Kepada YTH, Indramayu, 24 Agustus 2016

Pimpinan Bank BPR Balongan

Di

Indramayu

PERMOHONAN KLAIM ASURANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARSIWEN

Tempat, Tgl Lahir : Indramayu, 12-07-1971

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat Tinggal : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir Kecamatan Pasekan

Hubungan dengan Nasabah : Istri

Dengan iini mengajukan permohonan Klaim Asuransi atas nama Nasabah :

Nama : WARMA

Tempat, Tgl Lahir : Indramayu, 12-06-1964

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat tempat Tinggal : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir

Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu

No Rekening : 11.1.05.034389

Tanggal Kematian : 22 Agustus 2016

Tanggal Kematian : 22 Agustus 2016

Tempat Penguburan : Tempat Pemakaman Umum (TPU) Desa Pabean Ilir

Sebab Kematian : Sakit

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

DARSIWEN
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ahli waris dari almarhum WARMA
menerangkan dengan sesungguhnya dan berani di ambil sumpah bahwa Almarhum WARMA
yang bertempat tinggal di Desa Pabean Ilir Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu telah
meninggal dunia pada hari Senin tanggal 22 Agustus 2016.
Dimasa hidupnya almarhum WARMA telah menikah dengan DARSIWEN, Umur 45 Tahun,
Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil. Dari hasil perkawinannya mempunyai keturunan / anak 4 orang
yaitu :
1. Nama Lengkap : IKO HANDOYO
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 07-03-1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
2. Nama Lengkap : INDRIANI
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 05-02-2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
3. Nama Lengkap : ADI RADINTO
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 27-01-2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
4. Nama Lengkap : HENDRAYANA
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 09-10-2010
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir

Demikian kami Istri dan 4 orang anak tersebut di atas adalah ahli waris sah dari
almarhum Bpk. WARMA
Indramayu, 24 Agustus 2016
1. IKO HANDOYO …………………………
2. INDRIANI …………………………
3. ADI RADINTO …………………………
4. HENDRAYANA …………………………
5. DARSIWEN …………………………
Dikuatkan Oleh Disaksikan dan dibenarkan
Camat Pasekan Kepala Desa Pabean Ilir

.......................................... NASITO
NIP. ..................................
 SURAT KUASA AHLI WARIS
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : IKO HANDOYO
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 07-03-1995
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
2. Nama Lengkap : INDRIANI
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 05-02-2000
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
3. Nama Lengkap : ADI RADINTO
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 27-01-2002
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
4. Nama Lengkap : HENDRAYANA
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 09-10-2010
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
…………………Selanjutnya disebut pihak Pertama…………………
Menguasakan sepenuhnya kepada :
Nama Lengkap : DARSIWEN
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 12—07-1991
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Brawijaya RT 08 RW 02 Desa Pabean Ilir
Kecamatan Pasekan Kabupaten Indramayu
…………………Selanjutnya disebut pihak Kedua…………………
Untuk:
Mengurus Klaim Asuransi, Penutupan Rekening, Penarikan sisa Tabungan dan Pengambilan SK
di Bank BPR Balongan Indramayu.
Demikian surat kuasa ini di buat dengan sebenarnya dan dapat pergunakan sebagaimana
mestinya.
Indramayu, 24 Agustus 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
1. IKO HANDOYO ……………………….
2. INDRIANI ……………………….
3. ADI RADINTO ……………………….
DARSIWEN 4. HENDRAYANA ……………………….

Dikuatkan Oleh Disaksikan dan dibenarkan

Camat Pasekan Kepala Desa Pabean Ilir

.......................................... NASITO
NIP. ..................................