DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPT. PUSKESMAS KEC. LENANGGUAR

Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40, Tlp/WA: +6281237072718, Pos : 84372

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 870.2/ 275/PKM LG/II/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Brigita Natalia Ladi Soebandro Andar M.M
Dokter UPT. Puskesmas Kecamatan Lenangguar, Dinas Kesahatan Kebupaten Sumbawa, menerangkan
bahwa :

Nama : Ana Rusdiana

TTL/Umur : Poto 23 Maret 1988 / 34 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Dsn Krida , RT.004/RW.002, Desa Jamu Kecamatan Lunyuk

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pada hari ini, menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
SEHAT karena tidak menunjukkan gejala penyakit tertentu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

“ Kelengkapan Persyaratan Permohonan Perpanjangan SIPP “

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Keterangan

Tinggi Badan : 160 cm

Berat Badan : 61 kg
Tensi : 110/70 mmHg
Suhu Badan : 36,5 O C
Golongan darah :O
Gula Darah Sewaktu : 125 mg/Dl
Kolesterol : 120 mg/dL
*Tidak dilakukan Rapid Test / PCR

Lenangguar, 27 Februari 2023

Dokter UPT Puskesmas Lenangguar

dr. Brigita Natalia Ladi Soebandro Andar M.M

SIP : 76/SIPD/DPMPTSP/II/2023
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LENANGGUAR
Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40, Tlp/WA: +6281237072718, Pos : 84372

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 870.2/150/PKM LG/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Brigita Natalia Ladi Soebandro Andar M.M
Dokter UPT. Puskesmas Kecamatan Lenangguar, Dinas Kesahatan Kebupaten Sumbawa, menerangkan
bahwa :

Nama : RISKA RAMAYANTI

Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Telepon : 081914359024
Alamat : Dsn. Lamurung, RT.004/RW.003 Desa Ledang Kecamatan Lenangguar

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pada hari ini, menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
SEHAT karena tidak menunjukkan gejala penyakit tertentu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

“ Kelengkapan Persyaratan Pantarlih (Petugas Pemutakhiran Data Pemilih)”

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Keterangan

Tinggi Badan : 147 cm

Berat Badan : 54 kg
Tensi : 120/80 mmHg
Suhu Badan : 36,5 O C
Golongan darah :B
Gula Darah Sewaktu : 149 mg/Dl
Kolesterol : 290 mg/dL
*Tidak dilakukan Rapid Test / PCR

Lenangguar, 28 Januari 2023

Dokter UPT Puskesmas Lenangguar

dr. Brigita Natalia Ladi Soebandro Andar M.M

SIP : 503/110/KES/I/2022
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA
UPT. PUSKESMAS KEC. LENANGGUAR
Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40,, Pos : 84372

SURAT REKOMENDASI
No : 870.2/ 824 /PKM LG / IX / 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA SYAKILA

TTL :
Jenis Kelamin :
Alamat : Dusun Lenangguar A RT009/RW 005 Desa Lenangguar,Kec.Lenangguar

HASIL PEMERIKSAAN :

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik pada hari ini, menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan
SEHAT karena tidak menunjukkan gejala penyakit tertentu.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

“ Persyaratan SIDANG DISPENSASI KAWIN DI PENGADILAN AGAMA ”

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Keterangan :

Tinggi Badan : 145 cm

Berat Badan : 61 kg
Tensi : 100/70 mmHg
Suhu Badan : 36,0 OC
Golongan darah :-
*Tidak dilakukan Rapid Test / PCR

Lenangguar, 01 September 2022

Dokter UPT Puskesmas Lenangguar

dr. Brigita Natalia Ladi Soebandro Andar M.M

SIP : 503/110/KES/I/2022