatan
nasional,khususnya sub sistem upaya kesehatan;
b. bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat perlu ditata ulang untuk
meningkatkan aksebilitas,keterjangkauan, dan kualitas pelayanan dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Tanah
Jawa;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan dan membentuk tim Akreditasi Puskesmas Tanah Jawa;
Mengingat : 1. Undang - Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;

2. Undang - Undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah ;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat ;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Klinik Pratama,Praktik Mandiri Dokter,dan Praktik Mandiri Dokter Gigi ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA TENTANG TIM

AKREDITASI PUSKESMAS TANAH JAWA ADALAH SEBAGAI BERIKUT
(TERLAMPIR)

Nomor : /Pusk TJ/IX/2017 Kepada Yth :
Sifat : Penting Bapak Dan Ramil 10 Balimbingan
Lampiran : 1 Lembar di –
Hal : Pertemuan Lintas Sektoral Tempat
Dalam rangka penggalangan Komitmen Akreditasi
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya Permenkes No.46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
dan demi meningkatkan kualitas Pelayanan kepada masyarakat di wilayah kerja Puskesmas
Tanah Jawa,Maka dengan segala kerendahan hati kami mengundang Bapak untuk
menghadiri Pertemuan Lintas Sektoral untuk Penggalangan Komitmen dalam rangka
Akreditasi Puskesmas Tanah Jawa tahun 2017

Hari : Kamis
Tanggal : 07 September 2017
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Pukul : 09.30 s.d Selesai

Tempat : Ruang Harungguan Kantor Camat Kec.Tanah Jawa
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.
Diketahui
dr Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
Peserta yang hadir dari Nagori dalam rangka mendukung kegiatan penggalangan
Komitmen akreditasi Yaitu :
1. Pangulu Nagori 1 Orang

2. Tokoh Agama 1 Orang
3. Tokoh Masyarakat 1 Orang
4. Kader Posyandu 1 Orang
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
SURAT KETERANGAN
Nomor : /Pusk TJ/IX/2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr Sahrul Siboro

NIP : 19700508 200502 1 001
Gol : Pembina / IV.A
Nama : Junita Elfrida Siahaan

Tempat Tanggal Lahir : Aek Pamingke 24 Juni 1985
Pendidikan Terakhir : D.III Keperawatan
Alamat : Komplek RS.Balimbingan Jawa Kec Tanah Jawa Kab Simalungun
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Benar Nama tersebut diatas Bekerja di Rumah Sakit PTP.Nusantara IV Balimbingan.

Kec Tanah Jawa Kab Simalungun dan merupakan wilayah kerja Puskesmas Tanah Jawa.
Demikian surat keterangan ini di perbuat untuk dapat dipergunakan sebaik – baik nya.

a.n Ka Sub Bag Tata Usaha dan Umum
KARYAWATI
NIP.19830318 200502 2 004
NAMA CALON PENERIMA ALAT BANTU KURSI RODA DAN TONGKAT

WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANAH JAWA
JENIS
NO NAMA UMUR ALAMAT KET
BANTUAN
TIDAK
1 WAKINGA 76 MEKAR MULIA KURSI RODA
MAMPU
TOMBANG TIDAK
2 60 MEKAR MULIA KURSI RODA
NAINGGOLAN MAMPU
TIDAK
3 ARPANDI SINAGA 11 TANAH JAWA KU RSI RODA
MAMPU
TIDAK
4 LEGINEM 52 BAJA DOLOK TONGKAT
MAMPU
TIDAK
5 TUKINI 54 BAJA DOLOK TONGKAT
MAMPU
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Mengetahui
dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA

NOMOR : 404/PUSK – TJ/VI/2017
TENTANG
TIM AKREDITASI
Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas
pelayananKesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam sistem
kesehatan nasional, khusunya sub sistem upaya kesehatan;
b. bahwa penyelenggaraan Pusat Kesehatan Masyarakat perlu ditata ulang untuk
meningkatkan aksebilitas, keterjangkauan, dan kwalitas pelayanan dalam
rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Tanah Jawa;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf
b,perlu menetapakan dan membentuk tim Akreditasi Puskesmas Tanah Jawa;
Menginat : 1. Undang - Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
2. Undang – Undang nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;

3. Peraturan Meneteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Meneteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi;
Puskesmas, Klinik Pratama, Klinik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA TENTANG TIM

AKREDITASI PUSKESMAS TANAH JAWA ADALAH SEBAGAI
BERIKUT (TERLAMPIR)
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TANAH JAWA

