PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 2081/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Bagas Madya W

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 20 Januari 2000
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Alamat : Dsn. Makmur Indah, Desa Alue Dua Bakaran Batee
Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 106 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

“ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Ke Perguruan Tinggi “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 12 Juni Langsa,

2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
SIP No : 442/ 011 / SIPD – Sementara / 2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 2082/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Mauzul Fahmi

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 26 Juni 2001
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Alamat : Ds. PB Seulemak, Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 44 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

“ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Ke Perguruan Tinggi “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 12 Juni 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
SIP No : 442/ 011 / SIPD – Sementara / 2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 2083/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Alif Furqan Ryanda

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 16 Februari 2002
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Alamat : Jln. Syiah Kuala Lr. Petua Husin
Berat Badan : 85 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

“ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan Ke Perguruan Tinggi “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 12 Juni 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

`1
dr. Novina
SIP No : 442/ 011 / SIPD – Sementara / 2017
`1`
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 2058/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Juliana
Tempat / Tgl. Lahir : Cot Rheng, 10 Juli 1980
Pekerjaan : Guru
Alamat : Lr. M. Daud, Gp. Matang Seulimeng, Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Golongan Darah : B

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

“ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Kuliah S II “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 10 Juni 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
SIP No : 442/ 011 / SIPD – Sementara / 2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 2085 /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Furaidah
Tempat / Tgl. Lahir : Idi, 06 September 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. P. Polem No.92, Gp. Jawa Kec. Langsa Kota
Berat Badan : 69 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Untuk Melengkapi Persyaratan Pengurusan SIPB ( Surat Izin Praktik Bidan) “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa,1010Juni
Juni2019
2019 18 Juli 2
Langsa,
Dokter
DokterUPTD
UPTDPuskesmas
PuskesmasLangsa
LangsaBarat
Barat

dr.dr.Ainul
Alvi Mardhiah
Rahmi
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 2062 /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ayu Safitri

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 11 Januari 2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln Peutua Hamzah Dusun Tunong PB. Teungoh
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 43 Kg
Tinggi Badan : 154 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa,1010Juni
Juni2019
2019 18 Juli 2
Langsa,
Dokter
DokterUPTD
UPTDPuskesmas
PuskesmasLangsa
LangsaBarat
Barat

dr.dr.
Alvi
Novina
Rahmi
SIP No : 442/ 011 / SIPD – Sementara / 2017
 LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1703 /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Nadya Salsabillah

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 12 November 2001
Pekerjaan : Eks. Pelajar
Alamat : Dsn. Makmur Indah Alue Dua Bakaran Batee
Kec. Langsa Baro Kota Langsa
Berat Badan : 47 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Poltekim “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 24 April 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Aulia Hakim

NIP. 198204272011031001

PEMERINTAH KOTA LANGSA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
 KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1602 /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ikram Maulana, S.H

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 19 Agustus 1993
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Makmur Sungai Pauh Kec. Langsa Barat
Kota Langsa
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 167 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 16 AprilLangsa,
2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
SIP No : 442/ 011 / SIPD – Sementara / 2017

PEMERINTAH KOTA LANGSA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1450 /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Al Fatur Rizky

Tempat / Tgl. Lahir : Kr. Geukuh, 06 April 1996
Pekerjaan : Freelance Illustrator
Alamat : BTN Serambi Indah Blok B No. 38
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 163 Cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 02 April 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

PEMERINTAH KOTA LANGSA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1345 /2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Windi Pratama

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 07 April 2003
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Sidodadi, Kec. Langsa Lama
Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Golongan Darah : A

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuiti Lomba Pencak Silat “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 27 Maret 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina

PEMERINTAH KOTA LANGSA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1346 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Gatri Rahmawati

Tempat / Tgl. Lahir : Stabat, 01 Maret 1985
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : BTN Seuriget Blok F No 110. Desa Serambi Indah
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah :O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 27 Maret 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Novina

PEMERINTAH KOTA LANGSA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1347/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sri Afriana

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 19 April 1975
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : BTN Seuriget Blok G No 23. Desa Serambi Indah
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Golongan Darah :A

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 27 Maret 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Novina
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-1348/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Bebi Sahfitri Batu Bara

