SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NASIRUDDIN
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Indramayu, 17 – 08 - 1975
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Belakang PDAM Rt.14 Rw. 03
Kelurahan Kepandean Kecamatan Indrawmayu

Menyatakan bahwa benar saya adalah ayah kandung dari

Nama : 1. AKBAR SIDIK
2. SYUKUR SAPUTRA
Dengan ini mengijinkan anak saya untuk ikut tinggal dengan ibu kandungnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun.

Indramayu, 02 Oktober 2018

Mengetahui
Yang membuat pernyataan
LURAH KEPANDEAN

H. SAMSUDIN, S.Pd.I NASIRUDDIN

NIP.19611012 198603 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D RAM AY U
4
5
2
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI 1
Nomor : 474 / / Pem. 4

Yang bertanda tangan dibawah ini , Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : IKA APRIYANTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat,Tanggal Lahir : Cirebon, 03 – 04 - 1991
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat Lama : Jl. Samadikun Gg. Sontong/ Layur 1 Pesisir Utara
Rt. 005 Rw. 010 Desa Panjunan Kec. Lemah Wungkuk
Kab. Kota Cirebon
Alamat Sekarang : ASPOL Rt. 018 Rw. 003 Kel. Kepandean
Kec. Indramayu Kab. Indramayu.
NIK : 3274024304910004

Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu yang berdomisili di lingkungan Rt. 018 Rw. 003.
Surat Keterangan ini untuk keperluan : IDENTITAS DIRI.
Surat Keterangan Ini berlaku salama 3 (Tiga) bulan sejak tanggal dikelurkan
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya .

Indramayu, 13 Februari 2018

LURAH KEPANDEAN

H. SAMSUDIN, S.Pd.I
 NIP. 19611012 198603 1 014

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
KELURAHAN KEPANDEAN
Jln. Kapten Arya No. 120 Tlp. (0234) 273302
I N D RAM AY U
4
5
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI 2
1
Nomor : 474/ / - Pem.
4

Yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Kepandean Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : AYU DIKE AZHARI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 04 – 03 - 2003
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum Taman Indah Kepandean B. 15 Rt. 018 Rw.003
Kelurahan Kepandean
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu.
Nomor KTP/NIK : 3212154403030003

Nama tersebut diatas benar penduduk Kelurahan Kepandean Kecamatan dan Kabupaten
Indramayu dan yang berdomisili di lingkungan RT. 018 RW. 003. Surat Keterangan ini untuk
keperluan : IDENTITAS DIRI.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya kepada
yang berwenang harap maklum adanya.

Tanda tangan Indramayu, 30 Mei 2018

Yang bersangkutan, a.nLURAH KEPANDEAN
.
DI WARDAENI
NIP. 19630403 198303 2 005