PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN TENGGARONG SEBERANG

DESA SEPARI
Alamat : Jl. Darussalam RT. VIII Desa Separi Kec. Tenggarong Seberang Kode Pos : 75262

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : / 64.02.16.2006 / IX / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betty Dwi Astuti, S,Hut

Jabatan : Sekertaris Desa Separi
Alamat : Jl.Pemuda Rt.003 Desa Separi

Menerangkan Bahwa

Nama : Muhammad Hendriyani

Tempat Tanggal Lahir : Separi,18-07-1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Pemuda RT.06 Desa Separi
Kec.Tengarong Seberang

Yang termasuk di atas adalah warga Desa Separi dan memang benar yang
bersangkutan telah Kehilangan :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan Nomor Induk Kependudukan
64021618079910002.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Separi, 26 September 2019

An.Kepala Desa Separi
Sekertaris Desa

Betty Dwi Astuti,S.Hut

 KELOMPOK SIMPAN PINJAM KHUSUS PEREMPUAN
‘’MAWAR’’
DESA SEPARI
KECAMATAN TENGGARONG SEBERANG KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

Nomor : /SPP-MAWAR/SPR/09/2016 Kepada Yth:

Lampiran : Kepala Desa Separi
Perihal : Permohonan Surat Rekomendasi Di-
Pencairan Pinjaman Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan rencana pencairan pinjaman kepada kelompok ‘’SPP MAWAR’’

Sebesar Rp.100.000.000 ( Seratus Juta Rupiah ) oleh Badan Pengelola Kegiatam Simpan Pinjam
(BPKSP) Di Kecamatan Tenggarong Seberang, maka dengan ini kami dari pengurus kelompok
memohon kepada Bapak Kepala Desa, agar kiranya dapat memberikan surat rekomendasi
pencairan pinjaman kepada:

N a m a Kelompok : MAWAR
Nama Ketua Kelompok : YENI
Alamat : Desa Separi

Demikian Surat Permohonan Rekomendasi ini kami sampaikan, atas segala bantuan dan
bimbingannya kearah ini kami ucapkan terima kasih.

Separi,05 September 2016

Hormat kami,
Ketua Kelompok

…………………………
Pemohon
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN TENGGARONG SEBERANG

DESA SEPARI
Alamat : Jl. Darussalam RT. VIII No.52 Desa Separi Kec. Tenggarong Seberang Kode
Pos ; 75262

REKOMENDASI
Nomor : 78 / 64.02.16.2006/ IX / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elamsyah
Jabatan : Kepala Desa Separi
Alamat : Jl.Darussalam Rt.08 Desa Separi

Setelah membaca dan memperhatikan Surat Permohonan atas nama Kelompok MAWAR untuk
Program Kegiatan Simpan Pinjam Perempuan Badan Pengelola Kegiatan Simpan Pinjam
(BPKSP) Desa Separi dengan nomor :05/BPKSP/SPR/IX/2016 Tanggal 05 September 2016.
Perihal Permohonan Pencairan Sebesar Rp.100.000.000 (Seratus Juta Rupiah).

Pada prinsipnya kami selaku pihak Pemerintahan Desa Separi Kecamatan Tenggarong
Seberang tidak berkeberatan memberikan Rekomendasi yang di perlukan untuk permohonan
tersebut diatas selagi tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Separi, 05 September 2016

Kepala Desa Separi

ELAMSYAH