PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN DESA SEI BESAR KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

SURAT KETERANGAN SEMBUH

Nomor : 440 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. Nastiti Fatimah
 SIP : 446 / 351 / DPMPISP–D / 2019
 Pekerjaan : Dokter Puskesmas Sungai Besar

Dalam hal ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang :

 Nam a : Rahmad Jailani
 Tempat /Tanggal Lahir : 34 Tahun
 Alamat : Desa Sungai Besar, Kec. Matan Hilir Selatan,
Kab.Ketapang
 Pekerjaan : Swasta
 Atas Permintaan :-

Bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan pengobatan TB. Paru

selama enam (6) bulan di Puskesmas Sungai Besar dan dinyatakan : S E M B U H .

Sungai Besar, 07 November 2019

Pemeriksa

dr. NASTITI FATIMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN DESA SEI BESAR KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. NASTITI FATIMAH
 SIP : 446 / 351 / DPMPTSP-D / 2019
 Pekerjaan : Dokter UPTD Puskesmas Sungai Besar

Dalam hal ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang :

 Nam a
 Tempat / Tanggal Lahir
 Tempat Tinggal
 Pekerjaan
 Atas Permintaan
: HERMAN ASHARI
: Muara Sipong, 13 Mei 1990
: Jalan Rahadi Usman, Rt. 008 / Rw. 003, Desa
Sungai Pelang, Kec. Matan Hilir Selatan
:_
: Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut sehat dan memenuhi kriteria :

“ UNTUK PERSYARATAN MEMBUAT SIM “

 Tinggi Badan : 157 Cm

 Berat Badan : 52 Kg
 Gol Darah :“_“
 Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Sungai Besar, 30 Oktober 2019

Pemeriksa

dr. NASTITI FATIMAH

 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN DESA SEI BESAR KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. NASTITI FATIMAH
 SIP : 446 / 351 / DPMPTSP-D / 2019
 Pekerjaan : Dokter Puskesmas Sungai Besar

Dalam hal ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang :

 Nam a
 Tempat / Tanggal Lahir
 Tempat Tinggal
 Pekerjaan
 Atas Permintaan
: Wawan Ardiansyah
: Ketapang, 02 Mei 1996
: Jalan Parit Bediri, Rt. 013 / Rw 004, Desa
Sungai Pelang, Kec. Matan Hilir Selatan
:_
: Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut sehat dan memenuhi kriteria :

“ UNTUK PERSYARATAN MEMBUAT SKCK “

 Tinggi Badan : 160 Cm

 Berat Badan : 55 Kg
 Gol Darah :“ “
 Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg

Sungai Besar, 30 Oktober 2019

Pemeriksa

dr. NASTITI FATIMAH

PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN DESA SEI BESAR KECAMATAN MATAN HILIR SELATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / TU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : dr. NASTITI FATIMAH
 SIP : 446 / 351 / DPMPTSP–D / 2019
 Pekerjaan : Dokter Puskesmas Sungai Besar

Dalam hal ini menerangkan telah memeriksa dengan teliti seorang :

 Nam a : ASEP IRAWAN
 Tempat / Tanggal Lahir : Ketapang, 24 Juli 1991
 Alamat : Jalan Rahadi Usman, Rt. 007 / Rw. 0024 Desa
Sungai Besar, Kec. Matan Hilir Selatan
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Atas Permintaan : Sendiri

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

“ UNTUK PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN “

 Tinggi Badan : 173 Cm

 Berat Badan : 53 Kg
 Gol Darah : ‘’ ‘’
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Sungai Besar, 30 Oktober 2019

Pemeriksa

dr. NASTITI FATIMAH