Tempat / Tgl. Lahir : Seuruway, 23 Juli 1983
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Cut Nyak Dhien, Komp. BTN Seuriget Blok H
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 159 Cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 27 Maret 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina

PEMERINTAH KOTA LANGSA

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-1349 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Lisa Nawarda

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 18 Oktober 2001
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Nahrisah No. 194, Lk. Sehati Blang Pase
Kec. Langsa Kota
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Melanjutkan Pendidikan “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 27 Maret 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1235/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rinaldi Aulia Siregar

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 23 Maret 1996
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Damai Indah No.59 Alue Dua
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 185 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 19 MaretLangsa,
2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1141 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ardia Novita, S.TP

Tempat / Tgl. Lahir : Bangkeh, 30 November 1993
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Iskandar Sani No.8 Desa Sungai Pauh, Kec.Langsa
Barat, Kota Langsa
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Golongan Darah : B

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 20 Maret 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Bayu Awanggasari

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1142 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Syawaluddin
Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 06 Agustus 1968
Pekerjaan : Tukang Batu
Alamat : Dsn. Teladan Indah, Alue Dua, Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 76 Kg
Tinggi Badan : 175 Cm
Golongan Darah : AB
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 20 Maret 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1143 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Fadlal Aulia Zulige

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 06 Juni 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Cut Meutia, Blok C Serambi Indah Kec.Langsa
Barat
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 161 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti Pencak Silat “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 20 Maret 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1144 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Syaiful Watan

Tempat / Tgl. Lahir : Banda Aceh, 28 Mei 1976
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Nelayan, desa Lhok Banie Kec.Langsa Barat
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 169 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Panggilan Peserta Pelatihan Kepemimpinan Pengawas“

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 20 Maret 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 1356 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Andri Kurniawan

Tempat / Tgl. Lahir : Karang Baru, 27 Mei 1989
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Komp. BTN Seuriget Blok M No.181, Serambi Indah
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 69 Kg`
Tinggi Badan : 167 Cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 27 Maret 201918 Juli 2

Langsa,
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 735/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Salami
Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 10 Februari 1974
Pekerjaan : IRT
Alamat : Matang Seulimeng Jln. Maya Sari Lingk.III
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 142 Cm
Golongan Darah : A
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 736/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Malahayati, Amd.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 08 Juni 1989
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Afdeling II Bukit. Kec. Birem Bayeun
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-737/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Abu Bakar

Tempat / Tgl. Lahir : Banda Aceh, 20 Juli 1963
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Makmur Indah, Alue Dua Bakaran Batee
Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-738/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rinaldi Erianda

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 09 Agustus 1999
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dsn. Makmur Indah, Alue Dua Bakaran Batee
Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 165 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-739/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Faridah Hanum

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 07 Desember 1984
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Lhok Banie. Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-740/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Karina
Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 11 Januari 1995
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Desa Kuala Langsa. Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 54 Kg
Tinggi Badan : 151 Cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-741/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Muslich Al- Dinsaadi

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 25 Juli 1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jln. P. Bayan No.22 Lk.I Jeumpa, Ds Matang Seulimeng
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Golongan Darah : A
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS-742/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rosdiana, S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 22 Mei 1986
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dsn. Ramai Indah Desa Alue Dua Bakaran Batee
Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 171 Cm
Golongan Darah : AB
Tes Buta Warna : Tidak Buta warna

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa,
Langsa, 17
04 Januari 2019
Langsa,
Maret 2019 18 Juli 2
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr.Bayu
dr. BayuAwanggasari
Awanggasari
SIP : 442/440/SIPD/2017
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 156 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Adriansyah Pohan

Tempat / Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 18 Mei 1992
Pekerjaan : Karyawan SPBU
Alamat : Dsn Makmur Indah, Bakaran Batee Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Menikah “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
14 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Bayu
NIP. Awanggasari
196308251996021001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 226 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Anisah
Tempat / Tgl. Lahir : Birem Puntong, 13 September 1992
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Dsn Nelayan Birem Puntong Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Golongan Darah : AB
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan“

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
17 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Bayu
NIP. Awanggasari
196308251996021001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 227 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Tia Aulia, Amd.Keb

