SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan benar-benar memiliki tempat praktek yang beralamat

….................................................................................

Sukamara,
Yang membuat pernyataan

Nama
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telp. ( 0532 ) 26752, 26753. Fax. (0532) 26753 Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 445/168/RSUD

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD Sukamara Kabupaten Sukamara
Provinsi Kalimantan Tengah, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : 0
Tempat / Tgl. Lahir : 0
Jenis Kelamin : 0
Agama : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0
0
Keperluan : 0

Berdasarkan hasil pemeriksaan Rapid Tes Anti SARS-Cov-2 IgM dan Anti SARS-Cov-2 IgG
dengan hasil Non Reaktif dan kami lampirkan Kit Rapid Test hasil pemeriksaannya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Sukamara, 22 Februari 2021

Dokter RSUD Sukamara,

dr. DEVINA PUTRI PERMATASARI

NIP. 19910125 201903 2 014

Catatan : Surat Keterangan ini berlaku 14 (empat belas) hari sejak dikeluarkannya
RA

Sukamara

RS-Cov-2 IgG
dr. WIWIET MURSETYANI dr. SITI MARYANI, Sp. PD
NIP. 19761126 200902 2 002 NIP. 19740815 200312 2 008

dr. FATHUL KHAIR dr. EFLIN N. M. SIANIPAR

NIP. 19881006 201503 1 005 NIP. 19760611 200604 2 028

dr. AHMAD FAKHRUDDIN dr. TONI HENDRAWAN M.H

NIP. 19910523 201903 1 011 NIP. 19810304 201503 1 001

dr. RISA MARGARETTA dr. ADE SOFIYAN

NIP. 19920324 201903 2 026 NIP. 19851217 201503 1 002

dr. HENDRI PUTRA ADITAMA dr. TUTI MARINUS LAILANI

NIP. 19911107 201903 1 009

dr. ROLLY MANDARI

NIP. 19890109 201903 1 005

dr. DEVINA PUTRI PERMATASARI

NIP. 19910125 201903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telp. ( 0532 ) 26752, 26753. Fax. (0532) 26753 Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/013/RSUD

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. WIWIET MURSETYANI
b. Jabatan : Dokter RSUD Sukamara
Kabupaten Sukamara Provinsi Kalimantan Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : 0
Tempat / Tgl. Lahir : 0
Jenis Kelamin : 0
Agama : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0
0
Keperluan : 0

2. Berhubung maksud yang bersangkutan, berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa yang
bersangkutan dinyatakan secara Fisik Medis Sehat, Darah Lengkap,Urine rutin, Hbs Ag, SGOT,
SGPT, Ureum, Creatinin, GDS, ROTGEN, Buta warna, dan Pemeriksaan Gigi. Berdasarkan
kepada hasil Pemeriksaan (terlampir).

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukamara
Pada tanggal : 06 Januari 2022

Dokter RSUD Sukamara,

dr. WIWIET MURSETYANI

NIP. 19761126 200902 2 002
ANI
002
Lampiran : Surat Keterangan Bebas Narkoba

Nama : 0
Tempat tanggal lahir : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0
0
Keperluan : 0

JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

Marijuana Negatif (-)

Cocaine Negatif (-)

Methamphetamine Negatif (-)

Benzodiazepines Negatif (-)

Morphine Negatif (-)

Amphetamine Negatif (-)

Dibuat di : Sukamara
Pada tanggal : 22 Februari 2021

Dokter Pemeriksa,

dr. DEVINA PUTRI PERMATASARI

NIP. 19910125 201903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKAMARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKAMARA
Jalan Tjilik Riwut . Km. 5,5 Sukamara Kode Pos 74712
Telepon. ( 0532 ) 26752, 26753. Faks. (0532) 26753
Email : rsud_sukamara@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445/834/RSUD/2017

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : dr. DEVINA PUTRI PERM
b. Jabatan : Dokter RSUD Sukamara Kabupaten
Sukamara Provinsi Kalimantan Tengah
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : 0
Tempat / Tgl. Lahir : 0
Jenis Kelamin : 0
Agama : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0
Kab.Sukamara Kal-Teng
Keperluan : 0
ke Perguruan Tinggi

2. Berhubung maksud yang bersangkutan, berdasarkan hasil pemeriksaan kami

bahwa yang bersangkutan dinyatakan secara fisik medis sehat
Berdasarkan kepada hasil pemeriksaan Mata .(terlampir).

3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukamara
Pada tanggal : 03 Juli 2017
Dokter RSUD Sukamara,

dr. DEVINA PUTRI PERMATASARI

NIP. 19761126 200902 2 002
emeriksaan kami

na mestinya.
Lampiran : Surat Keterangan Pemeriksaan Darah Lengkap,Urine rutin, Hbs Ag, SGOT, SGPT, Ureum,
Creatinin, GDS, ROTGEN,dan Buta warna.

Nama : 0
Tempat tanggal lahir : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0
0
Keperluan : 0

JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

Darah Lengkap DBN (dalam batas normal)

Rontgen DBN

DBN

kejernihan: agak keruh

Urine Rutin DBN Lekosit +2, Ca oxalat +1,
Bakteri +1, Kristal +1

Hbs Ag Non Reaktif

Trigliseride DBN

SGPT DBN

Creatinin DBN

GDS DBN

Asam Urat DBM

*) DBN (dalam batas normal)

Dibuat di : Sukamara
Pada tanggal : 06 Januari 2022

Dokter Pemeriksa,

dr. WIWIET MURSETYANI

NIP. 19761126 200902 2 002
022

2 002
Mata ( Buta warna ) DBN Dalam Batas Normal

Tes Kehamilan ( - ) Negatif

Visus 6/6 OD Dalam Batas Normal

TELINGA DBN Dalam Batas Normal

HIDUNG DBN Dalam Batas Normal

TENGGOROKAN DBN Dalam Batas Normal
Rontgent DBN Dalam Batas Normal

EKG DBN Dalam Batas Normal

Lampiran : Surat Keterangan Pemeriksaan GIGI dan Mulut

Nama : 0
Tempat tanggal lahir : 0
Pekerjaan : 0
Alamat : 0
0
Keperluan : 0

JENIS PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

1. Rahang atas (RA) :
terdapat gigi berlubang dan
karang gigi

Pemeriksaan Gigi dan Mulut

2.. Rahang bawah (RB) :
dalam batas normal (DBM)

Dibuat di : Sukamara
Pada tanggal : 05 Januari 2022

Dokter Pemeriksa,

drg. RIFKA FITRIA WULANDARI

 Mata ( Buta warna ) DBN Dalam Batas Normal

Tes Kehamilan ( - ) Negatif

Visus 6/6 OD Dalam Batas Normal

TELINGA DBN Dalam Batas Normal

HIDUNG DBN Dalam Batas Normal

TENGGOROKAN DBN Dalam Batas Normal
Rontgent DBN Dalam Batas Normal

EKG DBN Dalam Batas Normal

2022