TENTANG TIM AKREDITASI PUSKESMAS TANAH JAWA
NO TIM NAMA NIP GOL

1 TOP MANAGER dr.SAHRUL SIBORO 19700508 200502 1 001 IV.A
2 KETUA TIM KARYAWATI 19830318 200502 2 004 III.B
3 PENJAB POKJA I OMIDA RAJAGUKGUK.AM.Keb 19720417 199303 2 001 III.D
BAB I DEWI R SIBURIAN.SKM 19750415 200701 2 004 III.A
BAB II MERLY R PANJAITAN.AM.Keb 19810926 200502 2 004 III.C
BAB III BERTHA SIHOMBING.AM.Keb 19660408 198901 2 001 III.D
2 PENJAB POKJA II SULISTRIAWATI.SKM 19830322 200604 2 002 III.A
BAB IV SUDARYANTI.AM.Keb 19680809 199103 2 002 III.D
BAB V EMIDA J AMBARITA.AMG 19651108 198503 2 003 III.D
BAB VI TINA MARLINDA 19660112 198803 2 002 III.D
3 PENJAB POKA III dr.FITRIN SIRAIT 19780901 200801 2 039 IV.A
BAB VII dr.JULI YANTI SIPAHUTAR 19800714 201001 2 029 IV.A
BAB VIII WILDA R GULTOM.AM.Kep 19840811 201001 2 039 II.D
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
BAB IX LASMAHOT SIMARMATA.AM.Keb 19780814 200801 2 002 II.D
Diketahui / Disetujui Oleh :

dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
SURAT REKOMENDASI
Nomor : /Pusk TJ/VIII/ 2017
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr Sahrul Siboro

NIP : 19700508 200502 1 001
Gol : Pembina / IV.A
Dengan ini memberikan rekomendasi Pindah Tugas dari Puskesmas Tanah Jawa kepada :
Nama : dr.Fitrin Sirait

NIP : 19780901 200801 2 003
Gol : Pembina /IV .a
Alamat : Jln Nias No. 36 Pem.Siantar
Demikian rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebaik – baik nya.
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
dr.Sahrul Siboro
NIP.19700508 200502 1 001
NOTULEN
PERTEMUAN Tanggal : Mulai Pukul : Selesai Pukul :
SusunanAcara 1
NotulenSebelumnya
Pembahasan
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Kesimpulan
DINAS KESEHATAN
Kode Pos 21181
Mengetahui
Pimpinan Rapat Notulis

SURAT

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. SAHRUL SIBORO

Dengan ini menerangkan bahwa yang tertulis di bawah ini :

Tanah Jawa, 2 Oktober 2017

SURAT KETERANGAN DOKTER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr.Fitrin Sirait

NIP : 19780901 200801 2 003

Jabatan : Dokter Puskesmas Tanah Jawa

Dokter Pemerintah pada Dinas Kesehatan Kabupaten Simalungun berdasarkan sumpah

Jenis Kelamin : .......................................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ...................................................... .................................

Demikian Surat keterangan ini diperbuat agar dapat dipergunakan untuk

Tanah Jawa, 2017

dr. Fitrin Sirait

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : /VIII/ PUSK -TJ/ 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Karasinta Damanik

Tanah Jawa, 03 Maret 2016

Tanah Jawa, 28 Oktober 2014

Nomor : /Pusk/TJ/X/2014 Kepada Yth :

Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Kesehatan Kab.Simalungun

Perihalal : Laporan Bulanan cq. 1.Kabid PMK

2. LB2 5. 20 Besar Penyakit

1. TB Paru 4. Diare 7. Malaria

2. ISPA 5. Surveilance 8. Rabies

1. BKIA 4. Perkesmas 7. Jiwa

4.Laporan Jumlah Kunjungan BPJS

Kepala Puskesmas Tanah Jawa

NIP.19781224 200801 2 004

Tanah Jawa, 16 Maret 2015

Nomor : /Pusk/TJ/II/2014 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala Kantor Imigrasi Bandung

Hal : Permohonan Paspor RI di -

Nama : EMIDA JUDIATY AMBARITA

Jabatan : Staf Puskesmas Tanah Jawa

Alamat : Jln. Rakoetta Sembiring LK.VIII

Kel.Nagapita Kec.Siantar Martoba Pem.Siantar

Kepala Puskesmas Tanah Jawa

NIP.19781224 200801 2 004

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 582/Pusk TJ/VII/2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NO NAMA NIP GOL JABATAN

1 Dr SAHRUL SIBORO 19700508 200502 1001 IV.A KA.PUSKESMAS

2 SARNAULY SARAGIH 19680830 199003 2 002 III.D SUPER VISIOR

3 WILDA R GULTOM 19840811 201001 2 039 II.D ADMIN

4 DEWI R SIBURIAN 19750415 200701 2 004 III.A SURVEYOR

5 TINA MARLINDA 19660112 198803 2 002 III.D SURVEYOR

6 SUDARYANTI 19680809 199103 2 002 III.D SURVEYOR

7 OMIDA RAJAGUKGUK 19720417 199303 2 001 III.D SURVEYOR

8 ZETTY H LUBIS 19720411 199203 2 002 III.D SURVEYOR

9 SUYATI 19660826 199103 2 002 III.D SURVEYOR

10 SULISTRIAWATI 19830322 200604 2 002 III.B SURVEYOR

11 LASMARIA 19661121 198903 2 004 III.D SURVEYOR

12 GUSTA SITANGGANG 19670214 198903 2 002 III.D SURVEYOR

13 BERTHA SIHOMBING 19660408 198901 2 001 SURVEYOR

14 HORMAIDA 08.4.048.3257 SURVEYOR

15 JULINA YANTI 02.4.047.138925 SURVEYOR

16 ELIDA SINAGA HONORER SURVEYOR

17 AFRIDA SINAGA 02.4.031.875 SURVEYOR