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 29 Maret 1997
Pekerjaan : Eks. Mahasiswa
Alamat : Sungai Pauh Lorong Firdaus Dusun Balee
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : A
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
17 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Bayu
NIP. Awanggasari
196308251996021001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 233 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Aini Junita,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 16 Juni 1981
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln Prof A Majid Ibrahim Lingkungan 2 Desa Matang
Seulimeung Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : A
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari
Langsa, 2019 2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa
UPTD Puskesmas Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 234 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Aini,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Kp. Pahlawan, 12 Juni 1965
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Lr SLTP 5 Gp Teungoh Kec. Langsa Kota
Berat Badan : 66 Kg
Tinggi Badan : 157 cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari
Langsa, 2019 2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa
UPTD Puskesmas Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 235 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Yusmarida,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Idi Cut, 21 Juni 1968
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln Syiah Kuala Lor tripuda, Kec Langsa Kota
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : AB
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 230 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Yusmarida,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Idi Cut, 21 Juni 1968
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln Syiah Kuala Lor tripuda, Kec Langsa Kota
Berat Badan : 58 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : AB
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 236 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Endang Ardiana,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 04 Desember 1983
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Alur Beurawe, Kec Langsa Kota
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 238 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Salmiah,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 06 Juni 1977
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln Nurdin arraniri Gg Mawar Desa Pb Tunong, Kec
Langsa Baro
Berat Badan : 61 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 239 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Elvina Dewi,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Rantau, 21 Marert 1970
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Komplek Denno Indah,Dusun Pendidikan Desa Birem
Puntong Kec Langsa Baro
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Golongan Darah :O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 240 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Rianty Herlisa,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Rantau, 21 November 1968
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln A. Yani Gg Amal No 3 Kampong Baro Kec. Langsa
Lama
Berat Badan : 85 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 236 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Sulbani,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Sungai Simpang, 21 Januari 1982
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln Liliwangsa Dusun Damai Desa Geudubang Jawa,
Kec Langsa Kota
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 242 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Nathalia D Endarwati,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Bireuen, 25 Desember 1979
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Dusun BTN JLN BUGENVIL RT 20 Desa Sungai Pauh
Kecamatan Langsa Barat
Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 243 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Henny Safarina,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 08 Januari 1980
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln.T.Chik Paya Bakong Gampong Jawa Langsa Kota
Kota Langsa
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 156 cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 244 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Masrifah,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Tapsel, 18 Maret 1971
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln Peutua Zainun Dusun utama PB.Tunong Langsa
Baro
Berat Badan : 78 Kg
Tinggi Badan : 163 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 245 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Furaidah,S.kep

Tempat / Tgl. Lahir : Kp. Keude, 06 September 1969
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jln P.Polem No 92 GP.Jawa Belakang Langsa Kota
Berat Badan : 68 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Golongan Darah : B
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari
Langsa, 2019 2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa
UPTD Puskesmas Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 246 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Zahratul aini

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 22 September 1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Paya Bujok Teungoh, Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 52 Kg
Tinggi Badan : 151 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Alvi Rahmi
NIP. 196308251996021001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 247 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Ns. Syafrida Lisma, S. Kep

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 28 April 1968
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln Pendidikan Lor PGRI, Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Administrasi Pembuatan STR “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Aulia Hakim
NIP. 196308251996021001
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 248 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Carin Varisa Utami

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 11 Agustus 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : PB. Seulemak
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 162 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 2019 2019
18 Januari
Dokter
Dokter UPTD
UPTD Puskesmas
Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

Dr. H. Eddy M. Kes

dr. Alvi Rahmi
NIP. 196308251996021001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 249 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Dedek Nafita Sari

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 21 September 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Tunong, PB. Teungoh Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 90 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 250 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Indra Sakti

Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Timur, 28 November 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun Mawar Desa Matang cingan Kec. Manyak Payed
Berat Badan : 65 Kg
Tinggi Badan : 175 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 251 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Khairul Muna

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 04 Juni 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Lr. Petua Arani Gp.Simpang Lhee Kec.Langsa Barat
Berat Badan : 44 Kg
Tinggi Badan : 152 cm
Golongan Darah : A
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Bayu Awanggasari

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 252 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rouzatul Jannah

