PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN SINDANGKERTA
DESA CINTAKARYA
Alamat: ……………………………………………………
Alamat Email : .........................................................

Cintakarya, 7 Februari 2024

Nomor : 005/...../Pemdes
Sifat : Penting Kepada :
Hal : Surat Permohonan Fogging Yth. Kepala Puskesmas Sindangkerta
Di.
Tempat

Disampaikan Dengan Hormat. Sehubungan dengan adanya penderita penyakit Demam Berdarah
yang menjangkiti beberapa warga kami dan agar penyebaran penyakit tersebut tidak meluas, maka kami
mohon bantuannya agar sekiranya Ibu Kepala Puskesmas Sindangkerta dapat memberikan Penyemprotan
( FOGGING ) di seluruh perumahan yang ada di Desa kami sejumlah …….. rumah. Berikut adalah nama
penderita baik yang masih dirawat di RS, Puskesmas maupun di rumah baik yang sudah sembuh maupun
masih dalam perwawatan yaitu :
No Nama Umur Alamat

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk permohonan ini
dapat segera terlealisasikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
KEPALA DESA CINTAKARYA

AGUS HAMBALI

Tembusan
1. Camat Sindangkaerta
2. BPD Desa Cintakarya
2. Arsip