PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKARAJA
Jl. Raya Sukaraja No. 1 Km. 5 Sukabumi No. Telp ( 0266 ) 230067 Kode Pos 43192
Email : Pkm.sukaraja@gmail.com

SURAT PERNYATAAN RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini.

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan Keluarga :

Bertanggungjawab atas pasien

Nama :

Umur :

Alamat :

Diagnosa :

Dengan ini Bersedia / Tidak Bersedia untuk di rujuk ke Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat diprgunakan sebagaimana mestinya

Petugas Jaga Sukaraja,………………..20…

Yang membuat pernyataan

………………………….. …………………………..