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 12 April 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Al Kautsar, Dsn. Damai. Desa Seuriget,
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 42 Kg
Tinggi Badan : 153 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Bayu Awanggasari

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 253 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Intan Wahyudi

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 01 Juni 1997
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : PB. Beuramoe, Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 62 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 18 Januari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Bayu Awanggasari

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 254 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Alfi Khaira

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 06 Agustus 1996
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jalan Terminal Baru Dusun Baroh Desa Paya Bujok
Teungoh
Berat Badan : 45 Kg
Tinggi Badan : 147 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Mengikuti KPM “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 01 Februari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Ainul Mardhiah

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 687 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Chairunnur
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Pase, 12 April 1983
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn Cut Nyak Dhien Desa Serambi Indah
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 28 Februari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 697 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sintha Rachmah, S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 03 Agustus 1979
Pekerjaan : Guru
Alamat : Dsn Mulia Indah Alue Dua, Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Pengawas KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 01 Maret 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Angga Rahmanda

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 16 Juli 1995
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Lr. Telkom Ds. Matang Seulimeng, Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 85 Kg
Tinggi Badan : 173 cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 01 Maret 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Novina
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 671/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Adi Putra

Tempat / Tgl. Lahir : Labuhan Batu, 14 Agustus 1984
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : BTN. Maligoe Indah Lingk. Buket, PB. Seulemak
Kec. Langsa Baroe.
Berat Badan : 53 Kg
Tinggi Badan : 167 cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 01
01 Maret
Maret 2019
2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. dr.
dr. Novina
Aulia Hakim
Novina
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 703/ 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sintha Rachmah, S.Pd

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 03 Agustus 1979
Pekerjaan : Guru Bakti
Alamat : Dsn. Mulia Indah, Desa Alue Dua. Kec. Langsa Baro
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 150 cm
Golongan Darah : O

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 01
01 Maret
Maret 2019
2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. dr.
dr. Novina
Aulia Hakim
Novina
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 730 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Sri Wahyuni

Tempat / Tgl. Lahir : P Tiga, 12 Januari 1984
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Pondok Indah, Pondok Kemuning Kec. Langsa
Lama
Berat Badan : 48 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Golongan Darah : B

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 01
04 Maret
Maret 2019
2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. dr.
dr. Novina
Aulia Hakim
Novina
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 731 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Rini Oktarina

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 16 Oktober 1983
Pekerjaan : Apoteker
Alamat : Dsn. Ikhlas Gp. Blang Kec. Langsa Kota
Berat Badan : 75 Kg
Tinggi Badan : 160 cm
Golongan Darah : B

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 01
04 Maret
Maret 2019
2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat
UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. dr.
dr. Novina
Aulia Hakim
Novina
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 732 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Nur Fadillah

Tempat / Tgl. Lahir : Langsa, 08 Januari 2000
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dsn. Ikhlas Gp. Blang Kec. Langsa Kota
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : AB

Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Calon Anggota KPPS “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa,
Langsa, 04 Maret 2019
01 Maret 2019
Dokter
Dokter UPTD Puskesmas
UPTD Puskesmas Langsa
Langsa Barat
Barat

dr. dr.
dr. Novina
Aulia Hakim
Novina
NIP. 198204272011031001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGSA BARAT
KECAMATAN LANGSA BARAT
Jl.Prof.A. Majid Ibrahim Desa Birem PuntongTelp. (0641) 20282
Email : puskesmaslangsabarat@yahoo.co.id
LANGSA- 24415

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 445/ ADM-III/ SKS- 687 / 2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Langsa Barat Kecamatan
Langsa Barat Pemerintah Kota Langsa, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Chairunnur
Tempat / Tgl. Lahir : Blang Pase, 12 April 1983
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn Cut Nyak Dhien Desa Serambi Indah
Kec. Langsa Barat
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 155 cm
Golongan Darah : O
Tes Buta Warna : Tidak Buta Warna
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT Untuk :

’ Melengkapi Persyaratan Tenaga Pendamping Masyarakat (TPM) “

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan seperlunya.

Langsa, 18 Juli 2
Langsa, 28 Februari 2019
Dokter UPTD Puskesmas Langsa Barat

dr. Alvi Rahmi