PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN GANTAR
DESA BALERAJA
Jln. Haurgeulis – Mekarwaru Km. 04 Ds. Baleraja Kec. Gantar Kode Pos 45264
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No:422.5 / / Pelayanan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SUPRATMAN, S.H
Jabatan : Penjabat Kuwu Baleraja
Alamat : Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

NIK : 3212014702710004
NO. KK : 3212250106090070
Nama : AMOY
Tempat Tanggal Lahir: Indramayu, 07-02-1971
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Blok Pilang Kulon RT 002 RW 002
Desa Baleraja Kec. Gantar Kab. Indramayu
Benar bahwa nama tersebut diatas adalah warga desa kami dan berdomisili / bertempat
tinggal sebagaimana tercantum diatas. Setelah diteliti dan berdasarkan catatan yang ada, bahwa
orang tersebut diatas benar ekonominya LEMAH / TIDAK MAMPU.
Surat keterangan ini digunakan untuk Pengantar Berobat / Pengobatan ke RSUD
INDRAMAYU.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanggal :
No. Reg :
Mengetahui, Baleraja, 19 Pebruari 2024
Camat Gantar Penjabat Kuwu Baleraja

..................................................... SUPRATMAN, S.H

NIP :197101142008011004
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GANTAR
DESA BALERAJA
Jln. Haurgeulis – Mekarwaru Km. 04 Ds. Baleraja Kec. Gantar Kode Pos 45264
INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / ……… / ………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : ……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………………………………
Jabatan : Ketua RT / RW / Kepala Dusun
Alamat : Blok ………………………………. RT ……. RW …….
Desa Baleraja Kecamatan Gantar Kabupaten Indramayu
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
NIK : ……………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir: ……………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………..
Adalah benar masyarakat kami yang keadaan ekonominya lemah / tidak mampu dan saat
ini dalam kondisi darurat, maka dengan ini kami mohon bantuan bapak/ibu membuatkan SKTM
untuk Keperluan Pengobatan ke RSUD INDRAMAYU .
Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Baleraja, …………………………
Mengetahui, RT / RW / Kepala Dusun
Penjabat Kuwu Baleraja

SUPRATMAN, S.H

NIP :197101142008011004 ……………………………………….

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN GANTAR
DESA BALERAJA
Jln. Haurgeulis – Mekarwaru Km. 04 Ds. Baleraja Kec. Gantar Kode Pos 45264
INDRAMAYU