DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PAGAR DEWA

KEC. PAGAR DEWA KAB TULANG BAWANG BARAT
Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

Pagar Dewa, 2 Septemmber 2014

Nomor

: 058/PKM/PD-TBB/VIIII/2014

Kepada Yth,

Lampian

:-

1. Bp. Camat Pagar Dewa

Perihal

: Undangan

2. Ketua Tim PKK Pagar Dewa

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kepala KUA Pagar Dewa

Ketua Gerakan Pramuka
Kepala Kampung
Organisasi Agama
Kader Unggulan PKM
Pemegang Program Terkait

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat No : 800/1229/II.02/TBB/2014
Tanggal 18 Agustus 2014 Prihal ; Pertemuan / Refresing Forum Desa Siaga Gerakan Menuju Desa Sehat
(GMDS) di Tingkat Kecamatan maka sehubungan dengan hal tersebut diatas Puskesmas Pagar Dewa
mengundang Forum Desa Siaga untuk dapat hadir dalam acara tersebut yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal

: Senin, 8 Septemmber 2014

Waktu

: 09.00 WIB S/d Selesai

Tempat

: Balai Kampung Cahyou Randu

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadiran dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagio Budi Prayitno

NIP.19640715 198603 1 016

Tembusan : Disampaikan kepada Yth.

1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Arsip

PUSKESMAS PAGAR DEWA

KEC. PAGAR DEWA KAB TULANG BAWANG BARAT
Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

Pagar Dewa, 10 Desember 2011

Nomor

: 440/501/PD-TBB/XII/2011

Kepada Yth,

Lampian

:-

...................................

Perihal

: Undangan Lokmin

di
Pagar Dewa

Sehubungan akan diadakannya kegiatan lokakaryamini tingkat Puskesmas maka dengan ini kami mengundang
Bapak- Ibu staf Puskesmas Pagar Dewa yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal

: Senin 12 Desember 2011

Waktu

: 09.00 WIB S/d Selesai

Tempat

: Puskesmas Pagar Dewa

Demikian undangan ini disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terimakasih.

Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagia Budi Prayitno

NIP.196407151986031016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PAGAR DEWA

KECAMATAN. PAGAR DEWA
Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

Pagar Dewa, 22 Februari 2012

Nomor

: 440/004/PD-TBB/ II /2012

Kepada Yth,

Lampian

:-

Kepala Dinas Kesehatan

Perihal

: Surat Rekomendasi

di
Tempat

Sehubungan dimintanya Bidan dan DIII Kesling Teladan oleh Dinas Kesehatan maka dengan ini saya selaku
Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa merekomendasikan nama tersebut dibawah sebagai staf teladan di Puskesmas
Paga Dewa :
NO
1.
2.

NAMA
Nopriyadi Amd.KL
Umaroh Amd.Keb

NIP/NRPTT
19771115200031002
08.4.048.9629

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenarnya semoga dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagia Budi Prayitno

NIP.196407151986031016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PAGAR DEWA

Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

Pagar Dewa, 20 Meret 2012

Nomor

: 440/

/PD-TBB/ III /2012

Kepada Yth,

Lampian

:-

Kepala Dinas Kesehatan

Perihal

: Surat Permohonan

di
Tempat

Mengingat minimnya tenaga kesehatan serta kurang lengkapnya alkes dan sarana penunjang lainnya di
Puskesmas Pagar Dewa guna meningkatkan pelayanan kesehatan di Kecamatan Pagar Dewa, maka dengan ini
saya selaku Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan sebagai
berikut :
1. Tenaga PNS/CPNS/PTT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Dr. Gigi
Perawat Ggi
Tenaga Analisis
Bidan PNS
Perawat Umum
Kepala PKM Pembantu/Pustu
Tenaga Apoteker

1 orang
1 orang
1 orang
1 orang
2 orang
1 orang
1 orang

2. ALKES Gigi
3. Motor Bebek 5 buah (untuk program imunisasi, surveiland, promkes,p2m
4. Gorong-gorong, paping block 5m x 100 m, penambahan lokal, pager depan dan belakang Puskesmas
5. Komputer/ Laptop 1 Buah
6. Microskop Cahaya 1 buah
7. Kulkas Tenaga Surya ( Solar Child), microskop, regent masing-masing 1 buah
8. Program STBN untuk 6 Kampung
9. Genset 5000 watt
10. Meja Kursi 8 Stel
11. Lemari obat (Mepbler) dan rak obat untuk gudang obat masing-masing 1 buah
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya semoga dapat dipertimbangkan, atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagia Budi Prayitno

NIP.196407151986031016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PAGAR DEWA

Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 017/PKM/PD-TBB/V/2012
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: Bagio Budi Prayitno, SKM

NIP

: 196407151986031016

Pangkat/ Gol

: Penata (IIIc)

Jabatan

: Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :

N
o
1

Nama
Rahayu Ningsih, SKM

NIP

Jabatan

198208012011012003

Staf

Untuk mengikuti Kegiatan Sosialisasi Kalibrasi dan Maintenance Peralatan Kesehatan Puskesmas pada:
Tanggal: 15-16 Mei 2012
Tempat

: Balai Kampung Pulung Kencana, Kec.Tulang Bawang Tengah

Kab. Tulang Bawang Barat

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Ditetapkan : Pagar Dewa
Pada Tanggal : 14 Mei 2012
Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagia Budi Prayitno,SKM

NIP.196407151986031016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PAGAR DEWA

KEC. PAGAR DEWA KAB TULANG BAWANG BARAT
Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

Pagar Dewa, 12 November 2012

Nomor

: 440/

/PD-TBB/XI/2012

Kepada Yth,

Lampian

: 1 (satu) Berkas

Kepala Dinas Kesehatan TBB

Perihal

: Jawaban Tindak Lanjut Hasil

di

Pemeriksaan Reguler Tahun 2012

Tempat

Dengan hormat,
1. Menindaklanjuti

surat

dari

Dinas

Kesehatan

Kabupaten

Tulang

Bawang

Barat

No:

800/1798.14/II.02/TBB/2012 Tanggal 29 Oktober 2012, kami akan melakukan langkah-langkah

sebagai Sesuai dengan Tugas Pokok dan Fungsi berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Tulang
Bawang Barat No. 1 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah

Kabupaten Tulang Bawang Barat sudak kami laksanakan (Bukti Terlampir).

2. Puskemas Pagar Dewa sudah memungut dan menyetorkan PPn dari dana Operasional Tahun 2011
Senilai Rp.276.362 ke Kas Negara ( Bukti Terlampir)
3. Puskesmas Pagar Dewa sudah mengusulkan Tenaga Dokter Gigi, Perawat, Bidan da Tenaga
Admiistrasi didalam penerimaan CPNSD (Surat Permohonan Terlampir)
4. Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa sudah memerintahan kepada Bendahara Barang untuk membuat
KIR.
Demikianlah hasil jawaban kami, atas perhatiannnya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagia Budi Prayitno

NIP.196407151986031016

Tembusan : Disampaikan Kepada Yth.

1. Inspektorat Kabupaten Tulang Bawang Barat
2. Arsip

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

PUSKESMAS PAGAR DEWA

KECAMATAN. PAGAR DEWA
Jln. Utama NO. 2 Kampung Pagar Dewa Kec. Pagar Dewa Kab. Tulang Bawang Barat

SURAT REKOMENDASI
NO : ./SR/PKM/PD-TBB/I/2013

Yang bertandatangan dibawah ini, Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa Kecamatan Pagar Dewa
Kabupaten Tulang Bawang Barat, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

: Ayu Amalya

Tempat/Tanggal Lahir : Kotabumi, 4 April 1991

Agama

: Islam

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan Terakhir

: DIII Kebidanan

Alamat

: Kelapa Tujuh RT.004 RW 008 Kec. Kotabumi Selatan

Kab.Lampung Utara

Nama tersebut diatas mohon diangkat sebagai Pegawai Tidak Tetap (PTT) sebagai bidan desa terpencil
di Kampung Cahyow Randu Kecamatan Pagar Dewa Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Demikinan surat rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya, dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan
Tanggal

: Di Pagar Dewa
: 23 Januari 2013

Pimpinan Puskesmas Pagar Dewa

Bagia Budi Prayitno

NIP. 196407151986031016

PERMINTAAN CUTI BERSALIN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI

LAMPIRAN : SURAT EDARAN

KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR

TANGGAL

: 25

01/SEP/1977
FEBRUARI 1977

Pagar Dewa, 1 Oktober 2013

K E P A D A,
Yth, Bapak Pejabat Bupati Tulang Bawang Barat
Melalui Setdakab.Tulang Bawang Barat
di
PANARAGAN

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama

: Rahayu Ningsih, SKM

NI P

: 198208012011012003

Pangkat/Gol.Ruang

: Penata Muda III/a

Jabatan

: Staf Puskesmas Pagar Dewa

Satuan Organisasi

: Puskesmas Pagar Dewa

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk Tahun 2013 selama Tiga Bulan terhitung mulai
tanggal 7 Oktober 2013 sampai dengan 7 Januari 2014.
Selama menjalankan Cuti tersebut alamat saya di Dusun IV RT.013/RW.007 Desa Taman Cari
Kecamatan Purbolinggo Kabupaten Lampung Timur.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

Rahayu Ningsih,SKM
NIP .198208012011012003

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN:

CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG:

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang bersangkutan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Karena Alasan Penting
Keterangan Lain-lain

:
:
:
:
:
:

KEPUTUSAN
PEJABAT
MEMBERIKAN CUTI :

YANG

BERWENANG